1 Kepada: Pengarah
Pusat Siswazah
Universiti Kebangsaan Malaysia 43600 UKM Bangi
Selangor Darul Ehsan
Tel: 03-8921 4183 Faks: 03-8925 2699 BUTIRAN CALON
Nama calon : No. Pendaftaran:
E-mel: Tarikh mula mendaftar di
UKM :
No. Telefon: Bil. Semester Mendaftar:
Program Pengajian:
(Mod penyelidikan) Sarjana Doktor Falsafah
Kategori Sains, Teknologi
& Kesihatan Sains Sosial
Fakulti/Institut:
Tajuk tesis:
(Sila lampirkan abstrak tesis) Tarikh Surat
Pengesahan SENAT:
Status peperiksaan lisan:
(Sila lampirkan keputusan
peperiksaan lisan)
Cemerlang Baik
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH EMAS KEDOKTORAN / SARJANA
Gambar Berukuran
Pasport
2
Pencapaian GOT Ya Tidak MAKLUMAT OUTPUT PENYELIDIKAN Bil. Penerbitan
(Sila isikan jumlah penerbitan &
sertakan salinan artikel yang didaftarkan dalam eREP)
Artikel Jumlah penerbitan
Terindeks WoS Q1 Terindeks WoS Q2 Terindeks WoS Q3 Terindeks WoS Q4
Tiada WoS Q Scopus
ESCI Buku ERA
Jurnal tanpa indeks Bab dalam buku Prosiding terindeks Bil. Pembentangan
Dalam Persidangan (Sila senaraikan semua persidangan yang pernah dihadiri mengikut kategori berikut)
Berindeks Tidak Berindeks
Antarabangsa Kertas Kerja i) ii) iii)
i) ii) iii)
Poster i) ii) iii)
i) ii) iii)
Kebangsaan Kertas Kerja i) ii) iii)
i) ii) iii)
Poster i) ii) iii)
i) ii) iii)
UKM Kertas Kerja i) ii) iii)
i) ii) iii)
Poster i) ii) iii)
i) ii) iii)
Lain-Lain
3 Bil. Inovasi Hasil
Penyelidikan (Sila nyatakan status pendaftaran harta intelek &
kemukakan dokumen pembuktian)
Paten Antarabangsa Kebangsaan
Harta Intelek Lain Isi borang (No. Fail)
Sedang Dalam Proses Penilaian (No. Fail)
Lulus (No. Paten)
Hasil kajian ini berpotensi
untuk dipatenkan Ya Tidak
Pengiktirafan / Anugerah (Sila nyatakan bilangan anugerah yang diterima dan lampirkan
pembuktian)
Jumlah
Antarabangsa Kebangsaan UKM
Persidangan Kertas
Pembentangan Terbaik
Kertas Poster Terbaik Pertandingan Reka Cipta Emas atau Setara
Perak atau Setara Gangsa atau Setara Penghargaan
Fellowship/ Travel Grant (Nyatakan amaun yang diperolehi) Lain-Lain
Kepimpinan dan Khidmat
Masyarakat (Sila senaraikan pengalaman kepimpinan dan khidmat masyarakat yang pernah
disertai)
Jawatan
Antarabangsa Kebangsaan UKM
Keterlibatan sebagai Duta Siswazah UKM Keanggotaan dalam jawatankuasa
Keanggotaan dalam persatuan
Penyertaan dalam acara sukan
Lain-Lain Impak Hasil
Penyelidikan
kepada Masyarakat
Sila berikan penerangan keupayaan hasil penyelidikan untuk dikomersilkan dan sasaran pasaran tidak lebih dari 300 patah perkataan.
4
*** Fakulti boleh memasukkan maklumat lain yang difikirkan sesuai untuk membantu membuat penilaian ke atas calon-calon yang diperakukan.
*** Semua maklumat yang dinyatakan hendaklah dikemukakan dengan dokumen pembuktian yang telah disahkan.
*** Hanya pelajar yang berjaya disenarai pendek akan dipanggil untuk temuduga.
Pengakuan Calon:
Segala butiran yang disertakan adalah benar dan sekiranya didapati dokumen dan kenyataan adalah palsu, pencalonan saya adalah terbatal secara automatik.
____________________ _________________
Tandatangan Tarikh
Pengesahan Oleh Penyelia:
Nama:
Email:
No. Telefon:
Cop Jawatan:
Fakulti/Institut:
Tandatangan:
Tarikh:
PENGESAHAN OLEH FAKULTI/INSTITUT Dekan/Pengarah:
Tandatangan dan Cop Rasmi:
Nama:
Tarikh:
