-1-
HCTM/JKIK/JSM
TARIKHKUATKUASA B18 (Pin. 1/2019) 03/09/2019
BORANG PERMOHONAN JAWATAN
Gred Jawatan
1. Jawatan yang dipohon :
Bidang :
(Bagi jawatan yang mempunyai bidang) A. BUTIR-BUTIR DIRI
2. Nama Penuh :
(HURUF BESAR) 3. Tarikh dan tempat lahir :
4. Umur : 5. Jantina : * Lelaki/ perempuan
6. Taraf Perkahwinan : 7. Warganegara :
8. Bangsa : 9. Agama :
10. Kad Pengenalan Baru : 11. Kad Pengenalan Lama :
12. No. KWSP : 13. No. Cukai Pendapatan :
14. Alamat Surat Menyurat :
15. No. Telefon : (R) (H/P)
16. Alamat email :
17. Berat Badan : kg. Ketinggian : cm.
18. Pengetahuan Komputer (namakan perisian / program yang pernah digunakan).
19. Kelayakan Memandu (bagi jawatan yang memerlukan lesen memandu). Sila sertakan salinan.
Kelas : B D E
GDL E
(Tandakan () dalam petak berkenaan)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
LAYAK / TIDAK LAYAK / TIDAK LENGKAP*
Ijazah / Diploma / KPSL / SPM / PMR / Sijil*
IPTA / IPTS ……….
CGPA / Kelas………..
BM…… BI... Math…… Sains……
Sejarah….. Pendidikan Islam/Moral……
Umur…….
Sila lekatkan gambar berukuran
paspot (1 keping)
HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUHRIZ
-2- 20. Kemahiran Bahasa :
(Tandakan (
) dalam petak berkenaan) BahasaLisan Tulisan
Fasih Sedehana Kurang
Fasih Baik Sederhana Kurang
Baik Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris Bahasa Lain
(...)
21. Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat : SRP / PMR :
SPM :
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN LATIHAN
22. Sekolah-sekolah, Kolej, Universiti yang dihadiri
(Jika ruang tidak mencukupi, sila kembarkan senarai sebagai lampiran)
Nama Sekolah / Kolej dan Universiti
Tahun Sijil / Diploma / Ijazah Dengan Kelas atau
Pangkat Bidang Tarikh
Kurniaan Mula Akhir
23. Kegiatan Luar (Persatuan/Sukan): Peringkat Sekolah (S) Institusi (I) Negeri (N) Kebangsaan (K)
Aktiviti Peringkat
(S) (I) (N) (K)
24. Bagi Jawatan-jawatan Profesional yang memerlukan Pendaftaran Lembaga berkenaan, catatkan:
Nama Lembaga Tarikh Menjadi Ahli Mutlak No. Sijil Pendaftaran
-3-
25. Sekiranya anda pernah menerima biasiswa semasa melanjutkan pelajaran, sila nyatakan penaja berkenaan:
PEMEGANG BIASISWA / DERMASISWA Badan Yang Memberi
Biasiswa / Dermasiswa
Tempoh Perjanjian
Nama Biasiswa/
Dermasiswa Dari
Tahun
Hingga Tahun
Terikat/ Tidak Terikat (Tahun)
C. PENGALAMAN
26. Butir-butir jawatan atau pekerjaan dahulu dan sekarang
(Jika ruang tidak mencukupi, sila kembarkan senarai sebagai lampiran)
Tarikh Majikan
(Nama dan Alamat Penuh) Jawatan Gaji Sebulan
(RM) Dari Hingga
Tempoh notis yang diperlukan sekiranya ditawarkan :
D. PENGADIL PERIBADI (Bagi Jawatan yang memerlukan kelayakan Diploma/Ijazah sahaja)
27. Sila nyatakan dengan lengkap nama, alamat dan pekerjaan dua (2) orang yang tiada pertalian yang dapat memberi akuan terhadap permohonan anda: (Sekurang-kurangnya seorang daripada mereka hendaklah boleh menerangkan tentang kelulusan (akademik/ikhtisas) dan pengalaman kerja anda)
Nama Jawatan Alamat No. Telefon
Alamat e-mel
Pejabat Bimbit
E. PENGAKUAN:
28. Saya mengaku bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul. Sekiranya terdapat maklumat yang palsu atau tidak benar di dalam borang ini, Universiti berhak menarik balik tawaran atau menamatkan pelantikan saya dengan serta-merta.
Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
-4- F. PENGESAHAN:
29. Dengan ini disahkan bahawa telah menyalurkan permohonan melalui Ketua Jabatan / Majikan (Pengesahan ini hanyalah untuk pemohon yang sedang berkhidmat di Agensi Kerajaan (Persekutuan/Negeri/Badan Berkanun/Kerajaan Tempatan sahaja)
Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan / Majikan)
Nama :
Jawatan : Cop Rasmi :
