PDF vOl.6 no.1 january-june 2019

(1)

JOURNAL OF SIRIRAJ RADIOLOGY [VOL.6 NO.1 JANUARY-JUNE 2019]

32 | ข้อค ำนึงกำรใช้สำรทึบรังสี

ข้อค ำนึงกำรใช้สำรทึบรังสีเชิงก้ำวหน้ำ Concerning in Contrast Progressive Utilization

เอนก สุวรรณบัณฑิต ปร.ด.ปรัชญำและจริยศำสตร์, ศศ.ม.จิตวิทยำอุตสำหกรรมและองค์กำร, วท.บ.รังสีเทคนิค

ภำควิชำรังสีวิทยำ คณะแพทยศำสตร์ศิริรำชพยำบำล มหำวิทยำลัยมหิดล

บทควำมปริทรรศน์

บทคัดย่อ

ระบบกำรบริหำรจัดกำรสำรทึบรังสีเป็นระบบกำรกระจำยกำรใช้ทรัพยำกรสุขภำพที่ต้องเน้นควำมเพียงพอและ มีกำรจัดกำรอย่ำงมีประสิทธิภำพโดยพื้นฐำนของกำรบริกำรทำงกำรแพทย์ที่มองผู้ป่วยเป็นมนุษย์ ข้อค ำนึงส ำคัญในกำร จัดกำรนั้นต้องเป็นผลสรุปรวมของหลักควำมรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับสำรทึบรังสี หลักควำมปลอดภัยในกำรใช้สำรทึบรังสี

หลักกำรมีหลำยตัวเลือกเพื่อเพิ่มทำงเลือกแก่ผู้ป่วยพิเศษ และแนวทำงกำรจัดกำรคลังสำรทึบรังสีที่มีกำรก ำหนดปริมำณ และรอบกำรสั่งซื้อที่เหมำะสม ท ำให้กำรส่งมอบทันเวลำและมีควำมต่อเนื่อง

ค ำส ำคัญ สำรทึบรังสี อรรถประโยชน์เชิงก้ำวหน้ำ รังสีวิทยำ

Abstract

The contrast utilization management is the health resource distribution which key at the sufficiency and effective administration based on the humanized medical provider. The concerning of management is conclusion of contrast knowledge, safety using, variety of choice for the willing to pay patient and the contrast inventory management that regard the quantity, purchasing cycle, delivery and the continuity of resource providing.

Keywords: contrast media, progressive utilization, radiology

(2)

เอนก สุวรรณบัณฑิต 33 บทน ำ

ทฤษฎีทำงเศรษฐกิจและสังคมหนึ่งที่ได้รับกำร พัฒนำเพื่อกำรให้คุณค่ำในกำรดูแลอย่ำงรอบด้ำน (proper care) แก่ทุกฝ่ำย เรียกว่ำ ทฤษฎีอรรถประโยชน์

เชิงก้ำวหน้ำ (progressive utilization theory: PRO-UT theory) โดยมองทรัพยำกรต่ำงๆ ว่ำเป็นสินทรัพย์ที่

จะต้องกระจำยอย่ำงมีเหตุผลและด้วยวิธีกำรที่เท่ำเทียม กันเพื่อประโยชน์แก่ผู้คนทั้งในด้ำนร่ำงกำย จิตใจและจิต วิญ ญ ำน แนวคิดนี้ครอบคลุมทั้งในด้ำนอำหำร เครื่องนุ่งห่ม ที่พักอำศัย กำรศึกษำและกำรแพทย์ โดย พิจำรณ ำจำกควำมต้องกำรน้อยที่สุดของมนุษย์

(minimum requirement) กำรใช้ทรัพยำกรใดๆ ต้องเกิด จำกควำมร่วมมือกัน ระห ว่ำงผู้ผลิตและลูกค้ำ ผลตอบแทนส ำคัญคือ มูลค่ำเพิ่มในสังคมส่วนรวม (surplus) ซึ่งจะเกิดได้ในระบบเศรษฐกิจที่เน้นควำม พอเพียง (self-sufficient socioeconomics zone) [1]

ผู้บริหำรและนักวิชำกำรจะเป็นผู้น ำในกำร ประเมินว่ำต้องท ำสิ่งใดและท ำอย่ำงไรเพื่อให้เกิด ประโยชน์แก่ส่วนรวม และท ำให้เกิดเอกภำพในกำร ท ำงำนและกำรเคำรพระหว่ำงกันในหมู่คนท ำงำน กำร ใช้ประโยชน์ของทรัพยำกรใดๆ จะต้องแปรเปลี่ยนได้

