第一章緒論第一節研究背景我國老年人口及其比率逐年顯著增加
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(2) 態，從而可嘗試以機構之照護成本基礎分析推論至社區、居家之照護成本分析， 如此國內長期照體系之成本初探即可呼之欲出。因此嘗試收集整理代表性機構人 事成本、土地及建物成本、設備成本、衛材成本等，試算出各區個案各照護類別 之實際照護耗費基礎，堆疊出照護成本及價值，成為長期照護收支參考或依據。 因應老年人口快速增加及社會、政治、經濟快速發展，難以成字之長期照顧 資源當供不應求，政府建構之政策、法令、建置、培訓、檢討、規畫、保險當不 在話下，只是國內似難有進境，而因陸續推動重大公共政策案中，如推動的政策 包括 1998 年的「老人長期照護三年計畫」，1998～2007 年之「加強老人安養服 務方案」，2001～2003 年由行政院社會福利推動委員會推動「建構長期照護體 系先導計畫」，2004 年成立「長期照顧制度規劃小組」，該小組於 2005～2006 年進行五項規劃研究委辦案，2007 年 4 月行政院核定「大溫暖社會福利套案旗 艦計畫我國長期照顧十年計畫」。長照十年計畫為當今政府部門的施政主軸，該 計畫設定的服務對象以 ADL 失能老人、日常生活需他人協助之失能者，規劃中的 給 付 項 目 以協 助 日 常生 活 活 動 服務 為 主 ，著 重 於 所 謂「 照 顧 服務 」 (care service)。唯有試算出照護成本方能準確的給付項目。. 政府建構老人長期照顧體系雖了解基層照護人力燃眉之急，可惜只有行政思 考，沒有成本的框架，影響最直接的是外籍勞工的增加，我國從 1992 年起合法 引進外籍勞工。據勞動部統計，2013 年國內計有外籍勞工 22 萬 0,011 人在醫療 保健及社會工作服務業、其他服務業，嚴重影響我國照護體系運行，外勞低薪、 工作時數長的狀態下，混淆衝擊了我國長期照護的社會文化倫價值，更成本計算 成本基礎撲朔迷離之餘，亦不知減少多少或增加。諸多法案政策推行看似迎合了 長期照護問題，然而卻無法正解決照護問題，對長期照護在財務面的瞭解及掌握 十分有限，仍止於對中低收入戶有機構式和居家式散步資源的服務救助，對絕大 多數長期照護的財務負擔仍是由個人在其收入分攤獲之，社會資源等均無清楚之 輪廓，經濟狀況較差者邊緣或邊際人口(醫療貧窮照護貧窮)當然無力購買服務。 在長期照護需求持續成長之下，缺乏一套制度化的財務推算機制模式，只知大多 數家庭無法負荷之。唯有精算出照護成本，才能落實政策財務規畫。. 2.
(3) 未來我國將推行「長照服務法」及「長期照護保險」之體制，必定對受照護 者而言之費用將是一項沉重的負擔，對長照機構經營針對人事成本、土地及建物 成本、設備成本、衛材成本進行分析，才可了解照護成本，可做為訂價收費及利 潤與投資報酬率等方有個依據。成本與品質攸關長期照護發展，國內尚未有合理 的成本分析模式，今之急於講求或強調品質受照顧者、付費者、業界三方毫無標 準得可遵循。國內研究鮮少有針對長期照護不同型態之成本對照分析，本研究將 針對一大長期照機構不同型態之住民居住於機構內生活、照護，其所衍生之照護 的成本結構嘗試進行分析?並加以延伸探討。. 第二節. 研究動機. 長照機構為充實各項服務配套完整，在軟體設備上增加人力、時間、物 力、教育訓練，在硬體設備上有人性化設計、有家庭般設計物品擺設、個人獨處 空間、交友聯誼廳，如此多元豐富的服務方案，一定需要付出許多財力來完成， 因此在經營管理上勢必出現許多壓力與危機，經營者如何能多角化經營模式，滿 足各項需求及機構永續經營，再再考驗經營者智慧。 因應社會人口老化狀況及滿足多樣老人照顧上需要，而衍生長期照護不同型 態服務類型，多元化服務方案，如安養、養護、輕養、失智等，各服務類型有其 不一樣之長者特性、環境設計、各式輔具使用以及人力配置，衍生出不一樣的照 護服務模式，而各項的服務及設施無非是成本的投入，然而投入多少才足夠或者 各項的成本是多少？如人事成本、設施設備成本、建築成本等，都引起長期照護 機構經營者的困擾及想探討解決之興趣，且鮮少有學者針對長期照護機構之照護 成本做分析，本研究期待在滿足老人各項需求及同一大型機構不同型態長期照護 經營模式背景下探討其成本，供研究結果供各機構經營管理者以及機構服務人員 參考，以提升我國老人的居住環境和多元照護品質。. 3.
