1。 電⼦郵件*
國立澎湖科技⼤學 校園教學參訪活動
【活動⽬的】
1.協助⾼中職學⽣到校深入了解各系科教學現況、專業領域、未來發展以及體驗澎湖⼤學⽣活。
2.透過此次參訪活動讓來訪學⽣在未來升學規劃上能夠提升對本校的認同感與就讀意願。
【活動資訊】
活動⽇期時間：111年10⽉27⽇ (四) 上午9:00 ⾄ 10⽉28⽇ (星期五) 下午14:30
【參加對象】
A.⾼中職三年級或⼆年級學⽣，且對本校系科嚮往（⼀般學⽣）。
B.符合教育部計畫補助（文化及經濟不利）⾝分：
低收入⼾學⽣（須附低收入⼾證明、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本）
中低收入⼾學⽣（須附中低收入⼾證明、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本）
特殊境遇家庭⼦女或孫⼦女（須附社會局公文、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本）
⾝⼼障礙⼈⼠⼦女或⾝⼼障礙學⽣（須附⾝⼼障礙⼿冊、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本）
原住⺠學⽣（須附⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本）
新住⺠⼦女或新住⺠學⽣（須附⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本）
【⼈數限制】
⼀般學⽣：限10⼈
文化及經濟不利的學⽣：限30⼈
【活動費⽤】
⼀般學⽣：機票⾃⾏訂購、餐費⾃⾏負擔，住宿由本校統⼀處理每⼈繳交1500元、活動雜 費300元 (含10/27及10/28午餐(統⼀訂購)、保險等費⽤)(多退少補)。
文化及經濟不利學⽣(教育部計畫補助)：只需⾃⾏負擔餐費費⽤，機票、住宿、保險、午餐 費⽤由教育部計劃補助。
【本校系科】
海洋資源暨⼯程學院：⽔產養殖系、食品科學系、資訊⼯程系、電信⼯程系、電機⼯程系
⼈文暨管理學院：⾏銷與物流管理系、航運管理系、資訊管理系、應⽤外語系 觀光休閒學院：觀光休閒系、餐旅管理系、海洋遊憩系
【聯絡資訊】
聯絡⼈：國立澎湖科技⼤學教務處薛先⽣
聯絡電話：（06）9264115 #1162 電⼦信箱：[email protected]
【報名時間】
即⽇起⾄111年10⽉21⽇ (五) 中午12時截⽌，本校保留審核權，若報名⼈數額滿，則系統提早 關閉。
*必填
2。
單選。
低收入⼾學⽣ (須附低收入⼾證明、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本) 跳到第 3 題。
中低收入⼾學⽣ (須附中低收入⼾證明、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本) 跳到第 7 題。
特殊境遇家庭⼦女或孫⼦女 (須附社會局公文、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本) 跳到第 11 題。
⾝⼼障礙⼈⼠⼦女或⾝⼼障礙學⽣ (須附⾝⼼障礙⼿冊、⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本) 跳到第 15 題。
原住⺠學⽣ (須附⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本) 跳到第 19 題。
新住⺠⼦女或新住⺠學⽣ (須附⼾籍謄本、⾝分證正反⾯影本) 跳到第 22 題。
⼀般學⽣ (不具以上任何⾝份) 跳到第 25 題。
低收入⼾證明檢附資料 (請先上傳提供我們審核，活動當天請繳交給我們) 3。
提交的檔案：
4。
提交的檔案：
5。
提交的檔案：
6。
提交的檔案：
跳到第 25 題。
中低收入⼾學⽣檢附資料 (請先上傳提供我們審核，活動當天請繳交給我們) 請勾選參訪⾝分*
請上傳低收入⼾證明*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⼾籍謄本 (低收入⼾⽣)*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證正⾯ (低收入⼾⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證反⾯ (低收入⼾⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
7。
提交的檔案：
8。
提交的檔案：
9。
提交的檔案：
10。
提交的檔案：
跳到第 25 題。
特殊境遇學⽣檢附資料 (請先上傳提供我們審核，活動當天請繳交給我們) 11。