ตำมเวลำ สถำนที่และรูปแบบ ซึ่งจะต้องก้ำวหน้ำอย่ำง ต่อเนื่อง ด้วยข้อสังเกตส ำคัญคือ ระบบกำรจัดกำร ทรัพยำกรในปัจจุบันมองว่ำทุกสิ่งล้วนเป็นทรัพยำกร นั่นคือ มิได้มองผู้เกี่ยวข้องเป็นมนุษย์ แต่มองในฐำนะ ปัจจัยทำงกำรตลำด ดังนั้น จึงควรที่จะปรับมุมมองใน กำรใช้ทรัพยำกรโดยมองหำควำมเป็นมนุษยธรรมใน กำรจัดกำรทรัพยำกรและหำจุดอ่อนของระบบกำรใช้

ทรัพยำกรนั้น เพื่อกำรบริหำรจัดกำรทรัพยำกรอย่ำง ยั่งยืนทั้งในระดับชำติและในระดับหน่วยงำนที่จะเป็น

กำรแก้ไขในเชิงรำยละเอียดไปตำมบริบทของหน่วยงำน ซึ่งจะมีควำมเข้ำใจในปัญหำอย่ำงแท้จริง

ในควำมเป็นจริงย่อมเกิดกำรใช้ทรัพยำกรแบบ ไม่เท่ำเทียมกันในระดับที่เหมำะสม (optimal inequality) โดยที่ยังคงต้องมุ่งไปสู่กำรได้ก ำไรและกำรพัฒนำเชิง สร้ำงสรรค์ ดังนั้น จึงจ ำเป็นที่จะต้องสร้ำงทีมท ำงำนที่มี

ควำมเข้มแข็งและกำรปรับตัวอย่ำงยืดหยุ่น (strong and resilient) เพื่อให้เกิดสนับสนุนแนวทำงกำรพัฒนำ ระบบงำน กระบวนกำรท ำงำนโดยมุ่งประสิทธิภำพ สูงสุดในกำรใช้ทรัพยำกรและก่อเกิดประโยชน์แก่ทุก ฝ่ำยอย่ำงสมดุล

จำกแนวคิดอรรถประโยชน์เชิงก้ำวหน้ำนี้ น่ำจะ ที่จะประยุกต์ในกำรจัดกำรทรัพยำกรทำงด้ำนรังสีวิทยำ ได้ ระบบกำรใช้ทรัพยำกรสุขภำพหนึ่งที่ส ำคัญและ ต้องกำรทีมท ำงำนที่ร่วมมือกันได้อย่ำงมีประสิทธิภำพ คือ ระบบกำรใช้สำรทึบรังสี ซึ่งต้องกำรควำมร่วมมือ ระหว่ำงรังสีแพทย์ นักรังสีกำรแพทย์และพยำบำลรังสี

วิทยำในกำรบริกำรจัดกำรร่วมกันโดยยึดหลักกำรสร้ำง ควำมสมดุลในทรัพยำกรที่มีอยู่ (balanced with the availability) เพื่อกำรตอบสนองต่อกำรน ำเสนอตัวเลือก แก่ผู้ป่วย (client offers) ด้วยวิธีกำรเชิงบวก [2]

ข้อค ำนึงในกำรใช้สำรทึบรังสีเชิงก้ำวหน้ำ

ทีมบริหำรกำรใช้สำรทึบรังสีจะต้องค ำนึงว่ำ ผู้ป่วยแต่ละรำยล้วนมีควำมจ ำเพำะและต้องกำรตัวเลือก ในกำรใช้สำรทึบรังสีเช่นกัน กำรจัดให้มีสำรทึบรังสี

หลำยชนิดให้เพียงพอเป็นตัวเลือกแก่ผู้ป่วยถือเป็น พื้นฐำนในกำรพัฒนำระบบกำรใช้สำรทึบรังสี ในขณะที่

จะสร้ำงตัวเลือกไว้มำกเพียงใดและตัดสินใจเลือก อย่ำงไรนั้น มีหลักกำรในต้องค ำนึง ได้แก่

(3)

34 ข้อค ำนึงกำรใช้สำรทึบรังสี

หลักควำมรู้

สำรทึบรังสีส ำหรับรังสีวิทยำโดยเฉพำะสำรทึบ รังสีกลุ่มละลำยในน ้ำ (water soluble contrast media) เป็นทรัพยำกรที่ถูกใช้มำกในกำรตรวจเอกซเรย์

