1. 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정
본 연구의 대상자는 사전 90명, 사후 80명으로 총 170명이었으며, 대상자의 일반적 특성에 대한 결과는 Table 1과 같다.
연구 대상자의 성별 중 남성은 사전 63명(70.0%), 사후 52명(65.0%), 여성 은 사전 27명(30.0%) 사후 28명(35.0%) 이었다. 평균 연령은 사전 53.8±
10.45세, 사후 53.9±9.32세이며, 사전은 39세이하 9명(10.0%), 40세-59세 51 명(56.7%), 60세 이상 30명(33.3%) 이었고, 사후는 39세이하 7명(8.8%), 40세 -59세 51명(63.8%), 60세 이상 22명(27.5%) 이었다. 진단명은 사전은 HCC 15 명(16.7%), Alcoholic LC 19명(21.1%), HBV LC 8명(8.9%), HCV LC 2명(2.2%), 그 외 진단명 46명(51.1%) 이었고, 사후는 HCC 8명(10.0%), Alcoholic LC 15 명(18.8%), HBV LC 15명(18.8%), HCV LC 4명(5.0%), 그 외 진단명 38명(47.6%) 이었다. 수술명은 사전은 LDLT 79명(87.8%), DDLT 11명(12.2%) 이었고, 사후 는 LDLT 68명(85.0%), DDLT 12명(15%) 이었다. 사전과 사후 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정 결과 유의한 차이는 없었으며 동질성을 확인하였다.
Table 1
.General Characteristics of the GroupN=170
Variables Categories Pre
Group(n=90)
Post
Group(n=80) χ²or t p
n(%) or M±SD n(%) or M±SD
Gender Male 63(70.0) 52(65.0) .484 .515
Female 27(30.0) 28(35.0)
Age(yr) 53.8±10.45 53.9±9.32 -.042 .967
≤39 9(10.0) 7(8.8) .896 .639
40-59 51(56.7) 51(63.8)
≥60 30(33.3) 22(27.5)
Diagnosis HCC 15(16.7) 8(10.0) -.649 .517
ALC 19(21.1) 15(18.8)
HBV LC 8(8.9) 15(18.8)
HCV LC 2(2.2) 4(5.0)
Others 46(51.1) 38(47.6)
Typer of Operation
LDLT 79(87.8) 68(85.0) .279 .657
DDLT 11(12.2) 12(15.0)
HCC=hepato-cellular carcinoma ; ALC=alcoholic liver cirrhosis ; HBV LC=hepatitis B virus liver cirrhosis ; HCV LC=hepatitis C virus cirrhosis ; LDLT=living donor liver
transplantation ; DDLT=deceased donor liver transplantation.
2. 대상자의 임상적 특성에 대한 동질성 검정
대상자의 임상적 특성에 대한 결과는 Table 2와 같다.
대상자의 평균 MELD score는 사전 15.8±10.97, 사후 17.7±9.94 이었다.
