台灣地區65歲以上老年人認知功能情形及其相關因子之探討

國立臺北護理健康大學長期照護系碩士班 碩士論文 Department of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 台灣地區65歲以上老年人認知功能情形及其相關因子 之探討：潛在類別模式分析. Cognitive function and its associated risk factors in an elderly population in Taiwan: using the latent class model. 樂冠妤 KUAN-YU YUEH. 指導教授：張宏哲 博士 Advisor: HONG-JER CHANG Ph.D. 中華民國 106 年 3 月 13 日. March 13, 2017.



誌 謝 決定踏入長照領域，或許是之於我曾和外公外婆共同度過的歲月，以及過去 日本短期留學的生活經驗。時光飛逝、歲月如梭，兩年的研究所生涯即將邁入尾 聲，驀然回首，方感受到此篇論文的完成，承蒙許多人的支持與協助。 首先，感謝我的指導教授張宏哲老師，老師在擔任系主任繁忙之餘，還必須 騰出時間指導我論文，不僅就研究主題教導我建立論文邏輯思維的架構之外，也 在書寫方式及用字遣詞上給予我諸多提點，促使我在研究的領域能更上一層樓。 感謝國衛院張新儀研究員、勝宗、啟永，在資料庫及 IRB 申請過程的諸多協助。 感謝李佩珍老師在資料分析方法的教導。感謝口試委員石曜堂教授及林寬佳教授， 對本論文的細心審查及提供寶貴意見，使本論文更臻完善，在此表示深摯的謝忱。 其次，因緣際會在 2016 年暑假，到日本青森中央學院大學進行為期兩週的長 照實習課程。感謝實習指導老師中村孝子及助理熊谷和可子，與我分享失智症的 研究點滴，教導我日文文獻資料庫查詢方式，並為我準備專屬的研究室、電腦及 印表機，讓我得以持續論文進度。感謝圖書館長三田禮造老師，為我製作學生證， 讓我可以進出圖書館借閱相關書籍。更要謝謝您們在長照領域對我無私的培育。 最後，感謝我的外公及外婆，和您們在一起的歲月是我心中最深的回憶，您 們給予我的呵護及關愛是無法用筆墨來形容的。為了不辜負您們的期望，總在夜 闌人靜時，提醒身心疲累的自己「要有勇氣，克服內心的恐懼；要有膽量，接受 外來的挑戰；要有智慧，解決面臨的困境」 ，並思考著該如何再下一步。真的好想 跟您們分享這份成就，也好想親口告訴您們「我做到了!」 。另外，也感謝求學過程 中一直默默關心我的家人、師長、同學及朋友，感謝衛生福利部國民健康署及財 團法人國家衛生研究院提供之「國民健康訪問調查」原始資料檔，在此一併致謝。 樂冠妤 謹誌 2017 年 3 月 i.

摘 要 背景與目的：近幾年來，隨著年齡結構的改變，老化已成為現今社會上一個 相當需要重視的課題。老年人口特有的老化症候群之一即為認知功能退化，程度 輕者形成輕度認知障礙，程度嚴重者則形成失智症，如此不僅造成個人及家庭生 活品質的低下，也是在許多慢性病中導致老年人失能、依賴，及成為長期照護對 象的主因。以往探討老年人認知功能障礙及其相關因子的研究中，大部分屬傳統 以變項為依歸的資料分析方法，較缺少以個案為依歸之潛在類別分析(Latent Class Analysis, LCA)方法來進行異質化族群的歸納與呈現。據此，本研究以 LCA 探討老年人認知功能之相關因子。 資料與方法：本研究屬橫斷性次級資料分析，資料來源為財團法人國家衛生 研究院及衛生福利部國民健康署所提供之「2013 年國民健康訪問調查」資料庫。 自資料庫中擷取 65 歲以上老年人口之有效樣本數共 2,839 筆，運用 LCA 探索台 灣地區老年人口健康行為之潛在類別特徵，以及探討各潛在類別與認知功能之相 關性。在臨床實務面，有助於早期發現潛在個案，擬定事前預防介入措施，以達 早期發現、早期治療之目的；政策面將可提供衛生相關單位在規劃健康促進方案 或擬定老年健康政策之參考依據。 研究結果：年齡、教育程度、婚姻狀況、憂鬱情緒及聽力是顯著影響認知功 能的相關因子。潛在類別分析將健康行為之潛在類別特徵共分為「吸菸喝酒型」、 「勞力密集型」 、 「少動封閉型」 、 「肥胖難睡型」 、 「健康好眠型」及「好動社交型」 6 組。卡方檢定的結果顯示，性別、年齡、教育程度、婚姻狀況及都市化程度等 人口特質，以及憂鬱情緒、聽力、視力等健康狀態與潛在類別組別之間有統計上 顯著差異（p<0.001） 。其中發現「少動封閉型」無偶比率為 45.11%，有憂鬱情緒 的比率為 23.56%，有聽力障礙的比率為 21.55%，顯著較其他組別高； 「好動社交 型」有視力問題或疾病的比率為 88.83%，顯著較其他組別高。不論男女，潛在 類別組別與認知功能之間皆有顯著相關（p<0.001） 。進一步邏輯斯迴歸分析的結 果顯示，在控制人口特質及健康狀況等變項後，「少動封閉型」罹患認知功能障 i.

礙的風險顯著高於「健康好眠型」（p<0.01），勝算比（OR）為 1.64，95% CI： 1.17-2.30。反之，「好動社交型」罹患認知功能障礙的風險顯著低於「健康好眠 型」 （p<0.001） ，勝算比（OR）為 0.36，95% CI：0.21-0.60。 「吸菸喝酒型」 （OR=0.77， 95% CI：0.51-1.14） 、 「勞力密集型」 （OR=0.68，95% CI：0.40-1.18）及「肥胖難 睡型」（OR=0.73，95% CI：0.53-1.01）則不顯著。 結論與建議： 「好動社交型」罹患認知功能障礙的風險顯著較低。相反地， 「少 動封閉型」罹患認知功能障礙的風險顯著較高，且無偶、有憂鬱情緒及聽力障礙 的比率也較其他組別高，可能是配偶的去世及身體的老化衍生老人身心壓力，也 可能與本身個人特質有關。建議失智症預防應能早期發現該類型族群，察覺老人 認知功能轉變，亦應加以重視老人社會活動參與及老人心理健康問題的重要性。. 關鍵字：老年人口、認知功能、危險因子、潛在類別分析. ii.

ABSTRACT Background and Objective: In recent years, aging has been becoming a very significant issue due to changes in age structure in the population. An aging population would definitely leads to an increase in the rate of cognitive decline. Cognitive functional decline is a unique syndrome among elderly population. While the disease progresses from normal to mild cognitive impairment or dementia, it will lead to poor quality of life in personal and in family. Besides, incident dementia has also led to an increase in the number of the disabled people. As a result, the need for long-term care has also increased drastically. Previous studies have depended more on variables as a basis for analysis than on case-oriented latent class analysis (LCA) in different groups. LCA can analyze the potential classes and characteristics of study groups and identify the corresponding independent attributes of each class. This study aims at exploring factors associated with cognitive impairment. Methods: This research employed a cross-sectional design. The data were from 「2013 National Health Interview Survey in Taiwan」which was collected by the National Health Research Institute and Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare. Totally 2,839 individuals aged 65 years and above were analyzed in this study. The method of LCA was used to explore the risk factors of cognitive function by lumping characteristics of participants together. LCA approach can also identify potential risk and protective factors for cognitive impairment. The findings from this study can provide a critical reference for early detection and early treatment. The implications for policies and practices will be drawn from research findings. Results: Old age, education, marital status, depressive mood, and hearing loss were iii.

significantly associated with cognitive impairment. LCA generated six groups by taking the characteristics of participants in health behaviors into consideration. The first group consisted of participants whose smoking and alcohol use behaviors were more prominent than other groups. The second group pertained to elders who carried out more vigorous activities than other groups. The third group belonged to those remained inactive in both physical and social activities than other groups. They were also having more depressive moods and suffered more problems in healing loss than other groups. The fourth group contained members with overweight, obesity, and poor sleeping quality than other groups. The fifth group was made of those members with sound health status and good sleeping quality than other groups. The sixth group of elders led a physically and socially active life than other groups. The results of univariate analyses showed that gender, old age, education, marital status, living area, depressive mood, hearing loss, vision were significantly associated with latent classes. Latent classes were significantly associated with cognitive impairment both in male and female. Logistic regression model was adjusted for demographic and health status including chronic disease and depression and hearing and vision. Compared to the fifth group, the third group of participants who was physical and socially inactive was 64% (odds ratio, 1.64; 95% confidence interval, 1.17-2.30) higher in their risk for cognitive impairment incidents. The sixth group whose members were physically and socially active was 64% (odds ratio, 0.36; 95% confidence interval, 0.21-0.60) lower in their risk for cognitive impairment incident. Conclusions: In conclusion, the results of this study indicated that those participants who were single, higher in depressive moods, with hearing loss, and lower in physical and social activities were more likely to have cognitive impairment, when comparing to the groups with better sleeping quality and sound health status. In addition, those iv.

participants who had higher physical and social activities, higher rate of visual impairment were more likely to have a better cognitive function. Future practice should focus on those groups of elderly people with risks for cognitive impairment by providing preventive programs of activities for them.. Key words: elderly population, cognitive function, risk factors, latent class analysis. v.

