様式１
履 歴 書
所属予定専攻・コース名
人間文化創成科学研究科
専攻 コース
受験番号 ※
ふ り が な
氏 名 生年月日 西暦 年 月 日
年 月 学 歴 (高等学校卒業以降について記入してください。)
年 月 職 歴
年 月 免 許 ・ 資 格
年 月 受 賞 等
英語力検定試験の成績
1. TOEIC / TOEFL / 無 スコア（ 点）
（受験日 年 月 日）
ただし，平成
27年
3月
1日以降
注1）日本語または英語で記入してください。
注2）※印欄には記入しないでください。
注3）様式変更（行・ページの追加及び余白の変更等）はしないでください。
様式２
申請理由書
所属予定専攻・コース名
人間文化創成科学研究科
専攻 コース
受験番号 ※
ふ り が な
氏 名 生年月日 西暦 年 月 日
博士課程在学中の学修・研究・活動を通してどのように成長したいか、博士課程を修了した１０年後に社会においてどのよ うな人になっていたいかに関するビジョンや希望を踏まえて、本副専攻プログラムに申請する理由を説明してください。
注1）日本語または英語で記入してください。
注2）※印欄には記入しないでください。
注3）様式変更（枠の伸張，ページの追加及び余白の変更等）はしないでください。
様式３
ＰＢＴＳ提案書
所属予定専攻・コース名
人間文化創成科学研究科
専攻 コース
受験番号 ※
ふ り が な
氏 名 生年月日 西暦 年 月 日
あなたが、本副専攻プログラムの履修生に選抜された場合、PBTSにおいて取り組みたい研究課題・テーマについて、適宜 関連する資料などを引用しながら、その【背景】、【内容】、【実施方法】を説明してください。ただし、説明は専門外の人 でも分かるように平易な表現を心がけてください。（1500字程度、図表・写真などを含んでも構いません。）
プロジェクトテーマ：
注1）日本語または英語で記入してください。
注2）※印欄には記入しないでください。
注3）様式変更（枠の伸張，ページの追加及び余白の変更等）はしないでください。
様式４
平成 年 月 日
（評価者が厳封して下さい。）
「みがかずば」の精神に基づきイノベーションを創出し続ける 理工系グローバルリーダーの育成 責任者 殿 評価者
（申請者との関係）
（氏 名） 印 署名または記名捺印
評 価 書
所属予定専攻・コース名
人間文化創成科学研究科
専攻 コース
申請者氏名 受験番号 ※
申請者の専門性を熟知している方、例えば、大学院で指導を受ける予定の教員、学部時代の指導教員、その他の大学教員が ご記入ください。どのような立場で、いつから申請者を知っているかを明示の上、以下の事項（それらの事項に該当する具体 的なエピソードを含め）を必ず入れてお書きください（300字程度以内）。
①申請者の専門分野に対する熱意・積極性 ②専門分野における見識を深めようとする力 ③研究における独創性 ④専門分野で身につけた能力を他の領域において用いることができる能力 ⑤将来性
注1）日本語または英語で記入してください。
注2）※印欄には記入しないでください。
注3）様式変更（枠の伸張，ページの追加及び余白の変更等）はしないでください。
申請者の研究能力・資質を総合的に評価してください（人数を記入し、該当する項目を○で囲む）。
最近５年間に直接指導した学部４年生（卒業研究生）（約 名）の中で
ア）上位１０％程度 イ）２５％程度 ウ）５０％程度 エ）５０％以下
様式５
履修申請書
※申請時にお茶の水女子大学に在籍している方は記入してください。
学籍番号
受 験 番 号
平成 年 月 日 お茶の水女子大学長 殿
(ふりがな) 氏 名 平成・昭和 年 月 日生 (西暦 年)
「『みがかずば』の精神に基づきイノベーションを創出し続ける 理工系グローバルリーダーの育成」の履修を希望するの で、所定の書類を添えて申請します。
奨励金の受給希望 希望します 希望しません （いずれかに○を付けてください）
所属予定専攻・コース 名
人間文化創成科学研究科
専攻 コース
本
人
現住所
(〒 － )
電話番号 ( ) －
本籍 (都道府県・
外国人は国籍)
携帯電話 ( ) －
E-mail ＠
緊 急 連 絡 先
ふりがな
氏 名 本人との関係
現住所
(〒 － )
電話番号 ( ) － 携帯電話 ( ) －