대상자의 사전 MELD score 중 9이하는 36명(40.0%), 10-19는 31명(34.4%), 20-29는 9명(10.0%), 30-39는 6명(6.7%), 40이상은 8명(8.9%) 이었고, 사후 MELD score 중 9이하는 17명(21.3%), 10-19는 37명(46.3%), 20-29는 15명 (18.8%), 30-39는 4명(5.0%), 40이상은 7명(8.8%) 이었다. 중환자실 총 재원 일수는 사전 3.6±4.25일, 사후 4.3±6.4일이었으며 사후 대상자의 중환자실 총 재원 일수가 길어 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z=-2.257,
p
=.024).대상자에게 프로토콜 적용까지 걸린 시간은 사전 110.2±95.7시간, 사후 131.8±143.0시간이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=-.165,
p
=.870). 중환자실에서 대상자에게 사용한 인슐린의 시간당 평균 최고 용량 은 사전 5.3±3.48단위, 사후 5.0±4.24단위였으며 통계적으로 유의한 차이 가 없었다(t=.467,p
=.641). 프로토콜 적용 시작 시점에서의 영양공급의 경 로는 사전은 경구섭취 68명(75.6%), 위장관 튜브를 통한 관급식의 경장영양 공급 21명(23.3%), 혈관을 통한 정맥영양 공급 1명(1.1%)이었으며, 사후는 경구섭취 62명(77.5%), 위장관 튜브를 통한 관급식의 경장영양 공급 17명 (21.3%), 혈관을 통한 정맥영양 공급 1명(1.1%)이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=.255,p
=.799). 당뇨병의 가족력은 사전은 과거력이 있는 대상자가 21명(23.3%), 과거력이 없는 대상자가 69명(76.7%)이었으며, 사후 는 과거력이 있는 대상자가 22명(27.5%), 과거력이 없는 대상자가 58명 (72.5%)이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(χ²=.389,p
=.597). 당 뇨병의 과거력은 사전은 과거력이 있는 대상자가 24명(26.7%), 과거력이 없 는 대상자가 66명(73.3%)이었으며, 사후는 과거력이 있는 대상자가 17명 (21.3%), 과거력이 없는 대상자가 63명(78.8%)이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(χ²=.679,p
=.474). 평균 BMI는 사전 24.7±3.80 kg/m², 사 후 23.9±3.71 kg/m²였으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(χ²=1.336,p
=.183). HCV는 사전은 HCV가 있는 대상자가 5명(5.6%), HCV가 없는 대상자 가 85명(94.4%)이었으며, 사후는 HCV가 있는 대상자가 4명(5%), HCV가 없는대상자가 76명(95.0%)이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=.748,
p
=.873). 수술 전 당화혈색소의 검사 결과는 사전은 평균 5.7±1.5%, 사후는 평균 5.1±1.2%이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=-2.801,p
=.005). 수술 전 공복혈당 검사 결과는 사전은 평균 111.6±38.35mg/dl, 사 후는 평균 109.9±39.176mg/dl였으며 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (t=.268,p
=.789).Table 2
.Clinical Characteristics of the GroupN=170
MELD=the model for end-stage liver disease ; ICU=intensive care unit ; BMI=body mass index
; HCV=hepatis c virus ; HbA1c=hemoglobin A1c ; FBS=fasting blood sugar.
Variables Categories Pre
Group(n=90)
Post Group(n=80)
χ² or Z
p
n(%) or M±SD or Median
n(%) or M±SD or Median
MELD score ≤ 9 36(40.0) 17(21.3) -1.288 .200
10-19 31(34.4) 37(46.3)
20-29 9(10.0) 15(18.8)
30-39 6(6.7) 4(5.0)
≥ 40 8(8.9) 7(8.8)
Legnth of stay in ICU(day)
3.6±4.25 1.9
4.3±6.41
1.6 -.2.257 .024
Time taken to apply the protocol(hr)
110.2±95.73 65.0
131.8±143.04
79.0 -.165 .870
The highest dose of ICU insulin(iu/hr)
5.3±3.48 5.0±4.24 .467 .641
Route of nutrition support
Oral 68(75.6) 62(77.5) -1.382 .169
Feeding 21(23.3) 17(21.3)
TPN 1(1.1) 1(1.1)
Family history of diabetes
Yes 21(23.3) 22(27.5) .389 .597
No 69(76.7) 58(72.5)
History of diabetes Yes 24(26.7) 17(21.3) .679 .474
No 66(73.3) 63(78.8)
Dibetes medication No 70(77.8) 65(81.3) 1.525 .466
Oral 11(12.2) 11(13.8)
Parenteral 9(10.0) 4(5.0)
BMI(kg/m²) 24.7±3.80 23.9±3.71 1.336 .183
<25 2(2.2) 6(7.5) 3.319 .208
25-29 45(50.0) 42(52.5)
≥30 43(47.8) 32(40.0)
HCV Yes 5(5.6) 4(5.0) -.262 .873
No 85(94.4) 76(95)
Preop HbA1C(%) (n=158)
5.7±1.46 5.6
5.1±1.17
4.9 -2.801 .005
< 6.5 64(78.0) 69(90.8) -2.186 .031
≥ 6.5 18(22.0) 7(9.2)
Preop FBS(mg/dL) (n=143)
111.6±38.35 109.9±39.17 .268 .789
< 126 52(76.8) 62(84.9) 1.519 .285
≥ 126 16(23.3) 11(15.1)
3. 혈당 조절 프로토콜 적용 효과
혈당 조절 프로토콜 적용 효과를 비교하기 위한 혈당 조절 상태와 임상효과 에 대한 결과는 table 3과 같다.