คอมพิวเตอร์และกำรกำรตรวจเอกซเรย์ระบบหลอด เลือด สำรทึบรังสีได้มีกำรพัฒนำจนกระทั่งได้เป็น สำรประกอบไอโอดีที่มี ไอโอดีน 3 อะตอม เชื่อมต่อกับ benzene ring ท ำให้มีควำมเป็นพิษน้อย และมีกำรเชื่อม กับ side chain (–R) ท ำให้มีคุณสมบัติทำงเคมี กำร ละลำยน ้ำและควำมหนืดแตกต่ำงกันไป

เมื่อฉีดสำรทึบรังสีเข้ำสู่หลอดเลือดจะมี

ปรำกฎกำรณ์ทำงฟิสิกส์ของของไหลเกิดขึ้น 3 ประกำร พร้อมๆ กัน [3] ได้แก่

1. พลวัตของไหล (Fluid dynamics) 2. กำรแพร่ (Diffusion)

3. กำรออสโมซิส (Osmosis)

ในฐำนะของไหล สำรทึบรังสีไม่สำมำรถที่จะ ไหลในหลอดเลือดได้อย่ำงอุดมคติ เนื่องจำกในกำรฉีด สำรทึบรังสีจะมีกำรอัดกำรไหลท ำให้ควำมหนำแน่น ณ จุดเริ่มต้นสูงกว่ำต ำแหน่งต่อๆ ไป ขณะเดียวกันสำรทึบ รังสีมีควำมหนืดในตัวและเมื่อไหลอยู่ในหลอดเลือดจะ เกิดแรงเค้นเฉือนกับเลือดที่อยู่ในหลอดเลือดท ำให้เกิด ลักษณะไม่อุดมคติ เมื่อพิจำรณำของไหลในลักษณะสำย กระแส (Stream line) ตำมเส้นกำรไหลโดยที่โมเลกุล ของสำรประกอบไอโอดีนจะพุ่งไปข้ำงหน้ำด้วย ควำมเร็วคงที่จำกจุดที่มีควำมดันสูงไปยังจุดที่มีควำมดัน ต ่ำกว่ำ โดยมีโมเลกุลของสำรประกอบไอโอดีนที่

ไหลวนตัดกันไปมำบำงส่วน

ขณะที่สำรทึบรังสีไหลไปตำมหลอดเลือด ควำมดันจะลดลงเรื่อยๆ เนื่องจำกควำมเสียดทำนที่เกิด

จำกควำมต้ำนทำนจำกโมเลกุลของสำรทึบรังสีกับเลือด และควำมต้ำนทำนของสำรทึบรังสีกับหลอดเลือด โดย หลอดเลือดที่มีขนำดใหญ่และแตกแขนงเป็นขนำดเล็ก ลงไปตำมล ำดับ ประกอบกับผนังหลอดเลือดมีลักษณะ ขรุขระจำกไขมัน (plaque) ท ำให้มีควำมเสียดทำนสูง กำรไหลจะมีอัตรำที่ช้ำลง

สำรทึบรังสีจะไหลไปในหลอดเลือดอย่ำงกำร ไหลของเลือดที่มีกำรไหลแบบเป็นชั้น (laminar flow) โดยมีอัตรำกำรไหลใจกลำงหลอดเลือดสูงกว่ำอัตรำกำร ไหลที่บริเวณรอบนอกและต ำแหน่งใกล้ผนังด้ำนในของ หลอดเลือดซึ่งยังต้องพบกับควำมเสียดทำนจำกผนัง หลอดเลือดและควำมเล็กลงของหลอดเลือดปลำยทำงอีก ด้วย ทั้งนี้ เมื่อสำรทึบรังสีไหลไปยังหลอดเลือด ปลำยทำงขนำดเล็กมำกๆ ย่อมมีลักษณะของกำรไหล แบบปั่นป่วน (turbulent flow) ร่วมด้วยจึงมีผลในกำร ท ำลำยเซลล์ที่ผิวของหลอดเลือดได้

สำรทึบรังสีเป็นสำรประกอบที่มีโครงสร้ำง โมเลกุลใหญ่ มีควำมเข้มข้นมำกกว่ำเลือดดังนั้นจึงจะ แพร่ไปยังเลือดเพื่อให้เกิดควำมเข้มข้นใกล้เคียงกัน ระหว่ำงที่ไหลไปตำมกระแสเลือดสำรทึบรังสีกลุ่ม monomer จะมีขนำดโมเลกุลเล็กกว่ำกลุ่ม dimer ดังนั้น จะมีกำรแพร่ได้เร็วดีกว่ำ สำรทึบรังสีที่ควำมเข้มข้นสูง จะแพร่ได้ดีกว่ำสำรทึบรังสีที่มีควำมเข้มข้นต ่ำ และกำร ให้อุณหภูมิที่สูงขึ้นกับสำรทึบรังสีจะท ำให้สำรทึบรังสี

