방사선학과 건강진단 검사 결과 제출

방사선학과 건강진단 검사 결과 제출

▣ 기본정보

이름 　 생년월일 　 연락처(H.P) 　

소속학교/기관 　 실습부서 　

▣ 아래 질환은 의료종사자에게 예방접종을 강력하게 권고하는 질환으로 실습(훈련)생에게도 동일한 적용이 요구 됩니다. 실습 전 각 항목에 대한 면역력 확인서(검사결과지) 또는 예방접종 증명서를 제출하여 주시기 바랍니 다.

▣ 각 항목별 제출 서류에 V 표시하여 주시기 바랍니다.

① 결핵 □ 흉부 X선 결과지 □ 의사소견서

② 수두 □ 항체 양성 결과지 □ 예방접종 확인서 □ 의사소견서

③ 홍역/유행성

이하선염/풍진(MMR) □ 항체 양성 결과지 □ 예방접종 확인서 □ 의사소견서

④ 인플루엔자 □ 예방접종 확인서 □ 의사소견서

[안내사항]

1. 흉부 X선 검사 결과: 제출일 기준으로 최근 1년 이내 검사 결과 2. 인플루엔자 예방접종 확인서 제출시기: 당해 11월~다음해 4월

3. 의사소견서: 검사결과 비정상 소견 시 감염의 전파력이 없음을 증명하는 소견서, 예방접종 미완료 시 접종 중임을 확인 할 수 있는 소견서

 개인 정보의 수집 및 활용 동의 (필수)

- 수집 항목: 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 검사 결과, 예방접종 내역

- 수집 목적: 실습/연수/위탁훈련 중 발생할 수 있는 감염성 질환의 전파 위험을 사전에 차단하고 실습 종료 후 발생 한 감염성 질환에 대한 역학조사 시 활용하기 위함

- 정보의 보유 및 이용 기간: 실습 종료 후 6개월

상기 내용을 숙지하였고 동의합니다. □ 동의함

20________년 ________월 ________일 성명___________________(인)