提交的檔案：
12。
提交的檔案：
13。
提交的檔案：
14。
提交的檔案：
請上傳中低收入⼾證明*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⼾籍謄本 (中低收入⼾⽣)*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證正⾯ (中低收入⼾⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證反⾯ (中低收入⼾⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳社會局公文*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⼾籍謄本 (特殊境遇⽣)*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證正⾯ (特殊境遇⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證反⾯ (特殊境遇⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
跳到第 25 題。
⾝⼼障礙⼈⼠⼦女或⾝⼼障礙學⽣檢附資料 (請先上傳提供我們審核，活動當天請繳 交給我們)
15。
提交的檔案：
16。
提交的檔案：
17。
提交的檔案：
18。
提交的檔案：
跳到第 25 題。
原住⺠學⽣檢附資料 (請先上傳提供我們審核，活動當天請繳交給我們) 19。
提交的檔案：
20。
提交的檔案：
21。
提交的檔案：
跳到第 25 題。
請上傳⾝⼼障礙⼿冊*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⼾籍謄本 (⾝⼼障礙⽣)*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證正⾯ (⾝⼼障礙⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證反⾯ (⾝⼼障礙⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⼾籍謄本 (原住⺠⽣)*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證正⾯ (原住⺠⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證反⾯ (原住⺠⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
新住⺠⼦女或新住⺠學⽣檢附資料 (請先上傳提供我們審核，活動當天請繳交給我們) 22。
提交的檔案：
23。
提交的檔案：
24。
提交的檔案：
跳到第 25 題。
個⼈資料 25。
26。
27。
28。
單選。
女 男
請上傳⼾籍謄本 (新住⺠⽣)*
⾝份資格審核⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證正⾯ (新住⺠⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
請上傳⾝分證反⾯ (新住⺠⽣)*
⾝份證明⽤，參與當天請攜帶正本。
就讀學校*
就讀科別*
姓名*
性別*
29。
30。
31。
例如：2019 年 1 ⽉ 7 ⽇
32。
33。
34。
例如：2019 年 1 ⽉ 7 ⽇
35。
36。
37。
連絡電話 (⼿機)*
請輸入⼿機號碼0912-123-123
⾝分證字號*
出⽣年⽉⽇(⻄元年)*
監護⼈ (保險⽤)*
監護⼈ ⾝分證字號 (保險⽤)*
監護⼈出⽣年⽉⽇(⻄元年) (保險⽤)*
與監護⼈關係 (保險⽤)*
⽗女、⺟女、⽗⼦、⺟⼦、爺孫等
監護⼈國籍 (保險⽤)*
監護⼈連絡電話 (⼿機)* 請輸入⼿機號碼0912-123-123
38。
39。
單選。
葷 素
40。
41。
(可複選)
⽔產養殖系 (農業群、⽔產群) 食品科學系 (食品群、商管群)
資訊⼯程系 (動⼒機械群、電機電⼦群-電機類、資電類) 電信⼯程系 (動⼒機械群、電機電⼦群-電機類、資電類) 電機⼯程系 (動⼒機械群、電機電⼦群-電機類、資電類)
⾏銷與物流管理系 (商管群、外語群) 航運管理系 (商管群、外語群)
資訊管理系 (商管群、外語群、電機電⼦群-資電類) 應⽤外語系 (商管群、外語群、餐旅群)
觀光休閒系 (商管群、農業群、餐旅群) 餐旅管理系 (食品群、餐旅群)
海洋遊憩系 (商管群、餐旅群、電機電⼦群-資電類)
42。
單選。
補助⽣ 跳到第 43 題。
⼀般⽣ 跳到第 57 題。