แพร่ได้เร็วขึ้น กำรแพร่ที่เร็วขึ้นเท่ำกับสำรทึบรังสีมี

ควำมหนืดน้อยลง และกระบวนกำรออสโมซิสของน ้ำ นอกหลอดเลือดเข้ำมำเพื่อปรับดุลควำมเข้มข้นในหลอด เลือด เนื่ องจำกส ำรทึ บ รังสี ส่ งผลให้ เกิ ด ภ ำวะ hypervolumia ซึ่งจะท ำให้เกิดควำมควำมรู้สึกร้อน-เย็น แก่ผู้ที่ถูกฉีดสำรทึบรังสีได้

(4)

เอนก สุวรรณบัณฑิต 35 หลักควำมปลอดภัย

ควำมปลอดภัยของกำรใช้สำรทับรังสีเน้นไปที่

ภำวะแทรกซ้อนอันเป็นผลข้ำงเคียงของกระบวนกำร กำรบริหำรสำรทึบรังสีในผู้ป่วย [4] โดยเน้นไปที่กำรฉีด ผ่ำนหลอดเลือดด ำซึ่งเป็นกลุ่มใหญ่ของกำรบริหำรสำร ทึบรังสีในผู้ป่วย

ควำมปลอดภัยประกำรหนึ่งที่ส ำคัญ คือ ภำวะ ไม่พึงประสงค์จำกกำรที่สำรทึบรังสีรั่วไหลออก ภำยนอกหลอดเลือด (contrast extravasation) ผลกำรวิจัย หลำยฉบับชี้ว่ำกำรเกิดสำรทึบรังสีรั่วไหลออกภำยนอก หลอดเลือดมีอัตรำเกิดต ่ำ แต่มักเกิดจำก high osmolar ICM ดังนั้น จึงแนะน ำให้ใช้ low osmolar ICM ซึ่งมีค่ำ osmolariy ใกล้เคียงกับเลือด (290 mOsm/L) ทั้งนี้ เมื่อ ใช้ low osmolar ICM แล้วอำกำรจะมีควำมรุนแรงน้อย กว่ำด้วย

ผลงำนวิจัยหลำยฉบับได้ระบุว่ำ nonionic ICM ท ำให้เกิดกำรแพ้สำรทึบรังสีและภำวะไม่พึง ประสงค์ต ่ำกว่ำ ionic ICM น ำไปสู่แนวทำงกำรเลือกใช้

nonionic ICM ในกำรตรวจทำงรังสีอย่ำงแพร่หลำย และท ำให้ ionic monomer ICM ค่อยๆ หำยไปจำกกำร ใช้งำนในที่สุด กระนั้น ผู้ป่วยที่ไม่เคยมีประวัติแพ้สำร ทึบรังสี อำจแพ้สำรทึบรังสีได้ในกำรได้รับสำรทึบรังสี

ครั้งถัดๆ ไป เนื่องจำกกระบวนกำร allergic like reaction ซึ่งไม่อำจท ำนำยกำรเกิดหรือควำมรุนรแงได้

ส ำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้สำรทึบรังสีแต่เป็นชนิดไม่

รุนแรง สำมำรถให้ premedication ด้วย steroid เพื่อ ป้องกันกำรแพ้ได้ โดยมีตัวเลือกส ำคัญคือ กำรเปลี่ยน ชนิดของสำรทึบรังสี แต่กระนั้นก็อำจเกิด breakthrough reaction คือ กำรแพ้ซ ้ำได้ เช่นกัน อย่ำงไรก็ตำม หำก

ผู้ป่วยมีประวัติแพ้สำรทึบรังสีแล้วมีอำกำรแพ้รุนแรง กลุ่ม anaphylaxis ควรหลีกเลี่ยงกำรใช้สำรทึบรังสี

ภำวะแทรกซ้อนที่ได้รับควำมสนใจเพิ่มขึ้นใน ปัจจุบัน คือ ภำวะ contrast induced nephropathy (CIN) ซึ่งเป็นภำวะที่สำรทึบรังสีไปท ำให้กำรท ำงำนของไต ลดลง เนื่องจำกกระบวนกำรขับของเสีย ท ำให้สำรทึบ รังสีไปท ำให้เกิด renal tubular injury จนน ำไปสู่ภำวะ acute kidney injury (AKI) ได้ จึงมีข้อแนะน ำให้ต้อง พิจำรณำค่ำ estimated glomerular filtration rate (eGFR) ของผู้ป่วย หำกต ่ำกว่ำ 60 ml/min/1.73m² แนะน ำให้

