1
HCTM-ITCC-B02 No. Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa: 15/01/2020 BORANG PERMOHONAN STATISTIK DATA CASEMIX
SYARAT – SYARAT PERMOHONAN (WAJIB BACA)/ APPLICATION CONDITION (PLEASE READ) : Borang permohonan hendaklah DIISI DENGAN LENGKAP di setiap ruangan yang disediakan / The application form must be COMPLETE in each column provided
Pemohon WAJIB menandatangani borang permohonan & borang WAJIB DITANDATANGANI & DICOP oleh KETUA JABATAN pemohon.
Application form MUST BE signed by applicant & the form also MUST BE signed & copped & Head Department.
Pemohon WAJIB menyertakan Ringkasan Data Statistik yang diperlukan Application MUST MUST include summary of research proposal.
Pemohon WAJIB menyatakan ITCC sebagai salah satu sumber data dalam penyelidikan anda Application MUST Please state ITCC as one of the data resources in your research.
Pemohon WAJIB menghantar satu salinan artikel penerbitan /laporan yang telah diterbitan kepada ITCC Application MUST send a copy of the published article / report that has been issued to ITCC
PERINGATAN/ WARNING:
Maklumat yang diberikan kepada pemohon adalah bersifat SULIT DAN PERSENDIRIAN. Dilarang menyebarkan maklumat pesakit kepada pihak lain tanpa kebenaran / Application data information provided to the applicant is CONFIDENTIAL AND PERSONNEL. Do not distribute patient information to other parties.
1. PEMOHON
(APPLICANT )A. NAMA/
NAMEB. UKM PER/
ID NO.C. JABATAN /
DEPARTMENTD. EMEL /
EMAILE. NO. TELEFON BIMBIT
MOBILE NUMBER
2. TUJUAN PERMOHONAN :
APPLICANT PURPOSE :3. PERAKUAN PEMOHON :
APPLICANT ENDORSEMENT :……….. ………
Tandatangan Pemohon & Cop Tarikh
Applicant Signature & Stamp
Date
4. ULASAN KETUA JABATAN:
RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:
………
……….. ………
Tandatangan & Cop Tarikh
Signature & Stamp Date
2
HCTM-ITCC-B02 No. Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa: 15/01/2020 BORANG PERMOHONAN STATISTIK DATA CASEMIX
5.
SPESIFIKASI KOD YANG DIPOHON / SPECIFICATION OF CODE APPLICABLE :
Diagnosis Penyakit/ Diseases Diagnosis : Kod ICD 10 / ICD 10 Code :
Prosedur / Procedures : _________________________ Kod ICD 9CM / ICD 9-CM Code : _________________________
Tempoh Data di Pohon/ Duration of data is requested : ______________________________________________________
UNTUK KEGUNAAN PUSAT ANTARABANGSA CASEMIX DAN PENGEKODAN KLINIKAL (ITCC) SAHAJA / FOR INTERNATIONAL CENTRE FOR CASEMIX & CLINICAL CODING (ITCC)
PROCESSING ONLY
Butiran Penerimaan Borang & Kelulusan Permohonan / Details Acceptance of Application &
Application Approval
UNTUK KEGUNAAN PUSAT ANTARABANGSA CASEMIX DAN PENGEKODAN KLINIKAL (ITCC) SAHAJA / FOR INTERNATIONAL CENTRE FOR CASEMIX & CLINICAL CODING (ITCC)
PROCESSING ONLY
Butiran Penerimaan Borang & Kelulusan Permohonan / Details Acceptance of Application &
Application Approval
Jika terdapat sebarang pertanyaan, sila hubungi pihak kami di nombor 03 – 9145 6445 (Rosman) / 5695 (Nor) 6986 atau email ke [email protected] / If you have any questions, please contact us at 03 – 9145 6445 (Rosman) / 5695 (Nor) or directly email [email protected]
Statistik yang disediakan (Sila tanda √ )
Jumlah penyakit yang di pohon Jumlah penyakit mengikut tahun Jumlah prosedur mengikut tahun Jantina mengikut tahun
Umur mengikut tahun
10 penyakit terbanyak di HCTM 10 prosedur terbanyak di HCTM Jumlah Discaj di HCTM
Jumlah data yang di Kod (ICD 10 & ICD9CM)
Tarikh Terima Borang / Date receipt of form
Tarikh Penyediaan / Date of Data Preparation
Nama Kakitangan / Staff Name
Cop & Tandatangan Ketua Jabatan ITCC / Cop
& Signature of Head of ITCC Department Kelulusan Ketua Jabatan
ITCC / Approval of Head of ITCC Department
Diluluskan / Approved Tidak diluluskan /Not Approved