(4) 第三節. 研究目的. 依據上述研究背景的描述與研究動機之闡述，本研究擬探討： 1. 比較長期照護不同型態之照護成本 2. 提出對長期照護不同型態經營方式之政策意涵. 4.
(5) 第二章. 文獻探討. 第一節 長期照護之萌起與發展 自古以來，有人、事、物的存在即有『照顧（care）』之問題與需求，普天 之下萬事萬物均可能出現或發生照顧之情況，也均離不開照顧之事務；將照顧情 況集中在人身上時，則有的人可照顧一些人、事、物，是為照顧（提供）者（giver, provider）；有的人則接受照顧，乃為照顧接受者（receiver, recipient）當 照顧時間一長，所涉及之事項便愈多雜，「長期照護」之事務便逐漸成型，久之 便形成專屬之內容、領域、學門等，甚至因此而發展成為獨特之照護服務工作型 態與制度、體系（李世代，2006）。 「長期照護」乃指在一段長時間內，於特定之照護場域場點(如居家、社區 或機構體系)中針對身心功能不良或受限制(失能)者，而須依賴他人之幫助以行 常態生活及社會參與者，提供一套包含長期性生活、居住、參與、醫療、保健、 福祉支持之照護服務，其目的在維持或增進身心功能，使其遂行自我照顧及獨立 自主之生活能力，減少其依賴程度，減輕自己、家人、他人或社會之負擔，並增 進其尊嚴（李世代，2006）。「長期照護」融合了“人” 、“照護事項”、 “照 護場域”等整體供需之經營管理，涉及『生活』及『參與』，而以人、事、物、 品項、時間、場點、網絡、範疇、面向、執行操作……等，已不能以醫療或醫事 之角度只著眼其中基本之醫療護理部份，須新創『照顧服務』一專業之執系，賦 以社會價值及尊崇（李世代，2006）。國內傳統醫護觀點，一向將長期醫療護理 解讀為長期照護，而將醫療體系中nurse aide之護工、護佐定位或看待成『照顧 服務員』而加以侷限其實務之執行，此在北歐、德日等長期照護之先進國家早已 成一專業職系，並嚴格要求其培訓及養成基礎（李世代，2006）。國內近年來重 視老人照顧，推展一系列照顧政策與方案，並從教育體系開始設立老人專門照顧 科，培訓長期照護專業人才，以完整長期照護體系，然而工作環境勞動比例及薪 資福利無達成合理平衡，導致人才培育後卻無法真正投入照顧產業工作，實為可 惜，若能精算合理的照護成本，改善工作環境，給予合理的工作薪資，提高工作 尊嚴，必能留住人才，提高長期照護品質。 5.
(6) 一、瑞典長期照護模式發展 瑞典是全世界最早在五○年代起即啟動長期照護相關體系的老人國家。1993 年，瑞典人口數已達八百七十萬人，其中 17.6％是老人，領有老人年金，其男 性的平均壽命 75.5 歲，女性平均壽命 80.8 歲（李世代，2006）。瑞典發展長 期照護的概念甚早，且在 1950 年即被公認為制度是福利國的典範，民眾長期照 護的保障不虞匱乏，服務的可近性及可用性甚佳。瑞典在上個世紀六○年代強調 機構式照護，因此即增加醫院長期照護、護理之家、老人院的床數。直到七○年 代初，由於老人人口數的快速增加，機構照護成本逐漸提高，機構照護品質為人 詬病，遂提出「在地老化」的口號，強調社區服務重要性及政策的走向，因此居 家照護逐漸擴張。八○年代經濟不景氣，瑞典政府因財政壓力開始重視長期照護 服務的效率。一方面將長期照護的責任交由基層政府，給予概括性補助預算，使 地方具有平衡收支的壓力，而確實做到減少機構式照護服務的利用，並發展新型 的老人庇護住宅，提供有功能障礙的老人，只要居住在庇護住宅中，就可以接受 居家照護專業團隊的服務，功能障礙的老人因而可以延長在社區住宅居住的時 間。瑞典以人性化和經濟的考量協助老人留在家庭及社區中，而當老人不能在照 顧管理自己的生活時，政府將提供其他型態的住宅服務，其中包括住宅服務 （service building） 、退休住宅（retirement house） 、護理之家（nursing home） 及失智老人住宅（group dwellingfor dementia patients），以瑞典之人口統 計來看，75-79 歲老人有 6％住在政府提供的住宅設施或機構；80-84 歲老人有 14％；85-90 歲老人有 28.4％；90 歲以上老人則高達 49％入住政府提供之機 構設施或住宅（李世代，2006）。. 二、日本長期照護模式發展 日本的長期照護發展雖不是世界之最早，但其國家人口老化速度卻是世界之 最快，發展之長期照護政策及長期照護模式也較完整，尤其民風與台灣相似因此 深受我推行長期照護政策之學習，因此予以代表比較。 日本乃目前全世界高齡人口最多、比例最高，且平均餘命（life expectancy, LE） 6.
