正常
静脉推注人工合成的 TRH500µg 前、后 15 、 30 、60 、90 和 120 分钟分别测定 TSH ，，
血中 TSH 在 30min 可达高峰，常比基础值升高 2 倍（较注射前约增加 29.5±12.2mU/L ）。注 射 TRH2 ～ 4小时后，血清 TSH 水平恢复至基础 水平。
131 I 摄取率
24
小时3
小时吸碘率
(%)
正常 甲亢
测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服 131I
－ Na l74 ～ 185kBq （ 2 ～ 5uCi ）后 3 、 24 小时用 同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准 源比较，求出相对百分比（吸碘率）。
甲状腺吸 131I 率：正常值为 3 小时 5% ～ 25% ， 24 小 时为 15 ％～ 45 ％，高峰在 24 小时出现。
甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄 131Ｉ速度加快
，部分患者 高峰可前移至 3 小时。此方法诊断甲亢的
T3 抑制试验
口服甲状腺素片 60mg,tid×14d 或 T3 20µg,tid×6d 前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。
抑制率（％） = （第一次 24h 摄 131I 率 - 第二次 24 h 摄 131I 率） / 第一次 24h 摄 131I 率 ×100%
也叫 TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin ）阳
性率 75% ～ 96%, 平均 30% ～ 40%检测原理 : 抗原 - 抗体反应 , 不反映生物活性 , 因此 包括了 TSAb(thyroid-stimulating antibody) 和 TSBAb(TSH- stimulating blocking antibody)
TRAb
TSAb
采用转染了人类 TSH 受体的中国仓鼠卵巢细胞为效 应细胞 , 测定 cAMP 水平
阳性率 85% ～ 100%
眼部 CT/MRI
诊断 GO
诊断标准
一 诊断（一）功能诊断
确定甲状腺毒症 (thyrotoxicosis) 1* 高代谢临床表现
2* 甲状腺激素水平增高的依据
TT4,FT4( 或 TT3 、 FT3) 增高及 TSH 降低（必须测定）
反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）
１ * TRH 兴奋试验 , 已经被高敏感的 TSH 测定所替代 ２ * T3 抑制试验
( 二 ) 病因诊断 GD 的诊断
１ . 甲状腺弥漫性肿大
２ . 浸润性突眼 / 胫前黏液性水肿 / 指端粗厚 ３ .TRAb/TSAb
鉴别诊断
1. 是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）
2. 甲亢病因的鉴别诊断
1) 甲状腺炎症和 hyperthyroidism 的鉴别 : 病史 , 体检和 I131 摄取率和甲状腺 SPECT
2)hyperthyroidism 病因的鉴别
GD/ 结节性毒性甲状腺肿 / 甲状腺自主高功能腺瘤
………
GD 毒结节 腺瘤
……….
1 生率 80% 10% 5%
2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤 , 有包
膜 4 GD 的其他
表现 有 无 无
………
GD 毒结节 腺瘤
……….
1 生率 80% 10% 5%
2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强
3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包膜 4 GD的其他
表现 有 无 无
治 疗
治疗的理论基础
Graves 病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解 的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将 甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反应消 退。除非存在严重的有可能威胁到视力的 Graves 眼病
，一般不用免疫抑制剂。
Graves 病的治疗主要牵涉到甲亢和 Graves 眼病两方
一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物
二 甲亢的治疗 : 药物 , 放射性碘和手术治疗 （一）抗甲状腺药物治疗
[1] 硫脲类和咪唑类
机理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。
用途：主要治疗 / 辅助治疗
主要药物 : 甲硫咪唑 (methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶 (PTU)
疗程： 1 ～ 2 年
适应症：
（ 1 ） 病情轻、甲状腺轻中度肿大
（ 2 ）年龄在 20 岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、
肾等病而不宜手术者
（ 3 ）术前准备，或手术后复发不宜用 I131治疗 （ 4 ）作为放射性 I131治疗前后的辅助治疗
评价：
应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状 腺功能减退。
但仅能获得 40% ～ 60% 治愈率，且疗程较长，需 1 ～ 2 年或更
给药方式：
逐渐减量方式（ back-titration regimen ） 控制期 --- 减量期 --- 维持期
不良反应 ( 前 3 月多见 ) ：
严重的 ( 必须停药）——粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎
中毒性肝炎（黄疸）
一般的（对症处理）——皮疹 白细胞减少
转氨酶轻度升高
停药与复发问题
复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。
主要在第 1 年。 3 年后则明显减少。
停药前除临床表现及 T3 、 T4 、 rT3 和 TSH 正常外，如 T3 抑制试验和 TRH 兴奋试验正常，血 TSAb 浓度明显下降 或阴转者复发的可能性较小。
[2]
碘
1.
