1. กรุณากรอกขอมูลสวนบุคคล โดยการทําเครื่องหมาย กากบาท (X) ตรงขอที่เหมาะสมที่สุด
1. เพศ ชาย หญิง
2. อายุ (ป) 10-20 21-30 31-40 มากกวา 40
3. ภูมิลําเนา
4. ระดับการศึกษา ประถม มัธยม อุดมศึกษา
5. สถานภาพสมรส โสด แตงงาน หยา/มาย
6. รายได (บาทตอเดือน) นอยกวา 8,500 8,500-12,000 12,000-20,000 มากกวา 20,000 7. โรคประจําตัว (ระบุไดมากกวา 1 ขอ)
กรุณาทําเครื่อง กากบาท (X) ตรงคําตอบที่เหมาะสมกับตัวทานมากที่สุด 8. สถานภาพการสูบบุหรี่ของทานคือ
เคยสูบและเลิกสูบแลว กําลังสูบ ไมเคยและไมคิดจะสูบ
หากตอบ เคยสูบและเลิกสูบแลว หรือ กําลังสูบ Æใหทําขอ 8.1 หากตอบ ไมเคยและไมคิดจะสูบ Æไมตองทําขอ ตอไป
8.1 ปริมาณการสูบบุหรี่ นอยกวา 1 ซอง/วัน 1 ซอง/วัน มากกวา 1 ซอง/วัน
8.2 ระยะเวลาการสูบบุหรี่ นอยกวา 1 ป 1-5 ป 6-10 ป มากกวา 10 ปขึ้นไป
8.3 ความถี่ในการสูบบุหรี่ 1-5 ครั้งตอสัปดาห 6-10 ครั้งตอสัปดาห 11-20 ครั้งตอสัปดาห
(ตอสัปดาห) มากกวา 20 ครั้งตอสัปดาห
8.4 สถานที่ที่ชอบสูบบุหรี่ (ระบุไดมากกวา 1 ขอ) ลําดับจังหวัดในประเทศไทย เรียงตามตัวอักษร
1…….
2…….
3...
โรคความดันโลหิตสูง โรคระบบทางเดินหายใจ โรคเบาหวาน
โรคขอ-กระดูก โรคภูมิแพ
โรคไขมันในเลือดสูง โรคไต
โรคกระเพาะอาหาร โรคจิตและประสาท
บาน/ที่พักอาศัย ที่ทํางาน โรงเรียน/สถาบันการศึกษา สวนสาธารณะ
แหลงสถานเริงรมย อื่นๆ (ระบุ)………..
8.5 คนรอบขางที่สูบบุหรี่ บิดา มารดา พี่/นอง ญาติ เพื่อน
(ระบุไดมากกวา 1 ขอ)
8.6 กรณีที่กําลังสูบบุหรี่ กรุณาเลือกคําตอบตอไปนี้
8.6.1คิดที่จะเลิกแตยังเลิกไมได
8.6.2 คิดที่จะเลิกเร็วๆนี้
8.6.3 พรอมที่จะเลิกตอนนี้
8.6.4 ยังไมคิดที่จะเลิกเวลานี้
หากทานเลือกคําตอบขอ 8.6.1 หรือ 8.6.2 หรือ 8.6.3 ใหตอบคําถามขอ 8.7 ตอไป แตหากทานเลือกตอบขอ 8.6.4 ใหขาม ไปตอบคําถามขอ...
8.7 วิธีที่ทานคิดวาเหมาะสมที่สุดกับตัวทานเองในการเลิกบุหรี่คือ
หักดิบ รับคําปรึกษา/คําแนะนําจากแพทย ซื้อยาอดบุหรี่
วิธีอื่นๆ เชน ออกกําลังกาย นั่งสมาธิ ฟงเพลง ทํากิจกรรม
8.8 ทานคิดวาอะไรเปนอุปสรรคที่สําคัญของการเลิกบุหรี่ (กรุณาระบุ)
2. คําถามเกี่ยวกับทัศนคติของทานตอการสูบบุหรี่
กรุณาทําเครื่องกากบาท (X) ตรงคําตอบที่เหมาะสมกับตัวทานมากที่สุด
เห็นดวย รูสึกเฉยๆ ไมเห็นดวย
1. การสูบบุหรี่เปนอันตรายตอสุขภาพของคุณ Ο Ο Ο
2. ทานเสียเงินจํานวนมากเพื่อซื้อบุหรี่มาสูบ Ο Ο Ο
3. บุหรี่มือสองทําใหเกิดอันตรายกับคนรอบขาง Ο Ο Ο
4. การติดบุหรี่ของทานทําใหทานรูสึกไมสบายใจ Ο Ο Ο
5. การสูบบุหรี่ทําใหลมหายใจมีกลิ่นเหม็น Ο Ο Ο
6. การสูบบุหรี่กอความรําคาญใหคนรอบขางทาน Ο Ο Ο
7. การสูบบุหรี่เปนอันตรายตอหัวใจและปอดของทาน Ο Ο Ο
8. การสูบบุหรี่สงผลตอสภาพผิวของรางกายทาน Ο Ο Ο
9. การสูบบุหรี่ทําใหทานมีแรงในการทํางานเพิ่มขึ้น Ο Ο Ο
10. ทานรูสึกวาหากเลิกสูบบุหรี่จะทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น Ο Ο Ο
………..
………..
………..
………..