대상자에게 프로토콜을 적용한 총 시간은 사전 69.9±49.7시간, 사후 113.3
±99.4시간이었으며 사후의 적용 시간이 길어 통계적으로 유의한 차이가 있 었다(Z=3.552, p=.001). 목표 혈당에 도달한 대상자는 사전 43명(47.8%), 사 후 35명(43.8%)이었으며 통계적으로 유의한 차이는 없었다(χ²=.277,
p
=.645). 목표 혈당에 도달한 평균 시간은 사전 35.7±30.40시간, 사후 47.8±42.39시간이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=-1.464,
p
=.147).프로토콜 적용 기간 동안의 일 평균 혈당 측정 건수는 사전 4.3± 0.61건, 사후 4.0±0.34건이였으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=2.910,
p
=.004). 간이식 병동 총 재원 일수는 사전 6.3±4.47일, 사후 9.5±10.56일 이었으며 사후가 간이식 병동 총 재원 일수가 길어 통계적으로 유의한 차이 가 있었다(Z=-3.775,p
=<.001). 프로토콜 적용 종료 시점에서의 영양공급의 경로는 사전은 경구섭취 86명(95.6%), 위장관 튜브를 통한 관급식의 경장영 양 공급 4명(4.4%)이었으며, 사후는 경구섭취 72명(90%), 위장관 튜브를 통 한 관급식의 경장영양 공급 8명(10%)이었으며 통계적으로 유의한 차이가 없 었다(t=-1.382,p
=.169). C-peptide 검사 결과는 사전은 평균 2.7±1.98ng/ml, 사후는 평균 3.9±2.83ng/ml이었으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-3.101,
p
=.002). 프로토콜 적용 기간 동안의 평균 혈당은 사전 179.1±41.36mg/dL, 사후 191.3±41.931mg/dL이었으며 통계적으로 유의한 차 이가 없었다(t=-1.914,p
=.057). 저혈당 건수는 사전 14건(1.3%), 사후 16건 (1.1%), 목표 혈당 건수는 사전 217건(19.9%), 사후 206건(14%), 고혈당 건 수는 사전 149건(13.7%), 사후 246건(16.8%), 심한 고혈당 건수는 사전 28건 (2.6%), 사후 82건(5.6%)으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다.프로토콜 적용 기간 동안의 전체 혈당 변동의 평균은 사전은 38.8±
23.33mg/dL, 사후는 43.9±28.01mg/dL였으며 통계적으로 유의한 차이가 없었 다(t=-1.321,
p
=.188)Table 3
.Blood Glucose Control Status and Clinical Outcomes between GroupsN=170
Variables Categories Pre
Group(n=90)
Post Group(n=80)
χ²or t or Z
p
n(%) or M±SD or Median
n(%) or M±SD or Median Total time to apply the
protocol(hr)
69.9±49.73 55.0
113.3±99.44
79.0 -3.23 .001
Target blood glucose reached
Yes 43(47.8) 35(43.8) .277 .645
No 47(52.2) 45(56.3)
Time to reach target
blood glucose(hr) 35.7±30.40 47.8±42.39 -1.464 .147
No of glucose test per a day over the protocol application period
4.3±0.61 4.0±0.34 2.910 .004
