Letter of Authorization
To Whom It May Concern:
I, ____________________________________________________________________
(English and Chinese full name), Social Security No.___________________________, Student ID No.___________________________, hereby waive my rights under the Rights of Privacy Act and authorize the release of all information relevant to my academic record at (school name and full address) to the Office in _________________ (name of city), located at . I authorize this Office to check my admission requirements as well as to ask if my
qualification was gained as a result of a distance learning or internet course or as a result of study at an associated college or validated course in overseas.
Yours faithfully,
________________________________________________________ (Signature)
__________________________________ (Date)
【附表三之一】 入出境紀錄授權查證同意書
（申請美國/加拿大查證專用）
Letter of Authorization
To Whom It May Concern:
I, ____________________________________________________________________
(English and Chinese full name), Passport No. , hereby waive my rights under the Rights of Privacy Act and authorize the release of all information relevant to my entry/exit dates in (country) between (mm/dd/yy) and (mm/dd/yy) to the Taipei Economic and Cultural Office in _________________ (name of city), located at .
Yours faithfully,
_____________________________________________________ (Signature) ________________________________________________ (Date)
【附表三之二】 入出境紀錄授權查證同意書
（申請除美加之外其他國家查證專用）
Letter of Authorization
To Whom It May Concern:
I, ____________________________________________________________________
(English and Chinese full name), Passport No. , hereby waive my rights under the Rights of Privacy Act and authorize the release of all information relevant to my entry/exit dates in (country) between （mm/dd/yy) and (mm/dd/yy) to Office in _________________ (name of city), located at .
Yours faithfully,
_____________________________________________________ (Signature)
________________________________________________ (Date)
【附表四】
入出境紀錄表
報考學系：
姓名：
境外學歷： 國家 學校
序 號
學 歷 取 得 所 在 國
合 計 天 數 護 照 或 台 胞 證
號 碼 備 註 入 境 日 期 出 境 日 期
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
總計天數
申請人簽章： 年 月 日 一、 以護照、台胞證之入出境戳印替代入出國主管機關核發之入出國紀錄者，須填寫此本表格。
二、 需附含有護照、台胞證相片頁及蓋有入出境戳印之頁面影本。
三、 表格如不敷使用，請自行影印。
【附表五】
中國文化大學 106 學年度【中國音樂學系】 【舞蹈學系】單獨招生 成績複查申請暨回覆表
申請日期：106年 月 日
姓 名 准 考 證 號 碼
考生收件地址
□□□
複 查 科 目
名 稱
原始分數
複查後分數
考生簽名
（此欄位考生不須填寫）
複查回覆事項：
回覆日期：106年 月 日
注意事項
一、 考生姓名、准考證號碼、考生收件地址、複查科目、原始分數及考生簽名等請考生親自填 寫正確。
二、 複查期限：至106年4月6日止（以傳真方式申請，逾期不予受理）連同成績單傳真至本 校招生組申請複查，傳真：02-28618701。傳真後隨即請來電確認，電話：02-28610511分
【附表六】
中國文化大學 106 學年度【中國音樂學系】 【舞蹈學系】單獨招生 放棄入學資格聲明書
申請日期：106 年 月 日
※注意事項：
1.已完成報到之錄取生（含正、備取生）因特殊事由欲放棄入學資格者，應填妥本放棄入學資格 聲明書並經父母（或監護人）簽章後，以掛號郵寄（地址：11114 臺北市士林區陽明山華岡路 55號教務處招生組收）或傳真（傳真電話：02-28618701）至本校教務處招生組。
2.本校於收取後將加蓋教務處章戳，影本以郵政掛號寄回考生存查。
3.聲明放棄入學資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請考生及家長慎重考慮。
考生姓名 身分證號碼
（居留證號碼）
106學年度 學科能力測驗
報名序號
106學年度 學科能力測驗
准考證號碼
聯絡電話 住家： 行動電話：
本人經由 106 學年度中國文化大學【中國音樂學系】【舞蹈學系】單獨招生錄取貴校
□
中 國音樂學系□
舞蹈學系，並已完報到手續，今因 （請 述明原因）放棄入學資格，特此聲明。此致
中國文化大學
錄取生 簽章
家長(監護人) 簽章
中國文化大學
教務處章戳 日期 106年 月 日