目. 次. 中文摘要 ....................................................................................................................... i 英文摘要 ..................................................................................................................... iii 目 次 ..................................................................................................................... vi 表 次 .................................................................................................................... vii 圖 次 ................................................................................................................... viii 第一章 緒論 .......................................................................................................... 1 第一節 研究背景與動機 ............................................................................... 1 第二節 研究重要性與目的............................................................................ 5 第二章 文獻探討 ................................................................................................... 8 第一節 認知功能的意涵 ............................................................................... 8 第二節 評估認知功能的相關工具 .............................................................. 22 第三節 理論架構 ......................................................................................... 33 第四節 認知功能的相關因子 ...................................................................... 36 第三章 研究方法 ................................................................................................. 53 第一節 研究設計與架構 ............................................................................. 53 第二節 研究對象與資料來源 ...................................................................... 55 第三節 變項及操作型定義.......................................................................... 58 第四節 資料分析方法 ................................................................................. 70 第四章 研究結果 ................................................................................................. 72 第一節 研究樣本特性 ................................................................................. 72 第二節 人口特質及健康狀態與認知功能之關係 ....................................... 76 第三節 健康行為潛在類別特徵及分類 ...................................................... 80 第四節 潛在類別組別與認知功能之關係................................................... 87 第五章 討論與建議 ........................................................................................... 118 第一節 討論 ............................................................................................... 118 第二節 研究限制與建議 ........................................................................... 128 第三節 結論 ............................................................................................... 131 參考文獻 .................................................................................................................. 133 中文部分 .......................................................................................................... 133 日文部分 .......................................................................................................... 137 附. 英文部分 .......................................................................................................... 139 錄 .................................................................................................................. 154 附錄一、極早期失智症篩檢量表（AD8） ..................................................... 155 附錄二、臨床失智評估量表（CDR） ............................................................ 156 附錄三、簡易心智狀態問卷（SPMSQ） ....................................................... 157 附錄四、國家衛生研究院醫學研究倫理委員會研究計畫許可書 .................. 158 vi.

表. 次. 表 2-1-1. ICD-10-CM 與 DSM-V 診斷標準之比較 ................................................. 17. 表 2-1-2. ADI 亞太地區和非 ADI 亞太地區盛行率與發生率 ................................ 21. 表 2-2-1. 認知功能評估工具比較表 ........................................................................ 29. 表 3-3-1. 研究變項操作型定義 ................................................................................ 66. 表 4-1-1. 台灣地區 65 歲以上老年人之人口特質分佈狀況 ................................... 93. 表 4-1-2. 台灣地區 65 歲以上老年人之健康狀態分佈狀況 ................................... 94. 表 4-1-3. 台灣地區 65 歲以上老年人之健康行為分佈狀況 ................................... 95. 表 4-1-4. 台灣地區 65 歲以上老年人之認知功能情形 ........................................... 96. 表 4-2-1. 台灣地區 65 歲以上老年人之人口特質與認知功能之關係 .................... 97. 表 4-2-2. 台灣地區 65 歲以上老年人之人口特質與認知功能之關係：依性別 ..... 98. 表 4-2-3. 台灣地區 65 歲以上老年人之健康狀態與認知功能之關係 .................... 99. 表 4-2-4. 台灣地區 65 歲以上老年人之健康狀態與認知功能之關係：依性別 ... 100. 表 4-3-1. 健康行為潛在類別分析之模型適配度指標參數 ................................... 101. 表 4-3-2. 健康行為潛在分類組別 6 組之條件機率分佈狀況................................ 102. 表 4-3-3. 健康行為潛在分類組別 4 組之條件機率分佈狀況................................ 103. 表 4-3-4. 各潛在類別組別之人口特質分佈狀況 ................................................... 104. 表 4-3-5. 各潛在類別組別之健康狀態分佈狀況 ................................................... 105. 表 4-4-1. 健康行為潛在類別組別與認知功能之關係 ........................................... 106. 表 4-4-2. 健康行為潛在類別組別與認知功能之關係：依性別 ............................ 107. 表 4-4-3. 健康行為潛在類別組別與認知功能之關係：邏輯斯迴歸分析結果 ..... 108. vii.

圖. 次. 圖 1-1-1. 失智症費用與各國經濟比較 ...................................................................... 4. 圖 1-1-2. 失智症費用與企業收入比較 ...................................................................... 4. 圖 2-1-1. 失智症形成原因 ....................................................................................... 14. 圖 2-3-1. 健康的決定因素 ....................................................................................... 34. 圖 2-3-2. 生理、心理、社會環境及健康行為對認知功能影響之架構 .................. 35. 圖 3-1-1. 潛在類別模式分析之第一階段：基準模型研究架構 .............................. 54. 圖 3-1-2. 潛在類別模式分析之第二階段：投入控制變項後之潛在類別組別與認知. 功能之相關性架構..................................................................................................... 54 圖 3-2-1. 樣本數流程圖 ........................................................................................... 57. 圖 4-3-1A 健康行為潛在分類組別 6 組條件機率分佈圖一 ................................... 109 圖 4-3-1B 健康行為潛在分類組別 6 組條件機率分佈圖二 ................................... 109 圖 4-3-1C 健康行為潛在分類組別 6 組條件機率分佈圖三 ................................... 110 圖 4-3-1D 健康行為潛在分類組別 6 組條件機率分佈圖四................................... 110 圖 4-3-2A 健康行為潛在分類組別 4 組條件機率分佈圖一 ................................... 111 圖 4-3-2B 健康行為潛在分類組別 4 組條件機率分佈圖二 ................................... 111 圖 4-3-2C 健康行為潛在分類組別 4 組條件機率分佈圖三 ................................... 112 圖 4-3-2D 健康行為潛在分類組別 4 組條件機率分佈圖四................................... 112 圖 4-3-3. 各潛在類別組別之樣本分佈狀況 .......................................................... 113. 圖 4-3-4. 各潛在類別組別性別分佈 ...................................................................... 113. 圖 4-3-5. 各潛在類別組別年齡層分佈 .................................................................. 114. 圖 4-3-6. 各潛在類別組別教育程度分佈 .............................................................. 114. 圖 4-3-7. 各潛在類別組別婚姻狀況分佈 .............................................................. 115. 圖 4-3-8. 各潛在類別組別都市化程度分佈 .......................................................... 115. 圖 4-3-9. 各潛在類別組別居住安排分佈 .............................................................. 116 viii.

圖 4-3-10. 各潛在類別組別憂鬱情緒分佈 ............................................................ 116. 圖 4-3-11. 各潛在類別組別聽力問題分佈............................................................. 117. 圖 4-3-12. 各潛在類別組別視力問題分佈 ............................................................ 117. ix.

第一章 緒論 本章緒論共分為二節，第一節為研究背景與動機，第二節為研究重要性與目 的。. 第一節 研究背景與動機 隨著醫療科技進步，社會生活環境改善，使得人類平均壽命持續延長（依內 政部 2014 年統計結果顯示，台灣目前國人平均餘命為 79.84 歲） ，而未婚及婚後不 生育的人口比例增加，促使新生兒出生率持續下降，因此導致老年人口比率逐年 攀升。全球均面臨少子高齡化的社會結構變遷，人口老化儼然成為世界各國逐漸 重視的國家議題，台灣也不例外。 台灣在近十幾年來老年人口亦成長快速，65 歲以上老年人口比率占總人口比 率，自 1992 年的 6.8%到 1993 年 9 月底時已成長至 7.09%，達到聯合國世界衛生 組織（World Health Organization, WHO）所訂的「高齡化社會（ageing society）」 指標。根據內政部統計處之人口統計資料顯示，截至 2016 年 4 月底，台灣老年人 口數已達 299 萬 3,444 人，占總人口比例的 12.74%（內政部，2016） 。另外，根據 行政院經濟建設委員會的中推計結果，至 2018 年，台灣 65 歲以上的老年人口將 增加至 14%，屆時將邁入世界衛生組織（WHO）所訂的「高齡社會（aged society）」； 至 2025 年，老年人口預估約達 481 萬餘人，超過全國人口的 20%，屆時平均每 5 人之中就有 1 位是 65 歲以上的老人，至 2027 年 65 歲以上的老年人口將超過 21%， 正式邁入所謂的「超高齡社會（super aged society）」 （行政院經濟建設委員會，2012） 。 我國從「高齡化社會」邁入「高齡社會」僅歷時 25 年，而從「高齡社會」邁入「超 高齡社會」，日本花了 13 年，台灣預估只需 9 年。社會老化速度目前雖與日本相 當，但未來預估將超越日本。老年人口的增加，除了會使失能人口增加，提高健 康照護及社會保險與福利等財務支出之外，預期失智的人口也會有增加的趨勢， 1.

