國際認證泌乳顧問在台灣服務模式發展

國立臺北護理健康大學護理助產研究所 National Taipei University of Nursing and Health Science s Graduate Institute of Nurse-Midwifery. 碩士論文 Master Thesis. 國 際 認證 泌乳 顧 問在 台灣 服 務模 式 發 展 、實 施與 評 量 Development, Implementation, and Evaluation of the International Board Certified Lactation Consultant Service Models in Taiwan. 指導教授：高美玲 博士 Advisor: Meei-Ling Gau, RN, CNM, PhD. 研究生：王淑芳 Name: Shu-Fang Wang. 中華民國 103 年 7 月 30 日 July, 2014 -I-.

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誌 謝 泌乳是女人特有的能力，絕不是宿命！ 哺乳是母親專屬的行動，需要學習與陪伴！ 深深的感謝指導教授高美玲教授耐心的指導和熱心的幫助，以及許淳森教授 與劉介宇教授提供寶貴的意見，使得本論文得以順利的完成。 研 究 過 程 中 桃 園 聖 保 祿 醫 院 楊 誠 嘉 副 院 長、陳 玨 如 泌 乳 顧 問、陳 素 秋 泌 乳 顧 問、蔡佩珊泌乳顧問的鼎力協助，還有桃園聖保祿醫院、新店慈濟醫院、彰化漢 銘醫 院 及順 安 醫院、及 花蓮 慈 濟醫 院 的醫 師 們、護理 人 員，最重 要 的是 每 一位 產 後個案及其家人的配合與時間的付出，方能使收案順利，非常感激。 在 量 表 的 使 用 上 更 要 感 謝 加 拿 大 Dennis 博 士 應 允 授 權 使 用 中 文 版 BSES-母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 。 此 外 ， IBLCE 亞 太 及 非 洲 區 主 席 Karolyn 女 士 在 全 球 線 上 調 查 問 卷 上 的 協 助，都 以 最 快 的 速 度 提 供 最 大 的 資 源 與 支 持，是 促 使 我 勇 往 直 前 的原動力。 論 文 撰 寫 的 過 程， 就 彷 彿 一 次 次 體 驗 泌 乳 諮 詢 服 務 的 感 受， 一 開 始 似 乎 有 很 明確 的 目標 與 時間 設定，隨 著 進展，愈來 愈 多豐 富 的資 料充 滿，一 種參 與 的喜 悅 與 理 性 的 掌 握 在 拉 鋸，經 準 的 依 循 既 定 計 畫 脈 絡 操 作 下，雖 然 不 得 不 在 適 當 的 段 落 喊 停 ， 心 中 卻 明 白 …故 事 會 繼 續 。 要 感 謝 的 人 太 多， 願 天 主 賜 福 大 家， 也 但 願 我 經 過 這 次 研 究 與 學 習 經 驗 的 洗 禮，在日後的學術與研究生涯能與日精進。. 懷孕讓我看見可能，生產讓我相信自己，哺乳經驗被需要的感覺… 真 好 !! 女 人 可 以 創 造 世 界 !! 支 持 可 以 讓 世 界 更 美 好 !!. -III-.

國際認證泌乳顧問在台灣服務模式 發展、實施與評量 研究所組別：護理助產研究所 指導教授：高美玲教授 研究生：王淑芳 時間：103年7月. 論文摘要 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (International Board Certified Lactation Consultant, IBCLC)是 泌 乳照護的專家，對母乳哺育有正向影響。本研究為一縱貫性研究，依前驅研究 結 果 於 彰 化 及 花 蓮 2 家 醫 學 中 心、桃 園 及 新 北 市 2 家 區 域 醫 院 及 高 雄 1 家 IBCLC 個 人 諮 詢 工 作 室 進 行 IBCLC 服 務 介 入 進 行 四 次 重 複 性 母 乳 哺 育 自 我 效 能 評 量 問 卷 調 查 與 訪 談 ， 了 解 IBCLC 服 務 現 況 與 對 母 乳 哺 育 成 效 的 影 響 。 總 計 回 收 有 效 樣 本 200 份 ， 實 驗 組 53 人 ， 對 照 組 147 人 。 IBCLC 資 源 與 成 效 為 ： 1. 護 理 人 員 是 提 供 哺 育 服 務 的 主 力：64.3% (54 位 )在 職 護 理 師 -IBCLC 秉 持「 服 務 熱 誠 」， 提 供 「 免 費 /義 務 」 諮 詢 服 務 。 2. IBCLC 能 提 升 母 乳 哺 育 表 現：IBCLC 服 務 介 入 隨 時 間 增 加 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 (Breastfeeding Self -Efficacy Scale, BSES)分 數 也 增 加 ， 且 呈 現 時 間 與 介 入 措 施 的 交 互 作 用 ， 亦 即 隨 著 時 間 的 增 加 ， 介 入 措 施 對 BSES 的 效 果 愈 明 顯；且實驗組母乳哺育率都較對照組為高。 3. 滿 意 度 高 但 使 用 率 與 普 及 性 不 足 ； 服 務 滿 意 度 在 69-滿 分 90 分 間 ， 平 均 值 86.89 分 (SD=4.48)； 個 案 主 動 求 助 者 僅 26.5%。. -IV-.

IBCLC 發 展 困 境 包 括 ； 1. 資 源 不 均 且 行 銷 不 彰： 仍 有 六 縣 境 內 均 無 任 何 IBCLC；且 IBCLC 缺 乏 自 我 行 銷能力，形成專業服務滯銷； 2. 專 業 定 位 不 明 且 認 證 初 衷 轉 移：「 非 藥 物 性 照 護 與 持 續 支 持 」有 違 國 人 就 醫 經 驗，且 提 供 背 部 舒 壓、家 訪、電 話 /網 路 諮 詢 服 務 的 收 費 方 式 及 標 準 制 定 不 易 ； 透 過 與 產 後 機 構 商 業 結 盟 ， IBCLC 專 業 出 現 「 營 利 」 偏 移 傾 向 。 求 助 IBCLC 服 務 個 案 的 哺 乳 經 驗 呈 現 一 個 「 內 外 壓 縮 下 的 動 能 」 的 命 題 下，奶 量 議題 是 主 要求 助 原因，呈 現 五個 內 在概 念 為：接收 資 訊混 亂、支 持系 統 薄 弱 、 對 自 我 能 力 與 哺 乳 的 不 確 定 、 尋 求 他 人 /專 家 認 同 及 主 動 求 助 與 改 變 的 可 塑 性 。 如 何 將 IBCLC 服 務 建 置 於 現 行 醫 療 體 制 的 建 議 包 括 ； 1. 建 置 全 國 「 IBCLC」 網 絡 ： 提 供 機 構 與 消 費 者 完 整 人 力 資 源 與 收 費 標 準 、 轉 介 系 統 及 異 業 結 盟 資 訊，及 IBCLC 間 支 持 與 資 訊 交 換 網 絡，建 構「 服 務 可 親、 資源可及、資訊可近」之企業化經營模式，最終形塑「使用者付費」文化 ， 創造「價值性、使命感與續航力」的專家形象。 2. 設 置 專 職 「 IBCLC」 編 制 ： 為 提 供 完 善 且 持 續 母 乳 哺 育 服 務 ， 鼓 勵 醫 療 機 構 聘 用 IBCLCs 為 專 職 母 乳 哺 育 照 護 與 教 育 人 員，或 與 個 人 執 業 IBCLC 簽 訂 合 作契約，創造消費者與經營者多贏局面。. 關鍵詞：國際認證泌乳顧問、服務成效、介入模式、母乳哺育、母乳哺育自我效 能. -V-.

ABSTRACT International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) is a certified Lactation expert. This is a longitudinal study, based on source -position -performance framework . Five different IBCLC sercive models were provided to explore the influence of IBCLC services related to breastfeeding outcome s. Data was collected by four times questionnaires and face-to-face interviews. In sample size of 200, 53 of them was intervention group and 147 of them are control group. The study results included: The resources and outcomes w ere: 1.. Nurses w ere the main resourcers in utilizing for Breastfeeding management w ith free services : 54 out of 84 IBCLCs, Nurse -IBCLC took referrals from physician and provide d free lactation services were the most popular way in Taiwan.. 2.. IBCLCs services enhance breastfeeding performences: the experimental group had higher Brestfeeidng Self Effacy Scale score in each measure time point, and increased by time. Also the breastfeeding rate in experimental group was higher than control group significantly.. 3.. IBCLCs services had high users’ satisfaction but low penetration: women seeking help from IBCLCs expressed a service satisfaction of 86.89 points (SD=4.48), ONLY 26.5% of study sample s seek IBCLC help. IBCLC development difficulties, includ ed: 1. Inequality in resource distribution and lack of marketing strategies : there were still six counties had no any IBCLC. None of any IBCLC -VI-.

showed their ability in marketing. 2. professional position unclear and certificated motivation changing: to pay for a non-pharmacological care and sustained support were unpopular to Taiwaneses, also it were difficult to set the payment standards of pressure relief, home visit and telephone or online counseling. The main reason of seeking IBCLC service is the milk production related issue. The proposition derived from breastfeeding mother experience is” The energy came from an inside-out compression self. It covered five concepts; which were confusion of received information, weakness of support systems, uncertainty of self -ability in breastfeeding, confirmation seeking from others / experts, and possibility in continuing breastfeeding. The recommendations are; 1. To build a nationw ide IBCLCs data netw ork. It include s human resources and paynment detail. In order to create counseling services model with characteristics of value, mission and endurance. 2.. To set a full-time IBCLC position. Medical institutions hire a full-time IBCLC is the most feasible IBCLC service model for Taiwan. It provides a integral and continuing education programs , And to create a consumers and operators win-win situation.. Key Words：International Board Certified Lactation Consultants (IBCLC), breastfeeding counselling clinic, intervention model, breastfeeding, breastfeeding self -efficacy.. -VII-.

目. 錄. 中 文 摘 要 ............................................................................................. IV 英 文 摘 要 ............................................................................................. VI 圖 次 ................................................................................................. XII 表 次 ................................................................................................ XIII 第一章. 緒 論 ........................................................................................ 1. 第一節 研究背景與動機 .............................................................................................................................. 1 第二節 研究目的 .......................................................................................................................................... 5. 第二章. 文 獻 探 討 .................................................................................. 6. 第一節 母乳哺育相關因素 .......................................................................................................................... 6 一、婦女持續母乳哺育的相關因素 ......................................................................................................... 6 二、影響奶水量的相關因素 ..................................................................................................................... 9 第二節 國際認證泌乳顧問與母乳哺育 .................................................................................................... 12 一、國際認證泌乳顧問 ........................................................................................................................... 12 二、國際認證泌乳顧問服務與母乳哺育成效 ....................................................................................... 13. 第三章. 研 究 方 法 ................................................................................ 15. 第一節 研究架構 ........................................................................................................................................ 15 一、研究動機及中心假設 ....................................................................................................................... 15 二、國際認證泌乳顧問資源現況 ........................................................................................................... 17 第二節 研究樣本及方法 ............................................................................................................................ 20 一、研究設計 ........................................................................................................................................... 20 二、研究場所及對象 ............................................................................................................................... 22 三、研究樣本數 ....................................................................................................................................... 22 第三節 研究步驟 ........................................................................................................................................ 24 一、介入說明與問卷預測 ....................................................................................................................... 24 二、正式介入 ........................................................................................................................................... 24 -VIII-.