Length of stay in Liver transplantation Unit(day)
6.3±4.47 5
9.5±10.56
7 -3.775 <.001 Route of nutrition
support at the end of the protocol
Oral 86(95.6) 72(90)
-1.382 .169 Feeding
4(4.4) 8(10)
Postop C-peptid(ng/ml) (n=136)
75(83.3) 61(76.2)
2.7±1.98 3.9±2.83 -3.101 .002
< 4.4 63(84.0) 44(72.1)
2.825 .140
≥4.4 12(16.0) 17(27.9)
Blood glucose(mg/dL) 179.1±41.36 191.3±41.93 -1.914 .057 Incidience of
hypoglycemia(<80mg/dL) 14(1.3) 16(1.1) -.714 .476
Incidience of target glucose level(100- 140mg/dL)
217(19.9) 206(14.0) -.358 .721
Incidience of hyperglycemia (250-350mg/dL)
149(13.7) 246(16.8) -2.219 .028
Incidience of severe
hyperglycemia(>350mg/dL) 28(2.6) 82(5.6) -1.984 .050
Blood glucose variability
(mg/dL) 38.8±23.33 43.9±28.01 -1.321 .188
< 10 3(3.3) 2(2.6) .999
11~20 14(15.6) 17.(21.8) .921 .427
21~30 25(27.8) 10(12.8) .999
31~40 18(20.0) 17(21.8) .040 .852
41~50 8(8.9) 9(11.5) .262 .799
51~60 10(11.1) 7(9.0) .262 .799
61~70 4(4.4) 5(6.4) .736
71~80 3(3.3) 4(5.1) .708
> 80 5(5.6) 9(11.3) 1.817 .264
Ⅴ. 논의
본 연구는 간이식 후 영양공급 환자의 혈당 조절 프로토콜 적용 효과를 파악 하고, 간이식 후 효과적인 혈당 조절을 위한 근거를 제공하고자 하였다.
간이식 후 혈당 조절을 위해 2019년 12월 31일까지는 2011년에 개발된 프로토 콜을 적용하여 혈당 조절을 하였으며, 2011년에 개발된 프로토콜은 프로토콜 내 에 상세 지침이 없어 프로토콜의 시작 시점 및 종료 시점이 명확하지 않았고 의 료진들마다 상황에 따라 다르게 적용하고 있었다. 2019년에 수정된 프로토콜은 프로토콜 내에 상세 지침을 보완하고 혈당 조절 범위를 세분화하여 의료진들마 다 일률적으로 적용할 수 있도록 하였으며 이는 2020년 1월 1일부터 적용하였다.
본 연구를 진행한 결과 프로토콜 적용 전·후 임상 효과는 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 이는 본 연구에서 간이식 후 환자에게 혈당 조절 프로토콜을 처 음 개발하여 적용한 것이 아니라 개발된 프로토콜을 수정하여 적용한 것으로 프 로토콜의 적용이 정착화 되어 있는 효과라고 할 수 있을 것이다. 수정된 프로토 콜을 적용함으로써 임상 효과는 크지 않았으나 혈당 조절 프로토콜을 직접 적용 하고 있는 간호사 10여명을 인터뷰한 결과 간호사의 업무 개선에 영향을 주었다 고 하였다. 프로토콜의 적용 시점과 종료 시점이 명확해졌으며, 혈당조절 범위 를 세분화하여 혈당을 조절함으로써 프로토콜 적용에 어려움이 없었으며, 상황 에 따른 혈당조절 방법에 대해 명시함으로써 프로토콜을 직접 적용하고 수행하 는 간호사 자신의 업무에 대한 자율성과 효율성이 증가되고 업무의 부담을 줄이 는 기회가 되었다고 하였다.