(7) 及健康餘命（disability adjusted life expectancy, DALE）均最長者，在 1970 年代老年人口即已超過 7％而正式進入高齡化社會。1989 年，日本國民平均餘 命已超過 80 歲，已成為世界上最長壽的國家。根據 2004 年的預測，到 21 世 紀中期，每三個日本人中就有一個是 65 歲以上的老年人，且世界各國人口平均 壽命以日本之 82 歲居首，日本政府自 1963 年頒布即老人福祉法；Rojin Fukuji Ho（即「老人社會福利法」）以來，即啟動實施了一系列針對老年人照顧 的福利措施，為日本長期照護發展之開端。日本廳頒布的「老年人社會福利法」 規定得設「養護老人之家」 、 「特別養護老人之家」及「低費老人之家」等照護機 構，以協助家庭或取代家庭照護及收容身心功能不良的老人，開啟日本機構式照 護的模式。其中「養護老人之家」收容生活能自理，因生理、精神、環境及經濟 等因素，無扶養人或其扶養人無扶養能力，在宅養護有困難之老人，原則上免費 居住，類似我國的仁愛之家或扶養機構。「特別養護老人之家」收容因身體上或 精神上有明顯缺陷，需經常照護且居家照護有困難之老人，類似我國之收容情況 較差住民之養護機構。 「低費老人之家」則免費或低費收容以上二者之外的老人， 提供膳食及其他日常生活上所需之設施。1982 年頒布（老人保健法；The lawfor the health and medical services for theelderly；Rojin Hoken Ho）（即「老 年人健康與醫療服務法」） ，廢除了 1973 年老人福祉法修訂的免費醫療規定，增 設老人保健設施，如中間照護機構，收容病情穩定但仍須繼續住院照護的老年 人，給予必要的護理、復健及日常生活訓練，類似國內之護理之家。針對 21 世 紀社會老年化問題，日本政府於 1989 年制定了「促進老年人保健與福利十年戰 略」（通常稱為「黃金計畫」），該計劃於 1994 年被重新修訂，並更名為「新黃 金計畫」，此計劃為老年人提供休息及特別看護的「短時服務設施」、「日間服務 中心」提供各種日間服務（包括飲食和體育鍛鍊） 。1994 年 12 月，日本國會通 過了建立「長期照護保險制度」法案（即介護保險法），2000 年 4 月，此一新 的長期照護保險制度正式生效。從此，大多數的長期照護設施及服務都是依據「長 期照護保險制度」提供者。長期照護保險制度提供的服務項目包括社區式及機構 式的服務，社區式的長期照護服務種類包括：1.居家訪視服務；2.短期機構式服 務：短期入院復健、短期入院療養；3.居家療養管理指導；4.失智老人之家；5. 補助福利輔具購置；6.住家改造補助。機構式的介護服務種類包括：1.照護老人 7.
