15
MЕДИЦИНА, №6, 2012
онкология
В
О
10-м номере за 2011 г. журнала «Медицина»
была опубликована статья с интересным случа- ем из нашей практики, где описывалась гигант- ская карцинома левой молочной железы (St.III, T4N1Mx) размерами 56х53 см и весом опухолевого конгломерата 5400 г. 17 июня 2009 г. была произведена радикальная мастэктомия по Холстеду–Майеру с лимфодиссек- цией подмышечной, подключичной и подлопаточной областей слева. К моменту опубликования статьи на август 2009 г. пациентке были проведены 3 курса ПХТ.
В состав первых курсов химиотерапии входили цикло- фосфан 200 мг, метотрексат 100 мг и 5-фторурацил по 2 г. Лечение проводилось на фоне сопутствующей массивной инфузионной терапии. Показатели крови при этом свидетельствовали о наличии тяжелой анемии с показателями Hb 79 г/л и эритроцитов 2,82, состояние больной по окончании курса оценивалось как относи- тельно удовлетворительное.
По прошествии 2 лет и 9 месяцев мы бы хотели озна- комить читателей с судьбой пациентки со столь необыч- ным диагнозом. Больная А. в последующем проходила неоднократно курсы паллиативной химиотерапии. Так, во второй половине 2009 г. больная прошла ещё 3 курса ПХТ, и общее их количество было доведено до 6. В со- став курсов химиотерапии входили метотрексат 100 мг, циклофосфан 200 мг и 5-фторурацил 2 г. Состояние больной оставалось стабильным и оценивалось как от- носительно удовлетворительное. Пациентка находилась на диспансерном учете в областном онкологическом диспансере.
Но с начала 2011 г. стало появляться уплотнение с переходом в образование в наружной части послеопера- ционного рубца, что было расценено нашими докторами как рецидив опухоли по рубцу. При пальпации опухоль
была плотной и почти неподвижной, распространялась на подмышечную и подключичную области. На УЗИ опу- холь имела большой диаметр (около 10 см) и несколько гетерогенную структуру. Незамедлительно было принято решение о проведении дополнительных курсов химиоте- рапии. В состав первого курса входили кемокарб 550 мг и 5-фторурацил 750 мг, затем таксотер 160 мг кселодой и авастином. После 2-х курсов при УЗИ-контроле динамики роста рецидива опухоли не наблюдалось.
Было принято решение о проведении 4 курсов ПХТ по схеме таксотер, кселода и авастин. К выписке после последнего курса у больной отмечалась картина легкой анемии с показателями Hb 101 г/л, лейкоциты крови 3,3 и СОЭ 34 мм/ч.
В связи с тем, что образование значительно не умень- шилось и у больной наблюдался болевой синдром, было принято решение об оперативном удалении опухолевого узла. 27 апреля 2012 г. опухолевое образование наруж- ной части рубца и подмышечно-подключичной области было хирургически удалено. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы состоятельные. УЗИ не выявило дополнительных образований по ходу послео- перационного рубца и в регионарных лимфоузлах.
Размеры резецированного опухолевого конгло- мерата составили 14х11х8 см, узел имел дольчатое строение. Результат гистологического исследования от 4 мая 2012 г.: крупные фрагменты опухолевой ткани, состоящей из долек с опухолевым эпителием по типу комедокарциномы.
Тем самым, на данный момент после двух оперативных вмешательств и 12 курсов химиотерапии больная в от- носительно удовлетворительном состоянии и находится под диспансерным наблюдением в онкологическом дис- пансере.
КОМеДОКАРЦИнОМА
А.К. ИГИБАЙ УЛЫ, Р.Р. ШАРЫГИн Мангистауский областной онкологический диспансер,
г. Актау
пухоли сердца очень разнообразны по этио- логии и локализации. Разли чают первичные и вторичные ново образования сердца. Вторичные но вообразования развиваются вслед ствие метаста- зирования по кровенос ным и лимфатическим сосудам либо в результате прямого прорастания опухоли из другого органа.
