PENERAPAN INA CBGs-ERA JKN DI RS HAJI ADAM MALIK. TAHUN 2016

(1)

PENERAPAN INA CBGs-ERA JKN

DI

RS HAJI ADAM MALIK.

TAHUN 2016

PENGALAMAN,MASALAH DAN TANTANGAN

MEDAN,07 DES 2016

(2)

Curriculum Vitae

 S1-FK UNSRI-PALEMBANG

 S2-FKM UNIVERSITAS INDONESIA-DEPOK ,PENGUJI

THESIS.

 S3- MANAGEMENT AND SCIENCE UNUVERSITY (MSU)-SHAH ALAM MALAYSIA.

 TERBAIK I DIKLAT PIM II (SPAMEN) ANGKATAN XIX

THN 2007 LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA (LAN) RI JAKARTA

 TERBAIK III DIKLATPIM TK I (SPATI) ANGKATAN

XXII,THN 2011,LAN RI JAKARTA.

 KONSULTAN LEADERSHIP &MANAGERIAL CAPACITY

BUILDING

 PUSKESMAS PERCONTOHAN NASIONAL 1999.

 TELADAN 1999

 RS PARU PALEMBANG

 DINKES PROP SUMSEL

 BALAI BESAR LABKES (BBLK) PALEMBANG

 DIREKTUR KEUANGAN RS MOH .HOESIN PLB.

 DIREKTUR KEUANGAN RS H.ADAM MALIK MEDAN.

ISTRI : dr.ELFINA YUSUF,Mkes 2Anak -1Menantu

1.dr.CHANI SINARO PUTRA- dr.AGUSTRIA HENY PRASTYANINGRUM 2.DWI TARUKO PUTRI SE.

CUCU : ADAM ALTAIR SINARO

I N S P I R A S I

MOTTO:

APAPUN JUA JADILAH YANG TERBAIK

ADAM ALTAIR SINARO

WELLY.R-RSHAM

(3)

I.PENDAHULUAN -INA CBGs. -CASE MIX. -GRUPING. II.PENERAPAN INA CBGs. III.MASALAH IV.KESIMPULAN

(4)

PENDAHULUAN

PENGENALAN INA CBGs

Apa itu INA-DRG ?

• Termasuk dalam sistem Case-mix

• Casemix merupakan suatu sistem

pengelompokkan

penyakit

berdasarkan :

 Ciri Klinis yang sama

 Biaya Perawatan yang sama

• Dikaitan dengan Pembiayaan

• Dengan tujuan

meningkatkan mutu dan

efektifitas pelayanan

KONSULTAN INT. KLINISI MULTI DISIPLIN

EKONOMI KESEHATAN HUKUM KESEHATAN PERENCANAAN KES MUTU KESEHATAN PENYAKIT TROPIK EPIDEMIOLOG PERG.TINGGI AHLI GIZI AHLI TI DLL

(5)

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

• ICD – 10 Untuk Diagnosa .

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan.

• Untuk

mengkombinasikan

kode

diagnosa

dan

prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual,

maka diperlukan yang namanya

“ Grouper “

(6)

INA-CBGs ?

• Termasuk juga dalam sistem Case-mix

• Dijalankan dengan menggunakan Grouper

dari United Nation University (UNU

-Casemix Grouper)

• Dasar Pengelompokan Masih

menggunakan :

 ICD – 10 Untuk Diagnosa

 ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan

TARIF PAKET ,PROSPEKTIF

(7)

 Case-Based Groups (CBGs)

 Dibagi kedalam 4 sub-groups

(8)

• Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode

CBGs)

• Sub-group ke-4 menunjukkan severity

level (0-III)

Tingkat keparahan penyakit (severity level)

(9)

KOMPONEN CASEMIX

COSTING

CODING

TEKNOLOGI INFORMASI

DRG/CBG

CASEMIX

CLINICAL PATHWAY

(10)

Severity level MDC/CMG Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure

CODE

DRG/CMG

Jika dalam akhir

masa perawatan

terjadi lebih dari satu

diagnosis,coder

harus bisa

menetukan mana

yang menjadi

diagnosis utama

maupun skunder

.

