UKM/BEN/UGK-FR14 Tarikh Kuatkuasa:
1. BUTIR DIRI :-
No. K/P (baru) : - - No. K/P (lama) :
No. UKM Per: Jawatan : GRED :
Nama :
Alamat (Tetap) :
Poskod :
No. Telefon (Pejabat) - Tarikh Di Islamkan : / /
No. Telefon (Bimbit) - (Muallaf Sahaja)
Tarikh Lahir : / / Tempat Lahir :
Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda Janda
Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Kurang Upaya
U N I V E R S I T I K E B A N G S A A N M A L A Y S I A
B O R A N G P E R M O H O N A N B A N T U A N Z A K A T K A K I T A N G A N
PANDUAN PENGISIAN BORANG BANTUAN ZAKAT PERSEKOLAHAN
i.
iii.
Unit Zakat Unit Zakat (Kampus KL & HCTM)
Aras 1, Masjid Universiti Aras 3, Blok Jururawat,
Bandar :
______________________________
vi. Salinan Pengesahan Jagaan Anak Angkat – (jika berkenaan)
2. BUTIR PASANGAN PEMOHON *SUAMI/ISTERI :-
No. K/P (baru) : - - No. K/P (lama) :
Nama :
Alamat (Jika : Tinggal Berasingan)
Poskod :
No. Telefon -
3. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN :-
4. MAKLUMAT BILANGAN ANAK & TANGGUNGAN PEMOHON:-
5. PENGAKUAN PEMOHON:-
PEMOHON PASANGAN
Jabatan / : Fakulti
Pendapatan : RM Sebulan
Lain-lain : RM Pendapatan
Pekerjaan : Nama Syarikat : Pendapatan : RM Sebulan
Lain-lain : RM Pendapatan
Jumlah : RM Jumlah : RM
BIL NAMA NO. K/P
ATAU SURAT BERANAK
HUBUNGAN UMUR TAHAP
KESIHATAN STATUS
* PENDAPATAN SEBULAN
(RM)
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi) Status* : (K) Bekerja, (B) Bersekolah (T) Tidak Bekerja
Nota: - Tanggungan bermaksud individu yang masih tinggal serumah dengan keluarga.
Bandar :
Dengan nama Allah sesungguhnya saya __________________________________________ No. UKM Per :
Mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan adalah benar. Jawatankuasa Agihan Zakat UKM berhak membatalkan dan menarik semula bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.
Tarikh: - -
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tandatangan Pemohon
SILA PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG BERKAITAN DILAMPIRKAN BERSAMA BAGI MEMPERCEPATKAN PROSES PERMOHONAN
