Kepada: Pengarah Pusat Siswazah
Universiti Kebangsaan Malaysia 43600 UKM Bangi
Selangor Darul Ehsan
Tel: 03-8921 4183 Faks: 03-8925 2699 BUTIRAN CALON
Nama calon : No. Pendaftaran:
E-mel: Tarikh mula mendaftar di UKM :
No. Telefon: Bil. Semester Mendaftar:
Program Pengajian:
(Mod penyelidikan) Sarjana Kedoktoran
Kategori Sains, Teknologi
& Kesihatan Sains Sosial
Fakulti/Institut:
Tajuk tesis:
(Sila lampirkan abstrak tesis)
Nama Penyelia: 1. Penyelia utama:
2. Penyelia Bersama : Tarikh Surat
Pengesahan SENAT:
Status peperiksaan lisan:
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH EMAS KEDOKTORAN / SARJANA
Gambar Berukuran
Pasport
Pencapaian GOT (Diisi oleh calon
Kedoktoran sahaja) Ya Tidak
MAKLUMAT HASIL PENYELIDIKAN Bil. Penerbitan
(Sila isikan jumlah penerbitan, senarai tajuk jurnal &
sertakan salinan artikel yang didaftarkan dalam eREP)
*Setiap penerbitan hanya dikira sekali sahaja mengikut indeks tertinggi
**Lain-lain bahan penerbitan ialah seperti kajian kes, laporan teknikal, laporan komprehensif, artikel majalah, surat khabar, karya asli, penerbitan dari persidangan, digital atau media cetak.
***Articles In Press boleh diterima sebagai artikel penerbitan pelajar.
Jenis Penerbitan Jumlah penerbitan*
Artikel Terindeks WoS Q1 Artikel Terindeks WoS Q2 Artikel Terindeks WoS Q3 Artikel Terindeks WoS Q4 Artikel Terindeks Scopus
Artikel Terindeks ERA
Prosiding Terindeks WoS/Scopus/ERA Artikel Tidak Terindeks
Lain-lain bahan penerbitan terindeks**
Lain-lain bahan penerbitan tidak terindeks**
Buku Bab dalam buku Kertas Polisi/Dasar Senarai penerbitan:
(nama penulis, tahun penerbitan, tajuk, nama makalah, halaman, lain-lain maklumat)
2
Bil. Pembentangan Dalam Persidangan (Sila senaraikan semua persidangan yang pernah dihadiri mengikut kategori berikut dan kemukakan dokumen pembuktian)
Kategori Nama, Tarikh dan Tempat Persidangan
Status Pembentang (Jemputan Lisan/ Lisan/
Poster/ Peserta) Antarabangs
a
Kebangsaan/
Universiti
Bil. Inovasi Hasil Penyelidikan
(Sila nyatakan status pendaftaran harta intelek dan
kemukakan dokumen pembuktian)
Nama Paten
Status Paten: Lulus Difailkan
No. Paten/ No. Fail
Nama Harta Intelek Lain Status Harta Intelek No. Fail
Jika tiada sebarang Paten/Harta Intelek difailkan, adakah kajian ini berpotensi didaftarkan sebagai Harta Intelek?
Ya Tidak Pengiktirafan /
Anugerah (Sila nyatakan bilangan anugerah yang diterima dan lampirkan
pembuktian)
Jumlah/Bilangan
Antarabangsa Kebangsaan/
Universiti Persidangan
Kertas Kerja/PembentanganTerbaik Poster/Mikrograf Terbaik
Pertandingan Reka Cipta Emas atau Setara
Perak atau Setara Gangsa atau Setara Penghargaan
Fellowship/ Travel Grant (Nyatakan amaun yang diperolehi) Nama Penaja:
RM RM
Lain-Lain
4
Kepimpinan dan Khidmat
Masyarakat (Sila senaraikan pengalaman kepimpinan dan khidmat masyarakat yang pernah disertai semasa dalam tempoh pengajian dan lampirkan pembuktian)
Impak Hasil Penyelidikan kepada Masyarakat (Impact of research toward community)
Sila berikan penerangan keupayaan hasil penyelidikan untuk dikomersilkan dan sasaran pasaran tidak lebih daripada 300 patah perkataan.
(Elaborate on the potential for commercialisation of your research output and its targeted market in not more than 300 words.)
Jawatan Antarabangsa Kebangsaan/
Universiti Fakulti Keanggotaan Dalam
Jawatankuasa Keanggotaan Dalam Persatuan
Penyertaan Acara Sukan &
Kebudayaan Penceramah/
Fasilitator Jemputan Keterlibatan sebagai Duta Siswazah UKM
Lain-lain
*** Fakulti boleh memasukkan maklumat lain yang difikirkan sesuai untuk membantu membuat penilaian ke atas calon-calon yang diperakukan.
*** Semua maklumat yang dinyatakan hendaklah dikemukakan dengan dokumen pembuktian yang telah disahkan.
*** Hanya pelajar yang berjaya disenarai pendek akan dipanggil untuk temuduga.
6 Pengakuan Calon:
Segala butiran yang disertakan adalah benar dan sekiranya didapati dokumen dan kenyataan adalah palsu, pencalonan saya adalah terbatal secara automatik.
____________________ _________________
Tandatangan Tarikh
Pengesahan Oleh Penyelia:
Nama:
Email:
No. Telefon:
Cop Jawatan:
Fakulti/Institut:
Tandatangan:
Tarikh:
PENGESAHAN OLEH FAKULTI/INSTITUT Dekan/Pengarah:
Tandatangan dan Cop Rasmi:
Nama:
Tarikh:
