國立臺北護理健康大學健康事業管理所

國立臺北護理健康大學. 健康事業管理所. Department of Health Care Management National Taipei University of Nursing and Health Sciences. 碩士論文 Thesis. 以環境顧志耐曲線探討臺灣醫療廢棄物之排放 The study on Taiwan medical waste emission by applying Environmental Kuznets Curve. 指導教授：陳依兌 博士 Advisor: Chen, Yi-Tui Ph. D.. 研究生：董曉萍 Name: Tung, Hsiao-Ping 中華民國一○四年七月 July, 2015.

I.

致謝 回首三年，時光飛逝，曾因為國外遊學而休學一年，但卻也收穫滿滿，放鬆 心情返回學校更有動力及衝勁。感謝從二技到研究所這段期間內教導過我的所有 老師：依兌老師、楚杰老師、慧芳老師、碧晴老師、世欣老師、寬佳老師、家瑾 老師、衍文老師、佩珍老師、尚志老師、長興老師、素秋老師、麗惠老師，有你 們的我，讓我在學習的路程上獲益良多，特別感謝依兌老師常常在下課之後不厭 其煩的接受我的統計問題，讓我從二技到研究所，統計的基本架構更扎實，更感 謝老師的指導讓我完成了這篇論文。 感謝我的父母親及姐姐，在這段求學期間不斷給我鼓勵及支持，讓我可以無 後顧之憂的專心念書及上班，讓我充滿無限感謝。再感謝在醫院單位上班的同事 們：綉惠護理長、怡勳護理長、靜慧、沛縈、姿瑩、雅琪、珮銜、慧玲、家綺、 筱雯、宜坊、佩靜、婉琳、淑萍、繡蘋、珮筠、婉汝、采芸、佳玉、宜汶、琬淇、 雅云、俞萱、潔儒、家琦，這段期間內總是願意配合我上課時間，讓我可以在學 校的每堂課都有參與，特別是要感謝綉惠阿長，從我還是臨床菜鳥時不斷鼓勵我， 並鼓勵我唸研究所，這十幾年來的關心，更讓我備加感動，也讓我有一鼓作氣想 要快點完成學業。再謝謝我最親愛的好朋友沁婷，在二技相互扶持，並且一同考 取研究所，一起發憤圖強完成學業，成為學習最好的夥伴。 因為有了大家的鼓勵，才讓我能在邊工作邊上班的狀態下完成論文，由衷感 謝！. II.

摘要. 臺灣從 1990 年開始，隨著經濟的起飛與工業的快速發展，創造了著名的經 濟奇蹟；另一方面，在追求人民福祉最完善的目標下，全民健保的制度也因此產 生。隨著全民健保的普及化，引發出民眾對醫療服務的需求，也使得全民健保的 醫療服務量快速提升，但是隨著醫療服務需求的大幅增加，勢必伴隨著醫療廢棄 物的產生。醫療廢棄物的產生不僅帶來環境的迫害，嚴重時，甚至影響人類生存 之安全，因此醫療廢棄物一直為政府對於醫療院所管理之重點。 醫療廢棄物與民眾對於醫療服務的使用有強烈的關係，當民眾所得上升時， 對於健康的需求逐漸提升，因此也會帶動醫療服務量的增加，伴隨產生的便是醫 療廢棄物的提升，而「環境顧志耐曲線」（Environmental Kuznets Curve, EKC） 則是探討當人民所得上升時，廢棄物會隨之增加，但是當所得高至某臨界點時， 民眾開始注重環境的保護，因此會逐漸減少廢棄物的產生以減少環境的衝擊，所 以所得與廢棄物之間的關係會呈現倒 U 型，此為環境顧志耐曲線的特徵。本文 藉由環境顧志耐曲線探討臺灣醫療廢棄物增加趨勢，探討臺灣醫療廢棄物是否也 有環境顧志耐曲線的特性，同時藉由捕捉環境顧志耐曲線的特性建構分析模型， 探討臺灣醫療廢棄物的排放；其中，本研究共建構三種模型進行分析。首先，模 式一探討所得與醫療廢棄物之間是否具有環境顧志耐曲線的關係；模式二則是加 入醫院管理模式，探討醫療人員數、病床數對於醫療廢棄物的影響；模式三則是. III.

探討政策對於醫療廢棄物的影響，因此以全民健康保險總額支付制度政策實施分 析對於醫療廢棄物的改變，分析結果指出總額支付制度政策實施後，對於醫療廢 棄物有產生負向的影響，便具有環境顧志耐曲線關係，也說明了政策重對於醫療 廢棄物管理的重要性。. 關鍵字：醫療廢棄物、顧志耐曲線、總額支付制度政策、環境衝擊、醫療服務. IV.

ABSTRACT. Due to the rising medical service that is accompanied with the rapid economic development, National Health Insurance in Taiwan was established for providing the equal healthcare service and eliminating the economic barrier. Because the National Health Insurance system eliminates the economic barrier, the utilization of healthcare increases rapidly. In addition, the utilization of healthcare service may generate the medical waste and has become a serious environmental problem as well as a high risk to human health. Therefore, our government always focuses on the management of medical waste in each hospital. Environmental Kuznets curve describes the inverted-U relationship between the economic development and the environmental degradation. In the early stage of economic development, the generation of population will raise rapidly. After the initial levels of economic development, people will be conscious of the environmental impact from waste generation, and thus decrease the waste generation. In this paper, we will analyze the relationship between the economic development and medical waste by Environmental Kuznets curve. Therefore, we will construct three models to analyze the emission of medical waste in Taiwan. Firstly, we use Model 1 to detect the relationship between the income and medical waste. Then in Model 2, we incorporate. V.

all the features in Model 1 and add two more variables, including the numbers of hospital employees and beds, to investigate the impact on the medical waste. In the Model 3, we use the execution of total-amount-paying-system to describe the policy and discuss the policy effect on the reduction of medical waste. The results show that the medical waste can not be affected by hospital management system, but the policy is an important factor to affect the reduction of medical waste.. Keywords: medical waste, Environmental Kuznets curve, healthcare service, total-amount-paying-system , environmental impact. VI.

目錄 摘要 ......................................................................................................................................... III ABSTRACT .............................................................................................................................V 表目錄 .................................................................................................................................. VIII 圖目錄 ..................................................................................................................................... IX 第一章. 緒論 ................................................................................................................. 1. 第一節. 研究背景與動機 ............................................................................................. 1. 第二節. 研究目的 ......................................................................................................... 4. 第三節. 研究架構 ......................................................................................................... 5. 第二章. 文獻探討 ......................................................................................................... 6. 第一節. 醫療廢棄物 ..................................................................................................... 6. 第二節. 環境顧志耐曲線（EKC） .......................................................................... 19. 第三節. 各國醫療廢棄物總量 ................................................................................... 22. 第四節 全民健康保險總額支付制度 ............................................................................... 24 第三章. 研究方法 ....................................................................................................... 26. 第一節. 資料來源及研究對象 ................................................................................... 26. 第二節. 環境顧志耐曲線（EKC） .......................................................................... 26. 第三節. 資料說明 ....................................................................................................... 30. 第四章. 研究結果 ....................................................................................................... 32. 第一節. 描述性統計 ................................................................................................... 32. 第二節. 顧志耐曲線分析結果 ................................................................................... 33. 第五章. 討論與建議 ................................................................................................... 36. 第一節. 討論 ............................................................................................................... 36. 第二節. 建議與限制 ................................................................................................... 39. 參考文獻 ................................................................................................................................. 40. VII.

表目錄. 表一 醫療廢棄物管理沿革 ......................................................................................... 6 表二 生物醫療廢棄物列表 ......................................................................................... 9 表三 醫療事業廢棄物再利用之種類及管理方式 ................................................... 11 表四 各國醫療廢棄物產量 ....................................................................................... 23 表五 變數資料描述性統計 ....................................................................................... 32 表六 醫療廢棄物顧志耐曲線分析 ........................................................................... 34. VIII.

圖目錄. 圖一 研究流程圖 ........................................................................................................ 5 圖二 1996 年至 2013 年醫療廢棄物產生量（公噸） ........................................... 18 圖三 2005 年至 2013 年回收及再利用量（公噸） ............................................... 18 圖四 顧志耐曲線之硫排放 ...................................................................................... 19 圖五 歷年平均每人名目國民所得（元） .............................................................. 27 圖六 醫療給付總點數（百萬點） .......................................................................... 27 圖七 醫療廢棄物產生量（公噸） .......................................................................... 31 圖八 Maslow 層次需求理論 .................................................................................... 36. IX.