혈당 조절 프로토콜 적용 시 가장 큰 부작용은 저혈당의 발생이기 때문에 중 환자의 혈당 조절 시 목표 혈당을 유지하면서 저혈당 발생을 최소로 하는 것이 중요하다고 하였으며(Kanji et al., 2004), 이상적인 혈당 조절 프로토콜은 낮은 저혈당 비율과 목표 혈당 도달 시간이 짧은 것이라고 하였다(Fraser et al., 2006).
본 연구에서 평균 혈당은 사전 179.1±41.36mg/dL, 사후 191.3±41.93mg/dL 였다. 목표 혈당에 도달한 대상자는 사전 43명(47.8%), 사후 35명(43.8%)로 사 전이 4% 많았으며, 목표 혈당에 도달한 평균 시간은 사전 35.7±30.40시간, 사 후 47.8±42.39시간으로 사후가 12.1시간 긴 것으로 분석되었으나 통계적으로
유의한 차이는 없었다. 이는 수술 전 사전·사후 대상자의 일반적 특성 및 임상 적 특성에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 사후 대상자에서 수술 후 간이 식 병동의 총 재원 일수가 9.5일로 사전 대상자보다 3.2일 길었던 것이 영향을 미쳤으리라 생각한다. 간이식 후 환자들은 수술 후 외과계 중환자실에서 보통 1-2일 치료를 받고, 간이식 병동에서 3-7일 치료를 받으며, 이후 급성기가 지나 상태가 안정되면 수술 후 5일에서 10일경에 일반 병동으로 전동을 가게 된다.
중환자실과 간이식 병동에서의 급성기 치료는 심폐계, 위장관계, 췌담도계, 출 혈 등의 합병증 발생 예방 치료 및 합병증 치료를 의미한다. 간이식 병동에서의 최근 3년간 평균 재원 일수는 12.9일이었으며 사후 대상자에서 사전 대상자 보 다 총 재원 일수가 길었던 것은 급성기 치료가 길었음을 의미한다고 할 수 있다.
수술 후 급성기의 환자는 호르몬 반응이 부적절하며 인슐린 생산의 부족과 인슐 린 저항성이 증가함에 따라 고혈당증이 더욱 악화될 수 있으며(Lonergan et al., 2006), 중환자실에 입원한 환자 중 35~50% 에게 고혈당증이 나타난다는 선행 연 구에서도 알 수 있다(Lee et al., 2004).
저혈당 건수는 사전 14건(1.3%), 사후 16건(1.1%)이었으며 사후가 0.2% 낮은 것으로 나타났으나 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 저혈당의 비 율은 목표 혈당이 동일한 선행 연구와 일치하며, 프로토콜은 목표 혈당의 범위 에 영향을 받기 때문에 적용된 혈당 조절 프로토콜의 안전성을 지지한다고 할 수 있다(Goldberg et al., 2004).
혈당조절 프로토콜을 적용하여 혈당 조절을 할 때 저혈당의 비율을 낮게 하면 서 혈당의 변화를 최소화하는 것이 중요하다(Krinsley, 2008). 본 연구에서의 혈당변동은 사전 38.8±23.33mg/dL, 사후 43.9±28.01mg/dL로 사전보다 사후의 혈당변동이 5.1mg/dL 크다고 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
프로토콜 적용 시간 동안의 총 혈당 측정 건수는 사전은 12.1±8.51건, 사후 는 18.3±13.08건으로 사후가 6.2건 많았으며, 일 평균 혈당 측정 건수는 사전 은 4.3±0.61건, 사후는 4.0±0.34건으로 사후가 0.3건 적은 것으로 나타났으며 두 군 간의 유의한 차이가 있었다. 총 혈당 측정 건수가 사후에서 많게 나타난 것은 사후가 프로토콜을 적용한 총 시간이 110.5시간으로 사전에 비해 40.6시간 길었기 때문이며, 일 평균 혈당 측정 건수가 사후가 적은 것으로 보아 프로토콜 적용이 효과적이며 안전성이 있다고 생각할 수 있다.