เลือกใช้ iso osmolar ICM หรือ low osmolar ICM โดย ก ำกับปริมำณที่ใช้ให้น้อยที่สุดเท่ำที่เป็นไปได้ ร่วมกับ กำรบริหำรจัดกำรผู้ป่วย เช่น กำรงดยำกลุ่มที่เป็นพิษต่อ ไต ได้แก่ NSAIDs, Aminoglycoside และ Amphotericin B ก่อนและหลังฉีดสำรทึบรังสียอย่ำงน้อย 48 ชม. [5]

[6] กำรให้ผู้ป่วยมีภำวะได้รับสำรน ้ำ (0.9% sodium chloride/isotonic sodium bicarbonate) อย่ำงเพี ยงพ อ ก่อนและหลังกำรตรวจอย่ำงน้อย 12 ชม.

ภำวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่ควรระวัง ได้แก่ ผู้ป่วย เบำหวำน ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะได้รับยำmetformin เพื่อ ลดระดับน ้ำตำลในเลือด และขับออกทำงไต กำรใช้ยำนี้

อำจเกิดภำวะไม่พึงประสงค์ร่วมกับสำรทึบรังสีได้

น ำไปสู่ภำวะเลือดเป็นกรด (lactic acidosis) ซึ่งจะมีผล ต่อไตในระยะยำว ดังนั้น จะต้องงดยำก่อนและหลังฉีด สำรทึบรังสีอย่ำงน้อย 48 ชม. อีกภำวะหนึ่งได้แก่ ผู้ป่วย มะเร็งซึ่งมีรำยงำนว่ำมีอัตรำกำรเกิด AKI สูงขึ้น น ำไปสู่

กำรอยู่โรงพยำบำลนำนขึ้นและเพิ่มอัตรำกำรเสียชีวิตได้

และกำรได้รับสำรทึบรังสีภำยใน 45 หลังได้รับยำเคมี

บ ำบัดก็จะเพิ่มกำรเกิด AKI ด้วยเช่นเดียวกัน

(5)

หลักหลำยตัวเลือก

กำรเลือกสำรทึบรังสีให้เหมำะสมกับกลุ่มผู้ป่วย พิเศษ เป็นแนวทำงกำรจัดสรรทรัพยำกรที่ให้คุณค่ำกับ ผู้รับซึ่งมีควำมจ ำเพำะของโรคและวัย และเพื่อป้องกัน กำรเกิดกำรแพ้ซ ้ำสำรทึบรังสี จึงควรใช้หลักหลำย ตัวเลือก (variety of choice) ควำมหลำกหลำยของชนิด สำรทึบรังสีจะตอบสนองควำมต้องกำรคุณภำพในกำร บริกำรทำงรังสีของผู้ป่วยพิเศษได้ ทั้งนี้ ผู้ป่วยพิเศษถือ เป็น price surrogate customer [7]ซึ่งมีควำมเชื่อมั่นว่ำ กำรได้ตัดสินใจเลือกและกำรเลือกจ่ำยแพงกว่ำจะท ำให้

เขำได้รับสินค้ำ (สำรทึบรังสี) ที่ดีกว่ำและจะท ำให้ได้รับ บริกำรทำงกำรแพทย์ที่ดีกว่ำอยู่เสมอ

กำรจัดกำรคลังสำรทึบรังสี

กำรจัดกำรคลังสำรทึบรังสีเป็นกิจกรรมที่ต้องมี

กำรออกแบบให้สำมำรถรองรับระบบกำรเก็บรักษำ ผลิตภัณฑ์ให้เพียงพอต่อกำรใช้ กำรจัดกำรคลังสำรทึบ รังสีมีบทบำทต่อขีดควำมสำมำรถในกำรแข่งขันทั้งใน ด้ำนกำรจัดเตรียมผลิตภัณฑ์บริกำรใหเพียงพอต่อควำม จ ำเป็นของหน่วยงำน ควำมจ ำเพำะของผู้ใช้และกำรมี

