神戸女子大学動物実験計画承認申請書の書き方
申請書は実験実施２週間以上前に提出する。（２週間以内の場合は計画通りに実 施できない場合があるので注意すること。）
申請書の様式１（平成27年３月改訂）は動物実験責任者の印鑑を押した原本と その電子ファイル（PDFファイル）を庶務課長に提出する。
（2015.3現在：伊吹庶務課長：[email protected]）
様式は改変しないこと。
書式はMicrosoft Word，文字の大きさは10 ポイント以上で作成する。
各項目の記入個所は論理的文書で記載する。
には該当する箇所にチェックを入れる。
記入箇所は枠内に必要なだけ記載する。枠はreturnキーで増やすことができる。
※ 印は記入しない。
新規の場合
新規 にチェックを入れる。
変更•追加の場合
申請書の有効期限は２年間とし、その間、動物数等の変更がある場合には 変更•追加にチェックし、変更•追加部分及び理由について記入する。
★実験実施者及び飼育者のみ、あるいは、使用動物数のみの変更の場合には
実験実施者、飼育者のみの変更•追加
使用動物数のみの変更•追加
のいずれかにチェックを入れる。（８、11の記入は「承認番号 A○○と同じ。」
とし、省略してもよい。）
項目１ 研究課題名を記入する。
項目２ 研究目的と意義について記入する。
項目３ 本学の教育訓練の受講が無にチェックがある場合、受講予定日を記入 する。
項目４ 職名は学生の場合、学年を記入せず、学生、院生と記入する。
実施者の人数枠は必要な人数分だけ枠を追加する。
項目５ 実施期間を記入する。
項目６ 使用飼育室にチェックを入れる。
項目７ 使用動物の系統名には雄雌の区別と週齢も記入し、入手先は販売の大 元の業者（オリエンタル酵母ではなく，日本チアールズリバーなど）
を記入する。
項目８ 研究計画と方法では研究概要と実験方法に分けて記入する。
実験方法には動物に加える処置等、特に採血する場合には、いつ、ど こから採血し（麻酔下の場合は明記）、何を測定するのかを記載する。
使用動物数の根拠を具体的に記入する。また、記載にあたっては項目
12「想定される苦痛のカテゴリー」や項目13「動物の苦痛軽減•排除
方法」等と整合性を持たせる。
項目９ 特殊実験区分では該当する場合のみチェックを入れる。
該当する場合、他の承認番号も記入する．
項目10 動物実験の種類では該当する箇所にチェックを入れる。
項目11 動物実験を必要とする理由について記載する。
項目12 想定される苦痛のカテゴリーは別紙の「動物の苦痛の分類（SCAWの
分類）」を参考に該当箇所にチェックを入れる。
項目13 動物の苦痛軽減•排除の方法では該当箇所にチェックを入れる。
実験中に麻酔薬•鎮痛薬等を使用する場合は具体的に薬剤名及びその 投与量•経路を記入する。（ペントバルビタールは鎮痛効果がなく委員 会ではその単独の使用は推奨しない。使用する場合には使用しなけれ ばならない理由を記載する。
項目14 安楽死の方法では該当する方法にチェックを入れる。
脱血の場合どこから脱血するのか、また麻酔下の場合はその麻酔薬の 投与量•経路について記載する。
項目15 屍体の処理方法について該当箇所にチェックを入れる。
項目16 その他必要参考事項では過去の動物実験計画承認実績（承認番号）、学 内の関連委員会への申請状況などを記入する。
※ 動物実験研究委員会記入欄および承認欄は申請書作成後に改ページに して単独ページになるようにして提出する。
平成 27 年 3 月 3 日
神戸女子大学動物実験研究倫理委員会
別紙