這將對健康照護成本與照顧者負擔形成廣泛的衝擊。 依據世界衛生組織（WHO）和國際阿茲海默症協會（Alzheimer's Disease International, ADI）2012 年 4 月發表的全球失智症報告顯示，僅 2%至 10%的失智 症患者年齡為 65 歲以下，到了 65 歲以上，每隔 5 年罹病率增加一倍。全球 2010 年有 3,560 萬人口患有失智症，平均每年新增 770 萬個病例，即每 4 秒鐘就產生一 個新病例，且幾乎以每 20 年增加一倍的速度遞增。至 2030 年失智人口數將達到 6,570 萬人，2050 年將達到 1 億 1,540 萬人（WHO & ADI, 2012） 。另外，依據國際 阿茲海默症協會（ADI）2015 年 8 月發表的報告指出，全世界目前有 4,680 萬人口 患有失智症，2015 年新發病例有 990 萬人，平均每 3.2 秒鐘就有一個新病例產生。 由於世界各國高齡化成長快速，預估到了 2030 年失智人口數將達 7,470 萬人，至 2050 年將達到 1 億 3,150 萬人（ADI, 2015）。亞太地區 65 歲以上老年人口罹患失 智症的盛行率，在中國大陸為 4.1%-5.8%，在日本為 4.2%-8.5%，在南韓為 5.2%-9.2%， 一份最近的系統性文獻回顧（systematic review）及統合分析（meta analysis）研究 報告顯示，台灣地區失智症盛行率為 5.7（Sun et al., 2014）。由此可見，失智症亦 明顯對亞太地區數百萬人的生活和公共衛生支出造成了重大的影響。 失智人口的增加可能帶來許多巨大的社會衝擊，亦會造成疾病成本的增加。 失智的疾病成本包括：直接的醫療和社會照護成本、以及間接的非正式家庭照顧。 直接的醫療成本是指在醫療照護系統中所花費的成本，包括了住院費用、藥費、 以及看診的費用；直接的社會照顧成本則是指在醫療照護系統以外所提供的正式 服務，包含了社會服務（例如：居家護理、送餐、就診接送服務）以及養護護理 機構。非正式照顧成本，是指家人或其他照顧者無償花費在失智患者的照顧時間， 包括了基本日常生活活動（進食、如廁、洗澡、穿衣、移位、平地走動）以及工 具性日常生活活動（上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、管理個人財務） 等的時間（ADI, 2010） 。此外，因失智所造成的重複言語、重複行為、徘徊遊走、 日夜顛倒等問題行為不單影響患者本身，亦會對家庭生活造成重大的影響。特別 2.

是對於承擔主要照顧責任之照顧者，多半承受極大的生理、心理及社會壓力。 依據世界衛生組織（WHO）及國際阿茲海默症協會（ADI）之報告顯示，2010 年全球花費在失智症的醫療及社會照護成本高達 6040 億美元（約 20 兆元新台幣） ， 相當於全球總 GDP 的 1%，其中直接成本就佔了 0.6%。在高所得國家中，失智症 的支出有 45%用於非正式照顧（家人或其他人提供的無償照顧），40%用在正式社 會照顧（醫療與社會照護） ，而直接的醫療支出則僅佔 15%。在低收入及中低收入 國家，正式社會照顧的直接成本支出較少，而以非正式照顧的間接成本支出為主 （WHO & ADI, 2012; ADI, 2010）。照顧失智症的所有費用加總之後極為可觀，幾 乎可與一個國家的經濟規模相比擬。若與世界各國經濟規模相比，可列名為第 18 大經濟體，位居土耳其和印尼之間（圖 1-1-1） ；與企業相比，超過沃爾瑪（Wal-Mart） 的 4140 億美元和埃森石油公司（Exxon Mobil）的 3110 億美元年收入，金額為全 球最高（圖 1-1-2）（ADI, 2010）。 失智老人大多生活於家中，非正式照顧的家庭成員絕大多數為女性，主要是 配偶，其次為媳婦及子女。然而，在未來數十年，許多國家都將面臨少子化問題， 加上女性外出就業比例的增加，在此人口及家庭結構的改變之下，將有可能導致 能提供非正式照顧的家庭成員逐漸減少，如此將會使得仰賴正式社會照顧的人口 增多，進而使得醫療與社會照護等直接成本有增加的趨勢。我國研究亦指出失智 症患者的醫療照護費用及醫療利用率相較於非失智症患者均明顯高出許多，也有 研究推估我國失智症患者之總醫療費用佔總體 GDP 比率 8.9%（衛生福利部， 2014a）。 失智症正無情的肆虐全球，因此世界衛生組織（WHO）呼籲各國應將失智症 列為公共衛生和社會照護的優先議題（WHO & ADI, 2012）。國際阿茲海默症協會 （ADI）的報告中提到，老年人長期照護對象主要是失智症患者，而失智症與認知 功能障礙是慢性病中造成失能、依賴，以及轉入安養院與護理之家的主要原因（ADI, 3.

2013）。由此可見，老年人失智與認知功能障礙之議題值得重視與進一步探討。. 資料來源：Alzheimer's Disease International（2010） 。失智症對全球經濟之衝擊。2010 全球失智症 報告。. 圖 1-1-1 失智症費用與各國經濟比較. 資料來源：Alzheimer's Disease International（2010） 。失智症對全球經濟之衝擊。2010 全球失智症 報告。. 圖 1-1-2 失智症費用與企業收入比較. 4.

第二節 研究重要性與目的 本節共分為兩部分，第一部份說明本研究之重要性，第二部分說明研究目的。 一、研究重要性 失智人口的增加，會帶來巨大的社會衝擊，並使健康照護成本增加，如此將 對國民醫療保健支出造成重大的影響。在人類面臨人口老化的衝擊下，醫療照護 相關工作人員應致力於延緩老人進入認知功能障礙的失智初期階段，以避免後續 演變成失智、失能而引發的疾病成本及家庭照顧等生理、心理、社會層面問題。 本研究重要性依研究方面、實務方面及政策方面分述如下。 (一) 研究方面 綜觀過去文獻資料，多數探討失智症之研究議題為照護模式（McConnell & Karel, 2016; Pulsford, Duxbury, & Carter, 2016; 楊政峯等人，2015；蔣妃玫、王守玉、 葉淑惠、林麗味，2015；謝沛錡、林麗嬋，2014），其次為藥物或非藥物治療成效 之探討（Briggs, Kennelly, & O'Neill, 2016; Gejl et al., 2016; Soysal et al., 2016; 吳樺 姍，2015） ，雖然亦有不少研究在探討認知功能障礙或失智與運動、動態活動、飲 食 、 吸菸 、 飲酒 、社 會參 與 等行 為之 相 關性 （ Alosco et al., 2013; Blondell, Hammersley-Mather, & Veerman, 2014; Ganguli et al., 2015; Hai, Dong, Liu, & Zou, 2012; Hoang, Byers, Barnes, & Yaffe, 2014; Hosking, Nettelbeck, Wilson, & Danthiir, 2014） ，然而都僅針對單一行為項目進行與認知功能的相關性探討，少部分研究會 針對糖尿病、高血壓、高血脂、中風、心血管疾病等慢性病，探討其與認知功能 障礙或失智之相關性（Ganguli et al., 2015; Hai et al., 2012）。然而，導致認知功能 障礙之原因並非由單一行為或生活型態所引起，有可能綜合多項不良的行為或生 活型態所造成，但過去文獻卻少有對影響認知功能相關因子的探索性研究。因此， 本研究採用全國性調查資料，並以潛在類別分析（Latent Class Analysis, LCA）之 方法，探討台灣地區 65 歲以上老年人認知功能現況及其相關因子，有助於深入了 5.

解以個體為分析單位找出影響認知功能相關因子之潛在類別特徵，並進一步探討 各潛在類別對認知功能之影響。本研究結果或多或少有助於彌補過去文獻之空 缺。 (二) 實務方面 臨床上，失智症患者會有重覆言語、徘徊遊走、攻擊性等諸多問題行為，為 了因應這些突如其來且不定時的種種問題行為，將使得醫療照護人員的工作負荷 量大為增加，亦需投入相當龐大的醫療照護資源。因此，若能依據分析結果，找 出影響認知功能之相關危險因子，將有助於臨床醫療專業人員對個案檢測認知功 能之評估工作，早期發現潛在個案，並且對於風險較高之個案擬定事前預防介入 措施，以達早期發現、早期治療之目的。 (三) 政策方面 高齡人口的增加，是造成失智人口增多的主因。失智人口的持續攀升，將會 耗用許多醫療照護人力及物力資源，如此將使得國民醫療保健支出大幅增加。認 知功能欠佳的個案若不早期發現，隨著病程的進展將逐漸演變為輕度認知障礙 （Mild Cognitive Impairment, MCI）、輕度失智、中度失智、甚至是重度失智的情 形。此一病程進展為不可回復性，因此在衛生政策上更應重視預防勝於治療，鼓 勵老人從事正面的健康行為並減少不良的健康行為，將對於預防認知功能欠佳的 個案演變成輕度認知障礙（MCI）或是失智的情形有所助益。如此不但可以降低國 人輕度認知障礙（MCI）及失智的盛行率，亦可降低健康照護成本及減少醫療資源 消耗。因此，本研究結果將可提供衛生相關單位在擬定規劃健康促進方案及老年 健康政策之參考依據。 二、研究目的 本研究利用財團法人國家衛生研究院與衛生福利部國民健康署提供之「2013 年國民健康訪問調查」 （National Health Interview Survey, NHIS）資料庫進行次級資 6.