三、「IBCLC 服務與母乳哺育表現」成效評值 .................................................................................. 25 第四節 研究工具 ........................................................................................................................................ 26 一、問卷資料 ........................................................................................................................................... 26 二、訪談資料 ........................................................................................................................................... 27 第五節 資料分析 ........................................................................................................................................ 29 一、母乳哺育成效方面 ........................................................................................................................... 29 二、IBCLC 服務介入感受與困境 .......................................................................................................... 29 第六節 研究倫理 ........................................................................................................................................ 31. 第四章 第一節. 研 究 結 果 ................................................................................ 32 研究樣本基本資料 ...................................................................................................................... 32. 一、基本屬性 ........................................................................................................................................... 32 第二節. 樣本母乳哺育感受 ...................................................................................................................... 35. 一、樣本母乳哺育經驗 ........................................................................................................................... 35 第三節 IBCLC 服務與母乳哺育表現 ......................................................................................................... 41 一、國內 IBCLC 服務資源 ..................................................................................................................... 41 二、IBCLC 服務介入與母乳哺育表現 .................................................................................................. 45 第四節 IBCLC 服務與母乳哺育成效 GEE 模式預測 ............................................................................... 47 一、IBCLC 服務介入對 BSES 的 GEE 模式建構 ................................................................................. 47 第五節 國內 IBCLC 服務處境與展望 ........................................................................................................ 50. 第 五 章 研 究 結 論 與 建 議 ........................................................................ 53 第一節 結果討論 ........................................................................................................................................ 53 一、尋求 IBCLC 服務個案特質 ............................................................................................................. 53 二、接受 IBCLC 服務對母乳哺育表現的影響 ..................................................................................... 53 三、IBCLC 服務在台灣發展的可能性 .................................................................................................. 54 第二節 研究結論 ........................................................................................................................................ 56 一、研究結論 ........................................................................................................................................... 56 二、IBCLC 在台灣發展建議 .................................................................................................................. 57 -IX-.

第三節 研究限制 ........................................................................................................................................ 58 第四節 研究應用與建議 ............................................................................................................................ 59 一、在護理實務上的應用與建議 ........................................................................................................... 59 二、在護理研究上的應用與建議 ........................................................................................................... 59 三、在護理教育上的應用與建議 ........................................................................................................... 60. 參 考 文 獻 ........................................................................................... 61 中文部分........................................................................................................................................................ 61 英文部分........................................................................................................................................................ 62. -X-.

附錄 附 錄 一 IBCLC 服 務 紀 錄 表 ............................................................... 70 附 錄 二 「 IBCLC 服 務 與 母 乳 哺 育 表 現 」 問 卷 .................................. 71 附 錄 三 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 ........................................................ 75 附 錄 四 樣 本 BSES 表 現 ： 第 一 次 ； 出 生 一 週 內 ................................ 76 附 錄 五 樣 本 BSES 表 現 ： 第 二 次 ； 出 生 兩 週 內 ................................ 77 附 錄 六 樣 本 BSES 表 現 ： 第 三 次 ； 出 生 一 個 月 內 ............................ 78 附 錄 七 樣 本 BSES 表 現 ： 第 四 次 /出 生 兩 個 月 .................................. 79 附 錄 八 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 原 作 者 同 意 使 用 信 函 ........................ 80 附 錄 九 研 究 倫 理 委 員 會 核 發 研 究 計 畫 同 意 書 ................................... 81 附 錄 十 研 究 計 畫 受 試 者 同 意 書 -泌 乳 婦 女 ......................................... 82. -XI-.

圖次 圖 1-1.1 台 灣 過 去 40 年 母 乳 哺 育 率 變 化 ........................................ 2 圖 3-1.1 研 究 理 論 架 構 圖 ................................................ ……….17 圖 3-1.2 台 灣 85 位 IBCLC 縣 市 分 布 情 形 ..................................... 18 圖 3-2.1 研 究 流 程 圖 .................................................................. 21 圖 4-2.1 求 助 IBCLC 服 務 婦 女 經 驗 之 概 念 架 構 ............................. 39 圖 4-2.2 求 助 IBCLC 服 務 婦 女 「 內 外 壓 縮 下 的 動 能 」 的 經 驗 圖 .................... 40. 圖 4-3.1 台 灣 不 同 型 態 IBCLC 服 務 分 布 圖 .................................. 42 圖 4-4.1 實 驗 組 與 對 照 組 在 不 同 時 間 點 的 BSES 得 分 表 現 曲 線 圖 .... 47 圖 4-5.1 IBCLC 在 台 灣 發 展 架 構 圖 .............................................. 51. -XII-.

表次 表 4-1.1 實 驗 組 與 對 照 組 人 口 學 資 料 比 較 ..................................... 33 表 4-1.2 人 口 學 週 產 期 資 料 ........................................................ 34 表 4-2.1 求 助 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (IBCLC)最 主 要 的 原 因 .................. 36 表 4-3.1 接 受 IBCLC 服 務 滿 意 度 調 查 .......................................... 44 表 4-3.2 實 驗 組 與 對 照 組 在 不 同 時 間 嬰 兒 餵 食 方 式 卡 方 檢 定 ........... 45 表 4-3.3 表 IBCLC 服 務 介 入 前 後 之 BSES 表 現 paired t 檢 定 ........ 46 表 4-3.4 實 驗 組 與 對 照 組 在 不 同 時 間 BSES 表 現 t 檢 定 ................. 46 表 4-4.1 IBCLC 服 務 介 入 對 BSES 的 GEE※ 模 式 ......................... 49. -XIII-.

第一章 第一節. 緒論. 研究背景與動機. 懷孕生產及哺乳是婦女一生重要的生命歷程，也是身為女人生命價值的展 現 。 許 多 研 究 顯 示 ： 母 乳 是 嬰 兒 最 好 的 營 養 來 源 (Shealy, Li, Benton -Davis, & Grummer-Strawn, 2005; World Health Organization, 2007) ； 純 天 然 且 最 接 近 嬰 兒 體 質，沒 有 調 製 過 程 染 污 或 瑕 疵 品 的 隱 憂。母 乳 哺 育 可 以 減 少 嬰 兒 發 生 腸 胃 道 及上 呼 吸道 感 染，降低 孩 童血 壓 值、第一 型 糖尿 病 的發 生率，及 避 免泌 尿 道感 染 (Martin, Gunnell, & Davey, 2005) 。 同 時 ， 授 乳 婦 女 發 生 產 後 出 血 、 乳 癌 及 卵 巢 癌、缺 鐵 及 貧 血 的 危 險 性 也 較 低 (World Alliance for Breastfeeding Action, WABA, 2007)。 統 計 資 料 顯 示 全 世 界 五 歲 以 下 兒 童 三 分 之 二 的 死 因 是 由 感 染 引 起 ， 35% 與 營 養 不 良 有 關 (Natchu et al., 2012） 。世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, W HO)及 聯 合 國 兒 童 基 金 會 (The United Nations Children's Fund, UNICEF) 於 2002 年 修 正 嬰 幼 兒 餵 食 全 球 策 略 ： 保 護 、 鼓 勵 及 支 持 「 所 有 的 嬰 兒 」 完 全 母 乳 哺 育 到 六 個 月，之 後 才 開 始 添 加 適 當 的 固 體 食 物，並 持 續 哺 乳 到 兩 歲 或 兩 歲 以 上 的 目 標 (W HO/UNICEF, 2009)。2012 年 世 界 衛 生 大 會 提 出 母 親 以 及 嬰 幼 兒 營 養 完 整 計 畫，目 標 之 一： 增 加 頭 六 個 月 的 純 母 乳 哺 育 比 率 至 少 增 加 至 50%。尤 其 在 全 球暖化引起之氣候驟變威脅下的今天，一旦發生重大災難，母乳哺育無需裝備， 是緊急狀態下最安全無慮且營養均衡的食物來源，更是嬰幼兒重要的救命策略 (WABA, 2009)。 台 灣 政 府 衛 生 單 位 自 1990 年 起 積 極 推 動 母 乳 哺 育 ， 企 圖 翻 轉 持 續 多 年 的 配 方 奶 餵 食 文 化 ， 20 多 年 來 嬰 幼 兒 餵 食 型 態 有 戲 劇 性 的 變 化 。 國 內 產 後 一 個 月 純 母 乳 哺 育 率 因 此 從 1996 年 5%，到 2008 年 健 康 局 電 話 調 查 提 升 至 54.3%（ 國 民 健 康 署 ， 2014）， 可 為 成 效 卓 著 ； 根 據 2011 年 國 民 健 康 署 公 告 之 母 乳 哺 育 率 ， 總 哺 乳 率 由 住 院 期 間 87.5%到 產 後 一 個 月 、 兩 個 月 到 四 個 月 的 85.7%、 73.6%、 到 59.7%； 或 是 純 母 乳 哺 育 率 由 產 後 一 個 月 的 61.8%， 到 產 後 兩 個 月 、 四 個 月 下 -1-.

降 至 的 50.9%及 39.7%； 2012 年 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 電 話 調 查 資 料 顯 示 一 個 月 以 下 純 母 乳 哺 育 率 71.9% 、 二 個 月 以 下 65.8% 、 六 個 月 以 下 純 母 乳 哺 育 率 49.6%， 雖 趨 近 世 界 衛 生 組 織 2025 年 純 母 乳 哺 育 達 50%之 目 標 ， 但 純 母 乳 哺 育 率 卻 是 隨 著 時 間 呈 逐 漸 下 滑 趨 勢（ 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署，2013） ，詳 見 圖 1-1.1。 相 較 於 W HO 及 UNICEF 呼 籲 支 持「 所 有 的 嬰 兒 」完 全 母 乳 哺 育 到 六 個 月 的 建 議， 國人在持續純母乳哺育的表現上，仍有極大的努力空間。. 圖 1-1.1 台 灣 過 去 40 年 母 乳 哺 育 率 變 化 雖 然 政 府 大 力 推 動 母 嬰 親 善 醫 院 認 證 政 策，懷 孕 生 產 期 間 婦 女 取 得 相 關 指 導 與 資 訊 也 豐 沛 且 便 捷 許 多，然 而，母 乳 哺 育 率 隨 時 間 而 明 顯 下 降 的 原 因 值 得 深 入 探 討。母 乳 哺 育 不 是 僅 在 醫 療 院 所 出 現 之 特 殊 現 象，而 是 在 生 活 中 天 天 發 生 之 生 命 事 件；只 是 將 新 生 兒 抱 到 母 親 胸 前 或 手 上 就 期 待 母 乳 哺 育 自 然 發 生，是 一 種 不 切 實 際 的 美 麗 幻 想，畢 竟 母 親 與 嬰 兒 才 是 母 乳 哺 育 經 驗 的 主 體。台 灣 經 過 十 餘 年 的 母 乳 哺 育 推 動 工 作，如 何 提 供 有 效 的 周 產 期 照 護 措 施 以 提 升 及 延 長 母 乳 哺 育 時 間，將 是 相 關 單 位 刻 不 容 緩 且 關 鍵 性 的 努 力 方 向。雖 然「 一 口 母 乳 一 世 情 」的 概 念 深 植 人 心，然 而 若 未 能 以 個 案 角 度 思 考 婦 女 無 法 持 續 哺 乳 的 原 因，對 於 提 升 母 -2-.

乳 哺 育 持 續 率 的 目 標 恐 怕 仍 多 有 侷 限 。 以 W HO 及 UNICEF 提 出 之 ： 保 護 、 鼓 勵 及 支 持「 所 有 的 嬰 兒 」完 全 母 乳 哺 育 到 六 個 月 的 全 球 嬰 幼 兒 餵 食 策 略 ， 完 全 母 乳 哺 育 個 案，每 次 哺 餵 時 間 以 15 分 鐘 計 算，一 天 餵 奶 約 10 次 左 右，六 個 月 下 來 表 示 授 乳 婦 女 大 約 花 費 27,000 分 鐘 在 滿 足 嬰 兒 的 哺 乳 需 求 ， 這 是 一 項 長 時 間 的 體 力 與 心 力 的 勞 動 工 作。 真 實 生 活 中，要 完 成「 成 功 的 母 乳 哺 育 」的 使 命，需 要 周 遭 的 生 活 環 境 與 照 護 措 施 是 支 持 且 鼓 勵 母 嬰 持 續 的，同 時 餵 奶 的 過 程 中 母 嬰 雙 方 都 是 舒 適 且 享 受 的 (Smith, 2007)。 馮 (2005)指 出 台 灣 衛 生 政 策 透 過 評 鑑 與 考 核 壓 力，迫 使 醫 療 院 所 追 求 母 嬰 親 善 醫 院 認 證，由 醫 護 人 員 介 入 成 為 幫 助 媽 媽 哺 乳 的 主 力，然 而 隨 著 多 年 的 推 動 與 研 究 累 積，哺 乳 議 題 逐 漸 指 向 醫 療 層 面 與 政 策 規 範 的 討 論。婦 女 產 後 出 院 回 到 居 住 社 區 後，在 日 常 生 活 中 往 往 缺 乏 感 受 與 學 習 母 乳 哺 育 技 巧 的 真 實 環 境，一 旦 遇 到 哺 乳 問 題 時，如 果 無 法 獲 得 適 時 且 正 確 的 支 持 及 指 導，往 往 容 易 選 擇 停 止 母 乳 哺育。研 究 指出 母 乳哺 育 除了 需 周圍 的人 支 持、關心 外，在 產婦 遇 到母 乳 哺育 困 難 時 適 時 給 予 協 助 與 指 導，使 產 婦 增 加 自 信 心 克 服 母 乳 哺 育 所 遇 到 的 困 難 亦 具 有 相 當 關 鍵 性 的 影 響 （ 李 、 王 、 高 ， 2012）。 醫 護 人 員 持 續 的 追 蹤 、 鼓 勵 及 諮 詢 服 務 ， 有 助 於 延 長 女 性 哺 乳 期 間 （ 王 、 陳 、 陳 ， 2007； Engstrom, 2007; Hannula, Kaunonen, & Tarkka, 2007; Hoddinott et al., 2008) 。 當 工 作 人 員 愈 缺 乏 持 續 、 最 新 、 且 一 致 的 哺 乳 照 護 及 支 持 ， 婦 女 愈 容 易 放 棄 (Moore & Coty, 2006) 。 總 結 來 說，母 乳 哺 育 的 持 續，除 了 需 要 產 後 住 院 期 間 醫 療 專 業 人 員 共 同 營 造 親 善 的 哺 育 環 境 及 技 術 協 助 外 ， 提 供 「 持 續 」 的 母 乳 哺 育 「 專 業 諮 詢 服 務 」， 是 幫 助 婦 女 持 續 餵 奶 的 關 鍵 策 略 (Vari, Camburn, & Henly, 2000) 。 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (International Board Certified Lactation Consultants, IBCLC)是 醫 療 照 護 團 隊 中 預 防 與 處 理 泌 乳 問 題 的 專 家 ， 研 究 顯 示 IBCLC 服 務 介 入 與 哺 乳 持 續 時 間 呈 現 正 相 關 (Thurman & Allen, 2008)。雖 然 全 球 目 前 已 經 有 68 個 國 家 的 醫 療 保 險 支 付 IBCLC 的 服 務 費 用 ， 然 而 台 灣 的 醫 療 現 場 或 是 醫 療 保 限 制 度 都 仍 未 針 對 這 樣 的 泌 乳 專 業 角 色 進 行 更 多 關 注。母 乳 哺 育 是 強 身 強 種、護 國 -3-.

愛地 球 的社 會 行動，也 是助 人 更是 自 助的 社 會使 命，不 容延 緩。不 論 站 在 營養 或 實證 醫 學的 健 康關 注上，保 護、鼓勵 與支 持、促 進母 乳 哺育 的 正確 性 都是 顯學 研 究，再 就 資 源 分 配 與 投 資 效 益 觀 點 檢 視，全 面 營 造 母 乳 友 善 環 境 更 是 性 別 平 等 運 動的實踐。 本 研 究 旨 在 了 解 IBCLC 服 務 對 授 乳 婦 女 生 理 、 心 理 及 母 乳 哺 育 率 的 影 響 ， 以 及 醫 療 機 構 對 提 供 泌 乳 顧 問 服 務 的 看 法 ， 進 而 發 展 以 個 案 中 心 之「 在 地 化 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (IBCLC)服 務 」 模 式 ， 最 終 在 於 幫 助 婦 女 享 受 母 乳 哺 育 實 現 ， 提 升 全國母乳哺育持續率，奠基國民健康素養。. -4-.

第二節 研究目的 母 乳 哺 育 是 母 親 懷 孕 及 生 產 結 束 後， 持 續 確 保 孩 子 健 康 及 安 好， 所 能 做 的 最 直 接 的 決 定 (Lowe, 2004)。 然 而 ， 母 乳 哺 育 亦 是 一 個 充 滿 變 化 及 個 別 差 異 的 動 態 經驗，影響其持續進行的因素多樣，包括身體修復、心理狀態、社會信念及環境 支 持 等 均 牽 涉 其 中 (Miracle & Fredland, 2007) 。 本 研 究 目 的 為 ： (1) 探 討 IBCLC 服 務 介 入 後 對 母 乳 哺 育 成 效 的 影 響 ， 包 含 母 乳 哺 育 率 、 持 續 時 間、常見泌乳問題、母乳哺育自我效能等。 (2) 了 解 IBCLC 服 務 在 台 灣 介 入 的 經 驗 與 建 議 。. -5-.

第二章 第一節. 文獻探討. 母乳哺育相關因素. 一、婦女持續母乳哺育的相關因素 母 乳 是 嬰 幼 兒 最 好 的 食 物 來 源 (W HO/UNICEF, 2009) ； 但 母 乳 哺 育 並 不 是 一 種自動自發、直覺式的行為，需要強烈的自我承諾。泌乳是產婦的生物性本能， 但 哺 乳 並 非 天 賦 (Smith, 2007)。 McLeod、 Pullon與 Cookson (2002) 針 對 490名 產 婦 進 行 的 世 代 研 究 也 提 到，女 性 因 為 哺 餵 困 難 而 停 止 哺 餵 時，會 認 為 自 己 是 個「 失 敗 」的 母 親 ， 同 時 也 對 為 人 父 母 的 整 體 能 力 產 生 懷 疑 。 Nelson(2006) 以 綜 合 統 整 方 法 (meta-synthesis)， 針 對 15篇 女 性 母 乳 哺 育 經 驗 文 章 進 行 分 析 後 ， 歸 納 出 母 乳 哺 育 是 一 個 引 人 入 勝 且 十 分 獨 特 的 人 生 旅 程，母 嬰 雙 方 都 需 要 長 時 間 的 調 適 與 練 習，學 習 過 程 中 需 要 大 量 的 協 助 與 支 持。只 是 把 嬰 兒 放 到 母 親 的 胸 前，不 會「 自 然 」 發 生 成 功 的 母 乳 哺 育 (Johnie, Mitziw, Droppleman, & Merideth, 2000) 。 除 了 母 親 要 有 能 力 而 且 願 意 哺 餵 外，也 需 要 寶 寶 有 吸 吮 能 力 而 且 願 意 吃；以 及 周 遭 的環境與措施，支持且鼓勵母嬰持續哺乳。影響婦女持續母乳哺育的相關因素， 茲以人口學特性、周遭環境因素，及時間因素下的哺乳困境等三方面說明。 (一 )人 口 學 特 性 研 究 指 出，影 響 母 乳 哺 育 的 人 口 學 因 素 中，母 親 的 教 育 程 度 越 高、年 齡 越 大 、 為已 婚 者以 及 初產 婦者 時，母 乳哺 育 率越 高，哺 乳期 也 較長。母 親 哺乳 的 知識 愈 正 確 者，持 續 哺 乳 的 時 間 也 越 長 (Hoddinott et al, 2008; Kuo et al., 2008; Miracle & Fredland, 2007)。曾 有 成 功 母 乳 哺 育 經 驗 及 產 前 就 有 母 乳 哺 育 意 願 者，產 後 六 個 月母乳哺育的持續率及完全母乳哺育率，顯著高於產前沒有母乳哺育計畫者 (Dodgson, Henly, Duckett, & Tarrant, 2003, Kuo et al., 2008)。 女 性 自 己 幼 時 有 過 吃 母 乳 經 驗 者，較 傾 向 選 擇 母 乳 哺 育 且 持 續 時 間 亦 較 長 (Hoddinott et al., 2008) 。 懷 孕 生 子 是 家 庭 經 驗 與 社 會 關 係 的 複 雜 轉 換，過 去 女 性 懷 孕 生 產 時，周 遭 經 常 涉 及 一 組 關 係 網 絡 與 社 會 支 持 系 統，有 經 驗 的 女 性 會 將 她 們 的 生 產 及 哺 乳 經 驗 -6-.

口 耳 相 傳 (Rossman, 2007)。 當 婦 女 經 驗 到 對 照 顧 新 生 兒 的 陌 生 、 乳 房 暴 露 與 疼 痛 及 身 體 的 疲 憊 感 的 壓 力 下，感 到 母 乳 哺 育 是 件 痛 苦 與 緊 張 的 事、感 到 自 己 沒 價 值 及 孤 獨 感 時 往 往 較 容 易 中 斷 母 乳 哺 育 (李 等 ， 2012； Bellintxon et al., 2011; Hegney et al., 2008; Palmer et al., 2012; Redshaw & Henderson, 2012) ， 相 反 的，林、王 和 黃（ 2011）強 調 婦 女 在 母 乳 哺 育 過 程 中 體 驗 經 歷 到 自 己 身 體 是 完 整 、 被需要的、能為嬰兒奉獻，及成為一位真正母親時，就會促進母乳哺育的持續。 然 而 隨 著 社 會 結 構 改 變，居 住 型 態、女 性 勞 動 參 與 歷 程，及 資 訊 傳 播 方 式 的 不 同 ， 二 十 世 紀 女 性 生 養 子 女 經 驗 產 生 重 大 變 遷 (Duarte & Gonçalves, 2007) 。 台 灣 社 會 對 好 母 親 的 角 色 期 待，使 得 婦 女 經 常 必 須 以「 犧 牲 」與「 忍 耐 」的 高 道 德 標 準 ， 幫 助 自 己「 撐 著 」以 完 成「 母 乳 最 好 」的 母 職 任 務。 婦 女 不 但 無 法 完 全 放 鬆 去 體 驗「 生 產 與 餵 奶 」過 程 中 為 人 母 的 喜 悅 與 榮 耀，反 而 普 遍 受 困 於「 身 體 極 度 不 舒 適 」的 重 大 壓 力 經 驗 下。其 中「 疼 痛 」與「 擔 憂 」是 最 常 見 的 兩 項 身 體 與 心 理 負 向 干 擾 情 境 (林、王、黃，2011)，負 向 情 緒 抑 制 體 內「 愛 的 荷 爾 蒙 -催 產 素 」釋 放 ， 身體 排 出乳 汁 能力 受阻，嬰 兒 愈不 容 易吃 到 奶水，乳 房 阻塞 脹 痛情 形 加劇，身 心 疲 憊 的 惡 性 循 環 之 下 ， 因 而 放 棄 母 乳 哺 餵 (Riordan, 2005)。 Kuo等 (2008)針 對 台 灣女性哺育相關因素調查發現，奶水不足徵候群尤其容易在產後最初的幾週發 生；不 論 是 產 後 一 個 月、四 個 月，甚 至 到 六 個 月，自 覺「 奶 水 不 足 」都 是 台 灣 女 性 放 棄 純 母 乳 哺 育 ； 選 擇 混 合 哺 餵 原 因 的 第 一 位 。 同 樣 的 結 果 也 在 Wang, Chen 及 Chen(2008)等 人 研 究 中 呈 現 ， 分 析 台 灣 使 用 0800870870母 乳 哺 育 免 費 熱 線 服 務 的 調 查 發 現 ； 產 婦 自 覺 乳 汁 不 夠 (30%)、 重 回 職 場 工 作 (21%)、 負 面 的 干 擾 (13%)、 長 時 間 哺 餵 (13%)、 嬰 兒 解 便 情 形 (12%)等 為 尋 求 諮 詢 的 主 要 原 因 ； 次 要 原因包括：公共場合母乳哺育、睡眠障礙、乳汁的質量、媽媽或寶寶生病等。其 中 自 然 產 初 產 婦 及 純 母 乳 哺 育 母 親 較 會 主 動 尋 求 資 源 (Wang, Chen, & Chen, 2008)。 (二 )周 遭 環 境 因 素 家 人 或 親 密 他 人 支 持 母 乳 哺 育 者 ， 持 續 哺 育 期 較 長 (Cernadas et al., 2003; -7-.

Kuo et al., 2008)， 尤 其 是 配 偶 的 支 持 扮 演 最 重 要 的 外 在 因 素 （ 黃 ， 2006； ； Pisacane, Continisio, ldinucci, D'Amora, & Con tinisio, 2005)。 Pisacane 等 人 (2005)針 對 280對 懷 孕 女 性 伴 侶 進 行 一 個 控 制 比 較 研 究 ， 結 果 發 現 ： 教 導 先 生 /伴 侶接受為期兩個月的泌乳問題預防與處理，則女性持續以母乳為主哺育到產後6 個 月 的 比 率 （ 實 驗 組 25%相 較 於 對 照 組 15%）， 及 12個 月 的 總 哺 育 率 （ 實 驗 組 19%， 對 照 組 11%）都 明 顯 較 高 。 不 僅 如 此 ， 當 先 生 /伴 侶 對 新 生 兒 照 護 知 識 與 能 力 增 加 時 ， 授 乳 女 性 對 於 奶 水 不 足 的 困 擾 ， 也 明 顯 低 於 控 制 組 (8.6%對 27%)； 因 為 遭 遇 泌 乳 問 題 而 中 斷 母 乳 哺 育 的 比 率，亦 具 統 計 上 顯 著 差 異 (4%與 18%)。相 對 的 ， 實 驗 組 所 感 受 到 來 自 先 生 支 持 與 幫 助 也 顯 著 高 過 對 照 組 (91%比 34% )。 除了 家 庭力 量 與社 區支 持，國 家政 策 及醫 療 專業，都 扮 演重 要 的角 色。護 理 人 員 在 母 親 懷 孕、生 產 及 產 後 母 親 及 新 生 兒 照 護 的 過 程 中，持 續 且 高 頻 率 接 觸 的 專業特質，可以在保護、鼓勵及支持母乳哺育的工作上，發揮關鍵性影響 (Hoddinott, Tappin, & W right, 2008) 。 醫 護 專 業 人 員 以 同 理 心 、 情 感 上 的 支 持 、 耐 心 、 鼓 勵 ， 可 以 促 進 母 乳 哺 育 的 建 立 與 持 續 (Bellintxon et al., 2011; Hegney e t al., 2008)。 Hauck、 Fenwick、 Dhaliwal、 Butt及 Schmied(2011)針 對 2,669位 澳 洲 產 後 婦 女 的 研 究 發 現 ， 78.8%產 後 女 性 表 示 專 業 人 員 的 協 助 與 支 持 對 母 乳 哺 育 有 非 常 重 要 的 影 響，不 論 是 出 產 婦 或 是 經 產 婦，無 效 的 專 業 人 員 指 導 都 與 婦 女 停 止母 乳 哺育 有 關。對許 多 女性 而 言，重要 他 人的 支 持與 否、國家 婦 幼福 利 政策 與 哺集 乳 行動 相 關之 軟硬 體 設施，種 種 人、事、物 等外 在 條件，都 會影 響 母 乳哺 育 的 進 行。Merten、Dratva 和 Ackermann-Liebrich (2005) 針 對 瑞 典 母 嬰 親 善 醫 院 實 施 情 況 與 母 乳 哺 育 率 的 相 關 性 進 行 調 查 指 出，落 實 W HO與 UNICEF所 提 出 之 十 措 施愈 多 項目 的 醫院，對 於母 乳 哺育 率 提升 愈 有幫 助；包 括完 全 哺餵 母 乳率、主 要 母乳哺餵率及總母乳哺餵率，國內推動母嬰親善醫院認證也出現相同的結果 (Chien, Tai, Chu, Ko, & Chiu, 2007) 。 其 他 如 參 與 母 乳 哺 育 的 支 持 團 體 、 社 會 正 面 的 讚 許 與 支 持，對 於 持 續 哺 乳 也 有 正 面 的 影 響 (Biancuzzo, 2003)。可 見 推 行 母 嬰 親 善 醫 院 照 護 政 策，對 持 續 母 乳 哺 育 有 正 向 幫 助 (Wang, Chen, & Chen, 2008)。 -8-.

(三 )時 間 因 素 下 的 哺 乳 困 境 產 後 婦 女 需 面 對 一 連 串 身 體 復 舊、自 我 概 念、角 色 調 適 與 家 庭 關 係 重 整 的 複 雜 歷 程 。 研 究 指 出 ， 產 後 二 週 是 第 一 個 中 止 哺 乳 的 危 機 時 期 (Hoddinott et al., 2008; Kuo et al., 2008)。Wang等 (2008)指 出 產 婦 自 覺 乳 汁 不 夠 是 台 灣 婦 女 產 後 2 ～ 4週 最 常 尋 求 諮 詢 專 線 服 務 的 原 因 。 在 台 灣 ， 產 婦 還 需 面 對 作 月 子 期 間 的 特 殊 生活 規 範；若在 面 臨脹 奶、嬰 兒啼 哭 或拒 食 等無 法 處理 的問 題，最 容易 放 棄母 乳 哺 育。許 多 學 者 認 為 返 回 職 場 是 影 響 持 續 母 乳 哺 育 的 危 險 因 子（ 楊 & 陳，2005； Keister, 2008)。 Kuo等 (2008)指 出 ， 重 返 職 場 是 台 灣 產 後 二 個 月 停 止 母 乳 哺 育 的 主 要 因 素 之 一。由 於 各 國 產 假 長 短 不 一，返 回 職 場 也 是 產 後 六 個 月 停 止 哺 乳 的 主 因 之 一 (Keister et al., 2008; Rempel, 2004)。Scott、Binns、Oddy及 Graham (2006) 針 對 澳 洲 587位 女 性 進 行 7次 電 話 追 蹤 發 現，產 後 六 個 月 持 續 母 乳 哺 育 與 否 的 五 項 預測 因 子分 別 為；早期 重 返工 作 職場、乳頭 破 皮、乳 房 疼痛、疲 憊感 及 長 期不 自 由 感 (Cernadas et al., 2003; Cordova et al., 2007) 。 Wang等 (2008)表 示 如 果 能 建 立 良 好 的 母 乳 哺 育 支 持 系 統，重 新 賦 予 婦 女 對 乳 汁 分 泌 的 多 寡 取 決 於 寶 寶 對 母 乳需 求 的生 理 機制，依 不同 時 期提 供 產婦 需 要的 心 理支 持、諮詢，可 有效 的解 決 其後續母乳哺育困難的問題。. 二、影響奶水量的相關因素 擔 心 奶 水 不 足 是 母 親 產 後 初 期 停 止 哺 乳，或 是 添 加 配 方 奶 哺 餵 最 常 見 的 原 因 (Amir, 2005)。 Smith(2007)指 出 ， 「 泌 乳 」 是 產 婦 的 生 物 性 本 能 ， 但 從 「 本 能 」 轉 化 到「 實 際 能 力 」，必 須 經 過 長 時 間 的 學 習，並 非 為 人 母 的「 天 賦 」。 對 於 奶 水量 的 擔憂，在 整 個哺 乳 期都 可 能存 在，即使 產 婦泌 乳 量足 夠，嬰 兒的 體 重或 其 他發 育 也很 理 想，產婦 還 是可 能 會因 為嬰 兒 的其 它 表現，像 是經 常 哭鬧，或是 夜 裡 不 睡 覺 ， 而 認 為 自 己 有 奶 量 不 足 的 情 形 (林 等 ， 2011)； 甚 至 有 學 者 以 「 奶 水 不 足徵候群」來形容此現象。 所 謂 產 後 奶 水 不 足 有 兩 種 情 況 ， 一 是 乳 汁 「 生 成 不 足 」， 二 是 乳 汁 「 排 出 困 -9-.

難 」。其 中 排 乳 量 多 少 ， 與 個 人 的 體 質 、乳 腺 是 否 暢 通 及 營 養 、 睡 眠 、 休 息 及 情 緒 都 有 密 切 關 係 （ 陳 ， 2005）。 授 乳 婦 「 感 到 」 乳 房 脹 痛 是 「 乳 汁 排 出 困 難 」重 要 的 關 鍵。分 析 乳 汁 排 出 困 難 的 導 因 經 常 是 由 於 供 過 於 求 的 供 需 不 平 衡 造 成 乳 汁 堆 積 於 乳 房 中 ， 形 成 乳 房 飽 脹 疼 痛 不 適 抑 制 噴 乳 反 射 。 促 成 乳 汁 排 出 的 機 轉 -噴 乳 反 射 的 作 用 受 到「 情 緒 」的 影 響 ， 研 究 指 出 自 信 心 及 能 力 感 對 母 乳 哺 育 成 效 關 係 密 切 (Ekströ m & Nissen, 2006)。 面 對 哭 鬧 且 一 直 要 吃 奶 的 新 生 兒 本 是 令 人 挫 折 的 事 (Cadwell, 2007)，產 後 頭 48小 時 婦 女 體 內 荷 爾 蒙 的 劇 烈 變 化，逐 漸 分 泌 的 乳汁 便 慢慢 堆 積在 乳房，如 果 沒有 適 時將 乳 汁移 出，形 成乳 房 腫脹 且 緊繃，嬰 兒 吸奶的困難度增加，便會拒絕再吸乳而哭鬧更厲害，此時周遭的人、事、物如果 又 未 能 及 時 提 供 正 面 支 持 ， 甚 至 提 出 「 奶 水 不 足 」， 表 示 出 對 女 性 乳 房 或 乳 汁 的 不信 任，產 婦自 覺 能力 不 足，包括 身 體泌 乳 能力 與 為母 育兒 能 力，女性 挫 折感 增 加 (林 、 王 、 黃 ， 2011)。 適 時 且 正 確 的 泌 乳 指 導 與 協 助；包 括 儘 早 開 始 依 嬰 兒 需 求 哺 餵，同 時 確 認 含 乳 及 就 乳 姿 勢 正 確 外 (Snowden, Renfrew, & W oolridge, 2002)， 以 及 接 受 婦 女 一 切 的 表 現 ， 進 而 幫 助 婦 女 建 立 自 信 心 ， 放 鬆 及 誘 發 催 產 素 噴 乳 反 射 (let-down reflex)， 是 成 功 母 乳 哺 育 重 要 的 關 鍵 (林 、 王 、 黃 ， 2011)。 世 界 衛 生 組 織 及 聯 合 國 兒 童 基 金 會 (1993, p263)提 出 增 加 生 活 正 向 積 極 態 度 ， 減 少 疼 痛 及 心 理 負 向 壓 力 感；同 時 給 予 肩 頸 及 背 部 按 壓 可 以 增 加 產 後 婦 女 放 鬆 及 舒 適 感，有 利 刺 激 噴 乳 反射，幫助乳汁排出通暢，對乳房腫脹或是乳汁排出困難的情況很有幫助。 Smith( 2007)強 調 口 語 支 持 與 肢 體 的 撫 觸 過 程 ， 可 以 滿 足 人 類 愛 與 被 愛 的 基 本 需 求，而正向情緒效益可以增強噴乳反射作用。. -10-.

小 結 母 乳 哺 育 對 嬰 兒 與 母 親 有 諸 多 的 益 處，對 母 親 而 言 是 個 長 時 間 的 耐 力 賽，不 同的時間階段內要面對不同的挑戰。哺乳女性除了要維持泌乳及克服哺乳障礙， 一旦返回職場，還要重新修正自己的生活節奏，讓自己與寶寶的生活維持同步。 除了 母 親本 身 的意 願、知識 和 調適 外，配 偶及 家 人的 支 持、醫護 人 員提 供 諮詢 和 鼓勵、以 及 相關 福 利政 策 的實 施 等，都 對 母 乳哺 育 的持 續扮 演 重要 角 色。母乳 哺 育並非只是提供嬰兒食物，或是哺育率數字的變化；哺乳是女人重要的生命經 驗，如何 透 過哺 乳 與育 兒 的母 職 扮演，增 能女 性 存在 價 值感，專 業 人員 應 細心 感 受 女 人 獨 特 生 命 意 涵 與 哺 乳 的 經 驗 脈 絡，提 供 因 時、因 地、因 人 制 宜 的 哺 育 指 導 ， 唯有個人經驗感受被關照與珍視，婦女持續哺乳的意願才有增強的可能。. -11-.

第二節. 國際認證泌乳顧問與母乳哺育. 一、國際認證泌乳顧問 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (International Board Certified Lactation Consultants, IBCLC)是 經 由 1985年 成 立 之 國 際 泌 乳 顧 問 認 證 考 試 委 員 會 (International Board of Lactation Consultant Examiners, IBLCE) 審 核 報 名 資 格 且 通 過 考 試 後 所 頒 發 之 相 當 於 碩 士 級 的 「 國 際 證 照 」。 目 前 全 球 96個 國 家 ， 有 超 過 26,660名 IBCLC。 考試 範 圍包 含 乳房 生理、藥 理、乳 房 常見 問 題、專 業 倫 理與 統 計文 獻 判讀 等。通 過 認 證 後 5年 內 須 有 足 夠 繼 續 教 育 時 數 才 能 申 請 換 照 ； 認 證 滿 10年 後 則 必 須 重 新 參 加 認 證 考 試 以 延 續 資 格 。 IBCLC是 醫 療 照 護 團 隊 中 預 防 與 處 理 泌 乳 問 題 的 專 家。透 過 教 育、諮 詢 及 處 理 臨 床 母 乳 哺 育 問 題，及 與 醫 療 團 隊 共 同 合 作，以 保 護 、 促 進 及 支 持 母 乳 哺 育 的 實 踐 。 根 據 IBLCE制 定 之 IBCLC專 業 倫 理 規 範 ， IBCLC透 過非藥物性減痛照護與持續支持，強調對授乳婦及其家庭的心理支持與協調溝 通，以聆 聽 及尊 重 個案 為 重要 策 略，適時 提 供正 確 且適 用的 資 訊，幫助 哺 乳家 庭 面對哺乳困境，並針對問題提供合宜且正確的建議與處理方法，包括心理暗示、 肩頸 按 摩、母乳 媽 媽心 情 分享 等 放鬆 技巧，讓 授 乳婦 更 相信 自 己，幫助 泌 乳與 授 乳；同 時 營造 友 善 母乳 社 會環 境，增 強女 性 自我 能 力感，協助 女 性創 造 美 好、溫 暖 且 意 義 非 凡 的 母 育 經 驗 (IBLCE, 2014)。 母 乳 哺 育 是 一 個 充 滿 變 化 及 個 別 差 異 的 動 態 生 活 經 驗，完 成 母 乳 哺 育 是 女 性 自 我 實 現 的 重 要 歷 程（ 林、王、黃，2011）。 IBLCE闡 釋 呼 籲 每 一 位 授 乳 婦 都 有 權 利 得 到 熟 練 且 正 確 的 支 持 ， 早 期 預 防 問 題 出 現 及 適 時 協 助 解 決 問 題，以 建 立 母 乳 哺 育 的 開 始，進 而 持 續 這 樣 最 佳 的 嬰 兒 餵 食 行為。 目 前 此 證 照 是 唯 一 被 國 際 泌 乳 顧 問 組 織 (International Lactation Consultant Association, ILCA) 所 承 認 的 母 乳 諮 詢 專 業 能 力 認 證 。 全 世 界 至 少 有 68個 國 家 的 保 險 制 度 支 付 這 樣 的 泌 乳 諮 詢 服 務 。 在 美 國 以 IBCLC身 份 提 供 服 務 時 ， 母 親 的 醫 療 保 險 會 支 付 諮 詢 服 務 的 費 用 (Riordan, 2005)。 若 IBCLC以 臨 床 醫 護 人 員 角 色 照. -12-.

護個 案，同 時提 供 母乳 哺 育身 體 評估 與餵 食 計畫 諮 詢，費用 也 要分 別 給付；同 樣 的，針對母乳哺育的母親或嬰兒分別提供服務時，保險費用也是依個案分開計 算 。 美 國 兒 科 醫 學 會 製 作 的 -兒 科 醫 師 醫 療 照 護 給 付 手 冊 中 ， 對 於 不 符 合 醫 療 給 付 標 準 之 IBCLC服 務 採「 健 康 行 為 評 估 與 照 護 訪 視 」項 目，或 與 執 業 護 理 師 /醫 師 聯 合 診 察 的 方 式 支 付 (American Academy of Pediatrics, n.d.) ， 明 確 呈 列 「 母 乳 哺 育 與 泌 乳 支 持 」 的 標 準 國 際 疾 病 分 類 碼 (ICD-10 codes)項 目 中 。. 二、國際認證泌乳顧問服務與母乳哺育成效 研 究 顯 示 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (IBCLC)服 務 介 入 與 哺 乳 持 續 時 間 呈 現 正 相 關 (Thurman & Allen, 2008) 。 Bonuck、 Trombley、 Freeman 及 McKee (2005)針 對 美 國 304 名 低 收 入 白 人 婦 女，及 西 班 牙 裔 與 黑 人 產 後 婦 女 進 行 泌 乳 顧 問 對 母 乳 哺 育 成 效 的 隨 機 控 制 實 驗 ， 針 對 實 驗 組 (n=145)由 泌 乳 顧 問 於 產 前 指 導 及 產 後 訪 視 提 供 兩 次，並 視 需 要 進 行 家 訪 或 電 話 諮 詢，再 請 所 有 參 與 婦 女 每 週 自 我 紀 錄 哺 乳 方 式 持 續 一 年，結 果 指 出 實 驗 組 在 產 後 20 週 之 母 乳 哺 育 率 (53.0%)明 顯 高 於 控 制 組 (39.3%)； 實 驗 組 哺 乳 頻 率 在 13 週 (OR:1.90; 95%CI:1.13 -3.20)及 52 週 (OR:2.50; 95%CI:1.48 -4.21)都 較 控 制 組 高 ， 故 提 出 泌 乳 顧 問 服 務 -「 最 佳 的 照 護 (best practices) 」 可 以 有 效 的 提 升 母 乳 哺 育 持 續 時 間 與 頻 率 之 結 論 。 Ekströ m 和 Nissen(2006)的 研 究 指 出 接 受 完 整 泌 乳 諮 詢 訓 練 的 的 助 產 師 或 護理 師，在產 前、產時 及 產後 提 供持 續的 支 持；能 夠 增 強婦 女 母育 信 心，且對 嬰 兒有更正向的互動與認同，產後也較能回應嬰兒需求並與嬰兒一起休息。 Thurman 和 Allen(2008)針 對 整 合 泌 乳 諮 詢 服 務 納 入 醫 療 照 護 體 系 中 對 母 乳 哺 育 成 效 進 行 了 解 ， 除 了 檢 視 IBCLC 教 育 背 景 規 範 、 臨 床 訓 練 及 認 證 過 程 ， 並 針 對 泌乳諮詢對成功母乳哺育的影響進行系統性文獻分析，再針對符合收樣條件的 5 篇 研 究 文 獻 進 行 檢 視，最 後 提 出：IBCLC 服 務 的 介 入 與 樣 本 持 續 母 乳 哺 育 的 時 間 呈現正相關。 Lukac、 Rile 及 Humphrey(2006)詳 細 記 錄 一 間 年 出 生 率 約 3,600 人 的 城 市 -13-.