第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 隨著臺灣健保施行的普及化，大幅降低臺灣民眾就醫時的障礙，因此在全民 健康保險實施後，全臺的醫療服務量快速增加，根據 2014 年衛生福利部統計處 統計，醫療給付總點數由 2003 年 353,286 百萬點增加至 2014 年的 615,005 百萬 點（衛生福利部，2014） ，成長幅度高達 74.08%，顯示民眾對於醫療服務的需求 逐年增加。隨著大量醫療服務需求的增加，民眾因為醫療處置所產生的醫療廢棄 物也隨之上升，中華民國主計處統計（2014） ，指出醫療廢棄物排放量從西元 2005 年的 103,185 公噸增加至西元 2010 年的 119,935 公噸，成長幅度實為驚人。醫療 廢棄物的產生不僅對環境帶來迫害，甚至更會影響到民眾的生活安全，因此為了 維持民眾居住安全與環境的保護，政府著手針對醫療廢棄物減量進行輔導，期望 藉由相關措施來改善醫療廢棄物的產生。以 2010 年為例，透過焚化處理方式的 醫療廢棄物有 104,704 公噸，佔醫療廢棄物產生量的 87.30%，掩埋、滅菌等其他 方式則所占的比重則是微不足道，而未妥善處理的醫療廢棄物為 228 公噸，約占 總量的 0.20%，至於回收及再利用的數量雖然有成長，但也只有 2,726 公噸，佔 2.27%，遠低於一般都市廢棄物的回收率的 48.82%，這些數據說明了醫療廢棄物 在回收管理的過程仍有許多改善的空間，也說明醫療廢棄物管理開始有回收再利 用的觀念有待加強，以減少醫療廢棄物總量。 醫療機構往往對醫療廢棄物處理採取忽略的態度(Blenkharn, 2006)，當醫療 廢棄物在處理的過程不受到社會的重視，且醫療廢棄物並未妥善處理時，將造成 了生活環境中的潛在危機，其所帶來的影響並非僅於環境的危害，甚至對於人民 的安全也會造成影響。臺灣目前醫療廢棄物在我國法規中以「生物醫療廢棄物」 1.

的名詞定義此類廢棄物，歸類為有害事業廢棄物之一種（行政院環境保護署， 2015），生物醫療廢棄物約佔醫院所有廢棄物產生量的 10~15%，處理過程依規 定必須以設有冷藏設施的箱型車載運，送到專業處理廠以熱處理法（包含焚化、 熱解、熔融、熔煉）或以滅菌法處理。臺灣地區各級醫院大小林立，依據行政院 衛生福利部 2013 年統計，全國醫療總病床數共有 159,422 床（行政院衛生福利 部，2013） ，平均每日生產 282.11 公噸的事業廢棄物，這些醫療廢棄物若無妥善 處理，更會引發環境汙染問題。 關於醫療廢棄物的探討，已有許多學者做過相關研究，其中圍繞經濟學與環 境的討論有一「環境顧志耐曲線」假說，「顧志耐曲線」（Kuznets Curve）是由 1971 年的諾貝爾經濟學獎獲得者 Simon Kuznets 於 1955 年提出，主要說明環境 對於環境汙染與國民所得之間可能會具有「倒 U 曲線」的關係，意旨若當國民 所得高時，一般消費相較之下花費也高，但反之汙染物也會相對提升，而一旦經 濟發展到一個臨界值，民眾開始意識到環保議題，而使環境汙染物降低，綠化環 境。 臺灣的經濟奇蹟讓臺灣民眾所得持續提升，平均每人國民所得依據 2014 年 中華民國主計處統計發現，由西元 1991 年 403,556 元成長至西元 2014 年 589,803 元（中華民國主計處，2014），表示人民所得大幅增加，隨著所得的提升，全民 健保的施行，增加民眾就醫意願，故醫療廢棄物的產生也隨之增加，但醫療廢棄 物是否也具有「環境顧志耐曲線」的現象是一個急需探討的議題。此外，中央健 康保險署為有效控制醫療支出，落實財務責任制度，於 1998 年 7 月 1 日率先實 施牙醫總額支付制度，緊接著再於 2000 年 7 月實施中醫門診總額支付制度。鑑 於牙醫和中醫的實施成效不錯，便陸續於 2001 年 7 月開始實施西醫基層總額支 2.

付制度，再於 2002 年 7 月再實施醫院總額支付制度，至此全民健保正式全面採 行總額支付制度（郭、王，2013），使否因為全民健保總額支付制度實施對於醫 療廢棄物量產生影響或變化，也是值得深入探討的一環。因此，本研究利用模型 探討所得與醫療廢棄物之間是否存在倒 U 型的關係，並利用所建構的顧志耐曲 線探討哪些相關社經變數會影響醫療廢棄物的排放量，並藉由找出相關影響變數 後，提出一個改善醫療廢棄物排放的相關方法，並提供政府單位作為制定政策的 參考依據。. 3.

第二節 研究目的 本研究目的主要藉由環境顧志耐曲線來探討臺灣醫療廢棄物增加趨勢，並建 構分析模型，探討臺灣醫療廢棄物排放，找出醫療廢棄物增加的原因，是否與政 府政策相關，進而提出減少醫療廢棄物量改善方式。. 4.

第三節 研究架構 本研究共分成五章節，第一章為緒論，說明本研究之研究背景與動機、研究 目的、研究架構與研究重要性；第二章為文獻探討，瞭解過往文獻各國對於醫療 廢棄物處理回收及顧志耐曲線的應用，並整理學者間研究的差異；第三章說明研 究方法建構模型進行分析，了解近幾年醫療廢棄物產量與國民所得之間是否有顧 志耐曲線的特徵，並且利用文獻內容找尋是否有其他相關變數，並且加入模型中 探討是否有顧志耐曲線的特徵；第四章說明本研究結果，進行彙整並且列表說明； 最後於第五章提出相關討論與建議，研究流程圖如圖一。. 建立研究主題. 文獻探討. 找出相關變數進行分析. 分析整理. 討論與建議. 圖一 研究流程圖. 5.

第二章 文獻探討 第一節 醫療廢棄物 臺灣環境保護署從 1987 年成立以來，尚未見識到醫療廢棄物管理的重要性， 卻因 1989 年全球愛滋病蔓延造成人民的恐慌，更引發全世界對於醫療廢棄物問 題的重視，故環保署便將醫療廢棄物管理列為重點，並逐步建構完整的運作管理 制度，分為三個階段進行，制定規範與標準，讓生物醫療廢棄物能更妥善丟棄及 運用，目前我國生物醫療廢棄物的妥善處理機制已近完備，我國醫療廢棄物管理 沿革詳見表一（行政院環保署，2013）。. 表一 醫療廢棄物管理沿革 第一階段：1974 年至 1987 年 1974 年 7 月 26 日「廢棄物清理法」制定公布。 1982 年 1 月 29 日行政院衛生署環境保護局成立。 1987 年 5 月 12 日行政院衛生署訂定發布「有害事業廢棄物認定標準」，明定 感染性事業廢棄物範疇。 第二階段：1987 年至 1999 年 1987 年 8 月 22 日行政院環境保護署成立。 1989 年 5 月 8 日行政院環境保護署訂定發布「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」，明定感染性事業廢棄物清理之方法與標準。 1989 年辦理感染性廢棄物焚化處理示範計畫，開始為期 3 年宣導期。 1990 年 10 月 26 日行政院環境保護署擬具「醫療事業廢棄物管制計畫」 ，推動 事業廢棄物清理計畫書（以下簡稱廢清書） 、紀錄申報、許可查核等制度，推 動設置醫療廢棄物專業處理設施。 1993 年第 1 家醫療廢棄物共同處理體系開始營運。 1994 年 6 月 8 日行政院核定「維護公共安全方案─醫療廢棄物管理部分」 ，環 境保護署與衛生署依廢棄物妥善處理目標，輔導醫療機構加速處理醫療廢棄 物、加強醫療機構妥善貯存清除廢棄物、加強教育訓練。確立感染性廢棄物 以焚化處理為主的政策，開始每年辦理全國性稽查。 1994 年 6 月 30 日行政院環境保護署、衛生署會銜訂定發布「推動醫療廢棄物 處理體系輔導要點」，推動設置醫療廢棄物共同/聯合處理體系。 1997 年試辦事業廢棄物網路申報。行政院通過維護公共安全方案。第一家公 民營醫療廢棄物處理機構開始營運。 6.

