中華民國長期照護推廣協會服務品質暨滿意度調查表 親愛的家屬您好!
謝謝您給我們機會照顧您的家人，我們期待您對我們協會服務的意見。請您撥允花幾分鐘的時間回答下列問題，並在□
上打勾。此份問卷用來作改善服務品質的參考，感謝您的幫忙!
填問卷者您的年齡:□20-30□30-40□40-50□50-60□60-70□70 以上 填問卷者您的性別: □男□女
填問卷者您與病人關係: □父母□夫妻□子女□媳婦□女婿□孫子女 填問卷者您的教育程度: □國小□國中□高中職□專科□大學(含)以上
病人的主要照顧者為: □本籍看護□外籍看護□父母□夫妻□子女□媳婦或女婿□孫子女 題目(病人/主要照顧者)
分數
評分
1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 非
常 不 同 意
不 同 意
無 意 見
同 意
非 常 同 意 與協會在住院間的關係
1. 我感覺協會了解我/家人在病情上所需要的照顧
2. 我對目前的協會在出院後繼續照顧我/家人感到有信心 3. 我對目前照顧我/家人的協會所提供的資訊感到滿意 4. 我對目前照顧我/家人的協會所給予情感上支持感到滿意
5. 我對能夠與目前照顧我/家人的協會有表達心聲和詢問問題的機會感到滿 意
6. 我覺得我/家人此次出院已做好充分的出院準備
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□ 與協會訊息的傳遞
1. 我已被告知，可能發生但不是緊急的症狀(如門診追蹤)以及應該如何處理 之方法
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2. 我已被告知，有關未來可能影響我/家人個人健康或照護的臨床症狀 3. 我已收到輔具醫療器材的資訊(器材使用方法)
4. 我已收到輔具醫療器材的資訊(申辦流程) 5. 我已收到輔具醫療器材的資訊(後續核銷)
6. 我和我的家人已被告知，可使用之長期照顧相關資訊 7. 我和我的家人，知道所需健康相關之必要訊息
8. 關於我/家人的照護，能從協會得到一致性的訊息
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□ 與醫療團隊在社區的關係
1. 據我所知，醫院裡的醫療團隊對於我/家人的照顧和社區的協會人員有良好 的溝通聯繫
2. 我對過去照顧我/家人的醫療團隊有信心
3. 我對過去照顧我/家人的醫療團隊所提供的資訊感到滿意
4. 我對過去照顧我/家人的醫療團隊所給予的情感上的支持感到滿意
5. 我/家人很滿意之前能夠照顧我/家人的醫療團隊有表達心聲和詢問問題的 機會
6. 出院後，我/家人願意在後續有健康照顧的問題需處理，再回到相同醫院進 行治療及照顧
7. 出院後，我/家人願意在後續有健康照顧的問題需處理時，向協會尋求幫助 及協助轉介原單位(醫院、診所)
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□ 後續追蹤管理
1. 我/家人已被告知出院後可能需要的持續性治療，並與協會保持聯繫 2. 協會已為我準備好可行的照護後續計畫，並向我詳細解釋過內容 3. 我/家人有參與並同意配合照護後續計畫
4. 我的家庭成員對於照護計畫後續追蹤有適當的參與
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日期: 年 月 日 簽名:
