第 28 章
尿路感染
（ Urinary Tract Infection ）
定义
是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染
。
包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路
感染（主要是膀胱炎）。
概 述
发病率约占人口的 2 ％；
女性居多，女：男约 10 ： 1, 未婚少女 2
％，已婚妇女 5 ％，孕妇 7 ％；
50 岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增 加，尿感发病率与女性接近。老年女性、
男性尿路感染率 10 ％。
20-30% 的妇女一生曾患病
致病菌
以肠道 G
－杆菌最多见，大肠杆菌约占 70 ％，其 次是副大肠杆菌 , 变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆 菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌
。
绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后
变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者
凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）
多见于性生活活跃妇女。
致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感 染
厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染
厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。
多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治 疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。
发病机制
一、感染途径
上行性：多见，肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。
血行：少见，常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体 免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。
淋巴道：极其少见。
二、机体抗病能力
尿路通畅时尿液的冲洗
前列腺液杀菌
尿路黏膜分泌 IgG 、 IgA 及吞噬细胞杀菌
尿液 pH 低及高张或过于低张
三、易感因素
尿路梗阻：器质性，功能性
尿路畸形和结构异常 肾发育不良
尿路器械检查
机体抵抗力下降
代谢因素
其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠 与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等
四、细菌致病力：
细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。
病 理
急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞 浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一 个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿 胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。
慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸 润，最后形成固缩肾。
膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。
急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HE
×
200临床表现
一、膀胱炎：
占 60%
尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。
白细胞尿，血尿 30% ，偶有肉眼血尿。致病菌多为 大肠杆菌，约占 75% 以上。
二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis
全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。
泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋 点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。
尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。
少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。
肾浓缩功能可下降。
三、慢性肾盂肾炎
症状不典型，早期常无体征
急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎
高血压，贫血，小球、小管功能障碍
B
超及X
线的改变无症状细菌尿
有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发 现，发病随年龄增长而增加。
超过六十岁的妇女可达 10 ％。
菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠 杆菌。
细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但
尿路感染的并发症
肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严 重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发 G- 菌血症、 ARF 。 高热、剧烈腰痛、血尿等。
肾周围脓肿
由严重肾盂肾炎直接扩展而来， G- ，多有糖尿病、
尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛
，向健侧弯腰时加剧。
尿路 刺激
征
腰痛 血尿 全身 症状
肋脊角 压痛
/
叩痛
实验室 检查
急性肾 盂肾炎
有 有 可有 有，也 可无
有 血
WBC ES
↑R
↑ 尿中WBC
↑ 尿培养阳性
，血培养可阳 性，肾浓缩功 能↓，可恢复
膀胱炎 有 无
30
％ 无 无 尿
WBC
↑ ，血 培阴性，尿培实验室和其他检查
尿常规： Pre-WBC 管型， BLD 增加，少数肉眼血尿。
WBC>5/HP
尿细菌学检查
其他实验室检查
急性肾盂肾炎血白细胞↑， N 核左移。 ESR↑ 。肾浓 缩功能轻度障碍，治疗后恢复。
尿细菌学检查
标本收集（中段尿、导尿、穿刺）
尿细菌定量培养
尿含菌量≥
105
／ml
为有意义菌尿无尿感者，两次中段尿培均为≥
105
／ml
，且为同一菌种。尿含菌量
104
～105
／ml
可疑菌尿，需复查 细菌学检查的假阳性和假阴性
1.假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置 >1h ；接 种和检查的技术有误。
2.假阴性：近 7 天用药；尿液停留 <6h ，消毒液混入尿标本
。
B
超 静脉肾盂造影（ IVP ）
1. 女性 IVP 适应症：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎 临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿 感，治疗差
2. 男性首次尿感亦应做 IVP
3. 排尿期膀胱 - 输尿管返流检查
4. 逆行肾盂造影
影像学检查
尿感的诊断（临床诊断与确定诊断）
常不能单纯依靠临床症状和体征
以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前 题下）： 1. 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生 长。 2. 清洁中段尿定量培养》 10 5 ／ ml
，且为同一菌种。
若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞 增多，可疑为尿感；如细菌定量培养》 10
2 ／ ml ，为常见致病菌，则可拟诊为尿感
。
鉴别诊断
全身感染性疾病
慢性肾盂肾炎
肾结核
尿道综合征（感染性，非感染性）
（一）一般处理：休息、饮水
膀胱刺激症对症处理 ：
颠茄、阿托品、服碳酸氢钠碱化尿液
（二）控制感染：按规定疗程用药 1 、急性膀胱炎：单剂 OR 3 日疗法
六、治疗要点
单剂疗法：
SMZ 0.4x6# 顿服
or 氧氟沙星 0.2x3# 顿服
三日疗法：
SMZ 0.8Bid x3d 疗程结束
复查尿细菌定量培养 初诊
1 、急性膀胱炎
2 、急性肾盂肾炎
1 ）轻型
口服有效抗菌药物 14 天， 72 小时显效，
若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。
2 ）较严重者
磺胺类、喹诺酮、 氨基甙类、青霉素、头孢类
根据药敏试验选用敏感药物，注射至退热 72 小时 后，改口服有效抗菌药物，
疗程共 2 周。
3 ）重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增 高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、
呼吸性碱中毒，疑为 G- 细菌败血症。多为复杂性尿 感，耐药 G- 杆菌。联合用药：半合成广谱 PG ，氨 基糖苷类抗生素， 3 代头孢。在病情允许时尽快做 尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。
一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选 用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多 数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起，尤其是首 发尿感，多数可以治愈。如治疗 3 天，症状无改 善，则应按药敏试验结果来选药。
一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。
中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口
服治疗，以节约费用和减少平均住院日。
预 后
① 急性非感染性尿感 90% 可治愈。
② 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，
否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿 或经常复发。
③ 演变为慢性肾盂肾炎。
预 防
①
多饮水、勤排尿；
②
注意阴部清洁；
③ 尽量避免使用尿路器械；
④ 去
除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；