(8) 福祉設施（特別養護老人之家）；2 照護老人保健設施；3.照護老人療養型醫療 設施：例如：療養病房、失智症療養病房、醫療院所加強照護服務提供。被保險 人依身心狀況評定有長期照護需求者，可以使用社區式及機構式的照護服務；若 評定為只需要支援者，則只能利用社區式的照護服務（失智老人之家照護服務除 外） ，不能利用機構式照護服務。另一項新計畫為「21 世紀黃金計畫」 ，於 2000 年頒布實施，包括：改善長期照護服務的基礎設施、促進幫助年老體衰者的支持 性措施、促進使老年人重新煥發活力的各種措施、開發社區支持系統、建立一套 保護老年人並為老年人所信賴的長期照護服務制度、建立為老年人的健康和福利 提供支持的社會基礎。厚生勞働省並於 2003 年開始調降機構照護的報酬（照護 報酬平均降 2.3％，其中居家照護報酬提高 0.1％，機構照護降低 4％），主要 目的在落實在地老化，可惜因報酬及給付問題，目前多數老年人仍多選擇入住機 構，而機構亦趨向小型化、社區化之「宅老廳」型態（李世代，2006） 。2003 年 面臨 2015 年即將到來的戰後嬰兒潮世代新老人，建議政策方針以「確立有尊嚴 的老人照護」為主軸，失智症照護方面，「建構以生活圈域為基本的服務體系」 為前提外，失智症老人日常生活作息中應該有「自己」的角色和存在，照護過程 應注意維護失智症者的人格和尊嚴。此意識形態展開後，不僅促成日本國民重新 型塑「失智症老人的形象」、重新檢視對失智症的認知、重新理解失智症者的需 要，厚勞省並藉此契機積極導入失智症照護的相關研究、教育訓練，並慎重思考 未來失智症對策應走的方向，之後的機構導入生活單位型照護（unit care） 、創 設團體家屋、小規模多功能據點等機構照護革命性行動亦由此萌生。2006 年 4 月介護保險制度改革下，團體家屋、宅老所、小規模多功能型居家照護等均以「社 區緊密型服務」類型定位，小規模多功能型居家介護正式以宅老所為模型而變身 （李光廷，2013）。 三、 我國機構式照護模式發展 我國近數十年來，在「人口結構高齡化」、「疾病型態慢性化」、「健康問題障 礙化」、「照護內容複雜化」及「照護時間長期化」之外，另還須加上社會上之 家庭、勞力、居住、經濟及期望發生結構性之變遷，即核心家庭、雙薪家庭、以 及單親家庭比例大增，影響家庭照顧者角色之扮演；居傳統主要照顧角色之婦女 8.
(9) 投入職場，增加了勞動參與率，也減少了家庭照顧者的比例；不同世代 （generation）間居住安排型態之轉變，獨居老人比例之增加，無法執行延續主 要之傳統照顧型態；對健康照護之需求本質已由「治療」轉為「治療與照護並重」 或甚至「照護超越治療」之景況；而且對健康醫療照護品質期望或欲求大為提升； 經濟安全環境體系也隨著社會發展而重構。台灣之發展可大致分為四個時期，即 混沌期、萌芽期、發展期、建構期，以及後續蓬勃發展期。國內機構式長期照護 之發展，應可溯自 1980 年或更早，此之前可謂混沌期，此期間由內政部正式公 佈實施「老人福利法」，第九條明列五類老人福利機構包括：長期照護機構、養 護機構、安養機構、文康機構、服務機構。同年，「老人福利法施行細則」公佈 實施，其中第十條內容更詳細明訂所定適合老人住宅之相關設計規定。隔年依此 公佈了「老人福利機構設立標準」，詳細規定老人福利機構的工作人員、設施及 建築要求等。行政院衛生署於 1995 年所提出我國長期照護需求與服務體系之政 策分析，將機構式照護予以明確定義，此乃萌芽期（1986-1990 年）。此期間各 型照護模式快速發展，各項服務方案在經過多年的實驗、試辦，已趨近成熟，也 陸續完成護理人員法及護理機構設置標準相關立法及規範，使得相關機構有了法 源依據，漸漸開始發展。1990 年，台灣省立彰化老人養護中心開始辦理收容養 護業務，為首度公辦公營之省立老人養護機構。1991 年，退輔會實施「榮民就 養安置發展五年計畫」，設立勞家，提供榮民安養服務，並且隨著失能榮民之增 加，陸續依需求設置「休養堂」或「癱瘓堂」。1993 年 9 月我國邁入高齡化社 會，隔年也就開始進入長期照護建構期（1994-1997 年）。1995 年全面實施全 民健康保險，1996 護理之家比照居家照護納入全民健康保險給付。1997 年「殘 障福利法」修正公佈，並更名為「身心障礙者保護法」，將長期照護機構納入相 關福利機構中；衛生署也成立跨部會小組，研擬「長期照護中、長程發展計畫」， 以法規及奬勵辦法鼓勵護理之家設立或轉型，使得機構式照護資源迅速發展。建 構期之後為資源蓬勃發展期（即 1998 年之後）：這個時期在政府具體方案獎勵 補助之下，所有機構式資源快速發展，而社區資源之成長卻有限，照護資源之間 的連結及品質之管理正慢慢發展重視中。各地區陸續成立「長期照護管理示範中 心」，提供單一窗口的個案管理服務，為民眾解決不熟悉資源無法獲得服務的問 題，同時引發中央及地方進行資源整合的工作問題。同期，衛生署及內政部陸續 9.
