DOCX What Is Pre-commercialization Funds

(1)

 Sila baca dan fahami Garis Panduan Dana sebelum anda mengisi borang ini;

 Please read and understand the Funding Guideline before completing this form;

 Semua maklumat yang dikehendaki dalam borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan; dan

 All the information required in the application forms must be provided; and

 Permohonan yang tidak lengkap atau tidak layak tidak akan dipertimbangkan permohonannya.

 Incomplete or ineligible applications will not be entertained

Untuk kegunaan pejabat sahaja/ For Official Use Only Tarikh terima

Date of Receipt

Dana Fund

No. Rujukan Reference No.

Pegawai Yang Memproses Processing Officer

SEMUA MAKLUMAT YANG DIKEMUKAKAN DI DALAM PERMOHONAN INI ADALAH DIANGGAP SULIT ALL THE INFORMATION SUBMITTED IN THIS APPLICATION IS CONSIDERED PRIVATE AND CONFIDENTIAL

(2)

Community InnoFund Form COMMUNITY INNOVATION FUND APPLICATION CHECKLIST

No. Rujukan Reference No.

Untuk Kegunaan Pejabat (For Office Use)

Nama Entiti Name of Entity Tajuk Projek Project Title

Sila tanda (√) di ruang yang berkenaan/ Please tick (√) in the appropriate box

SET A (2 salinan dicetak/ 2 printed copies) √/X Borang Induk

Main Form

Borang Community InnoFund Community InnoFund Form Resume Terperinci Ahli Projek Detailed Resume of Project Team

Salinan Borang 3 (Akta Persatuan, 1966) yang disahkan oleh ROS - Bagi entiti yang merupakan Persatuan

Certified Copy by ROS of Form 3 (Society Act, 1966)

Surat Perakuan Pertubuhan Dari Badan Yang Bertanggungjawab Letter of Approval From Relevant Authority

Salinan Borang Perakuan Pendaftaran (Akta Koperasi, 1993) yang disahkan oleh SKM - Bagi entiti yang merupakan Koperasi Berdaftar

Certified Copy by SKM of Registration Acknowledgement Form (CooperativeAct, 1993,) - For entity which is a Registered Cooperative

Laporan Kewangan Diaudit Terkini Latest Audited Financial Report

Hasil Semakan Harta Intelek (jika berkenaan) Results of Intellectual Property Search (if applicable) Dokumen Perjanjian di antara Entiti dan Juruperunding Contract Agreement between Entity and Consultants 10. Salinan Terkini Minit Mesyuarat Agung Tahunan

Minutes of Recent Annual General Meeting (AGM)

11. Dokumen carian Insolvensi bagi ketua projek, ahli projek, syarikat dan kolaborator

Latest Insolvency certificate from Malaysian Department of Insolvency for project leader, project members, entity and collaborator.

12. Pengesahan oleh Suruhanjaya Sumpah di bahagian pegakuan borang

Signed declaration in the InnoFund Form witnessed by a Commissioner of Oaths.

13. Kertas cadangan projek Project proposal

SET B (2 salinan/ 2 copies) √/X

14. Salinan SoftCopy Borang Induk + Borang Community InnoFund (fail berasingan di muat turun ke dalam CD)

Softcopy of Main Form + Community InnoFund Form (separate files downloaded into CDs)

(3)

Community InnoFund Form

1.0 MAKLUMAT PROJEK/ PROJECT INFORMATION

1.1 Tajuk Projek/ Project Title

1.2 Ringkasan Projek / Project Summary

1.3 Cadangan Tempoh Projek (bulan) / Proposed Project Duration (months)

(4)

Community InnoFund Form 1.4 Cadangan Lokasi Projek (Alamat Lengkap Lokasi) / Proposed Project Location(Full Location Address)

1.5 Aspek Teknikal / Technical Aspects 1.5.1 Objektif Projek/ Project Objective

1.5.2 Metodologi/ Methodology

1.5.3 Hasil Projek/ Project Deliverables

1.5.4 Keperluan Pematuhan Peraturan dan Piawaian Regulatory and Standards Compliance Requirements

1.5.5 Risiko Projek/ Project Risks

i) Teknologi/ Technology : Low / Medium / High ii) Kewangan/ Financial : Low / Medium / High iii) Masa/ Time : Low / Medium / High

1.5.6 Manfaat Projek/ Project Benefits i) Ekonomi / Economic ii) Sosial / Social iii) Lain-lain / Others

1.5.7 Milestone dan Aktiviti Projek/ Project Milestones and Activities

Sila senaraikan milestone utama bagi projek di dalam jadual di bawah dan perincikan aktiviti-aktiviti utama bagi setiap milestone. Secara lazimnya setiap projek mempunyai 5-8 milestone dan setiap milestone mempunyai 8-12 aktiviti. Kesemua milestone dan output yang dinyatakan mestilah boleh diukur. Jumlah kos milestone perlu bersamaan dengan jumlah kos projek yang dipohon.

Please list the major milestones of the project in the table below and outline the major activities of each milestone. A project typically consists of 5-8 milestones and each milestone usually consists of 8-

(5)

Community InnoFund Form be equal to the total project costs

Milestone Milestone

Aktiviti Activities

Tarikh Pencapaian Completion Date

Kos (RM) Cost (RM)

1. i)

ii) iii) 2.

3.

4.