Среди доброкаче ственных образо ваний сердца миксомы составляют 35-50% от всех первичных опухо- лей. Приблизительно 70% всех миксом локализуется в по лости левого предсердия и только около 30% – в правом предсердии. Миксома сер дца встречается у людей в возрасте от 30 до 60 лет, причем у женщин в 2-3 раза чаще.
Клинические проявления миксом весьма разнообраз- ны. Условно их можно раз делить на признаки, отра-
жающие общую реакцию организма на рост опухо ли, неблагоприятное дей ствие на сердце и возник новение тромбоэмболических осложнений.
Миксома представляет собой мобильное образова- ние, подвижность которого обусловлена ножкой, фик сирующейся на межпредсердной перегородке, в обла сти овальной ямки. Это сложное образование, со стоящее из множества со единительнотканных ячеек, заполненных слизью. Под вижность миксомы опреде- ляет возможность ее движе ния с током крови. Посколь- ку кровоток направлен из предсердий в желудочки сердца, миксома пролаббирует в антриовентрикуляр- ное отверстие, симулируя его стеноз, а при ущемлении создает серьезное препят ствие выходу крови из пред- сердия в желудочек. Кроме этого, миксома создает си стемные нарушения: лихо радку, диспротеинемию
МИКСОМА СеРДЦА С РеДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИеЙ В ПРАВОМ ПРеДСеРДИИ
н.В. еРМОЛИнА, Б.С. ИДЛЯЛИеВА, Т.А. ЛАМЗИнА ГКП на ПХВ «Западно-Казахстанский областной консультативно-диагностический центр»,
г. Уральск
16 MЕДИЦИНА, №6, 2012
онкология
П Б
бактериальный эндокартит, нарушение мозгового кро- вообращения, артериаль ную эмболию.
У 90% людей с миксомой сердца развивается сер- дечная недостаточность с повышением артериаль ного давления, гепатомегалией, отеками нижних ко нечностей.
Одышка, общая слабость, быстрая утомля емость наблю- даются у всех больных с миксомой серд ца. У 1/3 больных вышепе речисленные симптомы со четаются с жалобами на боли в груди, периодичес кие сердцебиения, склон- ность к обморокам, голо вокружение. Нередко сер дечную недостаточность, вызванную миксомой, при нимают за ревматический порок сердца. В диагности ке помогает анамнез: как правило, сердечная недо статочность при ревмати ческих стенозах развивает ся через несколько лет пос ле их возникновения. Боль ные могут сообщить о пе ренесенных рецидивах рев мокардита, ревматического полиартрита, о появлении сердечной недостаточности в период рецидивов и улуч шения в период ремиссии. При миксоме заболевание не имеет волнообразного тече- ния. Одышка, гепатомегалия, отеки возникают в течение первого года бо лезни, характерно про грессирующее, а не реци дивирующее течение. При миксоме сердца ин- тенсивность диастолического шума может изменяться не только при изменении по ложения тела, но и без вся ких видимых причин. Рен тгенологически и на ЭКГ нет при- знаков гипертрофии правого и левого желудоч ка сердца.
При ревмати ческом стенозе тромбоэм болию вызывает обязатель но присутствующая мерца тельная аритмия, которой нет при миксоме.
При ангиографическом исследовании введенное контрольное вещество в правое предсердие и ле гочную артерию дает де фект наполнения. Однако, ангиография сердца – не столь распространенное и доступное иссле- дование, как эхокардиография. По данным литературы, ис пользование комплексного эхокардиографического исследования делает воз можным постановку диаг ноза миксом практически в 100% случаев.
В нашем областном ди агностическом центре с мик- сомомой левого пред сердия наблюдаются трое больных, причем у одной из них была удачно проведе на радикаль- ная операция. Настоящий случай мик сомы правого пред- сердия был выявлен в 2006 году. Больной систематически наблюдается у нас два раза в год. Больной к., 59 лет, был направлен на эхокардиографию с жалобами на одышку, боли в сердце, периодические головокру жения. Больной умеренно го питания, правильного телосложения, кожа и видимые слизистые обычно го цвета. Небольшая отеч- ность голеностопных суста вов. Пульс ритмичный, ча стота 75-76 ударов в мину ту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. На ЭКГ – признаки хронической ко ронарной недостаточности.