第三階段：1999 年迄今 1999 年 7 月 14 日「廢棄物清理法」修正公布，明定事業廢棄物自行清除處理、 共同清除處理、委託清除處理等方式，納入事業廢棄物清理連帶責任及刑罰 規定。 2000 年 10 月 21 日行政院環境保護署成立「事業廢棄物管制中心」 ，擴大列管 事業廢棄物網路申報及流向追蹤。 2001 年 4 月 26 日行政院衛生署公告「部分感染性醫療廢棄物滅菌處理標準及 相關規定」、「增列微波消毒法為部分感染性醫療廢棄物滅菌處理方法及其相 關規定」、「增列化學殺菌法為部分感染性醫療廢棄物滅菌處理方法及其相關 規定」，同年 12 月 28 日行政院衛生署會同環境保護署訂定發布「醫療廢棄 物共同清除處理機構管理辦法」。 2002 年 5 月 3 日行政院衛生署訂定發布「醫療事業廢棄物再利用管理辦法」。 2002 年 7 月 3 日「資源回收再利用法」制定公布。 2003 年 6 月 20 日指定公告醫學中心、區域醫院及 50 床以上醫院應設置廢棄 物專業技術人員。 2004 年 2~5 月擴大列管許可病床數十床以上之醫療機構，應檢具廢清書。 2004 年公告運送感染性事業廢棄物之車輛應加裝衛星定位系統（GPS） ，以即 時追蹤監控。 2005 年 6 月 1 日擴大列管醫院、洗腎診所、三科以上診所應以網路申報廢棄 物清理情形。 2006 年 12 月 14 日「有害事業廢棄物認定標準」及「事業廢棄物貯存清除處 理方法及設施標準」修正公布，重新定義「生物醫療廢棄物」及生物醫療廢 棄物之貯存設施、處理方法，本署亦著手進行相關實驗與研究，據以研析滅 菌法之處理標準、操作規定及滅菌效能測試之標準程序。 2007 年建置「醫療廢棄物宣導網」及編印「醫療機構事業廢棄物管理作業參 考手冊」提供產源及清理機構參考。 2008 年 7 月起本署公告限制含汞體溫計販賣。 2009 年 1 月 3 日「應由製造、輸入業者負責回收、清除、處理之物品或其容 器，及應負回收、清除、處理責任之業者範圍」修正公布，將裝填成藥、醫 師藥師藥劑生指示藥品之容器認定為應回收廢棄物。 2011 年 5 月 2 日公告「生物醫療廢棄物滅菌效能測試方法-化學指示劑檢測法」 及「生物醫療廢棄物滅菌效能測試方法─嗜熱桿菌芽孢測試法」。 2012 年 12 月 20 日衛生署公告修訂「醫療事業廢棄物再利用管理辦法」 ，並增 列醫療用廢塑膠（點滴輸注液容器、輸液導管、廢藥水桶）等再利用種類。. 7.

醫療廢棄物被歸類為有害事業廢棄物的一種，其中，生物醫療廢棄物約佔所 有廢棄物產生量的 10~15% (WHO, 2014)，主要產生者則為各家醫療院所，根據 2015 年衛生福利部最新統計資料，目前全國醫療院所共約二萬家，而從環境保 護署統計可知，全國醫療院所全年產生的廢棄物約為 103,000 公噸，其中屬於有 害的生物醫療廢棄物約 30,000 公噸。 根據巴塞爾公約，廢棄物被定義為「被刪除或擬拆除或應受國家法律的規定 被淘汰的物質或物體」，歐洲公約建立旨在控制廢棄物處置危害人體健康和環境 國際規則，為了消除經濟增長和廢棄物生產的關係，歐洲聯盟的推動，控制整個 廢棄物循環，從生產到廢棄過程中，推動回收和再利用(Mosquera et al., 2014)， 臺灣雖不是公約內的締約國，但在廢棄物清理法中也作了相關規定，廢棄物清理 法第二條規定（全國醫療廢棄物處理網，2015），廢棄物分為一般廢棄物及事業 廢棄物，而事業廢棄物又區分為有害事業廢棄物及一般事業廢棄物；有害事業廢 棄物定義為由事業所產生具有毒性、危險性，其濃度或數量足以影響人體健康或 污染環境之廢棄物，而其他非由事業所產生有害事業廢棄物者則稱為一般事業廢 棄物。有害事業廢棄物產生單位包括醫療機構、長期照護機構、養護機構、護理 機構等，因此須受事業廢棄物管理法規約束。由於這些廢棄物由醫療院所營業行 為所產生，其後續清除處理責任由事業（醫療院所）負責；醫療行為後所產生的 廢棄物，如針頭、刀片、病理廢棄物、廢棄的血漿、以及手術中使用過之紗布等 較特殊的廢棄物，因具有感染風險而須加以規範。 環境保護署醫療機構事業廢棄物管理參考手冊（2011 年版）中，生物醫療 廢棄物包含「基因毒性廢棄物」、「廢尖銳器具」、「感染性廢棄物」，內容詳見表 二（行政院環境保護署，2011） 。依據 2006 年公布事業廢棄物貯存清除處理方法 8.

及設施標準第八條規定（全國醫療廢棄物處理網，2015），廢尖銳器具應與其他 廢棄物分類貯存，並以不易穿透之堅固容器密封盛裝，貯存以一年為限。而感染 性廢棄物，則應與其他廢棄物分類貯存；以熱處理法處理者，應以防漏、不易破 之紅色塑膠袋或紅色可燃容器密封盛裝；以滅菌法處理者，應以防漏、不易破之 黃色塑膠袋或黃色容器密封貯存。. 表二 生物醫療廢棄物列表 項目 成份與說明 一、基因毒性廢棄物 (一)屬致癌之細胞毒 azathioprine、chlorambucil（氮芥苯丁酸）、 素或其他藥物 chlornaphazine、ciclosporin、cyclophosphamide（環磷 醯胺） 、melphalan（氮芥苯丙胺酸） 、semustine、tamoxifen （它莫西芬）、thiotepa（沙奧特帕）、treosulfan。 (二)可能致癌之細胞 azacitidine、bleomycin、carmustine、chloramphenicol 毒素或其他藥物 （氯絲菌素）、chlorozotocin、cisplatin、dacarbazine、 daunorubicin（道諾魯比辛）、dihydroxymethylfuratrizine、doxorubicin（杜薩魯比辛）、lomustine、 methylthiouracil（鉀硫脲酮）, metronidazole（硝基甲 嘧唑乙醇） 、mitomycin、nafenopin、niridazole、oxazepam （歐沙氮平）、phenacetin（非那西汀）、phenobarbital （苯巴比妥）、phenytoin（二苯妥因）、procarbazine hydrochloride、progesterone（黃體素）、sarcolysin、 streptozocin、trichlormethine。 二、廢尖銳棄具 指對人體會造成刺傷或切割傷之廢棄物品，包括注射 針頭、與針頭相連之注射筒及輸液導管、針灸針、手 術縫合針、手術刀、載玻片、蓋玻片或破裂之玻璃器 皿等。 三、感染性廢棄物 (一) 廢棄之微生物培 指廢棄之培養物、菌株、活性疫苗、培養皿或相關用 養物、菌株及相 具，及感染性生物材料製造過程產生之廢棄物。 關生物製品 (二) 病理廢棄物 指手術或驗屍所取出之人體組織、器官、殘肢、體液 等。但不含頭顱、屍體、頭髮、指甲及牙齒。 (三) 血液廢棄物 指廢棄之人體血液或血液製品，包括血餅、血清、血 漿及其他血液組成分。 ( 四 ) 受 污 染 動 物 屍 指接受微生物感染之實驗動物屍體、殘肢及其墊料， 9.