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

MDC: Major Diagnostic CategJika terdapat lebih dari satu

diagnosis maka dipilih satu diagnosis yg paling banyak

menggunakan resouces (SDM, bahan pakai habis, peralatan

medik, tes pemeriksaan dan lain2).

ory

DRG: Diagnosis Related Group CMG: Caemix Main Group

DIAGNOSISI UTAMA

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak

menggunakan sumber daya /resouces (SDM,

bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2). atau yang

menyebabkan hari rawata paling lama (LOS)

DIAGNOSISI SEKUNDER : adalah diagnosis selain dari

diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi) • Komplikasi adalah diagnosis yang

muncul setelah pasien berada di RS. Ex: Wound infection, Pneumonia etc. • Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang

sudah ada sebelum masuk RS. Ex: Diabetes, Hypertension etc

PROSEDUR UTAMA: adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

PROSEDUR SEKUNDER

Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman

(11)

(12)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER

menegakkan dan menuliskan

diagnosis

primer dan diagnosis sekunder

apabila

ada

sesuai

dengan

ICD

10 serta

menulis

seluruh

prosedur/tindakan

yang telah dilaksanakan dan membuat

resume

medic

pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah

sakit.

• KODER

melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh

dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD

9 CM untuk prosedur/tindakan

(13)

II.PENGALAMAN PENERAPAN INA CBGs

TIGO TUNGKU SAJARANGAN JKN

BPJS

FASKES

PESERTA

HAK DAN KEWAJIBAN, Tugas fungsi WELLY REFNEALDI-RSHAM SEMUA MENGELUH !!!!!!!?????

INA CBGs

(14)

Keluhan Rumah Sakit

Verifikator Tidak melakukan konfirmasi Verifikator mengancam penundaan

klaim

Verifikator dan Dokter

Spesialis berbeda

persepsi

Proses Verifikasi membutuhkan

waktu yang lama

Taris INA CBGs rendah

dibanding biaya opersional RS

Verifikasi yang terburu-buru

karena target waktu

penyelesaian klaim

Keluhan Verifikator

Data tindakan tidakdilampirkan

Diagnosis dokter tdk didukung tindakan penunjang

Dokter sulit duhubungi untuk klarifikasi

Peserta

TIDAK

PUAS

Stigma negatif SIRS blm baik

Standar pelayanan tidak

homogen

Tuntutan dari pasien dan tenaga

medis-paramedis

(15)

Keluhan Dokter

Tidak ada komponen jasa pelayanan Dalam Ina CBGs.

“jasa pelayanan “ sering tertunda

Pembatasan penggunaan AMHP-BMHP Pasien numpuk...

(16)

III.MASALAH INA CBGs

JAN SD SEPTEMBER 2016

(17)

PERBANDINGAN SEVERITY LEVEL

2014-2015-2016 (JAN SD JUNI)

TAHUN

LEVEL

JUMLAH

2014

I

40.70 II

36.65 III

22.65 2015

I

42.70 II

36.80 III

20.50 2016

I

44.50 (JAN SD JUNI)

II

31.68 III

23.82

(18)

SEVERITY LEVEL JANUARI SD SEPTEMBER2016

BULAN SEVERITRY LEVEL I II III JANUARI 803 (49 %) 439 (27%) 406 (24%) PEBRUARI 805 (49 %) 481 (29%) 363 (22%) MARET 703 (44%) 502 (31%) 393 (25%) APRIL 709 (44 %) 517 (32 %) 388 (24%) MEI 687 (40 %) 606 (36 %) 401 (24 %) JUNI 680 (41%) 579 (35%) 396 (24%) JULI 605 (42%) 503 (35%) 333 (23%) AGUSTUS 805 (48%) 549 (33%) 320(19%) SEPTEMBER 673 (43%) 607 (38%) 305 (19%)

(19)

KLAIM RAWAT INAP INA CBGs JANUARI SD SEPT. 2016 (TIDAK TERMASUK OBAT)