報名前需配合注意事項， 若無法遵守請勿參加 住家地址*
飲食習慣*
⾝體況狀、過敏食物*
如有⾝體疾病的，請主動告知，避免活動期間發⽣意外。
想了解的科系
⾝分別確認 (⾝份別不同，注意事項也不同，請確認後再送出)*
43。
單選。
可以配合
44。
單選。
是，可以配合
45。
單選。
可以配合
46。
單選。
可以
需要直接領現⾦ (視報名情況修正)
47。
提交的檔案：
48。
單選。
是，可以配合
能夠配合10/27早上9:30前抵達澎湖*
本次活動僅補助機票、住宿、保險及10/27午餐費⽤ ，其餘花費需⾃費可否接受?*
住宿地點及房間分配由本校安排*
受補助者可接受先⾃⾏付款，活動後繳交票根與⼼得再由學校匯款⾄個⼈帳⼾?*
請提供⾃⼰本⼈的存摺影本* 核撥補助款項⽤。
是否能配合書寫回饋單、參訪⼼得?*
49。
單選。
是，可以配合
50。
單選。
否 是
51。
單選。
發燒(額溫 ≧37.5℃、⽿溫 ≧38℃) 咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀 (呼吸急促﹑呼吸困難 ) 流⿐⽔
肌⾁或關節酸痛 四肢無⼒
失去嗅覺味覺 腹瀉
流感 其他
無任何⾝體不適症狀
52。
單選。
否 是
配合補助計畫需製作活動花絮，是否願意提供本校使⽤您個⼈的肖像權*
【旅遊史調查】最近14天內是否曾出國？*
【健康調查】最近 14 天內是否出現以下症狀? (複選)*
【健康調查】你⾝邊是否有其他 2 ⼈以上出現上述類流感症狀?*
53。
單選。
否 是
54。
單選。
否 是
55。
單選。
否 是
56。
單選。
否
是，第⼀劑 是，第⼆劑 是，第三劑
跳到第 10 節 (參訪同學，請務必加入本次活動LINE群，並隨時留意我們的訊息提醒。)。 參訪同學，請務必加入本次活動LINE群，並隨時留意我們的訊息提醒。
【健康調查】你或你家屬是否曾與感染「新冠肺炎」病患有接觸？*
【健康調查】最近你或你同住家⼈或親近友⼈是否收到政府機關開立之通知單(居家 隔離通知書、健康聲明暨居家檢疫通知書、⾃主健康管理單)？
*
【健康調查】最近你或你同住家⼈或親近友⼈是否有到醫院或社區快篩站施⾏「新 冠肺炎快篩或PCR檢驗」？
*
【健康調查】你是否已施打新冠肺炎疫苗？*
https://line.me/R/ti/g/vc83Hs6RbB
參訪活動家⻑同意書，請⾃⾏下載給家⻑填寫，活動當天繳交給本 校 https://reurl.cc/gMbX7V
報名前需配合注意事項， 若無法遵守請勿參加
57。
單選。
可以配合
58。
單選。
可以配合
59。
單選。
可以配合
能夠配合10/27早上9:30前抵達澎湖*
⼀般學⽣參加者需⾃⾏負擔機票、住宿、保險、餐費費⽤*
需⾃⾏負擔住宿費⽤，住宿地點及房間由本校安排* 每⼈住宿需繳交1500元(多退少補)
60。
單選。
可以配合
61。
單選。
是，可以配合
62。
單選。
是，可以配合
63。
單選。
否 是
需額外再繳交活動參加費⽤300元* 含保險費、10/27餐費及相關雜費 (多退少補)
是否能配合書寫回饋單、參訪⼼得?*
配合活動需製作活動花絮，是否願意提供本校使⽤您個⼈的肖像權*
【旅遊史調查】最近14天內是否曾出國？*
64。
單選。
發燒(額溫 ≧37.5℃、⽿溫 ≧38℃) 咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀 (呼吸急促﹑呼吸困難 ) 流⿐⽔
肌⾁或關節酸痛 四肢無⼒
失去嗅覺味覺 腹瀉
流感 其他
無任何⾝體不適症狀
65。
單選。
否 是
66。
單選。
否 是
67。
單選。
否 是
【健康調查】最近 14 天內是否出現以下症狀? (複選)*
【健康調查】你⾝邊是否有其他 2 ⼈以上出現上述類流感症狀?*
【健康調查】你或你家屬是否曾與感染「新冠肺炎」病患有接觸？*
【健康調查】最近你或你同住家⼈或親近友⼈是否收到政府機關開立之通知單(居家 隔離通知書、健康聲明暨居家檢疫通知書、⾃主健康管理單)？
*
68。
單選。
否 是
69。
單選。
否
是，第⼀劑 是，第⼆劑 是，第三劑
跳到第 12 節 (參訪同學，請務必加入本次活動LINE群，並隨時留意我們的訊息提醒。)。 參訪同學，請務必加入本次活動LINE群，並隨時留意我們的訊息提醒。
https://line.me/R/ti/g/vc83Hs6RbB
參訪活動家⻑同意書，請⾃⾏下載給家⻑填寫，活動當天繳交給本 校 https://reurl.cc/gMbX7V
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【健康調查】最近你或你同住家⼈或親近友⼈是否有到醫院或社區快篩站施⾏「新 冠肺炎快篩或PCR檢驗」？
*
【健康調查】你是否已施打新冠肺炎疫苗？*
表單