型 教 學 醫 院 成 功 整 合 與 建 置 IBCLC 門 診 的 經 驗 。 其 介 入 歷 程 為 聘 任 一 位 兼 職 IBCLC 搭 配 兒 科 醫 師 之 常 態 性 新 生 兒 檢 查 機 會，於 門 診 提 供 新 生 兒 及 產 後 婦 女 母 乳哺育知識、技巧及相關哺乳輔具運用，同時也接受其他診間醫師之轉介安排， 個 案 也 可 以 自 行 電 腦 預 約 掛 號。服 務 方 式 包 括 診 間 進 行 泌 乳 評 估、到 院 內 個 案 單 位實 際 協助 哺 乳、以及 必 要時 家 訪或 電訪 服 務；此外，針對 現 有表 單 對偵 測早 期 中 止 母 乳 哺 育 潛 在 危 險 的 適 用 性 進 行 評 值，修 正 與 重 新 設 計，還 負 責 每 個 月 參 與 兒 科 住 院 醫 師 個 案 討 論 會 與 母 乳 知 識 再 教 育；協 助 護 理 人 員 年 度 繼 續 教 育 的 規 劃 與 執 行 等。此 IBCLC 服 務 介 入 除 了 強 調 在 約 診 排 程、服 務 場 所 上 具 有 高 度 彈 性 ， 以 期 能 提 供 最 多 的 服 務 對 象 外；亦 鼓 勵 善 用 行 動 資 訊 設 備，進 行 多 媒 體 互 動 式 學 習 與 討 論 ， 以 增 強 個 案 行 動 效 能 。 每 週 平 均 工 作 時 數 20-25 小 時 ， 一 年 完 成 242 例 常 規 新 生 兒 評 估 後 協 助 ； 515 位 兒 科 問 題 諮 詢 及 1,024 位 婦 產 科 轉 介 個 案 。 有 關 母 乳 哺 育 具 體 成 效 部 分 ： 產 後 4-6 個 月 接 受 IBCLC 服 務 個 案 有 53%仍 持 續 哺 乳 ， 相 對 地 ， 沒 有 接 受 IBCLC 服 務 婦 女 則 僅 23%仍 持 續 哺 乳 到 4-6 個 月 。 作 者 因 此 提 出：在 醫 院 門 診 中 設 置 整 合 型 泌 乳 顧 問 角 色 有 助 於 提 升 持 續 母 乳 哺 育 到 產 後 6 個 月 的 目 標 (Lukac, Riley, & Humphrey, 2006) 。 Bass、 Rodgers 和 Baker (2014) 在 美 國 國 家 衛 生 院 婦 女 健 康 部 門 相 關 經 費 支 付 下 ， 探 討 在 產 前 照 護 單 位 設置泌乳顧問對純母乳哺育的成效；婦女於產前檢查時除了接受產科醫師照護 外，同 時 由 泌 乳 顧 問 進 行 嬰 兒 餵 食 的 相 關 教 育 與 討 論，結 果 顯 示 由 於 婦 女 在 產 前 就 已 經 充 分 理 解 母 乳 哺 育 的 相 關 議 題，產 後 實 際 哺 乳 的 信 心 顯 著 增 加，純 母 乳 哺 育 率 由 2012 年 的 33%提 升 至 2013 年 的 60%。 小 結 IBCLC 自 1985 年 開 始 設 置 至 今 近 30 年 ， 是 醫 療 照 護 團 隊 中 預 防 與 處 理 泌 乳問 題 的專 家；透 過教 育、諮 詢及 處 理臨 床 母乳 哺 育問 題，及與 醫 療團 隊 共同 合 作 ， 以 保 護 、 促 進 及 支 持 母 乳 哺 育 的 實 踐 。 研 究 顯 示 IBCLC 服 務 對 母 乳 哺 育 的 開 始 與 持 續 有 實 質 的 助 益，不 論 是 在 醫 療 機 構 設 置 專 職 泌 乳 顧 問 角 色，或 是 採 居 家 訪 視 或 電 話 諮 詢 的 方 式， IBCLC 能 提 供 孕 期 、 生 產 及 產 後 返 家 後 的 完 整 照 護 。 -14-.

第三章. 研究方法. 第一節 研究架構 一、研究動機及中心假設 台 灣 自 2001年 起 積 極 推 動 母 乳 哺 育 ， 包 括 實 施 母 嬰 親 善 醫 療 院 所 認 證 、 鼓 勵 哺 擠 乳 室 設 置、培 訓 社 區 哺 乳 志 工 及 支 持 團 體，以 及 立 法 保 障 公 開 哺 乳 權 之 母 乳 哺育自治條例施行，但母乳哺育持續率及純母乳哺育率相與世界衛生組織 「 Health for all 」 的 目 標 仍 相 去 甚 遠 。 國 民 健 康 署 分 析 台 灣 地 區 母 乳 哺 育 率 低 落 的 原 因 指 出：出 院 返 家 後 缺 乏 持 續 且 專 業 諮 詢 資 源，幫 助 婦 女 解 決 授 乳 問 題 是 重 要 的 阻 礙 因 素 (國 民 健 康 署 ， 2013)。 泌 乳 顧 問 國 際 認 證 組 織 (IBLCE)明 確 指 出 IBCLC是 哺 乳 照 護 的 專 家 ， 透 過 非 藥 物 的 心 理 支 持 方 法 ， 幫 助 授 乳 婦 女 放 鬆 ， 對 泌 乳 與 持 續 哺 乳 有 實 質 的 幫 助 (IBLCE, 2014)。 研 究 生 於 2007年 取 得 IBCLC資 格 後 ， 2008年 初 即 受 聘 於 IBLCE擔 任 國 家 協 調 人 (Country Coordinator, C.C.) 角 色，同 時 於 慈 濟 醫 院 以 具 IBCLC資 格 之 護 理 人 員 身 分 開 設 「 母 乳 哺 育 諮 詢 門 診 」， 扣 除 因 事 休 診 ， 平 均 門 診 次 數 約 25次 /年 ， 六 年 來 服 務 母 乳 哺 育 婦 女 超 過 300人 ； 一 位 求 診 婦 女 包 含 後 續 電 話 或 家 訪 追 蹤 ， 平 均 需 要 2.5次 諮 詢 服 務 ， 迄 今 總 服 務 量 超 過 500人 次 。 檢 視 服 務 內 涵 ， 雖 然 強 調「 家 庭 會 談 式 」的 服 務 方 式，求 診 婦 女 仍 以 獨 自 就 診 居 多；諮 詢 原 因 以「 小 孩 一 直 哭 、 覺 得 奶 水 不 足 」為 最 多， 六 年 來 僅 8位 及 4位 婦 女 分 別 關 注 產 前 準 備 及 哺 乳 性 生 活 議 題 。 諮 詢 個 案 持 續 哺 乳 到 六 個 月 以 上 比 率 高 達 79.5%， 顯 著 高 於 2012年 全 國 電 話 調 查 之 產 後 六 個 月 49.6%母 乳 哺 育 率 （ 國 民 健 康 署 ， 2012）。 故 衍 生 本 研 究 之 中 心 假 設 ： IBCLC服 務 能 提 高 母 乳 哺 育 成 效 。 母乳哺育是促進嬰兒健康提升國民素質重要的關鍵；鑑於「糖尿病傷口衛教 師 」由 教 育 、 資 格 認 證 到 爭 取 健 保 給 付 的 建 構 經 驗 ， 如 何 發 揮 泌 乳 顧 問 專 業 角 色 以提升母乳哺育持續率，增強國民健康素質，包括；鼓勵醫療機構聘用專職 IBCLC，或 是 與 私 人 執 業 IBCLC 簽 訂 合 作 服 務 契 約，協 助 醫 療 機 構 提 供 完 善 母 乳 -15-.

哺 育 持 續 服 務 …等 知 識 資 訊 ， 是 急 待 充 實 的 實 務 與 知 識 領 域 ， 包 括 泌 乳 諮 詢 服 務 的介 入 方案、服 務 範圍 或 給付 方 式、執行 困 境與 未 來展 望 等。故 本 研究 奠 基於 研 究 生 的 前 驅 研 究 結 果 ， 檢 視 不 同 IBCLC 在 台 灣 服 務 現 況 及 對 婦 女 母 乳 哺 育 的 影 響 ， 進 而 發 展 IBCLC 在 地 化 服 務 模 式 ， 以 落 實 符 合 性 別 主 流 概 念 之 個 案 為 中 心 (case -centered)的 親 善 照 護 本 質，幫 助 婦 女 實 踐 母 乳 哺 育 的 育 兒 目 標。研 究 結 果 更 能 提 供 政 府 衛 生 部 門 未 來 擬 定 IBCLC 作 為 支 持 與 推 動 母 乳 哺 育 持 續 相 關 政 策 參考資料。 本 計 畫 旨 在 了 解 國 內 IBCLC 提 供 泌 乳 諮 詢 服 務 現 況 與 處 境 ， 尋 求 發 揮 其 專 業 能 力 以 提 升 母 乳 哺 育 持 續 率 的 可 能 策 略。依 據 Day 與 Wensley(1988) 之 新 產 品 推 出 最 佳 模 式 ， 即 「 資 源 -定 位 -表 現 ， source -position -performance framework 」 行 銷 管 理 理 論 為 架 構，作 為 引 進 IBCLC 服 務 進 入 台 灣 母 乳 哺 育 環 境 的 模 式 參 考 。 該 理 論 強 調 一 旦 確 定 市 場 目 標 （ 提 高 國 人 持 續 母 乳 哺 育 表 現 ）， 積 極 彰 顯 新 服 務 / 產 品（ IBCLC）所 能 產 生 價 值 利 益 的 必 要 性 ， 同 時 就 能 降 低 競 爭 者 /阻 礙 因 素（ 醫 院 編 制 及 給 付 方 式 ）的 反 向 力 道 ； 這 需 要 事 前 進 行 詳 盡 的 資 源 統 整（ 了 解 授 乳 婦 需 求 及 目 前 IBCLC 服 務 現 況 ）； 亦 即 確 認 市 場 定 位 與 價 值 （ IBCLC 服 務 正 向 感 受 ）， 獲 得 高 效 能 （ IBCLC 服 務 提 升 母 乳 哺 育 持 續 率 ） 表 現 機 會 就 相 對 增 高 。 詳 細理論架構如下圖。. -16-.

