○ ○ ○ ○ 年○ ○月 ○ ○日
京都先端科学大学 学長 殿
学 部
学生本人が記入 研究科
( ○ ○ ○ ○ ○ ○
保 保
〒 ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○
護 証 者 人
）1.
延 納 の 理 由
主たる家計支持者の収入減少等による経済的事情 奨学金・教育ローン等の申し込み中
今後の進路検討中 その他：
＊学費延納願：提出(郵送)先･提出期限＊
2.
延納納付期限・納付金額
京都先端科学大学 財務課 学費延納担当●京都太秦キャンパス：東館１階
●京都亀岡キャンパス：楠風館１階 〒621-8555
※振込依頼書( 納付書) に記載さ れて いる 振込金額を ご 記入く だ さ い。
延納願提出期限：2020年11月2日(月）
№
記入例 ※ご提出前に、記入漏れや捺印漏れが ないよう、今一度ご確認ください。
☑
□
生 学生氏名
学 費 延 納 願
○
＜自 署＞
学年
○ ○ ○
受付印(財務課)
２０２１年 １月１８日（月)
納付金額(振込金額)
○ ○ ○ ○ ○ ○ 円
納付期限
※ 以 下 、 事 務 処 理 欄 財 務 部 長
TEL：0771-29-2257
学
「学費延納願」に必要事項を ご記入･ご捺印のうえ2020年 11月2日(月)までに財務課へ ご提出ください。
○○○ ○○○
財 務 課 長 財務課(学費担当)
○ ○ ○ 保証人(保護者)
の方が記入
＜自署・捺印＞
住 所
□
□ 納付書に記載されている振込金額を お間違えのないようご記入ください。
保証人 (保護者) の方の捺印
受付番号
※氏名欄はそ れぞれ自署にて ご 記入の上、 保証人( 保護者) の方のみご 捺印く だ さ い。
亀岡市曽我部町南条大谷1-1 下記のとおり学費等納付金の延納許可をお願いします。
なお、納付期限までに全額納入できなかった場合は、学則第28条により除籍処置を受けても異議ありません。
記
( ※該当の□に ☑チェ ッ ク を 入れてく ださ い。 その他の理由や補足説明がある 場合は下線に記入し てく ださ い｡）
該当する項目の □ に チェックしてください。
氏 名 ㊞
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○
○ ○
学科 専攻
学籍番号 ○○○○○○○○
○ ○ ○
○
○
○ ○ ○