體、殘肢及墊料 (五) 手術或驗屍廢 棄物 (六) 實驗室廢棄物. 包括經檢疫後廢棄或因病死亡者。 指使用於外科手術治療、驗屍或解剖行為而廢棄之衣 物、紗布、覆蓋物、排泄用具、褥墊、手術用手套。 1.生物安全等級第三級及第四級實驗室所產生之廢棄 物皆屬之。 2.生物安全等級第二級實驗室中與微生物接觸之廢棄 物，包括拋棄式接種環及接種針、檢體、手套、實驗 衣、拋棄式隔離衣等。 (七) 透析廢棄物 指進行血液透析時與病人血液接觸之廢棄物，包括拋 棄式導管、濾器、手巾、床單、手套、拋棄式隔離衣、 實驗衣等。 (八) 隔離廢棄物 指收容患傳染病病人之隔離病房所產出之廢棄物。 ( 九 ) 受 血 液 及 體 液 指其他醫療行為所產生與病人血液、體液、引流液或 污染廢棄物 排泄物接觸之廢棄物，包括各類廢棄之蛇型管、氧氣 鼻導管、抽痰管、導尿管、引流管等，及沾有可流動 人體血液、精液、陰道分泌物、腦脊髓液、滑液、胸 膜液、腹膜液、心包液或羊水且可能導致滴濺之廢棄 物。但不含止血棉球、使用過之個人衛生用品、沾有 不可流動或不可吸收之人體分泌物的紗布、包紮物、 尿布、面紙及廁所衛生紙等。 四、其他經中央主管機關會商中央目的事業主管機關認定對人體或環境具危 害性，並經公告者。. 臺灣法規內規定（全國醫療廢棄物處理網，2015），在醫院內若產生屬一般 性的事業廢棄物，則可併入垃圾焚化廠或以衛生掩埋處理，但感染性廢棄物依規 定必須以設有冷藏設施的箱型車載運，送到專業處理廠以熱處理法（焚化、熱解、 熔融、熔煉）或以滅菌法處理。在韓國、中國、西班牙目前皆已熱處理法來處理 生物醫療廢棄物(Koo, and Jeong, 2015; Mosquera et al., 2014; Xie et al., 2010)，傳 統以掩埋作為廢棄物處理方式已經逐漸被熱處理法取代。 這些經過處理廠處理醫療廢棄物，皆由各醫療院所藉由網路申報廢棄物產出、 貯存及清理情形，其他小型診所則以書面遞送六聯單控管有害事業廢棄物流向， 讓環保機關能夠更清楚醫療廢棄物流向。而負責廢棄物清除、處理的業者必須定. 10.

期提報營運紀錄以供查核，處理廠完成廢棄物處理工作後，另須開立妥善處理紀 錄文件給醫療院所（行政院保護署，2014）。環保機關透過交叉勾稽比對上述廢 棄物產生者、清除者及處理者分別申報及紀錄的資料，可有效掌握醫療廢棄物的 產生量，確保廢棄物妥善處理。 政府於 2012 年修訂「醫療事業廢棄物再利用管理辦法」 ，再利用是指事業將 其事業廢棄物自行或送往再利用機構作為原料、材料、燃料、工程填料、土地改 良、新生地、填土（地）之行為。醫療事業廢棄物再利用之種類及管理方式如下 表三。. 表三 醫療事業廢棄物再利用之種類及管理方式 再利用種類. 廢紙. 再利用管理方式 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢紙。但依相關法規 認定為有害事業廢棄物者，不適用之。 二、再利用用途：漿紙原料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)工廠：依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規 定之工廠，主要產品為紙漿、紙類製品或紙 類相關產品。 (二)商業：依法辦理營業登記之批發零售業，其營 業項目為回收物料批發業或其他批發零售業 （登載本編號之再利用種類）。 四、運作管理： (一)應具有廢紙散漿、篩選及淨漿等相關設備。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (三)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢玻璃（瓶、屑、平 板玻璃、滅菌處理後之廢玻璃）。但依相關法規認 廢玻璃（瓶、屑、 定為有害事業廢棄物者，不適用之。 平板玻璃） 二、再利用用途：玻璃原料、陶瓷磚製品原料、混凝土 添加料、瀝青混凝土添加料、水泥原料或水泥製品 原料。 11.

三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規定之 工廠。 (二)主要產品為玻璃、玻璃粉碎料、玻璃製品、陶 瓷磚瓦、瀝青混凝土、預拌混凝土、水泥、 水泥製品或其他相關產品。 四、運作管理： (一)再利用機構應具有窯爐及污染防治之相關設 備或具有廢玻璃之前處理設備（如分類、清 洗、破碎、研磨及篩選等）。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (三)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (四)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢金屬（藥罐、機械 器具及滅菌處理後之廢金屬）。但依相關法規認定 為有害事業廢棄物者，不適用之。 二、再利用用途：金屬製品之原料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)工廠：依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規 定之工廠。主要產品為金屬相關產品。 (二)商業：依法辦理營業登記之批發零售業，其營 業項目為回收物料批發業或其他批發零售業 廢金屬（藥罐、機 （登載本編號之再利用種類）。 械器具及滅菌處理 四、運作管理： 後之廢金屬） (一)再利用機構具熔爐者，需設置空氣污染防制相 關設備。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (三)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (四)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢塑膠（瓶、罐、杯） 。 但依相關法規認定為有害事業廢棄物者，不適用 之。 廢塑膠（瓶、罐、 二、再利用用途：塑膠製品原料、輔助燃料、塑膠裂解 杯） 原料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)工廠：依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規 12.

定之工廠。主要產品為塑膠再生粒、塑膠製 品、塑膠裂解油品或塑膠相關產品。但直接 再利用於輔助燃料者，不受本文產品之限 制，且以水泥製造業及鋼鐵製造業為限。 (二)商業：依法辦理營業登記之批發零售業，其營 業項目為回收物料批發業或其他批發零售業 （登載本編號之再利用種類）。 四、運作管理： (一)再利用於輔助燃料用途者，不得使用含有聚氯 乙烯（Polyvinyl chloride，簡稱 PVC）之廢塑 膠。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (三)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。廢塑膠再利用之 產品或商品不得供作盛裝食品之容器。 (四)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 廚餘. 一、事業廢棄物來源：事業產生之廚餘(不含隔離病房 產生者)。但依相關法規認定為有害事業廢棄物 者，不適用之。 二、再利用用途：有機質肥料原料或動物飼料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規定之 工廠，或領有禽畜糞堆肥場營運許可證及肥 料登記證之禽畜糞堆肥場。主要產品為有機 質肥料或其他相關產品。但直接再利用於動 物飼料者，不受本文資格及產品之限制。 (二)直接再利用於動物飼料者，應為領有畜牧場登 記證書或畜禽飼養登記證之畜牧場。但依法 免辦理登記者，不在此限。 (三)再利用於有機質肥料原料者，應依據肥料管理 法及相關法規，取得農業主管機關核發之製 造、販賣肥料登記證，但肥料登記核准文件 及肥料標示之製肥原料來源，未登載廚餘 者，不得將其再利用於有機質肥料原料。 四、運作管理： (一)直接再利用於動物飼料時，應具有高溫蒸煮設 備、動物防疫措施及相關設施。高溫蒸煮時 應持續攪拌，並維持中心溫度於攝氏九十度 以上，蒸煮至少一小時以上。 (二)再利用於有機質肥料原料用途時，須具有醱酵 13.

之相關設備，且不得與其他事業廢棄物混合 清除。 (三)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (四)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢石膏模（屑、塊、 粉）。但依相關法規認定為有害事業廢棄物者，不 適用之。 二、再利用用途：石膏原料、陶瓷製模原料或水泥原料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規定之 工廠。 廢石膏模（屑、塊、 (二)主要產品為石膏、陶瓷、水泥或其他相關產品。 粉） 四、運作管理： (一)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (二)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (三)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 廢尖銳器具. 一、事業廢棄物來源：事業產生並經滅菌處理後之廢尖 銳器具（注射針頭、與針頭相連之注射筒及輸液導 管、針灸針、手術縫合針、手術刀、載玻片、蓋玻 片或破裂之玻璃器皿）。但依相關法規認定為有害 事業廢棄物者，不適用之。 二、再利用用途： (一)玻璃：玻璃原料、陶瓷磚製品原料、混凝土添 加料、瀝青混凝土添加料、水泥原料或水泥 製品原料。 (二)金屬：金屬製品原料。 (三)塑膠：塑膠製品原料、輔助燃料、塑膠裂解原 料。 三、運作管理： (一)再利用之廢棄物如屬複合材質者，再利用機構 應具廢棄物分類設備或能力，可將廢金屬、 廢玻璃、廢塑膠等加以分類。經分類作業後， 再利用種類屬本附表者，依本附表之管理方 式辦理；非屬本附表可再利用種類者，應依 廢棄物清理法相關規定辦理。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 14.

(三)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (四)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 廢攝影膠片(卷). 廢顯/定影液. 廢牙冠. 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢攝影膠片（卷） （包 括 X 光膠片及以 PET 為片基材質的廢攝影膠片)。 二、再利用用途：煉銀製品原料、塑膠製品原料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記之工廠。 (二)主要產品為銀、塑膠、塑膠再生粒、塑膠製品 或其他相關產品。 四、運作管理： (一)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (二)再利用機構應妥善處理回收過程衍生的廢水 或廢液，且廢水之排放應符合放流水排放標 準之相關規定。 (三)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (四)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢顯/定影液。 二、再利用用途：煉銀製品之原料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記之工廠。 (二)主要產品為銀或其他相關產品。 四、運作管理： (一)再利用機構應具有回收廢顯/定影液之相關設 備。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (三)再利用機構應妥善處理回收過程衍生的廢水 或廢液，且廢水之排放應符合放流水排放標 準之相關規定。 (四)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (五)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。 一、事業廢棄物來源：事業產生並經滅菌處理後之廢牙 冠。 二、再利用用途：貴金屬原料。 15.