料分析。因資料庫之研究樣本足以推論全國代表性，故可藉此研究台灣地區 65 歲 以上老年人認知功能情形及其相關因子之議題。本研究目的有三： (一) 瞭解台灣地區 65 歲以上老人認知功能情形 (二) 瞭解台灣地區 65 歲以上老人健康行為的潛在類別特徵. (三) 探討健康行為的各潛在類別組別與認知功能的相關性. 7.

第二章 文獻探討 本章文獻探討共分為三節，第一節為認知功能的意涵，第二節為評估認知功 能的相關工具，第三節為認知功能的相關因子。. 第一節 認知功能的意涵 本節針對認知功能的定義、認知功能障礙、診斷標準、以及盛行率與發生率 進行相關文獻探討。 隨著年齡的增長，人體的記憶、語言及其他腦部功能會呈現自然衰退的現象， 即所謂認知功能的正常老化。當認知功能呈現非正常老化現象時，則為我們目前 常聽到的「失智症」。失智症早期稱為「癡呆症」，這個充滿負面語意的名詞已改 為較為正確的「失智症」（邱銘章、湯麗玉，2015）。但是，在從正常認知功能退 化到被診斷為失智症（dementia）的階段，中間還存在著輕度認知障礙（MCI）， 亦即開始出現認知功能的退化，但尚未嚴重到失智症的程度。在台灣，dementia 一詞被譯為「失智症」，許多探討失智症的文獻當中，也將輕度認知障礙（MCI） 納入探討。日本將 dementia 譯為「認知症」 ，代表認知功能受損出現的症候群， Mild Cognitive Impairment 則譯為「輕度認知障害」 ，而日文「障害」意指心理及身體功 能無法充分運作，使得從事活動有所限制。因此，從用詞指稱的內涵可以看出， 不論是輕度認知障礙（MCI）、失智症或是認知症，都屬於認知功能障礙的範疇， 談論的都是認知功能受損的症候或問題，差別在於認知功能受損嚴重程度是否影 響到個人執行日常活動的能力。因此，下述文獻探討內容將包含輕度認知障礙（MCI） 及失智症相關陳述。 一、認知功能定義 大腦是人體思想與行為的控制中心，最外層為皮質，佈滿神經細胞，是功能 最複雜的部分。人類大腦皮質神經細胞發展成熟後，便擁有與外界互動的能力， 8.

是個體賴以生存發展的一項高等功能，稱為「認知功能」（cognitive function）（江 復正，2013）。認知的概念是指藉由視覺、聽覺、觸覺、嗅覺及味覺等五種感官功 能將所接收到的外部刺激傳送至大腦後轉換為個體所認識的狀況，如：語言的運 用、計算能力、記憶、學習、思考、問題解決的能力等（公益財団法人長寿科学 振興財団，2006） 。也就是說，大腦中的認知歷程，由接收刺激的起點到行為表現 的終點，整個認知過程中所做的每一個改變，都將影響最後的結果（謝嘉恩，2015） 。 因此，有論點提出「認知」也是指「某人置身」於「情境」中進行「認識」、「理 解」、「判斷」的「綜合性精神」之運作。我們每天的生活都置身於情境之中，隨 著場景的改變，情境也會隨之不同。清楚明白在某個場景中自己和情境之間的關 係是所謂的「理解」，「判斷」則是指透過對情境的認識及理解之後所做出的行為 反應。這一連串對於情境的認識、理解、判斷後產生的統合性動作和行為反應稱 之為「認知」 （竹內孝仁，2015） 。「認知」在精神醫學及心理學有廣泛的意涵，在 精神醫學領域是指智能的意思，即邏輯、理解及判斷事物的能力；在心理學領域 則是以知覺為其核心概念，包含了知覺、判斷、想像、推論、決定、記憶、語言 理解等各式各樣的要素，而這些皆統稱為「認知」（厚生労働省，2008）。 正常的認知功能（cognitive function）包括注意力、記憶力、語言能力、空間 定向能力、決策判斷執行能力等（翁菁甫、林坤霈、詹鼎正，2014） 。美國精神醫 學會（American Psychiatric Association, APA）發展的 DSM-V（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）精神疾病診斷準則中提到認知範疇共 有 6 個構面，即複雜注意力（包含持續性注意力、雙向注意力、選擇性注意力、 處理速度） 、學習和記憶（包含立即記憶、近期記憶[含自由回憶、有線索的回憶及 辨認回憶]、長久記憶、內隱學習）、語言（包含表達性語言[含命名、字彙尋找、 流暢度、文法及語法]、接受性語言） 、執行功能（包含計畫、決策、工作記憶、對 回饋的反應/錯誤修正、凌駕於習慣/抑制、心理彈性）、知覺動作及社會認知（台 灣精神醫學會，2015）。整體看來，認知功能除了記憶、語言、學習、注意力、定 9.

向力、計算力、判斷力、執行能力等多項功能之外，也包含心理層面的情緒、同 理心、意志力、人際知覺、道德判斷等（江復正，2013）。 二、認知功能障礙 隨著年齡的增長，記憶、語言和其他腦部功能也會日趨退化，屬於正常的老 化現象。但若是認知功能發生異常退化，即是一種「病態性的老化」，程度輕者稱 為「輕度認知障礙」 （MCI） ，主觀及客觀的記憶力減退是其主要表現，但其他一般 認知功能正常，並不影響日常生活及工作（王培寧、林克能、劉秀枝，2012；江 復正，2013；翁菁甫等人，2014）；若心智功能退化明顯，表現出記憶力衰退、思 考障礙、社交及情緒功能障礙或異常的行為，且程度足以影響正常生活、工作或 社交活動，即稱為「失智症」 （dementia） ，顧名思義，即「心智功能逐漸流失」之 意（江復正，2013）。 (一)輕度認知障礙 輕度認知障礙（MCI）為介於正常認知功能與失智症之間的一種過渡階段，患 者會開始出現認知功能的退化情形，但退化程度並不影響個人執行日常生活活動 的能力，且尚未嚴重到失智症的程度。雖然有少部分的輕度認知功能障礙患者可 以回復到正常的認知功能，但是對於大部分的患者而言，他們是退化形成失智症 的高危險群（王培寧等人，2012）。 根據美國精神醫學會（APA）發展的 DSM-V 精神疾病診斷準則，輕度認知障 礙（MCI）已被納入輕度神經認知疾患（mild neurocognitive disorder, mild NCD） 中，指一項或多項認知範疇（複雜注意力、執行功能、學習和記憶、語言、知覺 動作、社交認知）些許低於以前的認知表現，但認知缺損不干擾日常活動的獨立 進行（指尚可執行複雜的工具性日常生活活動，例如：付帳單或服藥，但可能需 要較以往費力）（台灣精神醫學會，2015）。 英 國 阿 茲 海 默 症 協 會 （ Alzheimer’s Society ） 及 美 國 阿 茲 海 默 症 協 會 10.

（Alzheimer’s Association）對於輕度認知障礙（MCI）的定義皆為認知功能出現些 許的問題，例如記憶力、思考能力低於同年齡正常人的標準，但尚未嚴重到干擾 日常生活。且輕度認知障礙（MCI）為一種症候群，而非特定性的疾病，主要為記 憶、推理、規劃、問題解決能力、注意力、語言、視覺感知等功能有一項或多項 的輕微障礙。記憶方面，例如：忘記最近發生的事件、重覆問相同的問題；推理、 規劃、問題解決能力方面，例如：經由思考後仍無法做出判斷；專注力方面則容 易分心；語言能力方面則需花比平常多的時間才能說出合適的用詞；視覺感知方 面則可能出現無法正確判斷距離、樓梯方向等的障礙（Alzheimer’s Society, 2016; Alzheimer’s Association, 2016）。 日本厚生勞働省對於輕度認知障礙（MCI）界定為正常認知功能與失智症之間 的狀態，針對該狀態有 5 項定義：無法藉由年齡及教育程度的影響來說明所存在 的記憶障礙，本人或家屬主訴有健忘的症狀，整體的認知功能仍在正常範圍，日 常生活活動可以獨立自主，且非失智症等（厚生勞働省，2008）。 統計上，輕度認知障礙（MCI）的患者每年約有 15-35%會轉變成阿茲海默型 失 智 症 （ Alzheimer’s disease dementia ）（ Palmer, Wang, Backman, Winblad, & Fratiglioni, 2002） ，較一般正常老年人每年只有 1-2%退化成失智症的比例高出許多 （Morris et al., 2001） 。因此目前對於輕度認知障礙（MCI）的看法，認為可能就是 極早期失智症的表現(翁菁甫等人，2014)。 (二)失智症 失智症（dementia）是一種症候群，除了記憶力逐漸減退之外，也伴隨認知功 能的退化，最終嚴重影響人際關係、生活自理能力與工作能力（翁菁甫等人， 2014）。 世界衛生組織（WHO）定義失智症為綜合記憶力、思考能力、行為及執行每 日日常生活功能退化之症候群（WHO, 2016） 。此外，根據美國精神醫學會（APA） 11.