На эхокардиографии при двумерном исследовании из апикальной проекции отмечается дилатация ка мер сердца, преимуще ственно полости правого предсердия.
В полости пра вого предсердия визуали зируется подвиж- ное, эхоплотное образование нео днородной структуры с не ровным, но четким конту ром, размером около 8,37x3,91 см. Образование имеет ножку размером 1,13-3,5 см, от- ходящую от межпредсердной перегородки.
Во время диастолы опу холь пролаббирует в по лость правого желудочка. В систолу трикуспидальный клапан смыкается под нижним полюсом опухо ли с относи-
тельной регургитацией 0-1 степени. На пульмональном клапане регургитация 1 степени. Умеренное снижение си столической функции ми окарда с фракцией выбро са 54%, фракцией укоро чения левого желудочка 27%. За время наблюде ния, а это в течение 6 лет, заметного роста опу холи не выявлено. От опе ративного лечения боль ной отказался.
Выводы
1. Большие размеры впервые выявленной мик
сомы правого предсердия могут говорить о том, что такая локализация миксом дает позднюю диагностику опухоли и тенденцию к раз витию вторичной легочной гипертензии.
2. Необходимо более широко использовать ЭхоКГ
диагностику в воз растной группе 3060 лет.
3. Ранняя ЭхоКГдиагностика миксом сердца дает реальный шанс для успешного радикального лечения.
лиТЕ РАТУРА:
1. Виноградов А.В. Диффе ренциальный диагноз внут- ренних болезней», «Медици на», М., 1987, гл. 22. – С. 451;
2. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирур- гия в эхокардиографическом исследовании, Медицина, – М., 1990, гл. 6, – С. 206; 3. Шиллер Н., Осипов М.А.
Клиническая эхокардиогра фия, М., 1993, гл. 16, – С. 263;
4. Митина И.Н., Бонда рев Ю.И. Неинвазивная ультразву- ковая диагностика врожден ных пороков сердца, ВИДАР, М., 2004, гл. 18, – С. 266.
Т Ұ Ж Ы Р Ы М
ОҢ ЖАҚ ЖҮРЕКШЕДЕ СИРЕК ЛОКАЛИЗАЦИЯЛАНА- ТЫН ЖҮРЕК МИКСОМАСЫ
Н.В. Ермолина, Б.С. Идлялиева, Т.А. Kамзина ГКП на ПХВ «Батыс-Қазақстандық облыстық
кеңес беру-диагностикалық орталығы», Орал қ.
Оң жақ жүрекшенің алғаш рет анықталған миксомасының үлкен өлшемдері миксомдардың осындай локализа- циясы ісіктің кеш диагностикасын және екінші өкпе гипертензиясының даму тенденциясын беретіндігі туралы айтуға болады. 30-60 жас тобында ЭхоКГ-диагностиканы кеңінен пайдалану қажет. Жүрек миксомдарының ерте ЭхоКГ-диагностикасы сәтті түбегейлі емдеу үшін шынайы мүмкіндік береді.
S U M M A R Y
CARDIAC MYXOMA WITH RARE LOCATION IN THE RIGHT ARTIUM
N.V. Ermolina, B.S. Idlialiyeva, T.A. Kamzina GME on PHV «West-Kazakhstan regional consultative and diagnostic center», Uralsk с.
The large size of a newly diagnosed myxoma of the right atrium can be the sign of the fact that such localization of myxomas results in late diagnosis of tumor and a tendency to development of secondary pulmonary hypertension.
It is necessary to make more use of echocardiography- diagnostics in the age group of 30-60 years. Early echocardiographic diagnosis of cardiac myxomas gives a real chance for a successful radical treatment.