資源 SOURCE. 定位 POSITION. 表現 PRFORMANCE. 授乳婦需求. 機構人力. 哺乳自我效能. 專任?兼任? 所屬單位?. BSES 表現. 泌乳協助 心理支持 關係調適. IBCLC 服務 1 對 1 互動學習 在院訪視 門診/家訪 電話諮詢. 國家政策. IBCLCs 服務模式定 位. 母乳哺育率 6 個月純母乳 持續哺餵到 2 歲以上. 在 地 化 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 服 務. 國人健康效能 投資成本效益. 保險給付? 使用者付費?. 圖 3-1.1 研 究 理 論 架 構 圖. 二、國際認證泌乳顧問資源現況 根 據 研 究 生 之 前 兩 年 的 前 驅 研 究 結 果 ， 亦 即 ， IBCLC 資 源 統 整 及 確 認 其 市 場 定 位 。 收 案 調 查 國 家 服 務 模 式 包 括 ； 獨 立 執 業 與 機 構 聘 雇 兩 大 類 ； 國 內 自 2007 年 誕 生 首 批 六 位 IBCLC， 至 2013 年 止 全 國 共 有 85 位 母 乳 推 動 人 士 取 得 IBCLC 資 格 ， 除 了 一 位 不 具 醫 護 背 景 母 乳 媽 媽 外 ， 其 餘 84 位 均 具 備 醫 事 人 員 資 格 ， 包 括 護 理 人 員 55 位 (64.7%)； 小 兒 科 及 婦 產 科 醫 師 各 16 位 (18.8%)及 11 位 (12.9%)； 物 理 治 療 師 、 家 醫 科 醫 師 各 一 位 ， 其 中 77 位 為 醫 院 的 臨 床 實 務 工 作 ， 平 均 分 佈 於 台 灣 10 個 縣 市 ， 詳 細 分 布 情 形 見 圖 3-1.2。 85 位 IBCLC 中 除 了 11 位 具 醫 師 資 格 IBCLC 以 健 保 門 診 方 式 同 時 提 供 服 務 外，54 位 (64.3%)在 職 護 理 人 員 IBCLC 接 受 相 關 醫 師 轉 介 ， 全 數 秉 持「 服 務 熱 誠 」， 提 供「 免 費 /義 務 」諮 詢 服 務，是提供哺育服務的主力。. -17-.

彰 化 基 督 教 醫 院 其 單 一 醫 院 中 合 格 IBCLC 密 度 全 國 最 高 尚 無 任 何 IBCLC 之 縣 市. 圖 3-1.2 台 灣 85 位 IBCLC 縣 市 分 布 情 形. -18-.

前 驅 研 究 調 查 IBCLC 資 源 現 況 呈 現 ， 除 了 在 醫 療 機 構 提 供 專 業 諮 詢 服 務 外 ， IBCLC 也 透 過 到 府 服 務 、 電 話 、 Facebook 粉 絲 頁 ， LINE 線 上 詢 問 方 式 ， 提 供 非 藥 物 性 照 護 與 持 續 支 持 ， 哺 乳 婦 女 對 IBCLCs 服 務 滿 意 度 達 86.1 分 (滿 分 90)。 服 務 費 用 支 付 方 式 包 括 ； 使 用 者 付 費 、 商 業 健 康 保 險 及 國 民 醫 療 保 險 三 類，其中涵蓋在醫療保險為最常見的形式，亦即與國內全民健保形式相仿，民 眾在保險給付制度下免費享有固定內容與次數之週產期照護。其中挪威、瑞典 與丹麥三國均由國家保險全額支付，阿拉伯聯合大公國則完全由私人保險支 付，使用者無須另外付費外獨立執業之收費標準依各國經濟水平差距頗大，以 土 耳 其 的 30 分 鐘 收 費 150 美 元 為 最 高 ； 黎 巴 嫩 的 一 小 時 收 費 20 每 元 為 最 低 。 收費項次則包括；門診諮詢、家訪，以及交通衍生費用。國內前驅研究調查服 務 費 用 約 在 1,000 元 /2 小 時 ~ 1,500 元 /1 小 時 左 右 。 282 位 接 受 IBCLC 服 務 的 前 驅 研 究 樣 本 主 觀 可 接 受 的 收 費 標 準 ， 範 圍 從 30 分 鐘 收 費 100 元 到 一 小 時 3,000 元不等。服務介入成效的部分，前驅研究樣本六個月大時純母乳哺育率 52.8%， 亦 高 於 2012 年 全 國 電 話 調 查 之 產 後 六 個 月 49.6%母 乳 哺 育 率 。. -19-.

第二節 研究樣本及方法 一、研究設計 本 研 究 採 類 實 驗 (Qusai experimental design) 兩 組 前 後 測 研 究 設 計 ， 採 方 便 取 樣，將 樣 本 依 據 其 意 願 進 入 實 驗 組 或 對 照 組。對 照 組 接 受 醫 院 原 有 周 產 期 常 規 照 護 ； 實 驗 組 個 案 接 受 IBCLC服 務 ， 組 數 依 前 趨 研 究 結 果 所 提 出 之 五 類 「 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 在 台 服 務 模 式 」；亦 即，第 一 類 是 最 普 遍 的 護 理 師 -IBCLC在 崗 提 供 免 費 服 務 ； 第 二 類 為 護 理 師 -IBCLC接 受 醫 師 轉 介 提 供 收 費 服 務 ； 第 三 類 為 護 理 師 -IBCLC與 醫 師 共 同 開 設 或 醫 師 -IBCLC開 設 自 費 特 別 門 診 ； 第 四 類 為 泌 乳 顧 問 獨 立 開 設 自 費 門 診，以 及 最 後 一 類 是 泌 乳 顧 問 自 行 開 設 個 人 泌 乳 諮 詢 工 作 室。藉 由 比較各組間差異，進行： （一） 比較前後測資料之差異，顯示實驗介入之效果。 （ 二 ） 前 測 資 料 的 收 集 及 對 照 組 的 設 置，可 以 監 測 樣 本 未 接 受 實 驗 介 入 時 依 變 項 之 同 質 性，以 排 除 選 擇 效 應 的 干 擾；以 及 比 較 接 受 不 同 實 驗 介 入 的 效 果存在的前後差異，是否真實存在或為選樣偏差所致。 （ 三 ） 設 計 對 照 組 與 實 驗 組 兩 類 個 案，所 有 個 案 均 接 受 前 測 測 試，故 前 測 效 應 同時影響雙方，應可排除前測的測試效應對研究內在效度的干擾。 實 驗 組 M X＊. （ T1）. （ X）. （ T2）. （ T3）. （ T4）. 對照組. （ T1）. ---. （ T2）. （ T3）. （ T4）. T1（ 前 測 ） ： 接 受 IBCLC服 務 前 填 寫 基 本 資 料 、 BSES量 表 、 哺 乳 方 式 及 問 題 X： 「 IBCLC服 務 」 介 入 T2（ 後 測 1） ： 接 受 IBCLC服 務 後 一 週 ， 填 寫 BSES量 表 、 哺 乳 方 式 、 泌 乳 問 題 T3（ 後 測 2） ： 接 受 IBCLC服 務 後 四 週 填 寫 BSES量 表 、 哺 乳 方 式 、 泌 乳 問 題. -20-.

T4（ 後 測 3） ： 接 受 IBCLC服 務 後 八 週 填 寫 BSES量 表 、 哺 乳 方 式 、 泌 乳 問 題 實 驗 組 MX ＊ ， X=5， 組 數 依 前 驅 研 究 結 果 之 五 類 「 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 在 台 服 務 模 式 」。 （四） 研究流程 首 先 由 研 究 生 親 自 至 願 意 參 與 本 研 究 且 提 供 IBCLCs 服 務 介 入 之 機 構 ， 針 對 產 後 病 房 工 作 同 仁 進 行 收 案 流 程 說 明， 鼓 勵 發 問 並 提 供 研 究 生 連 絡 電 話 ； 在 收 案 期 間 內 ， 即 2014 年 2 月 至 2014 年 6 月 間 所 有 符 合 收 案 條 件 的 產 後 婦 女 一律進行收案，成為研究樣本。之後如果樣本主動尋求國際認證泌乳顧問服 務，則 成 為 本 研 究 之 實 驗 組；於 第 一 次 接 受 服 務 前、服 務 後 一 週、四 週 及 八 週 ， 由 提 供 服 務 介 入 之 IBCLC 協 助 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 (BSES)、 哺 乳 方 式 、 泌 乳 問 題 問 卷 施 測 填 寫。如 果 樣 本 並 沒 有 尋 求 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 服 務，遇 到 相 關 泌 乳 問 題 時 採 用 機 構 原 有 的 週 產 期 照 護 方 式 回 應，如 打 電 話 回 醫 院 詢 問 或 是 自 行 尋 找 答 案 等 ，則 成 為 本 研 究 之 對 照 組； 則 仍 由 機 構 工 作 同 仁 繼 續 於 出 院 時 及 出 院 後 一 週 、 四 週 及 八 週 協 助 進 行 相 同 問 卷 施 測 (圖 3-2.1)。 所 有 的 資 料 以 不 記 名 方 式 ，將 在 編 碼 後 輸 入 電 腦 ， 以 統 計 軟 體 分 析 並 以 整 體 資 料呈現，不會出現可供辨識之個人資料呈現。. 圖 3-2.1 研 究 流 程 圖 -21-.

二、研究場所及對象 （ 一 ） 尋 求 台 灣 具 代 表 性 且 願 意 依 機 構 狀 況 提 供 一 種 IBCLC 服 務 進 行 實 驗 介 入，選擇都會區與鄉鎮市之不同層級醫療院所計 5 家。 （二） 採方便取樣方式。 1.. 產婦的選樣標準： (1) 20 歲 以 上 已 婚 婦 女 ， 無 抽 菸 、 酗 酒 及 藥 癮 史 ； 沒 有 任 何 產 科 及 醫 學 上 高 危險妊娠合併症婦女；能清楚以中文閱讀及溝通，且願意接受四次填答 問卷者；願意提供通訊地址與聯絡電話並簽署書面參與者同意書。 (2) 排 除 標 準 ： 發 生 懷 孕 或 生 產 合 併 症 而 須 進 行 特 殊 醫 療 照 護 無 法 表 達 者 ； 或參與者無法合作或篩選後不適合、或不簽署參與者同意書等。. 2.. IBCLC 的 選 樣 標 準：效 期 內 且 取 得 IBCLC 資 格 一 年 以 上；且 願 意 親 自 向 其 個案說明研究步驟與參與者權益，徵詢意願並取得參與者同意書；且同意 於服務結束後協助實驗組樣本之招募及取得受試者同意，並願意協助寄發 問卷及回郵信封，請研究個案填答後自行寄出並同時以電子郵件通知研究 助理個案聯絡資訊；且同意介入期間研究生至機構進行訪視與之後問卷填 寫。. 3.. 機 構 的 選 樣 標 準 ： 一 年 平 均 出 生 數 在 全 台 前 200 名 之 各 級 醫 療 院 所 ； 且 願 意 配 合 在 機 構 內 提 供 一 種 IBCLC 服 務 至 少 3 個 月；且 同 意 介 入 期 間 研 究 生 至機構進行計畫說明，之後連續三個月進行問卷填寫。. 三、研究樣本數 （一） 產婦方面 以 G*Power (Franz Faul, University Kiel, Germ any; version 3.1.1) 統 計 軟 體 計 算 收 案 樣 本 數 ， 參 考 Dennis (2003) BSES 量 表 施 測 結 果 ， 在 八 週 時 純 母 乳 哺 育 個 案 平 均 得 分 57.66(SD=9.89)， 同 時 餵 配 方 奶 的 個 案 平 均 得 分 46.13(SD=11.38)，不 同 餵 食 方 式 之 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 差 異 11.53，且 第 一 型 -22-.