發展的 DSM-V 精神疾病診斷準則，失智症（dementia）已被納入重度神經認知疾 患（major neurocognitive disorder, major NCD）中，指一項或多項認知範疇（複雜 注意力、執行功能、學習和記憶、語言、知覺動作、社交認知）顯著低於以前的 認知表現，且認知缺損影響到日常活動的獨立進行（指至少執行複雜的工具性日 常生活活動，例如：付帳單或服藥）（台灣精神醫學會，2015）。 英 國 阿 茲 海 默 症 協 會 （ Alzheimer’s Society ） 及 美 國 阿 茲 海 默 症 協 會 （Alzheimer’s Association）對於失智症的定義為非一種特定疾病的名稱，而是在描 述記憶力、溝通及語言能力、專注力、推理及判斷能力、視覺感知能力等心智核 心功能退化症狀的總稱。當至少有上述兩項核心功能顯著受損，且功能退化的情 形已嚴重影響到個人去執行每日日常活動的能力時，即稱之為失智症（Alzheimer’s Society, 2016; Alzheimer’s Association, 2016）。 日本厚生勞働省對於失智症的定義為集合多種疾患所形成的症候群名稱，因 腦部功能障礙而引發記憶障礙、語言障礙、定向感障礙、判斷力低下等核心症狀， 而這些障礙足以干擾日常生活功能。最具代表性的失智症為阿茲海默氏症，其他 尚有因腦血管病變引起的血管型失智症、伴隨有視幻覺的路易氏體失智症（diffuse lewy body dementia, DLBD）、額顳葉型失智症等（厚生勞働省，2008）。 1.核心與周邊症狀 由上述定義可知，失智症者必定會因為認知功能的退化而影響到日常生活活 動的執行能力，也需要一直有人在旁協助看顧。失智症狀分為核心症狀及周邊症 狀。核心症狀包括：記憶障礙、判斷力低下、語言障礙（無法理解話語中的詞彙）、 定向感障礙（不清楚當下的時間及場所） ，最終會導致身體功能的退化。失智的周 邊 症 狀 即 所謂的行為及 精神 症 狀（ Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD），包括：妄想、幻覺、錯認、憂鬱、焦慮、躁動、攻擊行為、徘 徊遊走、睡眠障礙等症狀（東洋経済，2014；張可臻、陳昭源、林忠順，2008； 12.

謝昌成、劉昱志、劉鎮嘉，2007）。 2.形成原因 對於形成失智症的原因，目前多認為是因為腦血管障礙而使腦細胞受到損傷， 這種損傷干擾了腦細胞之間相互交流的能力，使得腦細胞無法進行溝通、思考、 行為及情感等功能。大腦依其記憶、判斷、言語等功能分為多個區域，當某一個 特定區域的細胞受到破壞時，該區域則無法正常運作（Alzheimer’s Association, 2016） 。雖然失智症的發生的確與腦部功能障礙有關，但並不完全歸因於腦部的問 題。新福尚武及金子仁朗等兩位日本精神醫學學者一致認為失智症並非單純由腦 部功能障礙所引發，乃是由於「生理性失智」再加上重大疾病、長期臥床、身心 壓力、心理創傷等外在環境因素而形成的「病理性失智」。所謂「生理性失智」通 常是指隨著年齡的增長產生容易健忘、記不住東西等情形，但並不會危害週遭的 人事物。然而，若再加上重大疾病、長期臥床、身心壓力、心理創傷等外在因素， 即為「病理性失智」。也就是說，若無上述這些外在因素的話，「生理性失智」並 不會轉變為「病理性失智」 （竹內孝仁，2015） 。Tom Kitwood 提出在工作的職務角 色與社會關係中，「好友、伙伴、興趣」、「職務與家庭關係」、「地方參與」都與失 智症的發生有其關聯性。當一個人孤立或失去重要角色與職責時，將會提高失智 症的風險（Dewing, 2008）。另外，也有研究證實身體活動是影響失智症的重要因 素（Abbott et al., 2004）。 由此可知，失智症的形成原因並非由單一因素所引起，而是由多重因素所引 發。除了腦部生理性退化的因素之外，本身的角色職責及社會關係，以及身體的 活動性等都與失智症的形成與否有其關聯性（如圖 2-1-1） 。因此，形成失智症的原 因不應僅考量為腦部細胞受損或腦部病變所導致，尚有其它引發的因素值得深入 探討。. 13.

資料來源：竹內孝仁（2015） 。竹內失智症照護指南。台北：原水文化。. 圖 2-1-1 失智症形成原因 三、認知功能障礙診斷標準 (一) National Institute on Aging-Alzheimer’s Association（NIA-AA） 部分臨床上診斷認知功能障礙的標準是採用美國老化研究所與阿茲海默症協 會在 2011 年重新訂定的診斷標準（Sun et al., 2014; 梁家欣、程蘊菁、陳人豪，2014） 。 內容中針對輕度認知障礙（MCI）的診斷標準為：1.關於認知功能的變化：有臨床 實證說明認知功能較先前有減退的情形，資訊的提供可來自於病患本身、最了解 病患的主要照顧者、或臨床醫師。2.有一項或一項以上的認知功能障礙：有一項或 是一項以上的認知功能（記憶力、執行能力、專注力、語言能力、視覺空間的感 知能力）表現低於病患的年齡或教育程度。隨著時間的增長，在反覆評估後確實 有認知功能退化的情形。3.獨立功能的維持：在支付帳單、料理家務、逛街購物等 方面會出現某些程度的困難，花費較以往更多的時間處理這些事情，且在執行時 容易出現錯誤。4.認知功能改變程度輕微，無顯著影響到社會或職場工作能力 （Albert et al., 2011）。 針對失智症方面的診斷標準包括：1.症狀影響到日常生活和工作。2.無法勝任 14.

原本的工作或熟悉的事物。3.症狀無法用譫妄或精神疾病來解釋。4.以問診或認知 檢測量表評估有認知障礙。5.認知或行為異常至少兩項：(1)無法學習新事物，如： 一直重覆同樣的問題、物品擺放位置錯誤、忘記約定、在熟悉的地方迷路。(2)無 法分析或處理複雜的事，如：無法處理個人財物、判斷力變差、無能力去計畫複 雜或連續性的活動。(3)視覺空間障礙，如：無法認人、無法操作簡單的工具、自 行穿衣有困難。(4)語言障礙，如:閱讀、寫字或講話時的常用語彙思考有困難。(5) 個性或行為改變，如:情緒起伏大、激動、冷漠、社會退縮、強迫性行為等（McKhann et al., 2011; 梁家欣等人，2014）。 (二) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition（DSM-V） 目前臨床上對於認知功能障礙的診斷，主要是依據美國精神醫學會（APA）所 制定的精神疾病診斷與統計手冊第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition; DSM-IV）中之診斷準則。此診斷準則中，除了記憶力缺損之 外，還需包括語言表達與理解、對熟悉人事物的辨識、物品操作與動作表現、與 執行功能等一項以上的認知功能缺損。當上述的功能缺損足以影響其日常生活或 職場工作表現，並與先前的能力比較有顯著減退之情形，且患者不是處在譫妄的 狀態，才能診斷為失智症（梁家欣等人，2014） 。然而，若認知功能僅些許低於先 前的能力，且缺損情形尚未干擾日常生活，則診斷為輕度認知障礙。 美國精神醫學會（APA）於 2013 年所出版的精神疾病診斷與統計手冊第五版 （DSM-V） ，其中在認知障礙的章節有兩個重大的改變。第一，在 DSM-V 中將失 智症更名為神經認知疾患（neurocognitive disorders, NCDs），NCDs 又再細分為重 度神經認知疾患（major neurocognitive disorder, major NCD）和輕度神經認知疾患 (mild neurocognitive disorder, mild NCD)；第二，記憶力變差不再是診斷失智症的必 要條件，只要有一項以上的認知功能障礙，包括整體注意力（complex attention）、 執行功能（executive ability） 、學習能力（learning） 、記憶力（memory） 、語言功能 15.

（language） 、知覺動作功能（perceptual-motor）或社會認知（social cognition）等， 即可診斷為失智症。重度神經認知疾患（major NCD）和輕度神經認知疾患（mild NCD）最主要的差別在於認知功能退化程度是否嚴重到足以影響日常生活功能， 如果有影響到日常生活活動的獨立進行則屬於重度神經認知疾患（major NCD） （台 灣精神醫學會，2015；梁家欣等人，2014；黃宗正、陳正生，2011）。 (三) ICD-10-CM ICD-10-CM 為國際疾病分類系統，其中對於認知功能障礙中失智症的診斷標 準主要有四項，包括：1.有(1)記憶力下降及(2)其他認知功能（判斷力、思考能力 及資訊處理能力）下降之特徵。2.對外在環境的清明警醒程度（awareness of the environment is preserved）維持夠長，足以證明有上述之情形（沒有意識模糊）。3. 情緒控制、動機、或是社交行為能力下降，呈現至少一種，如：情緒不穩、易怒、 淡漠、社交行為粗糙。4.上述第 1 項的標準需維持至少 6 個月，如果時間過短則只 能下暫時性的診斷。其中，針對第 1 項的(1)記憶力下降及(2)其他認知功能下降要 求客觀的證據，如果能夠的話，需由神經心理測驗或量化的認知評估來補強，並 且對於下降程度細分為輕度、中度及重度。(1)記憶力下降，輕度：記憶力喪失足 以干擾日常生活，但不至於嚴重到無法獨立生活，主要是學習新資訊受影響。例 如：個案對貴重的東西或財產放哪裡、社交的安排、家庭成員最近透漏的資訊之 登錄、儲存及回憶有困難。中度：無法獨立生活。重度：完全無法保留任何新資 訊，只有過去學習到的片段資訊。(2)其它認知功能下降，輕度：認知功能下降造 成日常生活受影響，但不到需要依賴他人的程度。中度：認知功能下降到沒有他 人協助則無法完成日常生活。重度：認知功能下降到”缺乏可理解的想法”（歐 陽文貞，2012）。 (四) ICD-10-CM 與 DSM-V 診斷標準的差異 由上述看來，ICD-10-CM 較 DSM-V 有更嚴格的診斷標準（兩者比較詳如表 16.