作用机制抑制 T4 的释放
抑制 T4 的合成（ Wolff-Chaikoff effect)
抑制 T4 向
T3 的转化
2.
适应症甲状腺危象
手术前准备甲亢患者应低碘饮食 ,
否则甲亢不易控制
[3]β 受体阻滞剂
1. 改善交感神经兴奋性增高的症状 2. 与碘剂等合用于术前准备
3.131I 治疗前后及甲状腺危象
4. 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用
。
（二）放射性 131I 治疗 1 原理
2 适应证
(1) 中度甲亢、年龄在 25 岁以上的患者
(2) 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或 长期治疗无效，或治疗后复发者
(3) 不宜手术，或术后复发或不愿手术者
3 禁忌证
（ 1 ）妊娠、哺乳期妇女 (131I 可进入胎盘和乳汁 ) ； （ 2 ）年龄在 25 岁以下者；
（ 3 ）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；
（ 4 ）白细胞在 3×109/L 以下或中性粒细胞低于 1.5×109 ／ L 者；
（ 5 ）重症浸润性突眼症；
4 剂量及疗效
剂量根据甲状腺估计重量及最高摄 131I 率推算。
病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗 甲状腺药物治疗 3 个月，待症状减轻后，停药 3 ～ 5d ， 然后服 131I 。
治疗后 2 ～ 4 周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，
3 ～ 4 个月后 60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进 行第 2 次治疗。
5 并发症
（ 1 ）放射性甲状腺炎：见于治后 7 ～ l0d ，个别可诱 发危象。
（ 2 ）突眼的变化：不同的患者结果不一致。
（ 3 ）甲减：暂时和永久性
（三）手术治疗 1. 适应证
（ 1 ）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿 长期服药者；
（ 2 ）甲状腺巨大，有压迫症状者；
（ 3 ）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者
。
2. 禁忌证
（ 1 ）较重或发展较快的浸润性突眼
（ 2 ）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而 不能耐受手术者
（ 3 ）妊娠早期 ( 前 3 月 ) 及晚期 ( 第 6 月以后 )
3. 术前准备
术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率
＜ 80 次／分， T3 、 T4 在正常范围。于术前 2 周开始 加服复方碘溶液，每次 3 ～ 5 滴，每日 1 ～ 3 次，以 减少术中出血。
4. 并发症
出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶 化、甲状腺危象。
( 四 ) 甲状腺危象的治疗
防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦 发生则急需抢救。
1. 抑制 TH 合成 : 首选 PTU, 首剂 600mg ，后 200mg,tid 。 2. 抑制 TH 释放 : 服 PTU 后 1 ～ 2h 再加用复方碘溶液，首 剂 30 ～ 60 滴，后 5 ～ 10 滴， q6 ～ 8h, 或碘化钠静脉点滴 , 用 3-7 天停药。碘过敏者用碳酸锂。
5. 糖皮质激素：拮抗应激 6. 对症、支持治疗：
* 降温 , 避免用水杨酸类
* 监护心、肾功能、微循环功能 * 防治感染及各种并发症
* 迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热 量和多种维生素
7. 必要时透析
三 浸润性突眼的治疗 1 一般治疗与护理
2 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续 3 月 3 球后放射治疗，持续 2 周
4 眶减压术
5 修复性手术（眼肌、眼睑）
6. 调整垂体 - 甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法。
可以合用甲状腺素。
四 妊娠期甲亢的治疗
患甲亢的育龄女性可以怀孕 , 但甲亢必须治疗 !
1. 首选药物治疗 (PTU) ，用最小有效剂量 , 维持 FT4 和 FT3 在正常上限 , 不以 TSH 降至正常为目的 ; 禁止使用阻 断 - 替代疗法（ block-replace regimen) 方法 ;
2. 妊娠的 4 ～ 9 月由于母亲的自身免疫抑制现象，
药物可减量甚至可停药。
3. 妊娠期间不用碘（胎儿的 Wolff-Chaikoff 效应敏感，
容易发生甲减） , 绝对禁止用放射性碘。
4. 甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在 3 ～ 6 月（ 2r d. trimester ） [ 很少采用手术 ]
5. 授乳者服 PTU 在 150 ～ 300 毫克 / 天以下对新生儿 是安全的
6. 禁止长期使用 β 受体阻滞剂 ( 引起小胎盘 , 胎儿宫内 生长迟缓 )
7. 新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予 PTU