ตัวเลือกตำมควำมต้องกำรของผู้มำรับบริกำร อย่ำงไรก็

ตำม กำรจัดกำรคลังสำรทึบรังสีก็ยังคงต้องใช้หลักกำร จัดกำรคลังสินค้ำที่เน้นกำรจัดเก็บให้น้อยที่สุด เนื่องจำก สินค้ำคงคลังหมำยถึงต้นทุน ค่ำเสียโอกำส ต้นทุนใน กำรดูแลสินค้ำ ต้นทุนพื้นที่ในกำรจัดเก็บสินค้ำ และ ต้นทุนจำกควำมเสียงด้ำนคุณภำพและรำคำ [8] ซึ่ง พิจำรณำได้ดังนี้

1. ต้นทุนค่ำเสียโอกำสคือ มูลค่ำของผลตอบแทน จำกกิจกรรมที่สูญเสียไปเนื่องจำกกำรเลือกท ำ กิจกรรมอย่ำงหนึ่ง ต้นทุนจึงถูกใช้ไปใน

กิจกรรมนั้น ท ำให้ไม่มีต้นทุนส ำหรับไปใช้ใน กิจกรรมอื่นที่อำจให้ผลตอบแทนได้มำกกว่ำ ตัวอย่ำงเช่น กำรจัดซื้อที่ซื้อของปริมำณมำก ช่วงต้นปีงบประมำณ จะท ำให้หน่วยงำนต้อง จ่ำยเงินไปจ ำนวนมำในครั้งเดียว จึงเกิดต้นทุน ค่ำเสียโอกำสในกำรน ำเงินนั้นไปใช้ในกิจกรรม อื่น แนวทำงส ำคัญจึงเป็นกำรทยอยจัดซื้อเป็น ครำวๆ ไป ตำมควำมต้องกำรในแต่ละช่วง เช่น จัดซื้อทุก 1 เดือน หรือ ทุก 3 เดือน เป็นต้น 2. ต้นทุนในกำรดูแลสินค้ำ คือ ค่ำใช้จ่ำยที่เกิดจำก

กำรมีสินค้ำคงคลังและกำรรักษำสภำพให้สินค้ำ คงคลังอยู่ในรูปที่ใช้งำนได้ เช่น ค่ำไฟฟ้ำเพื่อ กำรรักษำอุณหภูมิควำมเย็น ค่ำจ้ำงพนักงำน ประจ ำ เป็นต้น

3. ต้นทุนพื้นที่ในกำรจัดเก็บสินค้ำ คือ ค่ำพื้นที่ใช้

สอยในกำรจัดเก็บ ยิ่งมีปริมำณจัดเก็บมำกและ จัดเก็บนำนก็จะมีค่ำต้นทุนพื้นที่สูงขึ้น

4.

ต้นทุนจำกควำมเสี่ยงด้ำนคุณภำพและรำคำ คือ ต้นทุนที่เกิดขึ้นหำกสินค้ำเสื่อมสภำพและต้อง จัดซื้อใหม่ หำกมีสัญญำชดเชยก็ยังมีต้นทุนใน กำรจัดส่งใหม่

อย่ำงไรก็ตำม ควำมสะดวกในกำรส่งมอบ (delivery and distribution) ของคลังสำรทึบรังสีที่จะส่ง มอบให้แก่หน่วยตรวจได้อย่ำงทันเวลำและมีควำม ต่อเนื่องเป็นบทบำทส ำคัญที่จะด ำรงห่วงโซ่อุปทำนไว้

ได้ คลังสำรทึบรังสีที่ดีจะต้องบริหำรจัดกำรให้สัมพันธ์

กับสภำพคล่องทำงกำรเงินของโรงพยำบำล กำรจัดซื้อ และมีเป้ำหมำยอยู่ที่ระยะเวลำสินค้ำคงคลังที่น้อยที่สุด โดยเป้ำหมำยสูงสุดคือ ควำมสำมำรถส่งมอบสินค้ำใน วันถัดไปให้แก่ผู้ใช้ได้ (next day delivery)

(6)

เอนก สุวรรณบัณฑิต 37 ดังนั้น กำรจัดกำรคลังสำรทึบรังสีจึงจ ำเป็นต้อง

รู้ควำมต้องกำรทั้งชนิด จ ำนวน สภำพ สถำนที่ และเวลำ เพื่อกำรส่งมอบที่มีประสิทธิภำพทำงด้ำนเวลำ ลด ช่วงเวลำในกำรน ำส่งสินค้ำและเกิดกำรใช้ประโยชน์

สูงสุดของพื้นที่จัดเก็บ (space utility) โดยจะต้อง พิจำรณำควำมจ ำเป็นของปริมำณกำรจัดซื้อและ ระยะเวลำใน กำรส่งมอบสิน ค้ำ (economic order quantity) โดยกำรบริหำรจัดกำรรอบกำรจัดซื้อและกำร เก็บสินค้ำในปริมำณที่เหมำะสมและไม่เพิ่มภำระงำนแก่