N O BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH PASIEN TARIF RS TARIF INACBG SELISIH 1 JANUARI 1648 1551 19,249,952,806 17,526,084,879 1,723,867,927 2 FEBRUARI 1649 1548 17,878,428,709 16,552,282,751 1,326,145,958 3 MARET 1.598 1.491 18,728,916,664 17,590,417,179 1,138,499,485 4 APRIL 1614 1477 19,088,073,908 16,915,396,372 2,172,677,536 5 _MEI ₁₆₉₄ ₁₅₆₉ _{20,882,111,958} _{18,536,042,265} _{2,346,069,693} 6 _JUNI ₁₆₅₅ ₁₆₂₃ _{21,846,039,795} _{18,790,482,172} _{3,055,557,623} 7 _JULI ₁₄₄₁ ₁₃₂₆ _{17,743,237,506} _{14,996,411,172} _{2,746,826,334} 8 _AGUSTUS ₁₆₇₄ ₁₅₃₄ _{21,575,414,0739} _{17,947,309,844} _{3,628,104,235} 9 SEPTEMBER 1585 1487 21,677,378,052 17,631,362,872 4,046,015,180

(20)

KLAIM RAWAT INAP INA CBGs BULAN JAN SAMPAI SEPT. 2016 (TERMASUK OBAT) N O BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH

PASIEN TARIF RS TARIF INACBG TARIF OBAT SELISIH 1 JANUARI 1648 1551 19,249,952,806 17,526,084,879 1.516.996.667 206.871.260 2 PEBRUARI 1649 1548 17,878,428,709 16,552,282,751 1.376.268.256 50.122.298 3 MARET 1.598 1.491 18,728,916,664 17,590,417,179 1.668.336.306 529.836.821 4 APRIL 1614 1477 19,088,073,908 16,915,396,372 1.900.502.912 272.174.624 5 _MEI ₁₆₉₄ ₁₅₆₉ _{20,882,111,958} _{18,536,042,265} _{1,598,984,951} _747,084,742 6 _JUNI ₁₆₅₅ _{21,846,039,795} _{18,790,482,172} _{1,513,708,531} _{1,541,849,092} 7 _JULI ₁₄₄₁ ₁₃₂₆ _{17,743,237,506} _{14,996,411,172} _{1,517,174,575} _{1,229,651,759} 8 _AGUSTUS ₁₆₇₄ ₁₅₃₄ _{21,575,414,079} _{17,947,309,844} _{1,288,257,429} _{2,339,846,806} 9 SEPTEMBER 1585 1487 21,677,378,052 17,631,362,872 174,010,000 3,872,005,180

(21)

KLAIM RAWAT JALAN INA CBGs BULAN JAN SAMPAI SEPT 2016 (TIDAK TERMASUK OBAT)

NO BULAN JUMLAH

KUNJUNGAN JUMLAH PASIEN TARIF RS TARIF INACBG SELISIH

1 JANUARI 12110 5389 7,363,112,294 6,963,354,400 399,757,894 2 FEBRUARI 12856 5587 7,908,042,539 7,404,603,700 503,438,839 3 MARET 13.417 5677 8,369,124,738 7,862,372,200 506,752,538 4 APRIL 12754 5473 8,684,640,505 7,597,019,000 1,087,621,505 5 _MEI ₁₂₈₅₉ ₅₇₇₄ _{8,423,448,504} _{7,510,215,100} _913,233,404 6 _JUNI ₁₂₅₉₄ ₅₄₇₇ _{8,592,488,731} _{7,329,588,000} _{1,262,900,731} 7 JULI 10245 5076 6,596,712,364 5,947,709,900 649,002,464 8 _AGUSTUS ₁₃₅₁₈ ₅₈₄₀ _{8,568,946,772} _{7,726,716,800} _842,229,972 9 _SEPTEMBER ₁₂₈₄₀ ₅₅₈₆ _{8,733,229,398} _{7,519,679,200} _{1,213,550,198}

(22)