三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記之工廠。 (二)主要產品為金、銀、鈀等貴重金屬或相關產品。 四、運作管理： (一)再利用機構具熔爐者，需設置空氣污染防制相 關設備。 (二)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (三)再利用機構應妥善處理回收過程衍生的廢水 或廢液，且廢水之排放應符合放流水排放標 準之相關規定。 (四)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關規定。 (五)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 廢食用油. 一、事業廢棄物來源：事業產生之廢食用油。但依相關 法規認定為有害事業廢棄物者，不適用之。 二、再利用用途：肥皂原料、硬脂酸原料或生質柴油原 料。 三、再利用機構，應具備下列資格： (一)依法辦理工廠登記或符合免辦理登記規定之 工廠，主要產品為肥皂、硬脂酸、生質柴油 或其他相關產品。 (二)再利用於生質柴油原料用途者，應依酒精汽油 生質柴油及再生油品之生產輸入摻配銷售業 務管理辦法規定取得核准。 四、運作管理： (一)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (二)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。 (三)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 一、事業廢棄物來源：事業產生之醫療用廢塑膠（點滴 輸注液容器、輸液導管、廢藥水桶） 。但依相關法 規認定為有害事業廢棄物者，不適用之。 醫療用廢塑膠（點 二、再利用用途：塑膠製品原料。 滴輸注液容器、輸 三、再利用機構，應具備下列資格： 液導管、廢藥水桶） (一)依法辦理工廠登記之工廠。 (二)主要產品為塑膠再生粒、塑膠製品或塑膠相關 產品。 四、運作管理： 16.

(一)事業產生之廢塑膠，應先排空殘餘藥劑後方能 提供給再利用機構。 (二)再利用機構應有能力清洗藥瓶殘留的少量藥 物，並妥善處理回收過程衍生的廢水或廢 液，且廢水之排放應符合放流水排放標準之 相關規定。 (三)再利用應符合「事業廢棄物貯存清除處理方法 及設施標準」之規定。 (四)再利用用途之產品應符合國家標準、國際標準 或該產品之相關使用規定。廢塑膠再利用之 產品或商品不得供作盛裝食品之容器。 (五)再利用後之剩餘及衍生廢棄物應依廢棄物清 理法相關規定辦理。. 廢棄物處理不當，除了會引發環境汙染，大量的病菌汙染更可能會危害人體 健康及病人安全（申、陳、莊、林；2002；劉、許、蔡、劉、施，2000） ，然而， 廢棄物管理問題不僅是醫院內部問題，更會對於全國或是全世界造成衝擊(Lee, Ellenbecker and Moure, 2004)，故醫療廢棄物處理方式在世界衛生組織內也有明 確的定義。 近年來臺灣醫療廢棄物產生量，從西元 1995 年為 103,185 公噸增加至西元 2010 年為 119,935 公噸，然而，卻在 2014 年減少至 102,972 公噸（詳見圖二）。 而在回收再利用部分，2005 年的 1,162 公噸，增加至 2013 年的 4,634 公噸（詳 見圖三），可見回收利用的醫療廢棄物逐年提升，但是隨著環境的急遽變化，醫 療廢棄物回收的速度仍然是有待改善的，因此找出提升醫療廢棄物回收的影響因 素，讓台灣走向環境保護的前端引導行列，更是政府所需重視的目標。. 17.

140,000 120,000 醫 療 100,000 廢 棄 80,000 物 量 60,000 (. 公 40,000 噸 ) 20,000 0. 年度. 圖二 1996 年至 2013 年醫療廢棄物產生量（公噸）. 回收再利用 回 收 再 利 用 量 ( 公 噸 ). 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 年度. 圖三 2005 年至 2013 年回收及再利用量（公噸）. 18.

第二節 環境顧志耐曲線（EKC） 在探討環境變遷的過程中，環境顧志耐曲線(environmental Kuznets curve, EKC)一直為分析經濟成長與環境汙染間的關係，過去已有許多學者利用顧志耐 曲線探討經濟成長中與所得的汙染物排放之間的關係，藉此提出改善環境汙染的 建議。Jaunky(2011)利用環境顧志耐曲線探討環境污染與所得之間的關係，其發 現當經濟仍處在低所得的情況時，民眾或著重在生產的過程而忽略環境的問題， 所以在經濟成長的初期，經濟的發展也會帶動汙染物的增加，所以汙染物的排放 會隨著所得持續的增加；當經濟成長到達一個高峰時，經濟並非民眾所最專注的 問題，相對來說，環境已經成為民眾所在乎的議題；因此，隨環境意識高漲的情 況下，所得與汙染物的成長會呈現反向的關係，此現象由 1955 年 Simon Kuznets 所觀察到的，說明所得與汙染之間具有倒 U 型的關係，詳見圖四( Panayotou,1993; Stern, Common, and Barbier, 1996) ； 因 此 ， 又 稱 為 顧 志 耐 假 說 （ Kuznets hypothesis）。. 圖四 顧志耐曲線之硫排放. 19.

環境成本這幾年越來越受到矚目，世界能源展望會 2013 年希望可再生能源 政策應促進經濟成長及環境保護為優先，多數研究都在說明 EKC 的現象，如 2013 年研究在美國近 200 年二氧化碳排放量與人口學、職業、每人 GDP 進行研究， 發現二氧化碳排放量也有產生倒 U 曲線，表示二氧化碳與所得有明顯影響 (Franklin and Ruth, 2012)；2011 年非洲學者利用懸浮顆粒物和有機水污染物進行 研究來看環境質量，發現環境質量也呈現倒 U 曲線，表示在有機水污染物的情 況下，隨著 GDP 的增加造成日益嚴重的污染(Orubu and Omotor, 2011)；2012 年 Giovanis 學者在英國家庭調查社會空氣汙染與收入之間關係，使用靜態模型的固 定效果(fixed effects)、動態模型(Dynamic models)及邏輯式迴歸進行探討，發現空 氣汙染與 收入與 EKC 假設成立 ，即表 示 有產生倒 U 曲線 。 西班牙學者 Lopez-Menedez, Perez 及 Moreno（2014）收集 1996 年至 2010 年 27 個歐盟國家 發現二氧化碳排放量與 GDP 有倒 U 曲線產生。Park and Lee（2011）觀察韓國 16 年來經濟水平與空氣汙染之間的關係，發現在韓國每個地區都有倒 U 曲線產 生，也發現能量排放是一大主因，故提出環境政策需要考慮各地區及汙染物不同 類型的特點。2000 年 Barrett 及 Graddy 學者表示 EKC 會產生的原因是因為政策 規範，而不是一定會隨著所得產生情形。而在開發中國家的中國，He 及 Wang （2011）收集 1991 年至 2001 年 74 個中國城市的三大空氣汙染指標：氮氧化物 （NOx）、二氧化硫（SO2）及總懸浮微粒（TSP），發現只有總懸浮微粒（TSP） 產生倒 U 曲線，表示在使用環境顧志耐曲線來看所得與環境政策的關係，發現 環境政策制定與環境污染也有倒 U 曲線關係，表示環境政策與污染有明顯的影 響。 大部分有關於 EKC 研究結論仍然都會有些偏差，是因為沒有考慮到環境汙 20.

染後續政策的實施，若將其變數納入考慮，有可能會產生不一樣的結果，尤其若 是未開發國家的政策執行力也會有相關影響(Dasgupta et al., 2006)。有時與地理 位置也有相關，不同的地區會有不同的經濟模式，所以 EKC 所呈現的方式也不 盡相同(List and Gallet, 1999; Wang and Lu, 2011)。. 21.