2-1-1） ，除了要求絕對客觀的證據之外，並要求記憶力及判斷力、思考能力、資訊 處理能力等其他認知功能下降至少持續 6 個月以上，且將精神行為症狀（BPSD） 作為診斷失智症的要件之一。然而，DSM-V 中不論是重度神經認知疾患（major NCD）或是輕度神經認知疾患（mild NCD） ，記憶力都不是診斷上絕對需要的症狀， 且相較於 DSM-IV 原本舊有的執行功能、語言功能、知覺動作功能之外，DSM-V 新納入注意力及社會認知等功能項目，只要包含記憶力在內的所有認知功能項目 有一項或一項以上受損，並且退化程度足以干擾個人日常生活功能的獨立性，即 可診斷為失智症（歐陽文貞，2012）。 因此，比起 ICD-10-CM 需要兩個認知領域（記憶力下降再加上判斷力、思考 能力、資訊處理能力之任一認知功能下降）受損才可診斷為失智症的條件，DSN-V 的診斷標準寬鬆許多。 表 2-1-1 ICD-10-CM 與 DSM-V 診斷標準之比較 項目. 認知領域 功能項目. 診斷標準. ICD-10-CM 1. 記憶力，分為輕度、中度及 重度。 2. 判斷力、思考能力、資訊處 理能力等其他認知功能，分 為輕度、中度及重度。. DSM-V 1. 整體注意力 2. 執行能力 3. 學習能力 4. 5. 6. 7.. 記憶力 語言功能 知覺動作功能 社會認知. 1. 記憶力下降及一項其他認知. 1. 記憶力不是診斷之必要條. 功能（判斷力、思考能力、 資訊處理能力）下降。 2. 需要有客觀的證據或可信的 資料提供者證實，可能的話. 件，所有認知領域功能項目 只要有一項或一項以上受損 即可診斷。 2. 認知功能退化程度足以影響. 需由神經心理測驗或量化的 認知評估來補強。 3. 記憶力及其他認知功能下降 需持續至少 6 個月的時間。 4. 合併有精神行為症狀。. 個人日常生活活動的執行能 力。. 資料來源：本研究整理 17.

四、盛行率與發生率 流行病學上經常使用到的疾病率（morbidity）包括了盛行率與發生率。前者 係用於表示疾病現象是否存在的靜態狀況的統計量數，觀察的是單位人口疾病率 的高低量，常用於衛生保健需求之估計；後者係用於表示疾病現象從無到有的動 態變化的統計量數，觀察的是單位時間疾病率的變化量，常用來作為評估個別危 險性或病因推論的依據（陳建仁，1999）。 國際阿茲海默症協會（ADI）的亞太地區1失智症盛行報告顯示，在 2005 年， 亞太地區的失智症患者人口數為 1,370 萬人，到了 2050 年將增加到 6,460 萬人（如 表 2-1-2） （巫瑩慧、湯麗玉、陳達夫、邱銘章，2007）。另外，亦有研究報告指出 亞太地區 65 歲以上老年人口罹患失智症的盛行率，在中國大陸為 4.1%至 5.8%， 在日本為 4.2%至 8.5%，在南韓為 5.2%至 9.2%。而一份最近的系統性文獻回顧及 統合分析研究報告顯示，台灣地區失智症盛行率為 5.7%（Sun et al., 2014）。 日本的研究報告（朝田隆，2012）資料顯示，日本 65 歲至 69 歲的老年人失 智症盛行率為 1.5%，每增加 5 歲，盛行率數值就會呈倍數成長，85 歲以上的盛行 率上升至 27%。在 2011 年時，日本老年人口失智症盛行率為 10%。另外，日本厚 生勞働省委託筑波大學在 2009 年至 2012 年以日本 10 個市町村內所有 65 歲以上 的老年人口為研究樣本，進行的全國性認知功能情形調查結果顯示，65 歲以上老 年人輕度認知障礙（MCI）的盛行率為 13%，當時推估 2012 年全日本有約 400 萬 老年人有輕度認知障礙（MCI）情形；失智症盛行率為 15%，當時推估 2012 年全 日本有約 462 萬老年人患有失智症（朝田隆，2013）。 台灣最早的失智症社區流行病學調查研究就可追溯至 1953 年林宗義針對台灣 地區 60 歲以上老年人為對象所做的調查，研究結果發現，60 歲以上老年人失智症 盛行率為 0.6%。15 年後，林宗義等人又以台灣地區 60 歲以上老年人為對象再進 1. 國際阿茲海默症協會（ADI）的亞太地區會員機構來自於澳洲、中國、台灣、香港、印度、印尼、 日本、馬來西亞、紐西蘭、巴基斯坦、菲律賓、新加坡、韓國、斯里蘭卡和泰國等 15 國。 18.

行一次調查，失智症盛行率為 0.7%，和 15 年前之調查結果差距甚小。接下來較有 規模的研究是 1982 年林信男在恆春所進行的家戶訪視的調查，失智症盛行率是 2.7%。1988 年劉秀枝等人在台灣地區的抽樣調查中發現，65 歲以上老年人失智症 盛行率為 2.0%。1991 年葉炳強等人在台北市大安區所進行之社區 65 歲以上老年 人失智症盛行率調查結果為 1.9%。然而，劉景寬等人在 1992 年高雄市三民區所進 行之調查，65 歲以上老年人失智症盛行率則高達 4.4%。其後林瑞泰等人在南台灣、 李朝雄等人在宜蘭、及劉景寬等人在高屏地區所做的失智症盛行率結果為 3.7%至 4.2%（劉景寬、戴志達、林瑞泰、賴秋蓮，2000）。此外，有研究報告指出 1987 年至 1993 年在台灣多起社區流行病學調查研究發現，台灣 65 歲以上老年人口失 智症盛行率為 1.7%至 4.4%（傅中玲，2008）。綜合上述調查資料看來，早期年代 台灣地區的失智症盛行率介於 0.6%至 4.4%之間。 台灣失智症的盛行率隨著年齡的增加而遞增，失智總人口在 2011 年時估算就 已超過 19 萬人，其中 65 歲以上老年人口超過 17 萬人，預估至 2050 年失智人口 數將達 72 萬人（梁家欣等人，2014）。依據衛生福利部委託台灣失智症協會進行 的 2011 年至 2012 年底「全國失智症流行病學調查」結果，以及內政部統計處之 人口統計資料估算，截至 2016 年 4 月底，台灣老年人口數已達 2,993,444 人，占 總人口比例的 12.74%（內政部，2016） ，其中 65 歲以上老年人口輕度認知障礙（MCI） 盛行率為 18.58%，推估人口數約 556,182 人。失智症盛行率為 8.09%，其中極輕度 失智症（CDR2 ≧0.5）佔 3.27%，推估人口數約 97,886 人；輕度以上失智症（CDR ≧1）佔 4.82%，推估人口數約 144,284 人，即每 12 位老年人中就有 1 人患有失智 症。然而，隨著年齡的增加，失智症盛行率也有增加的趨勢。每 5 歲之失智症盛 行率分別為：65 歲至 69 歲 3.40%、70 歲至 74 歲 3.46%、75 歲至 79 歲 7.19%、. 2. 即臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating, CDR） ，包含 6 個功能項目：記憶、定向感、判斷 與解決問題、社區事務、家居與嗜好、個人照料。針對此 6 個功能項目，分為 0-3 的 5 個不同功能 程度：0 代表健康（health） ，0.5 代表極輕度障礙（very mild），1 代表輕度障礙（mild），2 代表中 度障礙（moderate） ，3 代表重度障礙（severe）。 19.