KLAIM RAWAT JALAN CBGs JAN. SMPAI SEPT 2016 (TERMASUK OBAT) N O BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH

PASIEN TARIF RS TARIF INACBG TARIF OBAT SELISIH 1 JANUARI 12110 5389 7,363,112,294 6,963,354,400 1.228.740.337 828.982.443 2 FEBRUARI 12856 5587 7,908,042,539 7,404,603,700 1.303.900.157 800.461.318 3 MARET 13.417 5.677 8,369,124,738 7,862,372,200 1.366.138.924 859.386.386 4 APRIL 12754 5473 8,684,640,505 7,597,019,000 1.188.374.191 100.752.686 5 MEI 12859 5774 8,423,448,504 7,510,215,100 1,174,154,842 260,921,438 6 _JUNI ₁₂₅₉₄ ₅₄₇₇ _{8,592,488,731} _{7,329,588,000} _{1,324,146,548} _61,245,817 7 JULI 10245 5076 6,596,712,364 5,947,709,900 981,385,236 332,382,771 8 AGUSTUS 13518 5840 8,568,946,772 7,726,716,800 614,380,192 227,849,780 9 SEPTEMBER 12840 5586 8,733,229,398 7,519,679,200 14,025,000 1,199,525,198

(23)

SUMBER

INEFISIENSI/PEMBOROSAN

SARANA/PRASARANA

SDM

ALAT NEDIS /NON MEDIS OBAT/BHP PELAYANAN WAKTU POTENSI INEFISIENSI

(24)

KELAS RAWATAN JANUARI SD

SEPTEMBER 2016

BULAN KELAS 1 2 3 JANUARI 384 (23%) 232 (14%) 1,032 (63%) PEBRUARI 364 (22%) 229 (14%) 1,056 (64%) MARET 378 (24%) 219 (14%) 1,001 (62%) APRIL 360 (22%) 203 (13%) 1,051 (65%) MEI 375 (22%) 231 (14%) 1088 (64%) JUNI 379 (23%) 191 (11%) 1085 (66%) JULI 348 (24%) 189 (13%) 904 (63%) AGUSTUS 360 (21.5%) 251 (15%) 1063 (63.5%) SEPTEMBER 364 (23%) 246 (16%) 975 (61%)

(25)

Masalah kinerja JAN SD

SEPTEMBER 2016

(26)

KLAIM

N O BULAN PERMASALAHAN JML BERKAS TARIF INA CBG’S Rp) 1 2 Januari sd Oktober 2016 Oktober 2016

RITL : Belum ada kesepakatan mengenai diagnosa utama dan coding dengan DPJP , Coder dgn BPJS

RITL dan RJTL : Berdasarkan Permenkes 52 thn 2016 ttg tarif baru dgn soft ware 5.0 dan surat dari Direktur Pelayanan BPJS no. 13272/III.2/1116 bahwa klaim yg SEP tgl 26 dan

pulang di tgl 26 sd 31 dipendingkan sampai ada pemberitahuan

selanjutnya 270 RITL = 378 RJTL = 2513 6,738,860,320 4,215,298,286 1,428,414,500 3 Juni sd Desember 2015

Penggunaan ventilator > 96 jam 8 384,003.700

(27)

NO URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L

1 RITL : Diagnosa utama dan diagnosa sekunder yang tidak didukung dengan hasil

penunjang , teraphynya dan tanda tangan ataupun nama DPJP yang tidak jelas

Mengembalikan berkas yang tidak lengkap ke Rekam Medik untuk

dilengkapi

RM membuat cek list

2 Berkas yang lama turun ke Instalasi Verifikasi Asuransi Kesehatan berdasarkan tgl pulang

Staff Inst. Ver. Askes mengecek berkas ke MIRSA dan koordinasi ke RM dan Ruangan

a. Modul yang ada di MIRSA setiap Ruangan agar

mencek berkas yang turun ke RM dan RM mencek di sensus harian

b. Agar RM membuat data penyebab keterlambatan berkas agar dpt diketahui penyebab masalah yg terjadi