第三節 各國醫療廢棄物總量 回顧文獻，每個國家的廢棄物生產量皆有很大差異性（詳見表四）。在美國 每天每床的醫療廢棄物量有達到 5-7 公斤(Medical Waste Committee, 1994)；而韓 國在 2006 年平均一天醫療廢棄物產生量每床每天為 0.14-0.49 公斤(Jang et al., 2006)，但到 2011 年也產生至 2.5 公斤(Koo et al., 2015)。中國山東省及甘肅省每 天每床醫療廢棄物量則也有 0.558~1.534 公斤(Gai et al., 2009; Zhang et al., 2013)； 而在愛爾蘭的醫療廢棄物產量也達到每天每床為 1.59 公斤(Ferdowsi et al., 2011)； 土耳其的醫療廢棄物產量也有到每天每床為 2.35 公斤(Eker et al., 2010)；伊朗的 醫療廢棄物產量則是每天每床為 2.71-4.45 公斤(Taghipour et al., 2014)，但在孟加 拉的醫療廢棄物量卻為每天每床為 0.03-0.11 公斤(Sarker et al., 2014)。 在臺灣，2013 年醫療廢棄物總產生量為 102,972 公噸，藉由衛生福利部統計， 2013 年全臺醫療院所中病床數（包含一般病床、特許病房、特殊病床等）共計 159,422 床，故我國每天每病床所產生的醫療廢棄物為 1.76 公斤，與其他開發中 國家仍有偏高趨勢，探討醫療廢棄物的相關議題研究也隨之浮上檯面，相較於其 他開發中國家仍有偏高的趨勢，因為開發中國家醫療環境總體來說較為進步，故 有此差異。因為所得提高，生活水準提升，大家對於健康促進議題也較關心，因 此民眾就診機率也提高，相對於住院天數下降；但影響醫療廢棄物量的相關變數 至今仍未有定論，部分學者都將醫療廢棄物產生原因歸納為：病床數、醫護人員 數量、醫院數量等(Haung and Lin,2008; Cheng et al, 2010; Komilis et al; 2012)，更 有學者提出人口所得改變也會對於醫療廢棄物量產生變化(Cheng et al; 2009)，故 探討人口所得等社經變數與醫療廢棄物關係可以釐清醫療廢棄物所產生原因及 政策實施方向。 22.

表四 各國醫療廢棄物產量 國家. 每天每床產量(公斤). 文獻出處. 美國. 5-7. Medical Waste Committee(1994). 韓國. 2.5. Koo et al.(2015). 中國山東省. 0.558~1.534. Gai et al.(2009). 中國甘肅省. 0.79~0.59. Zhang et al.(2013). 奈及利亞. 0.98. Idowu et al.(2013). 愛爾蘭. 1.59. Ferdowsi et al.(2011). 土耳其. 2.35. Eker et al.(2010). 孟加拉. 0.11~0.03. Sarker et al.(2014). 伊朗. 2.71~4.45. Taghipour et al.(2014). 23.

第四節 全民健康保險總額支付制度 中央健康保險署於 2000 年表示因醫療費用的急速增長，且在公勞農保時期 採論量計酬支付制度，造成財務嚴重虧損，因此將總額支付制度列為重點執行方 向。總額支付制度是指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，如牙 醫門診、中醫門診，西醫門診或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期 間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），藉以控制醫療費用 於預算範圍內的一種制度。由於英文稱「global budget system」 ，因此也譯為「總 額預算制度」 （全民健康保險醫療費用協定委員會，2003） 。總額預算依據健保法 第 47 條及第 49 條，衛生福利部於年度開始六個月擬定年度醫療給付費用總額範 圍，報請行政院核定，而全民健康保險費用協定委員會於年度開始三個月前，協 定年度醫療給付費用總額及其分配方式，報請衛生福利部核定。 而醫療保險的設計，支付制度是非常重要的一環，因支付制度能創造經濟誘 因，影響醫療提供者的執業行為，更能影響整體醫療體系的生態發展（盧、謝， 2005） 。總額支付制度在實際運作上，可分為支出上限制（expenditure cap，浮動 點值）及支出目標制（expenditure target，固定點值） 。支出上限制係指預先依據 醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務 是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算 總額除以實際總服務量（點數）而得；若當實際總服務量大於原先協議的總服務 量時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度預算總額而不固定每點 支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。而支出目標制是表示預先設定醫療 服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率，當實際醫療服務利用量低於預 先設定的目標值時，年度預算將會有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時， 24.

超出部分的費用將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本；因此實際支出可能 超出原先設定目標。 （全民健康保險醫療費用協定委員會，2003） 總額支付制度實施後，因醫院常於預算時發現申報點數不如預期，醫院開始 提升服務量，來提高健保申報費用點數來維持醫院營運。總額支付制度實施一年 後，有研究顯示了在預防保健、慢性病等預防保健項目有明顯的成長，高達 41.18%（葉、王，2002）；其他研究發現，向健保局申請費用在總額支付制度點 數成長率為 16.6%（郭，2013） 。因此提升了服務量，也更增加了醫療廢棄物量。. 25.

第三章 研究方法 第一節 資料來源及研究對象 資料來源來自於環保署醫療廢棄物排放帳中的醫療廢棄物產生量及中華民 國統計資料（中華民國統計資訊網，2014；行政院主計總處，2014；行政院衛生 福利部，2015；全民健康保險醫療費用協定委員會，2003） ，蒐集 1996 年至 2013 年平均每人醫療廢棄物量（公斤）、平均每人名目國民所得（GNI）（元）、醫療 人員數、病房數及中央健保署總額支付制度政策實施時間。. 第二節 環境顧志耐曲線（EKC） 臺灣的名目國民個人所得依據 2014 年中華民國主計處統計，由西元 1996 年 379,923 元成長至西元 2013 年 650,660 元（如圖五），人民所得大幅提升；依 照行政院衛生福利部統計，醫療給付總點數由西元 2003 年 353,286 百萬點增加 至西元 2014 年 615,005 百萬點（如圖六） ，成長幅度高達 74.08%，顯示民眾對於 醫療服務的需求逐年增加。而病床數的數量更是從西元 1996 年的 114,923 床增 加到 2013 年的 161,744 床，病床數的逐年增加，也會造成醫療廢棄物量的提升， 因此，根據文獻整理，本研究將使用 1996 年至 2013 年期間，每人醫療廢棄物量 （公斤） 、平均每人名目國民所得（元） 、醫療人員數、病床數及相關政策實施時 間來檢視是否有「顧志耐曲線」的關係。. 26.

700,000. 平 均 每 人 名 目 國 民 所 得. 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000. ( 元 ). 100,000 0. 年度. 圖五 歷年平均每人名目國民所得（元）. 700,000 給 付 點 數 （ 百 萬 點 ）. 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0. 年度. 圖六 醫療給付總點數（百萬點）. 27.

首先，本文先以基本模式探討臺灣醫療產業中，醫療廢棄物量與國民所得之 間是否存在顧志耐曲線的關係，也即是探討臺灣民眾是否意識到醫療廢棄物對於 環境的影響日漸加劇，因此利用國民所得與醫療廢棄物量之間的關係建構基本模 式（模式一），本研究參考 Chen and Chen(2008)建構下列模式，模式一如下方程 式：. 𝐸𝑡 = 𝛼0 + 𝛼1 𝐼𝑡 + 𝛼2 𝐼𝑡2 + 𝜀𝑡. (1). 方程式(1)中，𝐸𝑡 代表平均每人醫療廢棄物量、𝐼𝑡 代表平均每人名目國民所得 GNI、𝛼𝑖 為待估係數、𝜀𝑡 為統計誤差項。. 除了民眾環境保護的意識對於醫療廢棄物減量的影響，醫護人員對於醫療廢 棄物的處理態度也是一個關鍵因素，有鑑於部分學者都將醫療廢棄物產生原因歸 納為：病床數、醫護人員數量、醫院數量等(Haung and lin,2008; Cheng et al, 2010; Komilis et al; 2012)，因此本研究建構包含醫療管理模式的顧志耐曲線，來探討醫 療廢棄物與所得之間的關係，由於醫護人員會受到醫療院所管理的影響，醫療廢 棄物的減量也是其重點工作之一，但是醫療廢棄物的成效是否會在管理模式中產 生，也是本研究所欲探討的問題，因此本研究加入醫療人員數及病床數量，建構 模式二探討是否具有環境顧志耐曲線的關係，模式二建構如下：. 𝐸𝑡 = 𝛽0 + 𝛽1 𝐼𝑡 + 𝛽2 𝐼𝑡2 + 𝛽3 𝑀𝑡 + 𝛽4 𝑏𝑒𝑑𝑡 + 𝜎𝑡. (2). 方程式(2)中， 𝑀𝑡 代表醫療人員數、𝑏𝑒𝑑𝑡 代表醫院病床數、𝛽𝑖 為待估係數、𝜎𝑡 為統計誤差項。 28.

考量 Dasgupta(2006)所提出政策執行力也會影響顧志耐曲線，而臺灣由 1995 年開始實施全民健康保險，而支付制度原本是為論量計酬方式，但因 1998 年開 始發現健康保險費收入成長率遠低於醫療費用支出成長率，故於 2000 年開始陸 續針對牙醫、中醫、西醫進行總額支付制度，而西醫開始執行總額支付制度時間 為 2002 年，其目的是減少過多的健保支出，換句話說，醫療廢棄物的產量勢必 減少，因此模式三便納入總額支付制度政策加以分析，探討醫療廢棄物與所得之 間是否具有環境顧志耐曲線的關係，模式三建構如下式：. 𝐸𝑡 = 𝛾0 + 𝛾1 𝐼𝑡 + 𝛾2 𝐼𝑡2 + 𝛾3 𝑀𝑡 + 𝛾4 𝑏𝑒𝑑𝑡 + 𝛾5 𝑌𝑡 + 𝜔𝑡. (3). 方程式(3)中， 𝑌𝑡 為虛擬變數，代表中央健康保險署實施總額支付制度政策 實施、𝛾𝑖 為待估係數、𝜔𝑡 為統計誤差項。. 29.