80 歲至 84 歲 13.03%、85 歲至 89 歲 21.92%、90 歲以上 36.88%（台灣失智症協會, 無日期）。 影響盛行率調查差異大的因素很多，可能是研究方法的差異，如：診斷準則、 診斷方式、評估認知功能工具的選擇等因素。另外，根據不同的研究，抽樣方法 不同，樣本性質的差異會使得估計之結果也有所差異。然而，隨著人口日趨高齡 化現象，失智症患者人數也會有增加的趨勢，失智症的盛行率預估會有逐年增加 的情形。 有關失智症的發生率資料，依據亞太地區失智盛行報告資料顯示，亞太地區 失智症新病例數目，預估將從 2005 年的每年 430 萬新病例增加到 2050 年的 1,970 萬病例（如表 2-1-2）（巫瑩慧等人，2007）。由表中可看出，在亞太地區失智症發 生率最高的國家為中國，其次為印度，再其次為日本。台灣首先完成失智症發生 率調查者，為劉景寬等人在 1994 年至 1996 年針對南台灣地區 65 歲以上老年人所 進行的調查，發生率為 13.8 人/每千人年。賴秋蓮等人在高雄市新興區及屏東縣高 樹鄉的失智症調查結果與前述調查結果相當，發生率為 13.2 人/每千人年。劉秀枝 等人一項針對金門地區的失智症發生率研究則略低，每年每千人中有 11.8 位老年 人罹患失智症（劉景寬等人，2000）。 綜觀過去失智症相關的流行病學調查研究，疾病率指標多僅以盛行率來呈現， 較少發生率的相關數據。盛行率常用於衛生保健需求之估計，是慢性病防治上相 當重要的指標之一，可作為計畫人力和設備之依據，這也說明了預防失智症在衛 生保健政策上的重要性。. 20.

表 2-1-2 ADI 亞太地區和非 ADI 亞太地區盛行率與發生率. 資料來源：巫瑩慧、湯麗玉、陳達夫、邱銘章（2007） 。失智症亞太地區盛行報告。[Dementia in the Asia Pacific Region: The Epidemic is Here]。Acta Neurologica Taiwanica，16(3)，183-187。. 21.

第二節 評估認知功能的相關工具 從預防醫學的立場而言，早期發現是有效治療的必要條件。多數退化性的慢 性疾病，常在出現臨床症狀時，其病變已無法復原。認知功能障礙在早期並無明 顯的症狀，因而無法明確的診斷，所以在健康調查時，往往需要利用評估工具來 篩檢可能的病例。篩檢的定義是：「利用檢驗、測驗、或其他方法，很快地從看似 健康的人當中，分辨出可能有病和可能沒病的人」 ，主要目的即在於早期發現疾病， 因此是慢性病次段預防的重點工作（陳建仁，1999）。 認知功能的篩檢，主要是評估個人對人、時、地的定向力、注意力、記憶力、 計算及書寫能力、語言能力（流暢度、理解力、複誦力）、以及建構能力是否正常 （張家銘、蔡智能，2003） 。不同的評估工具對於檢測「可能有」認知功能障礙及 「可能無」認知功能障礙的篩檢能力也不同，因為是「可能」，所以利用評估工具 測量的篩檢結果只是初步判斷，並不一定百分之百精確。DSM-V 診斷準則中也提 到，記憶力變差不再是診斷認知功能障礙的必要條件，是否影響日常生活功能的 獨立性才是認知功能障礙嚴重程度的診斷準則之一。因此，一個篩檢能力良好的 評估工具將有助於疾病的早期發現及診斷的正確性。 臨床及研究上用來評估認知功能的工具相當多，常見的有：極早期失智症篩 檢量表（Ascertian Dementia 8-item Informant Questionnaire, AD8） 、臨床失智評估量 表（Clinical Dementia Rating, CDR） 、簡易心智狀態問卷（Short Portable Mental State Questionnaire, SPMSQ ）、 簡 易 智 能 狀 態 檢 查 （ Mini-Mental State Examination, MMSE） 。本節就上述 4 種評估工具的測量計分方式及信效度進行文獻探討。 一、認知功能評估工具 (一) 極早期失智症篩檢量表（Ascertain Dementia 8-item Informant Questionnaire, AD8）. 22.

極早期失智症篩檢量表（以下簡稱 AD8 量表）發展源自於 2005 年美國華聖 頓大學（Washington University）阿茲海默症中心的 Galvin 及 Morris 等學者，是一 份經由文獻回顧、半結構式家屬晤談的經驗、失智症專家的共識意見及社區年長 者電話訪談調查後，所彙整出的 55 題自填式問卷，之後再利用統計分析方法找出 其中 8 個具有最佳預測效度的題目，組成 AD-8 量表（健康 99，無日期）。 AD-8 量表（如附錄一）提供極早期失智症的篩檢，針對量表所列的 8 個問題， 評估受訪者在過去的幾年時間（沒有限制多久的時間） ，因為認知功能的問題而導 致判斷力、記憶力、思考、學習能力等的改變。每項問題包含 3 個選項，若受訪 者在過去幾年中，有因為認知功能的問題而造成變化，則勾選「是，有改變」 ；若 沒有因為認知問題而造成變化，則勾選「不是，沒有改變」 ；若無法判斷或不確定 時，則勾選「不知道」。AD-8 量表的計分準則是以勾選「是，有改變」的次數計 分（台灣失智症協會，無日期）。分數的範圍是 0 分至 8 分，如果得分是 0 分至 1 分，表示受訪者目前的認知狀況正常，得分是 2 分或以上時，就有可能是極早期 的失智症（Galvin et al., 2005; 楊淵韓、李明濱、劉景寬，2009）。 AD8 量表在國外使用上的敏感度（sensitivity）為 74%，特異度（specificity） 為 86% ，且在統計學上 ROC 曲線（Receiver Operative Characteristic Curve）下的 面積為 0.8（Galvin et al., 2005） 。Cronbach's α 為 0.85，具有良好的內部一致性，組 間信度（inter-rater reliability）為 0.85，再測信度（test-retest reliability）為 0.8（Shaik et al., 2016）。台灣中文版的量表是由楊淵韓及劉景寬兩位專家翻譯而成，並且將 量表實際應用在台灣的臨床研究後，發現在區別正常組（CDR=0）和極早期失智 症組（CDR=0.5）的判定值（cut-off value）是 2，敏感度為 95.89%，特異度為 78.7%， ROC 曲線下的面積為 0.948。另外，在區別正常組（CDR=0）和失智症組（CDR ≧0.5）時，其判定值也是 2，其敏感度為 97.6%，特異度為 78.07%，ROC 曲線下 的面積為 0.961。透過這樣的研究確認了 AD-8 量表在台灣的可行性，且判定的臨 界值不因不同種族而有所差別，並具有使用方便、操作簡單、敏感度佳等優點（Chin, 23.

Ng, Narasimhalu, & Kandiah, 2013; Yang et al., 2011; 楊淵韓等人，2009） 。在國內， 失智症協會及地方政府多採用 AD8 量表進行極早期失智症個案的篩檢工作。 因為 AD-8 量表的敏感度較佳，特異度較低，當受訪者的得分小於 2 分，並不 表示就沒有認知功能的問題。有研究證實單獨使用 AD8 並不足夠對失智症有診斷 的功能，同時使用 MMSE 及 AD8，比單獨使用 AD8 更能診斷出認知功能障礙（Chin et al., 2013; Larner, 2015）。 (二) 臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating, CDR） 臨床失智評估量表（以下簡稱 CDR）是 1982 年由美國華盛頓大學（Washington University）的 Hughes 等人所提出，為一個針對阿茲海默症患者日常生活與認知功 能做整體性評估的量表，是評估失智症嚴重程度的主要工具之一。根據臨床觀察， 失智症患者隨著病程變化，某些特定日常生活功能會先出現障礙，當病程逐漸嚴 重時，其他不同日常生活障礙也會陸續出現。藉由區分患者日常生活與認知功能 障礙的程度，作為判定阿茲海默症嚴重程度的依據。 CDR 包含 6 個功能項目：記憶（memory）、定向感（orientation）、判斷與解 決問題（judgment and problem solving） 、社區事務（community affairs） 、家居與嗜 好（home hobbies） 、個人照料（personal care） （各功能項目之程度分期詳如附錄二）。 對上述的 6 個功能項目，分為 0-3 的 5 個不同功能程度：0 代表健康（health） ，0.5 代表疑似或輕微障礙（questionable），1 代表輕度障礙（mild），2 代表中度障礙 （moderate），3 代表重度障礙（severe）（林克能、劉秀枝，2003；梁家欣等人， 2014）。評量時以記憶為主要項目分數，定向感、判斷與解決問題、社區事務、家 居與嗜好、個人照料為次要項目分數，依據判斷規則歸納得到最後的 CDR 分數。 當 CDR=0 代表正常或無失智，CDR=0.5 代表疑似或輕微失智，CDR=1 代表輕度 失智，CDR=2 代表中度失智，CDR=3 代表重度失智。另外，對於較嚴重的個案， 已經無法進行有意義的溝通或接受指示動作時，則 CDR= 4 代表極重度（深度）失 24.