錯 誤 之 臨 界 值 設 為 .05， 即 p＜ .05， 且 第 二 型 錯 誤 容 忍 值 定 為 20%， 也 就 是 統 計 檢 力 (power)設 在 80%時 接 受 需 無 假 設，計 算 出 每 組 收 案 樣 本 數 至 少 為 15 人，考 慮 樣 本 流 失 率 及 全 國 推 動 有 效 性 ， 本 階 段 預 計 每 組 收 案 樣 本 數 設 在 30 人 ， 亦 即 一 家 研 究 場 所 合 計 實 驗 組 及 對 照 組 收 案 總 人 數 為 60 人 ； 5 家 模 式 介 入 研 究 場 所 總 收 案 人 數 300 人 。 （ 二 ） 機 構 及 IBCLC 方 面 參 考 前 趨 研 究 初 步 結 果 ， 85 位 不 同 專 業 背 景 的 IBCLC 能 提 供 之 服 務 方 式 有 所差 異；包 括工 作 中提 供 免費 或 自費 服務，以 及 獨立 執 業。目前 國 內醫 院 開設 自 費 母 乳 諮 詢 門 診 或 自 費 母 乳 諮 詢 情 形 ， 一 次 費 用 平 均 1,000 元 ， 一 位 求 診 婦 女 平 均 需 要 2.5 次 諮 詢 服 務 ， 人 力 與 財 力 投 資 甚 鉅 ； 考 量 實 際 執 行 上 的 可 能 性 及 結 果 可 應 用 性，選 擇 都 會 區 與 鄉 鎮 市 不 同 層 級 醫 療 院 所 共 5 家；分 別 位 於 台 北 市、桃 園 縣 、 彰 化 縣 、 高 雄 市 及 花 蓮 縣 ； IBCLC 服 務 型 態 分 布 為 第 一 類 護 理 師 IBCLC 在 崗 提 供 免 費 服 務 ； 第 二 類 護 理 師 IBCLC 接 受 醫 師 轉 介 提 供 收 費 服 務 ； 第 三 類 醫 師 IBCLC 開 設 自 費 特 別 門 診 ； 第 四 類 泌 乳 顧 問 獨 立 開 設 自 費 門 診 ； 及 最 後 一 類泌乳顧問自行開設個人泌乳諮詢工作室。. -23-.

第三節 研究步驟 本研究包括實驗介入說明與預測、實驗介入及成效調查三階段。 一、介入說明與問卷預測 依 之 前 研 究 結 果 與 接 觸 經 驗 ， 選 定 符 合 實 驗 介 入 條 件 之 5家 醫 療 機 構 ， 由 研 究生親自拜訪機構相關主管及單位工作人員，並親自說明實驗介入。同時進行 「 IBCLC服 務 與 母 乳 哺 育 表 現 」 問 卷 預 測 ， 包 含 母 乳 哺 育 率 、 持 續 時 間 ， 常 見 泌 乳 問 題 、 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 (BSES)， 以 確 認 評 量 工 具 之 適 切 性 及 發 現 可 能 存在影響研究結果之錯誤，並加以修正。. 二、正式介入 本 研 究 介 入 為 不 同 「 IBCLC服 務 模 式 」。 係 參 照 研 究 生 母 乳 門 診 經 驗 及 前 驅 研 究 結 果 ， 以 台 灣 常 見 「 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 在 台 服 務 模 式 」五 種 類 型 ， 做 為 研 究 介入措施。 此 介 入 措 施 不 同 與 一 般 護 理 研 究 之 標 準 化 (standardized) 介 入 ， 而 是 強 調 依 個 案 實 際 狀 況 提 供 適 性 服 務，意 即 客 制 化 (tailored )服 務 精 神。為 減 少 成 效 檢 驗 之 外 在 因 素 干 擾 ， 五 組 介 入 模 式 力 求 內 涵 上 的 一 致 性 ， 包 括 ： 單 次 服 務 時 間 30-60 分鐘、提 供 主要 諮 詢服 務 前，執行 個 案之 身 心及 家 庭社 會評 估，除 非面 對 乳房 問 題或與哺乳技巧直接相關問題時，需提供必要性乳房檢查或哺餵過程實質協助， 否 則 不 主 動 碰 觸 個 案 及 其 乳 房 。 同 時 為 確 實 掌 握 介 入 成 效 ， 減 少 劑 量 反 應 (dose effect)， 提 供 服 務 後 三 天 內 進 行 電 話 追 蹤 。 （ 一 ） 由 研 究 生 親 自 至 研 究 單 位 說 明「 IBCLC服 務 」介 入 歷 程 及 研 究 收 案 方 式 ， 並提供研究生的聯絡方式，做為研究相關問題詢問與回應管道。 （ 二 ） 考 量 對 實 驗 介 入 運 作 熟 悉 度 及 個 案 來 源 穩 定 性 ， 預 計 進 行 「 IBCLC服 務 」 模式介入持續至少三個月，期間每個月訪視機構一次，以確保服務模式運作 情形。 -24-.

三 、 「 IBCLC 服 務 與 母 乳 哺 育 表 現 」 成 效 評 值 （一） 實驗介入後，開始進行連續三個月的成效評值。包括問卷調查與質性訪 談兩種資料收集方式。實驗組評值時間點為接受服務後第一週、第四週及第 八 週 。 沒 有 尋 求 IBCLC服 務 之 樣 本 ， 亦 即 對 照 組 部 分 ， 則 依 維 持 固 定 時 間 點 進 行 BSES問 卷 施 測 ， 亦 即 產 後 第 二 週 、 第 五 週 及 第 九 週 。 （ 二 ） 由 協 助 實 驗 介 入 之 研 究 場 所 的 IBCLC， 親 自 向 其 個 案 說 明 研 究 步 驟 ， 確 認介入內涵之共識；包括每次諮詢時間、基本身心理評估、乳房檢查與哺乳 史收集，與參與者權益，徵詢個案參與研究意願並取得參與者同意書，詳見 附錄十。 （ 三 ） 委 請 該 IBCLC於 服 務 結 束 後 ， 提 供 問 卷 及 附 有 研 究 助 理 地 址 之 回 郵 信 封 ， 請 研 究 個 案 填 答 後 自 行 寄 出 ； 同 時 該 IBCLC以 電 子 郵 件 通 知 研 究 助 理 個 案聯絡資訊；研究助理於一週後電話提醒個案，並確認問卷已直接寄回給研 究助理。 （ 四 ） 此 外 ， 由 研 究 生 每 個 月 親 自 至 機 構 進 行 訪 談 該 位 IBCLC， 了 解 其 對 執 行 IBCLC服 務 介 入 後 的 感 受 與 建 議 。 （ 五 ） 所 有 研 究 資 料 內 容 經 確 認 後 ， 提 供 給 該 位 協 助 執 行 服 務 介 入 之 IBCLC， 作為一種調整服務介入之回饋機制，以貼近本研究建置「在地化國際認證泌 乳顧問服務模式」整體目標。. -25-.

第四節 研究工具 一、問卷資料 （一） 個人資料、哺乳方式及泌乳問題 採 用 IBCLC服 務 紀 錄 表 ， 相 關 資 料 由 IBCLC服 務 時 詢 問 產 婦 並 填 寫 。 該 表 單乃根基於研究生實務經驗草擬，並於前驅研究中使用及修正而來。主要包括； 個案 人 口學、孕 產 史資 料 及新 生 兒基 本資 料、乳 房評 估、嬰 兒餵 食 方式 及 成長 狀 態 ， 諮 詢 原 因 、 該 次 服 務 花 費 時 間 與 處 理 、 是 否 需 要 進 一 步 家 訪 追 蹤 等 (詳 見 附 錄 一 )。 （ 二 ） 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 (BSES) 本 研 究 採 用 加 拿 大 學 者 Dennis 與 Faux 依 據 心 理 學 家 Albert Bandura 的 自 我 效 能 理 論 ， 衍 生 母 乳 哺 育 自 我 效 能 理 論 的 定 義 為 ：「 一 位 女 性 可 以 成 功 母 乳 哺 育 的 信 心 與 能 力 」， 理 論 假 說 為 母 乳 哺 育 自 我 效 能 愈 高 者 愈 能 持 續 母 乳 哺 育 ， 因 此 於 1999 年 發 展 出 母 乳 哺 育 自 我 效 能 量 表 (Breastfeeding Self -Efficacy Scale: BSES)， 完 整 量 表 請 參 閱 附 錄 三 ， 研 究 生 同 時 取 得 作 者 授 權 使 用 ， 電 子 郵 件 同 意 書請參閱附錄八。 BSES透 過 三 個 概 念 定 義 來 衡 量 產 婦 對 母 乳 哺 育 的 感 覺 與 信 心。分 別 為： （ 1） 技 術 (Technique)：能 實 際 達 到 成 功 母 乳 哺 育 的 行 動； （ 2）個 人 認 知 (Intrapersonal thoughts)： 產 婦 對 母 乳 哺 育 的 看 法 ， 包 括 成 功 母 乳 哺 育 經 驗 的 態 度 與 信 念 ；（ 3） 支 持 (Support)：產 婦 自 覺 對 獲 得 能 夠 達 到 成 功 母 乳 哺 育 的 資 訊、情 感 與 工 具 上 的 協 助 (Dennis & Faux,1999 )。原 始 量 表 為 33題，其 整 體 內 容 效 度 (Content Validity Index, CVI)為 .86， 內 在 一 致 性 度 Cronbach’s α 值 為 .96， 此 問 卷 已 被 多 國 翻 譯 使 用 ， 包 括 Dai與 Dennis於 2003年 翻 譯 成 簡 體 中 文 版 ， 對 21位 哺 乳 期 婦 女 進 行 測 試 後，修 改 量 表 共 為 32題，每 題 都 以「 我 總 是 能 夠 …」開 始，採 Likert氏 5點 計 分 法 ， 1分 表 示 為「 毫 無 信 心 」， 5分 表 示「 非 常 有 信 心 」非 常 確 定 ， 總 分 為 32 ~160 分 ， 分 數 愈 高 表 示 婦 女 對 自 我 母 乳 哺 育 效 能 越 滿 意，分 數 越 低 則 表 示 婦 女 對 自 我 母 乳. -26-.