JUMLAH TOTAL

1.5.8 Carta Gantt Projek/ Project Gantt Chart (Sila lampirkan/Please Attach)

1.5.12 Kelulusan Etika (jika berkenaan) / Ethical Approval (if applicable)

1.6 Kos Projek/ Project Costing

No Komponen

Component

Anggaran Kos Estimated Cost

(RM)

Kos Dipohon Amount Applied

(RM)

Jumlah Total (RM) A Peralatan/ Equipment

i) ii)

B Penyediaan dan Pendaftaran IP (tidak termasuk penyelenggaraan) IP Preparation and Registration (excluding maintenance)

i) ii)

D Pematuhan Peraturan dan Piawaian/ Regulatory and Standards Compliance i)

ii)

E Perbelanjaan Bagi Perkhidmatan / Expenditure For Services

(Tidak boleh melebihi 40% kos projek/Cannot exceed 40% of total project cost) i) Perundingan Consultancy

ii) Ujian/Testing

(6)

No Komponen

Component

Anggaran Kos Estimated Cost

(RM)

Kos Dipohon Amount Applied

(RM)

Jumlah Total (RM) F Bahan Mentah/ Raw Materials

G Kos Pentadbiran/ Administrative Cost i) Telefon/ Telephone

Tidak Berkenaan (Not Applicable) ii) Air/ Water

iii) Elektrik/ Electricity iv) Perabot/ Furniture v) Perjalanan/ Travel

H Elaun Tenaga Kerja/ Workforce Allowance

i) Teknikal/ Technical Tidak Berkenaan

(Not Applicable) ii) Pengurusan/ Management

I Infrastruktur/ Infrastructure

i) Bangunan/ Building Tidak Berkenaan

(Not Applicable) ii) Tanah/ Land

JUMLAH/ TOTAL

1.7 Perincian peralatan yang akan dibeli/ Details of equipments to be purchased

Peralatan/ Equipment Model/ Model Buatan/ Make Kapasiti/ Capacity

i) ii) iii) iv)

(7)

Community InnoFund Form Sumber

Source RM %

Anggaran Pembiayaan Dari MOSTI Estimated Funding From MOSTI Pinjaman Bank

Bank Loan

Peruntukan Dalaman Internal Funding Lain-lain Others

1.9 Manfaat Sosial/ Social Benefits

1.9.1 Namakan komuniti yang akan terlibat dengan projek ini Name the community that will be involved with the project

1.9.2 Apakah keperluan yang mewajarkan pelaksanaan projek ini kepada komuniti yang terlibat?

Why is there a need for the proposed project to the community involved?

1.9.3 Bagaimanakah project ini akan memberi manfaat kepada komuniti?

How will this project benefit the community?

2.0 ASPEK INOVASI DAN KEMAPANAN PROJEK

INNOVATION AND SUSTAINABILITY ASPECT OF THE PROJECT

2.1 Bagaimanakah produk, perkhidmatan atau proses yang dicadangkan ini dikatakan inovatif?

How is your proposed product, process or services considered innovative?

2.2 Bagaimanakah produk, perkhidmatan atau proses yang dicadangkan ini dapat meningkatkan kesejahteraan hidup komuniti?

How does your proposed product, service or process improve societal well being of the community?

2.3 Sila perincikan penglibatan komuniti di dalam projek ini

Please detail out the scope of involvement of the community in this project

2.4 Bagaimanakah entiti bercadang untuk meneruskan projek setelah tamat tempoh pembiayaan?

How does the entity intend to sustain the project implementation once the funding period is over?

(8)

2.5 Bagaimanakah pengetahuan yang diperolehi dari projek ini disebarkan kepada komuniti dan seterusnya?

How will the knowledge acquired from the project be diffused widely within the community and more?

PENGAKUAN

Seksyen ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah dari segi perundangan untuk mewakili entiti dalam pemeteraian perjanjian

This section must be signed by an individual with the legal authority to represent the entity in the signing of contract

Saya / Kami mengesahkan bahawa:

I / We certify that:

a. Saya / Kami telah membaca, memahami dan sedia mematuhi semua terma seperti terkandung dokumen terkini Garis Panduan Dana Pra Pengkomersilan (InnoFund)

I / We have read, understood and agreed to abide by the latest version of the Pre Commercialisation (InnoFund) Guidelines for Applicants;

b. Semua maklumat, perbincangan, data dan dokumen di dalam permohonan ini adalah benar dan betul; dan

The information provided in this application, negotiation, including attachments, is true and correct to the best of my / our knowledge; and

c. Entiti / Institusi bebas dari apa-apa tindakan perundangan berkaitan projek yang dipohon di dalam atau luar negara

The Entity / Institution is free from any litigation pertaining to the proposed project in Malaysia and overseas.

Nama Ketua Projek

Project Leader’s Name :

Jawatan

Designation :

No. Kad Pengenalan

Identification Card No. :

Nama Entiti

Name of Entity :

Tarikh

Date :

Tandatangan

Signature :

(9)

Cap Rasmi Entiti

Entity’s Official Stamp :

Pemohon harus menggunakan versi terkini semua dokumen permohonan. Senarai Semak Permohonan perlu dilengkapkan secara berasingan. MOSTI berhak untuk membatalkan permohonan dan kelulusan yang dibuat berdasarkan maklumat yang tidak sahih dari pemohon

Applicants must use the latest version for all the documents in the application. The Application Checklist must be completed separately. MOSTI reserves the right to revoke application and withdraw approval based on false information submitted by applicant.