第三節 資料說明 本研究探討所得與醫療廢棄物之間的關係，且因按照顧志耐曲線分析需為每 人平均汙染量，故先蒐集行政院環保署醫療廢棄物排放帳當中的醫療廢棄物量 （公噸） （如圖七） ，並且利用行政院主計總處（2014）統計歷年人口數，經計算 後算出每人所產生的歷年醫療廢棄物量（公斤），從圖七可以觀察到，隨著時間 的增加，醫療廢棄物是呈現增加的趨勢，也說明了臺灣國民所得的提昇會帶動醫 療廢棄物的提升。而其名目國民所得（GNI）則來自於中國民國統計資訊網（2014） 中的國民所得常用資料統計，其單位為新臺幣元/每人，故不須再經由處理；從 圖五中，可以觀察自民國 1996 年到 2013 年，我國的名目國民所得一直呈現增加 的趨勢，隨著所得增加，民眾會逐漸在乎自身的健康安全，也因此會提升對於醫 療服務的使用，進而帶動醫療廢棄物的增加。醫療人員數則是使用行政院衛生福 利部（2015）中的歷年醫療院所執業醫事人員數來進行分析；病床數則是利用行 政院衛生福利部（2015）保險特約醫事服務機構病床統計而來；從圖六可以觀察 到，醫療總點數近十年來成長幅度高達 74.08%，代表著近年來醫療人員的服務 量持續上升，這也說明了民眾對於醫療服務量的大幅增加。全民健康保險總額預 算支付制度為 2002 年開始實行，而其加入之政策變數為虛擬變數，進行分析。. 30.

140,000 醫 療 廢 棄 物 量 （ 公 噸 ）. 120,000 100,000. 80,000 60,000 40,000 20,000 0. 年度. 圖七 醫療廢棄物產生量（公噸）. 根據圖七醫療廢棄物產生總量(公噸)顯示，醫療廢棄物有逐年上升，但到達 一定水準時，則有遞減的現象，圖形上說明了有倒 U 曲線的特徵。因為經濟成 長使的醫療服務量增加(Wang, 2011)，由圖五醫療給付總點數更可以觀察到此現 象，因為個人國民所得提高，因此使用健保促進健康的行為也大幅提升。因此， 本研究將使用醫療廢棄物量（公斤）、平均每人名目國民所得、醫療人員數、病 床數及相關政策實施時間變數納入模式中。本研究共採用三種分析模式；模式一 為利用國民所得變項與醫療廢棄物之間是否存在顧志耐關係；模式二除了所得變 項外，加入了醫院管理模式，增加了醫院療人員數及病床總數對於醫療廢棄物的 影響；模式三則增加政策變數，探討中央健保署總額支付制度 （total-amount-paying-system）政策實施對於顧志耐現象的影響，觀察政策對於 醫療廢棄物減量的影響，藉由分析結果評估政策措施的實施方式。. 31.

第四章 研究結果 第一節 描述性統計 本研究主要藉由環境顧志耐曲線來探討臺灣醫療廢棄物增加趨勢，首先先整 理所有變數資料，針對 1996 年至 2013 年間的醫療廢棄物產生量（公斤）、平均 每人民目國民所得（元）、醫院醫事人員數、病床數，利用描述性統計分析出變 數資料的最大值、最小值、平均數及標準差，其差異呈現於表五。醫療廢棄物產 生量平均每年為 4.55 公斤、每年平均每人國民所得為 52,7441.83 元，每年平均 醫事人員數為 166,349 人，每年平均病床數為 141,278.67 床。 並且在圖六醫療廢棄物產生量中，發現醫療廢棄物有逐年上升，但到達一定 水準時（2010 ~ 2011 年間） ，則發現有遞減的現象，圖形上說明了有倒 U 曲線的 特徵，即表示醫療廢棄物產生量有呈現倒 U 型趨勢。. 表五 變數資料描述性統計 最小值. 最大值. 平均數. 標準差. 醫療廢棄物產生量(公斤). 4.38663. 5.17807. 4.5540170. 0.1842129. 平均每人國民所得(元). 379,923. 379,923. 52,7741.83. 81,903.466. 醫事人員數. 102,012. 223,511. 166,349.22. 37,058.57. 病房數. 114,923. 161,744. 141,278.67. 15,520.36. 32.

第二節 顧志耐曲線分析結果 顧志耐曲線主要可用來捕捉廢棄物與所得之間的關係，探討民眾是否因為所 得的提升而開始注重生活的品質，進而提升環境意識，減少污染，本研究便是利 用顧志耐曲線的特性探討臺灣醫療廢棄物與所得之間是否具有這樣的關係。首先， 本研究利用模式一探討所得與醫療廢棄物間是否具有顧志耐曲線的關係，並利用 平均每人國民所得與醫療廢棄物量進行分析，探討臺灣醫療產業中，國民所得與 醫療廢棄物量之間是否具有顧志耐曲線的關係，研究結果呈現於表六。研究結果 指出 𝛼1 顯著為正數，而 𝛼2 顯著為負數，則表示醫療廢棄物量與國民所得間呈 現有倒 U 曲線關係，其意涵當所得上升時，民眾會更願意消費在醫療行為，但 隨著所得的上升，民眾逐漸意識到醫療廢棄物對於環境的影響，因此逐漸採取相 關的處理措施以解決過多的醫療廢棄物，模式一中的 R2 為 0.176，調整 R2 為 0.066， 且模型為顯著，代表著台灣的醫療產業中，國民所得與醫療廢棄物之間具有顧志 耐曲線的關係，其意涵表示民眾會因為所得增加而減少醫療廢棄物量；換句話說， 民眾因為全民健保施行，促進自身健康，前往醫療院所就醫，使用越來越多的醫 療資源，近幾年來國人平均壽命延長，提升了醫療服務需求，同時所得增加更促 使民眾關注於醫療保健的議題，所以大幅提升了醫療資源利用的情形，但當大家 發現醫療廢棄物量越來越高，開始會有減少醫療廢棄物想法，開始進行回收再利 用，使對於環境的影響降到最低。. 33.

表六 醫療廢棄物顧志耐曲線分析 模式一 截距項 𝐼𝑡 𝐼𝑡2 𝑀𝑡 𝑏𝑒𝑑𝑡 𝑌𝑡. 模式二. 模式三. 係數. p值. 係數. p值. 係數. p值. 1.1744 1.3394 -1.2951. 0.5522 0.0962* 0.0939*. 2.3044 -1.7306 -4.9133 0.4114 0.1427. 0.2708 0.8520 0.5221 0.0275** 0.6562. -1.7486 -1.4435 -5.6396 0.4694 0.6732 -1.4070. 0.5045 0.8595 0.4070 0.0079** 0.0901* 0.0474**. 0.176 0.467 0.621 𝑅2 0.066 0.303 0.463 Adj 𝑅 2 註 1. *代表 p<0.1、**代表 p<0.05。 2. 𝐼𝑡 為平均每人名目國民所得、𝐼𝑡2 為平均每人名目國民所得平方、𝑀𝑡 為醫 療人員總數、𝑏𝑒𝑑𝑡 為病床總數、𝑌𝑡 為總額支付制度政策實施。 模式二加入醫院管理模式，即為將醫療人員數及病床總數兩個變數納入模型 中，其 R2 為 0.467，調整 R2 為 0.303，發現其醫療人員數與醫療廢棄物之間的關 係顯著為正，病床數則為不顯著，這代表醫療人員數與醫療廢棄物量有產生相關 性，但病床數量則與醫療廢棄物量沒有顯著的相關性，代表當病床數量增加時， 醫療廢棄物量並不會隨之減少，表示在醫療院所內，並未徹底實施醫療廢棄物分 類管理，所以每張病床的醫療廢棄物也呈現增加的趨勢，說明了在住院的醫療服 務範圍內，醫療廢棄物的管理仍有改善空間，其 𝑏𝑒𝑑𝑡 係數為正，且 p 值不顯著， 醫療廢棄物會逐漸上升；醫療人員不同，雖 p 值<0.05，但其 𝑀𝑡 係數為正，代 表醫療人員仍是一個關鍵，但是照目前趨勢看來醫療廢棄物並未減少，因在醫療 產業發展初期，醫療廢棄物處理規範也不盡完善，將許多只要接觸到病人血液或 體液部分等都直接丟入感染性垃圾袋並進行丟棄處理，但當醫院在處理感性廢棄 物量時，因以公斤數算處理費，故院方為節省成本開支，開始進行感染性廢棄物 分類，促使第一線的醫療人員也會開始著重在醫療廢棄物的減量；且政府於 2012 34.

