DOC Official Portal of Universiti Kebangsaan Malaysia

(1)

SEMUA PERMOHONAN BARU HENDAKLAH DISERTAKAN DOKUMEN BERIKUT:

BIL DOKUMEN Tandakan (√) Untuk Kegunaan CRIM (√)

1. Borang Permohonan 2. Salinan Kad Pengenalan 3. Salinan Sijil-sijil berkaitan

4. Salinan Buku Bank/ Penyata Akaun 5. Gambar (Saiz Pasport)

6. Surat Akuan Penerimaan Tawaran 7. Surat Pengesahan Lapor Diri

** Syarat lantikan minimum 3 bulan dan maksimum 6 bulan.

** Bagi permohonan perlanjutan, dokumen 2 hingga 5 tidak perlu dilampirkan.

Tarikh Terima:

□

^Lengkap

□

Tidak Lengkap

KELULUSAN:

Ketua Projek/Kumpulan

□

^Lulus

□

Tidak Diluluskan

Dekan/Pengarah

□

^Lulus

□

Tidak Diluluskan

1 / 4

CATATAN:

Borang yang telah lengkap diisi dan diluluskan oleh Ketua Projek/Kumpulan dan Dekan/Pengarah hendaklah dihantar ke alamat:

□

Lantikan yang menggunakan Dana RU Pengarah

Pusat Pengurusan Penyelidikan dan Instrumentasi (CRIM) Universiti Kebangsaan Malaysia

43600 UKM Bangi Selangor.

Tel : 03-8921 5027 / 5112 / 3095 Faks : 03-8921 4573 / 03-8925 4550

□

Lantikan yang menggunakan Dana Luar

PEMBANTU PENYELIDIK (RA)

(2)

MAKLUMAT DIRI PEMOHON

*Nama (Huruf Besar) :

*Alamat Tetap: Alamat surat-menyurat:

*No.K.P : *Tel. Bimbit :

Tarikh Lahir : Telefon :

Umur : Email :

Agama : Warganegara :

Keturunan :

*Status :

□

Bujang

□

^Berkahwin

*No.KWSP : *Jantina :

□

Lelaki

□

^Perempuan

JENIS PERMOHONAN

(√) : Permohonan Baru Perlanjutan

Lekatkan Gambar disini

(3)

No. PERKESO :

MAKLUMAT BANK

*Nama Bank :

□

Bank CIMB

□

Bank Simpanan Nasional (BSN)

□

^{Lain- lain}

No. Akaun Bank :

KELULUSAN AKADEMIK

Kelulusan CGPA Institusi Tahun dikurniakan

SPM STPM Diploma Sarjana Muda Sarjana

PENGAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON

*Saya mengaku bahawa segala maklumat / keterangan / dokumen dan salinan ijazah (telah disahkan) adalah benar.

Tandatangan: Tarikh:

MAKLUMAT PROJEK / KUMPULAN (Kosongkan ruang yang tidak berkenaan)

Kod Projek Penyelidikan : Nama Ketua Projek /

Kumpulan :

Bidang Tujahan :

Alamat Pejabat :

PEMBANTU PENYELIDIK (RA)

(4)

No, Tel / HP :

No, Faks :

Email :

Kelayakan dan elaun bulanan yang dipersetujui (maksimum):

□

RM800 (SPM)

□

RM1800 (Sarjana Muda)

□

RM1000 (STPM)

□

RM2000(Sarjana)

□

RM1100 (Diploma)

□

Lain-lain : RM_______________________

Tarikh Mula *Lantikan / Pelanjutan : Tarikh Tamat *Lantikan /

Pelanjutan: :

*Tempoh Lantikan : (3 Bulan Minimum) (6 Bulan Maksimum)

:

PERAKUAN KETUA PROJEK / KUMPULAN

*Permohonan ini:

□ Diluluskan □ Tidak Diluluskan

Ulasan (sekiranya ada): ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Tandatangan:

Tarikh:

Cop Rasmi nama dan Jawatan:

KELULUSAN DEKAN / PENGARAH

(5)

*Permohonan ini:

□ Diluluskan □ Tidak Diluluskan

Ulasan (sekiranya ada): ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Tandatangan: Tarikh:

Cop Rasmi nama dan Jawatan

PEMBANTU PENYELIDIK (RA)