(28)

N O

URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L

3 RITL : Diagnosa sekunder dan tindakan yang tidak tertulis di RM 12.1

Staff Inst. Ver. Askes mencek kembali berkas dan

mengembalikannya ke RM apabila tdk lengkap

RM mencek kembali semua diagnosa sekunder,tindakan dengan status apakah semua diagnosa sekunder dan

tindakan sudah tertulis di RM 12.1

4 Kelas Rawatan yang tidak sesuai dengan MIRSA

Staff Inst. Ver. Askes melakukan

koordinasi ke Ruangan dan SIRS

Setiap Ruangan agar

menyesuaikan kelas rawatan pasien dengan MIRSA

5 Untuk pasien RJTL:

a. peserta BPJS di MIRSA pasien tsb berobat tetapi di status pasien tidak dilakukan pelayanan (TJB=Tidak Jadi Berobat)

Staff Inst. Ver. Askes melakukan

koordinasi ke Poli RJ , SIRS dan Verifikasi Akutansi

Petugas kasir RJ melakukan klik bayar dengan melihat berkas pasien apakah pasien tsb jadi berobat atau tidak

(29)

N O

b. pasien belum dilakukan klik bayar terutama pasien IGD

c. Pasien belum dilakukan klik

bayar di Poli krn tindakan penunjang yg tdk sama dgn tgl SEP

d. Pasien datang berulang disebabkan obat kosong, menunggu assement dari DPJP dan kecepatan datang mengambil obat

e. Masih ada tindakan dan obat di poli konsul yg tdk menyatu biaya riilnya ke poli pertama (Psikiatri)

Staff Inst. Ver.

melakukan koordinasi dgn penunjang, SIRS dan Verifikasi

Akutansi

Staff Inst. Ver. Melakukan pengecekan dgn status (1 episode perawatan) dan berkoordinasi dgn Rawat Jalan Berkoordinasi dgn SIRS utk menyatukan biaya riil

Pihak verifikasi akutansi/kasir melakukan klik bayar berdasarkan berkas dan berkoordinasi dengan pihak penunjang

SOP ???

SIRS melakukan sosialisasi kembali ke petugas entri di Psikiatri

(30)

N O

f. Pasien di rawat inap

melakukan tindakan HD dan petugas HD mengentri

tindakan tsb di RJTL dan menerbitkan SEP di RJTL, pasien HD Reguler tidak dientrikan sesuai dgn kunjungan pasien hanya berdasarkan penjadwalan pasien utk dilakukan tindakan HD

g. Untuk klaim Oktober di IGD Form Verifikasi masih ada ditandatangani oleh PPDS atau nama DPJP yg tdk ada di sistem MIRSA

Staff Inst. Ver.

Berkoordinasi dgn HD dan SIRS

Staff Inst. Ver.

Berkoordinasi Rekam Medik dan IGD

Petugas entri HD agar mengentri sesuai kunjungan pasien untuk dikakukan tindakan HD

Agar pelayanan dilakukan oleh DPJP dan namanya ada di sistem MIRSA

(31)

NO URAIAN PERMASALAHAN TINDAK LANJUT R T L

1 Los yang panjang Koordinasi dengan Ruangan

- Tindakan sesuai CP

- Pertemuan rutin dengan DPJP dan unit terkait utk meng evaluasi kasus-kasus tsb 2 Tarif RS yang besar Koordinasi dengan

ruangan dan Verifikasi Akutansi mengenai tarif tindakan

- Evaluasi tarif riil

3 Obat/BHP/Alat Medis Koordinasi dengan Farmasi

Pertemuan rutin dengan DPJP dan unit terkait utk

mengevaluasi kasus-kasus tsb

PERMASALAHAN

(32)

TANTANGAN.

Perbaiki cara merpikir anda sebelum membenahi orang lain.

MASALAH.

Belum semua memahmi secara utuh konsep INA CBGs .

PENGALAMAN.

Mutu dan keselamatan pasien dapat terwujud dimulai dengan mentalitas siap berubah.

(33)