智，CDR= 5 代表末期失智（林克能、劉秀枝，2003；邱銘章、湯麗玉，2015）。 信效度方面，國外使用 CDR 評估老人認知功能的研究資料中，Cronbach's α 為 0.83-0.84，顯示內部一致性良好。另外，6 個功能項目的整體組間信度（inter-rater reliability）為 0.95，再測信度（test-retest reliability）為 0.8。研究中將 CDR 的評 估結果與 DSM-IV 臨床診斷標準相比較，kappa coefficient 為 0.79，表示該量表對 於輕度認知障礙及失智症的評估上與臨床診斷之間具有良好的一致性（Nyunt et al., 2013） 。區分健康組和疑似或輕微障礙組，其敏感度分別為 86%及 80%，特異度兩 組皆為 100%（Chaves et al., 2007）。CDR 雖具有高特異度，但敏感度相對較低， 因此對於認知功能改變的早期預測能力相對較弱（Woolf et al., 2016）。CDR 中文 版曾由台北榮民總醫院神經醫學中心進行信效度檢測，結果顯示兩位評估者的 CDR 分數相關性 kappa coefficient 為 0.63，6 個功能項目的 kappa coefficient 也都大 於 0.62，顯示該量表在臨床使用上具備不錯的可信度。另外，依據患者 CDR 分數 分成正常（CDR=0） 、疑似失智症（CDR=0.5） 、有失智症（CDR≥1）三組，與 CASI （知能篩檢測驗）及 MMSE（簡易智能狀態檢查）評估結果相比較，發現兩兩間 都有顯著差異（p<0.05）。顯示在客觀的認知能力測驗表現上，正常、疑似失智、 有失智三組間的分數差異確實存在，該研究結果也顯示 CDR 中文版具有效標效度 （林克能、劉秀枝，2003）。 在國內，失智症是衛生福利部公佈的重大傷病之一，失智症患者依據 CDR 所 得到的分數，作為身心障礙等級（輕度、中度、重度、極重度）分類的依據。因 此，醫院臨床實務主要採用 CDR 檢測患者的認知功能。另外，內政部社會司（2013 年 7 月 23 日更名為衛生福利部社會及家庭署）對失智症患者也規劃了居家服務、 社區服務、機構服務，以及家庭照顧者服務等措施，隨著 CDR 分數的不同，居家 照顧費用補助的程度也不一樣。行政院勞委會也將失智症納入聘雇家庭外籍監護 工的對象之一，當 CDR=1 或以上時，且經醫師評估需人長期照護 6 個月以上者， 家人即可向行政院勞委會提出申請（林克能、劉秀枝，2003）。 25.

(三) 簡易心智狀態問卷（Short Portable Mental State Questionnaire, SPMSQ） 簡易心智狀態問卷（以下簡稱 SPMSQ）源自於 Pfeiffer 在 1975 年以 997 位社 區老人、141 位門診老人及 102 位機構老人為調查對象，所發展出的一份 10 題問 卷（Pfeiffer, 1975）。該問卷包含意識、記憶力、定向力、注意力、思考及一般知 識等 6 個向度，藉此初步瞭解個案目前心智健康狀態。評估標準為：錯 0-2 題，心 智功能完整；錯 3-4 題，輕度心智功能障礙；錯 5-7 題，中度心智功能障礙；錯 8-10 題，重度心智功能障礙（如附錄三）。 信效度方面，雖然 Martinez 等人的研究發現，以 3 為切點分數（cut-off point）， 組間信度（inter-rater reliability）為 0.738，再測信度（test-retest reliability）為 0.925， 敏感度為 85.7%，特異度為 79.3%，ROC 曲線下的面積為 0.89。然而，更多研究 顯示 SPMSQ 有低敏感度及高特異度的情形（Albert et al., 1991; Erkinjuntti, Sulkava, Wikstrom, & Autio, 1987; Fillenbaum, Landerman, & Simonsick, 1998）。Erkinjuntti et al.(1987)的研究發現，以 3 為切點分數（cut-off point），調查 282 位住院老人之敏 感度為 86.2%，特異度為 99%；調查 119 位社區老人之敏感度為 66.7%，特異度為 100%（Erkinjuntti et al., 1987） 。Fillenbaum et al.(1998)以 3,210 位 68 歲以上的老人 為調查對象的研究報告中顯示，敏感度為 55%，特異度為 96%（Fillenbaum et al., 1998）。而 Albert et al.(1991)以 3,811 位 65 歲以上的老人為調查對象的研究報告中 則顯示敏感度為 34.4%，特異度為 94.3%（Albert et al., 1991）。由上述調查研究可 知 SPMSQ 的敏感度約在 34％至 86％，特異度約在 94％至 100％。問卷本身高特 異度低敏感度的特徵，有些專家建議若再加上書寫能力的評估（如：簽名、寫句 子、畫時鐘）可提高其檢測認知功能的能力（張家銘、蔡智能，2003）。 SPMSQ 具有簡短、易記、易使用、評分方式簡單及不需任何輔助器具等優點， 因此常被使用於大型的田野調查研究中，如：衛生福利部國民健康署的中老年身 心社會生活狀況長期追蹤調查、台灣營養狀況變遷調查（Nutrition And Health 26.

Survey in Taiwan, NAHSIT）。雖然 SPMSQ 會受到教育程度及文化的影響，但對於 中度到重度認知障礙的檢測能力與臨床診斷的相關性仍有很高的水平（Pfeiffer, 1975）。 (四) 簡易智能狀態檢查（Mini-Mental State Examination, MMSE） 簡易智能狀態檢查（以下簡稱 MMSE）是 1975 年由 Folstein 等人提出，是台 灣及世界許多國家目前最常使用於臨床及流行病學研究上的認知功能評估工具 （Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; 張家銘、蔡智能，2003；梁家欣等人，2014； 傅中玲，2008）。評估項目包括定向感（時間與地方）、注意力與計算能力（訊息 登錄與系列減 7） 、記憶力（短期記憶） 、語言（讀、寫、命名、理解） 、建構力（視 覺繪圖）等功能，總共 11 題，施測時間約 5 分鐘至 10 分鐘，分數從 0 分至 30 分， 得分越高表示認知功能越好。 全球有許多的語言版本，而 MMSE 依據切點分數（cut-off score）的不同，會 有不同的敏感度及特異度。國外使用 MMSE 篩檢認知障礙（包含輕度認知障礙及 失智症）的使用上，以 24 分為切點，敏感度為 45%（95% CI：0.41-0.50），特異 度為 100%（95% CI：0.99-1.00） ；以 27 分為切點，敏感度為 69%（95% CI：0.65-0.73） ， 特異度為 91%（95% CI：0.88-0.93）。篩檢僅失智症的使用上，以 24 分為切點， 敏感度為 66%（95% CI：0.61-0.71），特異度為 99%（95% CI：0.99-1.00）；以 27 分為切點，敏感度為 89%（95% CI：0.85-0.92） ，特異度為 91%（95% CI：0.88-0.93）。 隨著切點分數的增加，敏感度會提高，特異度會降低，當切點為滿分 30 分時，評 估整體認知障礙的敏感度為 96%（95% CI：0.93-0.97） ，而評估失智症的敏感度更 高達 99%（95% CI：0.97-1.00）。另外，當以 16 分為切點分數時，不論是評估整 體認知功能障礙或是失智症，特異度皆達到 100%（95%CI：0.99-1.00） ，代表 MMSE 具有良好判斷認知功能障礙與否的能力（O'Bryant et al., 2008）。 一項針對 435 位 90 歲以上老人使用 MMSE 評估認知功能的研究發現 27.

（Kahle-Wrobleski, Corrada, Li, & Kawas, 2007），90 歲至 93 歲族群，使用 25 分為 切點，敏感度及特異度分別為 82%及 80%；94 歲至 96 歲族群，使用 24 分為切點， 敏感度及特異度分別為 85%及 80%；97 歲以上族群，使用 22 分為切點，敏感度及 特異度分別為 80%及 76%。ROC 曲線下面積為 0.82-0.98，由此看來，MMSE 在評 估年齡較大的族群時，仍有良好的篩檢能力。 中文版本已經有效度驗證（Liu et al., 1994; Salmon et al., 1989） ，和原始的英文 版本十分接近，但都做了一些小修正。例如，中國大陸版本（Salmon et al., 1989） 用著名的繞口令「44 隻石獅子」取代「no ifs, ands, or buts」 ，而用說一個句子，取 代寫一個句子；而台灣版本（Liu et al., 1994）則用 7 個字的中文成語「沒來有往 不自在」取代英文版的「no ifs, ands, or buts」 。台灣中文版 MMSE 是由郭乃文等人 所翻譯，仍保留 5 大項認知功能之評量，唯評估總分由原先之 30 分增至 33 分。 信效度研究發現，組間信度（inter-rater reliability）為 0.83，再測信度（test-retest reliability）為 0.89（郭乃文等人，1988）。 然而，MMSE 除了命名和登錄之外，評估表上的其他項目都會受到教育程度 的影響（Crum, Anthony, Bassett, & Folstein, 1993; Liu et al., 1994; O'Connor, Pollitt, Treasure, Brook, & Reiss, 1989; 梁家欣等人，2014；傅中玲，2008），特別是從未 外出工作過的家庭主婦及農村的居民尤其顯著（Liu et al., 1994） 。若受檢者的教育 程度為國中以上，其分數低於 24 分可能表示受檢者有認知功能異常，小學程度者 則為 21 分，未受教育者則為 16 分（張家銘、蔡智能，2003；梁家欣等人，2014）。 MMSE 在台灣及全球普遍被使用，然而 MMSE 的篩檢可能得以篩檢出一般輕 度或中重度失智症，但對於極早期失智症的病人而言，量表本身的檢測能力卻較 難以得知。另外，MMSE 本身的「天花板效應（ceiling effect）」使得對受高教育程 度的人的退化較難區分，因而相對上較無鑑別能力（楊淵韓等人，2009）。 雖然如此，MMSE 仍具備施測容易，測驗表格簡單，不需要複雜的測驗器材， 28.