(10) 提出「老人長期照護三年計畫」、「老人照護安養方案」及「建構台灣長期照護 體系先導計畫，使得發展趨勢延續下去。行政院將 2005 年定義為健康台灣年， 藉由六星計畫等社區導向的政策積極促進國民身心健康、政府體質健康、社會互 信健康、環境永續健康、經濟體系健康、與生活品質健康（李世代，2006）。2006 年「大溫暖社會福利套案」，其中的旗艦計畫-「建構長期照顧體系十年計畫」 中明示應輔導老人福利機構利用空床空間改造為失智症老人照顧專區。2007 年. 4 月核定「我國長期照顧十年計畫(略稱「長照十年計畫」)」，將失智 症正式納入照顧體系中，並提供失智症相關的服務及成立長期照顧中心 統一窗口收案及評估，失智症照顧問題始得受到重視，鼓勵民間機構提 供失智長者照顧相關服務之鼓勵措施乃陸續推出。「老人福利機構設立 標準(2007)」第二條將老人福利機構分為長期照顧機構、安養機構及其 他類型機構，其中長期照顧機構又分為長期照護型、養護型及失智照顧 型三類。行政院自 2007 年 7 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日，實施 團體家屋試辦計畫，服務對象為經醫師診斷中度以上失智(CDR2 分以上) 為原則，且具行動能力、須被照顧之失智老人。. 第二節 照護機構型態 一、機構型長期照護 機構型長期照護「機構」之原意為「提供特殊目的而設置之建築」空間，可 進一步延伸出『照護機構』之定義，即『提供特殊個人、生活、健康及安全照顧 維護之地點、場所或設施，其照護（顧）內容可包括住宿服務、醫療、護理、心 理諮商、交通接送及社會性服務等』。故機構式照護為一特定之地點、場所或設 施，受照顧者（即住民）生活於其中，且須有居住過夜（residence）之事實或 情況。機構式照護能為需要密集照護者提供完整而且高密度專業照護的型態，可 以減輕病患家屬在精神和體力上的負擔。凡是病情嚴重、依賴度高、沒有家庭照 護資源、沒有社區資源的病患，都是機構照護的主要對象（李世代，2006）。 10.
(11) 機構式照護在政府積極強調長期照護社區化「在地老化」之重要性的同時， 機構也努力落實「在地老化」的照顧目標，著重在營造一處溫馨且如同「家」感 覺之照護機構，努力於多層及連續性多元的照護模式，讓長者住在機構有家的感 覺，同時給予社會支持、社交、娛樂、活動、教育等功能，使其晚年生活得以豐 富，並對機構環境、服務模式、人事物、管理有熟悉度，進而在功能上退化時有 失能養護照護或失智專區照護，或隨著疾病變化來到醫療照護需求高的長期照 護，如此老人可避免因身體變化而不斷在不同機構間往返遷徙，儘可能在同一機 構中能獲得不同層級的服務，除非急性醫療需求必須外送就醫外，不必再遷移至 其他機構，只需在本機構內調整或移動至適當區域或樓層便可，也常可見到他熟 悉的工作人員、居住環境或到熟悉的空間走動，形成一種在地老化及多層級連續 性的照護模式(鄧，2012)。 二、安養型照護機構 日本安養型照護機構名稱稱為，住宅類設施（收費老人之家）：提供三餐、 日常生活所需設施，但非老人福指設施，也就是沒有提供老人照護的相關措施； 如同台灣的安養型：以他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務親屬無扶養能力， 且日常生活能自理之老人為照顧對象，提供居住服務、生活照顧服務、三餐飲食 供應、 疾病送醫、文康休閒活動，以社會支持為主醫療照顧為輔 三、養護型照護機構 日本照護老人福祉設施（特別養護老人之家）(Geriatric Welfare Service Facility)：因身體、精神上或環境、經濟等因素，而難以自行生活之高齡者入 住的設施，需經常照護且居家照護有困難之老人。「低費老人之家」則免費或低 費收容以上二者之外的老人，提供膳食及其他日常生活上所需之設施。 略同台灣的養護型照護：以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃 管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象。內容執行與醫療服務相關的各項日 常生活與身體照顧服務，如：餵食、灌食、更衣、如廁、洗澡、翻身、拍背、被 動肢體活動等。 11.