บุคลำกรที่เกี่ยวข้อง

อย่ำงไรก็ตำม ในกำรจัดกำรควำมเสี่ยงของกำร ส่งมอบจะต้องก ำหนดกรณีสินค้ำขำดแคลนไว้ด้วย อัน เนื่ องมำจำกปั ญ ห ำโลจิสติกส์ ห รือปั ญ ห ำจำก กระบวนกำรผลิตของทำงฝ่ำยผู้จ ำหน่ำยสินค้ำ กระบวนกำรรองรับส ำคัญคือ กำรจัดกำรควำมสมดุล ของฝ่ำยผลิต (supplier balancing) โดยมุ่งเป้ำว่ำจะต้องมี

สำรทึบรังสีคงคลังในปริมำณที่เหมำะสมเพื่อให้เกิด ควำมสมดุลของอุปสงค์และอุปทำน เช่น กำรก ำหนดให้

มีสินค้ำส่วนเกินเผื่อขำด (buffer stock) นั่นคือ กำร ก ำหนดปริมำณสำรทึบรังสีส ำรองในอัตรำคงที่ (fix residue) เช่น ส ำรองในอัตรำกำรใช้ปกติ 1 เดือน เป็นต้น หรือ กำรมีสำรทึบรังสีชนิดอื่นส ำรองไว้ในอัตรำ ก้ำวหน้ำ เช่น สำรทึบรังสีที่สำมำรถใช้ทดแทนได้ ที่มี

เงื่อนไขด้ำนกำรส่งมอบ กำรใช้และรำคำไม่แตกต่ำงกัน สำมำรถส ำรองไว้ในอัตรำก้ำวหน้ำ คือ เกินกว่ำกำร คำดกำรณ์กำรใช้สำรทึบรังสีชนิดนั้นในภำวะปกติได้ 2 เท่ำ ทั้งนี้ กำรพิจำรณำจะต้องอยู่บนพื้นฐำนของกำร พยำกรณ์ภำวะปัญหำของกำรส่งมอบที่ชัดเจน จึงจะไม่

เป็นกำรเพิ่มต้นทุนและค่ำเสียโอกำส

กำรก ำหนดปริมำณสำรทึบรังสีคงคลังจึงต้อง พิจำรณำจ ำนวนผู้ป่วยรำยเดือน/รำยปี เพื่อก ำหนดค่ำ เฉลี่ยปริมำณกำรใช้สำรทึบรังสี ดังเช่น ตำรำง 2 ซึ่งจะ ก ำหนดเป็นปริมำณกำรใช้ต่อเดือน จำกนั้นพิจำรณำ ประเภทสำรทึบรังสีคงคลัง อำจใช้ ABC classification โดยก ำหนดจำกโครงสร้ำงมูลค่ำกำรซื้อ/กำรใช้ ดังนี้

ชนิด มูลค่ำกำรซื้อ/กำรใช้ ปริมำณสินค้ำคงคลัง

A 70-80% 10-15%

B 10-15% 30-40%

C 3-5% 50-60%

เมื่อสำรทึบรังสีที่มีมูลค่ำกำรซื้อมำก (A) ควรมี

ปริมำณสินค้ำคงคลังน้อย กำรสั่งซื้อและรอบกำรรับเข้ำ จึงมีควำมถี่สูงกว่ำสำรทึบรังสีที่มูลค่ำกำรซื้อน้อย โดย ควรมีปริมำณให้เพียงพอในระดับ 1-1.5 เดือน ในขณะที่

สินค้ำที่มีมูลค่ำกำรซื้อน้อย (C) จะท ำกำรซื้อปริมำณกึ่ง หนึ่งของมูลค่ำสัญญำในครั้งแรก และคงคลังไว้ได้ยำว 6-8 เดือน จึงท ำกำรสั่งซื้อเพื่อปิดสัญญำก่อนครบ ปีงบประมำณ

สรุป

สำรทึบรังสีเป็นทั้งสินค้ำและผลิตภัณฑ์ยำและ เวชภัณฑ์ที่ส ำคัญส ำหรับกำรตรวจวินิจฉัยทำงรังสีวิทยำ ซึ่งต้องกำรระบบกำรบริหำรจัดกำรสำรทึบรังสีเพื่อให้