年開始推行醫療廢棄物回收再利用政策，更能夠達到感染性廢棄物減量的效果， 說明了第一線醫療人員的重要性，將其回收分類做好，則醫療廢棄物量也會隨之 降低，雖本研究結果沒有明顯的降低趨勢，但在醫院管理模式中，醫療廢棄物的 回收處理方式規範極為重要，可促使醫療人員對於醫療廢棄物分類徹底實行，期 待在政府推行政策之後幾年會有明顯成效，因此模式二中也說明在現今的醫療管 理系統中醫療人員仍佔有絕大部分的減量效果。 模式三則納入中央健保署全民健保總額支付制度政策實施後，對於國民所得 與醫療廢棄物間的關係，其 R2 為 0.621，調整 R2 為 0.463，而 𝛼5 為負數，p 值 <0.05，表示總額支付政策對於醫療廢棄物有顯著的負向影響，但 𝐼𝑡 及 𝐼𝑡2 其係數 雖為負，但 p 值>0.05，表示與所得無顯著相關性，即代表總額支付制度政策實 施後，平均每人國民所得與醫療廢棄物並未產生倒 U 曲線，意即沒有產生顧志 耐曲線的現象。也就是說，在總額支付制度政策實施前，民眾因為所得增加，增 加了醫療服務量，且隨之而來造成的醫療廢棄物量也逐年提升，但納入了實施總 額支付制度政策變數後，卻並沒有因為國民所得增加而減少了醫療廢棄物量，只 是干擾了民眾對於醫療服務使用意願，並非讓民眾自發性產生顧志耐曲線。且總 額支付制度對於醫院來說，因為中央健保署給付點數相關政策，每年都需要計算 下一年度的點數編排，故促使醫院開始想要增加服務量，但因服務量提升，造成 醫療廢棄物增加，故未產生顧志耐曲線現象。. 35.

第五章. 討論與建議. 第一節 討論 模式一中利用平均每人名目國民所得變項與醫療廢棄物之間是否存在顧志 耐關係，發現係數值為負數，有呈現倒 U 曲線，代表醫療廢棄物量與平均每人 名目國民所得有顯著的相關性，這表示民眾所得越高，高到一定的高點時，就會 開始產生要減少醫療廢棄物量的想法。因為經濟發展前期，民眾注重經濟活動而 忽略環境保護重要性，故所得增加時，醫療廢棄物並不會減少，但當所得逐年提 升，大家開始發現醫療廢棄物的增加會破壞環境，使生活機能大打折扣，故開始 著重於醫療廢棄物減量的動機，運用一般垃圾資源回收觀點，推動醫療廢棄物回 收再利用之趨勢，促使醫療廢棄物減量。當國民所得提升，民眾開始注重環境議 題，套用 Maslow 層次需求理論（如圖七，圖片來源：wikipedia），由高到低層 次為：生理、安全、社交、尊重、自我實現，當人民在最基本生理需求滿足時， 開始進行下一個階段，而國民所得提升，會逐漸滿足民眾自身需求，當達到自我 實現時，認為我可以做得更好，對社會付出貢獻，然而產生了想要減少醫療廢棄 物量的動機與行動，對於社會觀點來說是正向保護地球的舉動。. 圖八 Maslow 層次需求理論 36.

依照顧志耐曲線的假說，當所得提升至某一高點時，民眾開始會有保護環境 的意願，開始有想法要減少醫療廢棄物產生，要減少醫療廢棄物排放，但因為全 民健保的施行，讓大眾更享受醫療便利，在 Maslow 理論中，第二階層的自我安 全需求要維護自我健康，故會增加醫療服務的需求，而卻會導致醫療廢棄物逐漸 增加。故於模式二加入醫院管理模式，將醫療人員數及病床數兩個變數納入模型 中，但卻發現其醫療人員數對於醫療廢棄物量是顯著為正，但病床數對於醫療廢 棄物量為不顯著。大部分學者都將醫療廢棄物的產生歸因於病床數、醫院數與醫 護人員人數等相關因素(Huang and Lin, 2008；Cheng et al., 2009；Cheng et al., 2010； Patwary et al., 2011； Komilis et al., 2012)，但本研究結果發現其中病床數並非有 顯著關係，但卻與醫療人員數極為相關，極有可能原因為其第一線醫療人員再進 行醫療廢棄物丟棄時，沒有回收再利用觀念，認為直接丟棄就可以讓院方進行醫 療廢棄物處理，並不會關心後續處理情形，故政府為了減少此類事件發生，如表 一中環保署於 2012 年 12 月 10 日推行「醫療事業廢棄物再利用管理辦法」 ，增加 了醫療用廢塑膠，讓點滴輸注液容器、輸液導管、廢藥水桶進行再回收利用，而 因醫療廢棄物醫院在進行處理時也需要以公斤數來付費處理，故在此方面若可回 收醫院將希望進行成本減量，也在醫療院所內推廣醫療廢棄物回收再利用並進行 在職教育，遵循環保署所提供之規範，將可回收之醫療廢棄物（醫療用廢塑膠） 將其另外裝入黃色垃圾袋，讓再利用機構生產塑膠再生粒、塑膠製品或塑膠相關 產品，讓第一線醫療人員配合政府政策已達醫療廢棄物減量之功效。 模式三納入了全民健康保險總額支付制度政策實施，來看是否國民所得與醫 療廢棄物量產生顧志耐曲線變化，發現納入了政策變項後關係為顯著，且其 𝑌𝑡 係數值為負數，代表著總額支付制度的政策實施對於醫療廢棄物有負向的影響， 37.

而國民所得與醫療廢棄物之間卻無顯著相關性，代表著民眾並不會因為所得上升 而有減少醫療廢棄物量的想法，有可能是因為民眾所得增加後，為了自身健康， 再加上全民健康保險推行後，增加了醫療服務量，但因為總額預算支付制度下， 醫院本身希望給付點數增多，故更會推廣政府相關健康保健之四癌篩檢或等等其 他相關預防保健之篩檢項目，造成醫療廢棄物並不會減少反而增加。 但值得一提的是，納入了總額支付制度的政策實施變數後，發現在醫護人員 數和病床數對於醫療廢棄物量來說也有顯著的關係，也就是說，加入了總額支付 制度的政策變數後，代表醫療人員會對於醫療廢棄物減量的行為更加明顯，病床 數量的增加雖會增加醫療廢棄物量，但醫療人員行為若加改善，則其成效會更 好。. 38.

第二節 建議與限制 根據研究結果分析，發現國民所得與醫療廢棄物有著顧志耐曲線的關係，而 醫療人員數也會對於醫療廢棄物有著明顯的影響，更發現納入總額預算支付制度 後，醫療廢棄物與所得雖非產生顧志耐曲線的關係，但其仍有顯著相關，意即表 示政策重要性，因為全民健康保險之推行使得就醫民眾增加，醫療廢棄物便跟著 增加，但因總額支付制度實施後，醫院開始為了增加給付點數，推行健康保健之 服務，而更增加了民眾對醫療服務的意願，促使醫療廢棄物量仍逐減增長，讓民 眾無法自發性產生顧志耐曲線，故政府在政策推行也要考量許多變數，確保醫療 廢棄物量可以逐年漸減之目的。 醫療廢棄物是近來重要議題，各醫院因法規約束皆謹慎在處理醫療廢棄物， 藉由調查醫護人員對可回收醫療廢棄物的態度及針對醫療人員進行醫療廢棄物 教育訓練（趙、游、陳、鄭，2010；Mosquera et al., 2014），皆說明解釋了醫院 極度在減少處理醫療廢棄物成本，更可達到醫療廢棄物減量的唯一目標，故在推 行政策也可以參考此方面，既能有效減少醫療廢棄物更能提升環境品質，做為未 來參考政策制定目標方向。 本研究以醫療廢棄物量來看是否有顧志耐曲線之關係，政策變數以總額支付 制度進行探討，因中央健保署近年來開始大幅度的推行診斷關聯群(Diagnosis Related Groups; DRG)制度，將更多疾病列入 DRG 範疇內，造成醫界恐慌，故建 議若有後續研究可以進行探討，比較實施總額支付制度或是 DRG 制度對於醫療 廢棄物量改變量多寡。. 39.

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