4. 傳真之相關文件如有塗改或變造，經查屬實者，免試生應負相關法律責任。
附表一
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168
169
111 學年度五專優先免試入學免試生分發結果複查申請表
※收件編號：
（免試生請勿填寫）就讀國中
（請填全銜）
（同等學力免試生免填）免試生姓名
身分證統一編號
（居留證號或入出 境許可證統一證號）
聯絡電話 手機
複查原因（請詳述）
複查結果及處理（此欄由本委員會填寫）
注意事項：
1. 檢附網路選填登記志願時自行留存之「志願表」。
2. 複查時間：111年6月16日（星期四）9:00起至111年6月16日（星期四）17:00止。
3. 複查方式：複查排名者，請將本申請表傳真至本委員會，複查分發結果者，除傳真本 申請表以外，另須傳真「志願表」，提出複查申請；並以電話確定本委員會已收到傳 真。未依規定期限及方式申請複查概不受理；複查結果由本委員會以電話或書面方式 回覆。傳真：（02） 2773-8881、（02） 2773-1722，電話：（02） 2772-5333、（02） 2772- 5182轉210
4. 傳真之相關文件如有塗改或變造，經查屬實者，免試生應負相關法律責任。
附表二
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170
171
111 學年度五專優先免試入學錄取報到生放棄錄取資格聲明書（錄取學校存查聯）
申請日期： 年 月 日
＊收件編號：
（免試生請勿填寫）免試生姓名
身分證統一編號
（居留證號或入出 境許可證統一證號）
就讀國中
（請填全銜）
（同等學力免試生免填）錄取五專招生學校 聯絡
錄取科（組） 電話
本人經由 111 學年度五專優先免試入學招生委員會分發錄取
校 科 組，現因故自願放棄錄取資格，絕 無異議，特此聲明。此致
（由錄取學校蓋上戳章）
錄 取 生 簽 章：
家長（監護人）簽章：
---摺---疊---線---
111 學年度五專優先免試入學錄取報到生放棄錄取資格聲明書（免試生存查聯）
申請日期： 年 月 日
＊收件編號：
（免試生請勿填寫）免試生姓名
身分證統一編號
（居留證號或入出 境許可證統一證號）
就讀國中
（請填全銜）
（同等學力免試生免填）錄取五專招生學校 聯絡
錄取科（組） 電話
本人經由 111 學年度五專優先免試入學招生委員會分發錄取
校 科 組，現因故自願放棄錄取資格，絕 無異議，特此聲明。此致
（由錄取學校蓋上戳章）
錄 取 生 簽 章：
家長（監護人）簽章：
※注意事項：
1. 錄取生如因特殊事由欲放棄錄取資格者，應填妥本放棄錄取資格聲明書，經家長（或監護人）簽章後，
於
111
年6
月21
日（星期二）15:00前向各錄取學校傳真並以電話確認再以限時掛號郵寄（郵戳為 憑，逾期不受理）至所錄取之學校，始得再參加本年度其後高級中等學校及五專各項招生入學，違者 將被取消本招生分發錄取資格（各招生學校傳真及電話號碼詳見簡章第IV~VII
頁）。2. 放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回聲明書，請免試生及家長（或監護人）慎重考慮。
附表三
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172
173
111 學年度五專優先免試入學免試生申訴表
免試生如需申訴，請填寫本表，檢具相關證明文件於 111 年 6 月 21 日（星期二） 15:00 前傳真至本委員會，傳真後並以電話確認本委員會已收到傳真；申訴結果由本委員會 以書面方式回覆。
電話： （ 02 ） 2772-5333 、 （ 02 ） 2772-5182 轉 210 傳真：（ 02 ）2773-8881、 （ 02 ）2773-1722
收件編號：
（免試生請勿填寫）免試生姓名
身分證統一編號
（居留證號或入出境許 可證統一證號）
通訊地址
聯絡電話 手機
申訴主題
申訴內容
（請以條例 式說明）
免試生簽名：
家長（監護人）簽名：
申訴日期： 111 年 月 日
---摺---疊---線---
111 學年度五專優先免試入學招生申訴回覆表 回覆內容
回覆日期 回覆單位 承辦人簽章 承辦人電話 附表四
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174
175
報名信封封面
貼 足 國 內 快 捷 或 限 時 掛 號 郵 資
□ 銀 行 匯 款 單 收 據 影 印 本
□
五 專 優 先 免 試 入 學
報 名 表
（ 附 齊 相 關 文 件
）
111
學 年 度 五 專 優 先 免 試 入 學 招 生 委 員 會 收
106 344
臺 北 市 大 安 區 忠 孝 東 路 三 段 1 號
國 立 臺 北 科 技 大 學 億 光 大 樓 5 樓
（
Dalam dokumen
PDF 111 學年度五瀉 祤先免試入學招生簡章
(Halaman 185-193)