ทรัพยำกรสุขภำพชนิดนี้เพียงพอและมีกำรจัดกำรอย่ำงมี

ประสิทธิภำพโดยพื้นฐำนของกำรบริกำรทำงกำรแพทย์

ที่มองผู้ป่วยเป็นมนุษย์ มิใช่เพียงลูกค้ำตำมควำมหมำย ของกำรตลำด ทั้งนี้ ในกำรบริหำรจัดกำรสำรทึบรังสี

จ ำเป็นต้องค ำนึงถึงหลักควำมรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับสำรทึบ รังสี หลักควำมปลอดภัยในกำรใช้สำรทึบรังสี หลักกำร มีหลำยตัวเลือกเพื่อเพิ่มทำงเลือกแก่ผู้ป่วยพิเศษ และ

(7)

แนวทำงกำรจัดกำรคลังสำรทึบรังสีที่ท ำให้กำรส่งมอบ ทันเวลำและมีควำมต่อเนื่อง มีอรรถประโยชน์สูงสุด เกิดขึ้นแก่หน่วยงำนและโรงพยำบำลด้วย

บรรณำนุกรม

1. Sarkar, Prabhat. Prout in a nutshell volume 4 part 21. 1986, Ananda Marga.

2. Kaya I. Equitable utilization. 2003, Burlington, Ashgate.

3. เอนก สุวรรณบัณฑิต. ฟิสิกส์ของสำรทึบรังสี

ในฐำนะของไหล. วำรสำรชมรมรังสีเทคนิค และพยำบำลเฉพำะทำงรังสีวิทยำหลอดเลือด และรังสีร่วมรักษำไทย, 2555; 6(2): 10-17.

4. พินพร เจนจิตรำนันท์และรัฐชัย แก้วลำย.

Iodinated contrast medium in clinical neurology practice: all questions answered. J Thai Stroke Soc. 2017; 16(1): 23-43.

5. แก่นจันทน์ เนือยทอง. แนวทำงส ำหรับกำร ป้องกันเพื่อลดภำวะไม่พึงประสงค์จำกกำรใช้

สำรทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบทำง หลอดเลือดด ำ. ศรีนครินทร์เวชสำร. 2552;

24(1): 91-101.

6. บัณฑิต เจ้ำปฐมเกตุ, เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม, รื่น เริง ลีลำนุกรม, ยิ่งยศ อวิหงสำนนท์, วิรพันธุ์ โข วิฑูรกิจ, สำรัช สุนทรโยธิและคณะ. แนวทำง ปฏิบัติทำงคลินิกส ำหรับกำรฉีดสำรทึบรังสีเพื่อ กำรวินิจฉัยทำงรังสีวิทยำ. Chula Med J. 2010;

54(4): 375-390.

7. เอนก สุวรรณบัณฑิต, ภำสกร อดุลพัฒนกิจ.

จิตวิทยำบริกำร. ปรับปรุงครั้งที่ 2,กรุงเทพฯ, อดุลพัฒนกิจ. 2554.

8. ธนิต โสรัตน์. กำรจัดกำรคลังสินค้ำและสินค้ำ คงคลัง. [อินเตอร์เน็ต]. 2562 [ เข้ำถึงเมื่อ 11 มี น ำ ค ม 2 5 6 2 ] . เ ข้ ำ ถึ ง ไ ด้ จ ำ ก http://www.tanisorat.com.

(8)

เอนก สุวรรณบัณฑิต 39 ตำรำง 1 ตัวอย่ำงชนิดของสำรทึบรังสีชนิดละลำยในน ้ำ

ประเภท ชื่อสำมัญ ควำมเข้มข้น

Osmolarity (mOsm/kgH2O) ชื่อกำรค้ำ

Ionic CM High Osmolar Low Osmolar

Iothalamate

Ioxaglate meglumine

1400 600

Conray Hexabrix Non-Ionic CM

Low Osmolar

Iso Osmolar

Iobitridol Iohexol Iomerprol Iopromide Ioversol Iodixanol

585-915 322-844 521-726 328-774 502-792

290

Xenetix Omnipaque

Iomeron Ultravist Optiray Visipaque

ตำรำง 2 จ ำนวนผู้ป่วย CT รพ.ศิริรำช 5 ปี

ปี พ.ศ. ผู้ป่วย CT ทั้งหมด ผู้ป่วย CT ที่ฉีดสำรทึบรังสี เฉลี่ยผู้ป่วย CT/เดือน

2557 34,749 26,904 2,242

2558 35,677 27,171 2,264

2559 36,875 27,334 2,277

2560 38,022 27,799 2,316

2561 41,219 30,205 2,517