Sila tanda ( √ ):
Please tick ( √ ):
Skim Zamalah Universiti Penyelidikan (UP) Research University Zamalah Scheme
Permohonan Baru New Application
Permohonan Pelanjutan Extention Application
Tarikh tamat kontrak semasa _________________
Expiry date of the current contract _____________
PERMOHONAN HENDAKLAH DISERTAKAN DOKUMEN SEPERTI BERIKUT:
THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE ATTACHED TO APPLICATION:
1. Permohonan Baru / New Application
BIL
NO DOKUMEN
DOCUMENT
TANDAKAN (√) PLEASE TICK (√) PEMOHON
APPLICANT CRIM 1. 1 keping gambar berukuran pasport
1 passport sized photograph
2. Salinan Kad Pengenalan/Pasport. (disahkan benar dari salinan asal) Copy of Identity card/Passport. (certified true copy)
3.
Salinan Transkrip Akademik Sarjana Muda dan Sarjana (disahkan benar dari salinan asal)
Certificate copies of academic transcripts Bachelor Degree and Master Degree (certified true copy)
4. Cadangan Penyelidikan & Carta Gantt Aktiviti Penyelidikan Research Proposal & Research Activities Gantt Chart 5. Borang Penilaian Cadangan Penyelidikan
Research Proposal Evaluation Form
6. Laporan tiada hutang pengajian tertunggak daripada Bendahari Report from Bursary claiming that there is no outstanding study fees 7. Pembuktian penerbitan
Proof of Publication 8. Curriculum Vitae
2. Permohonan Pelanjutan / Extention Application
BIL NO
DOKUMEN DOCUMENT
TANDAKAN (√) PLEASE TICK (√) PEMOHON CRIM
Lekatkan gambar di sini / Please attach a passport sized photograph
Berkahwin Married Bujang
Single
BAHAGIAN A1 / SECTION A1 :
BUTIRAN DIRI PEMOHON / PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT
Nama (dalam huruf besar) / Name (in capital letters) :
Tarikh Lahir : No. Matrik : Date of Birth Matric No No. Kad Pengenalan / Pasport : Umur : Identity Card No. / Passport No. Age Warganegara : Jantina : Nationality Gender Negara Asal : Agama : Origin Country Religion Taraf perkahwinan : Keturunan : Maritial status Race
Fakulti : Jabatan : Faculty Department
Sesi Semester Mendaftar: Bil. Semester Semasa : Semester Registered Session Current Semester Jenis Program : Jenis Pengajian : Programmes Type of study Bidang pengajian : Tempoh pengajian : Field of study Duration of Study Nama Penyelia :
Supervisor
Tajaan lain (jika ada) : Sponsorship (if any)
Sarjana Master Doktor Falsafah
Doctor of Philosphy
Alamat : Address
Poskod : Negeri : Postcode State No. Telefon :
Telephone No.
Emel : Email
BAHAGIAN A2 / SECTION A2 :
BUTIRAN KULULUSAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATION
Butiran Information
Sarjana Muda Bachelor
Sarjana Master
Nama Ijazah Name of Degree
Kelas/PNGK Class/CGPA
Bidang Specialization
Tahun Year
Nama Universiti Name of the University
BAHAGIAN B1 / SECTION B1 :
MAKLUMAT AKTIVITI PENYELIDIKAN / INFORMATION IN RESEARCH ACTIVITIES (untuk permohonan baru sahaja / for new application only)
Cadangan Penyelidikan yang akan dijalankan oleh pemohon Skim Zamalah.
Research proposal to be carried out by the Zamalah Scheme applicant : 1. Tajuk Penyelidikan / Research Title
2. Ringkasan Eksekutif / Executive Summary
3. Penyataan Masalah / Problem Statement
4. Objektif Penyelidikan / Research Objectives
5. Latar Belakang Penyelidikan / Background of Research
6. Metodologi Kajian / Research Methodology
7. Jangkaan Output / Expected Output
BAHAGIAN B2 / SECTION B2 :
SENARAI PENERBITAN / LIST OF PUBLICATIONS
Senaraikan penerbitan terkini dan kemukakan bukti penerbitan atau surat pengesahan penerimaan untuk penerbitan bagi yang belum diterbitkan.
Please list recent publications and attach evidence of publication or confirmation letter of acceptace for publication in press.
Bil.
No. Penerbitan (Pengarang, Tajuk, Penerbit, &
Tahun)
Publications (Author, Title, Publisher & Year)
No. Siri ISBN / ISSN / e-ISBN
Status Artikel
Article Status Faktor
Impak/
Impact Factor
Published Accepted
1 2 3 4 5 6
Bil.
No. Bab dalam Buku / Buku/ Prosiding
Chapters in Book / Book / Proceeding Penerbit
Publisher Tahun
diterbitkan Year published
1 2 3 4 5
BAHAGIAN C1 / SECTION C1 : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON DECLARATION AND CONFIRMATION BY APPLICANT
Saya akui telah membaca dan memahami semua maklumat dan dokumentasi yang dimuatkan dalam borang permohonan dalam pengetahuan saya adalah benar dan lengkap. Saya faham bahawa sebarang maklumat yang didapati palsu akan menyebabkan permohonan ini ditolak.
Jika saya ditawarkan dan diterima dalam Skim Zamalah ini, saya bersetuju mematuhi peraturan Universiti Kebangsaan Malaysia.
I, the undersigned, declare that I have read and understand that all information and documentation provided in the application are, to the best of my knowledge, correct and complete. I understand that any false statement or omission, even if unintended on my part may result a rejection of my application. Finally, if I am offered and accepted to enroll in the Zamalah Research Scheme, I agree to abide by the rules and regulations of University.
Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:
BAHAGIAN C2 / SECTION C2 :
PERAKUAN PENYELIA / DECLARATION BY SUPERVISOR
Nama penyelia / Name of Supervisor : No. PER (UKM) :
Alamat pejabat / Department address: Telefon / Telephone :
Emel / Email :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar.
I declare that all information provided are true.
Ulasan / Comment :
Tandatangan / Signature: Tarikh/ Date:
Cop rasmi / Official stamp:
BAHAGIAN C3 / SECTION C3 : GERAN / GRANT
Sila abaikan bahagian ini sekiranya penyelia adalah ketua projek Please ignore this section if supervisor is the project leader
Sila nyatakan kod projek penyelidikan yang berkaitan
(Geran yang menggunakan dana Universiti Penyelidikan sahaja)
Please specify related research project code (Only for grant using Research University Fund)
Kod Projek : Project Code
Ketua Projek : Project Leader
Ulasan Ketua Projek : Comment by Project Leader
Tandatangan Ketua Projek : Tarikh / Date : Signature of Project Leader
Cop Rasmi : Official stamp
BAHAGIAN D / SECTION D : ULASAN DEKAN / PENGARAH COMMENT BY DEAN / DIRECTOR
Saya *menyokong/tidak menyokong permohonan ini.
I *recommend / not recommend this application.
Ulasan : Comment :
Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:
Cop rasmi : Official stamp :
* potong yang mana tidak berkenaan / * delete whichever not applicable Tamat / End