(12) 四、亞急性照護或中期照護 日本的照護老人保健設施（介護老人保健設施）(Geriatric Health Service Facility)；提供無嚴重醫療或心智問題老人居住的一般性照護機構。針對不需 繼續住院治療者，在回歸自己的家庭之前，在醫學的管理下，進行照護服務、機 能訓練、以及其他必要的醫療行為(邵靄如等，2010)。在醫療管理之下，對病症 雖屬穩定期仍需接受復健醫療照護的高齡者，提供看護照護機能訓練其他醫療服 務者，並照顧日常生活所需設施；1982 年頒布（老人保健法；The law for the health and medical services for the elderly；Rojin Hoken Ho）（即「老 年人健康與醫療服務法」），廢除了 1973 年老人福祉法修訂的免費醫療規定， 增設老人保健設施，如中間照護機構，收容病情穩定但仍須繼續住院照護的老年 人，給予必要的護理、復健及日常生活訓練(李，2013)，略同台灣之護理之家， 然而護理之家卻演變成醫療照護需求較高的照護機構，所以於台灣目前尚無確切 的中期照護；於本研究機構之輕養區照護模式有此功能，安養區長者身體微恙或 出院需復健及日常生活訓練照護。 五、護理之家或長期照護型照護機構 類似台灣之護理之家；於台灣機構式照護其法源的不同，並沒有護理之家的 照護類別，但其照護模式卻與機構照護的養護及長期照護有異曲同工之妙，因此 常造成民眾分不清楚的狀態，而誤導了照顧需求的選擇，而三者的照護收費卻有 差別待遇，若能有具體照護整合及妥適的名稱，將會使民眾有更良好照護模式選 擇。台灣的長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對象。 服務內容執行與醫療服務相關的各項內容，如：醫師診察、護理人員執行醫療與 技術性的服務、預防併發症等；日常生活與身體照顧服務，如：餵食、灌食、更 衣、如廁、洗澡、翻身、拍背、被動肢體活動等，並有物理治療、職能治療、營 養諮商、臨時性非重症的醫療服務。長期照護型顧名思義是身體需要較長期長時 間的照護，採用協助式或完全協助的模式，可能是疾病因素，也可能是肢體功能 退化的狀況，其照護目標與養護模式同，期待有尊嚴的老化，鼓勵盡可能獨立自 主生活，唯獨育樂生活可能與安養、養護模式不同，依長者身體狀況盡可能離開 12.
(13) 床與其他的人互動，及參與各項課程活動。在人力照護上需要較多的醫護人力， 在設備上需要更多的醫療設備，例如製氧機、蒸氣吸入機、抽痰機、管路護理、 給藥、身體評估等。生活照顧層面上視長者功能情況給於協助，例如備餐、用餐、 鼻胃管灌食、口腔清潔、大小便處理、洗澡、協助上下床等。需要較多的照護人 力協助及醫療輔具的使用。台灣長期照護型照護模式配置合約門診醫師，卻不能 有事發之時及時連絡諮詢協助處理，在機構裡碰到急難需第一線先處理狀況時， 並沒有配置醫師可諮詢，護理人員須承擔所有現場指揮責任並緊急送醫，沒能及 時的醫療處指是否危急長者生命健康財物之損失，而護理人員也承擔過重之責 任。命名就字面意義，常常讓民眾及專業人士有所誤解，長期照護模式該含括所 有關於長期照護的事項，包括上列種種照護模式都應統稱為長期照護，其有誤導 之稱。 六、其他特殊型(如失智型、Unit Care) 戰後嬰兒潮的新老人團塊世代，日本厚生労働省中長期計畫中特別提示「機 構照護革命」的需要，介護保險現行制度所提供的照護不足以支應老人居家生 活，有必要擴增失智症老人之家、私費老人之家等「居住型」設施，導入小規模、 多功能的社區照護據點，必要時可用來支援居家照護作為家庭以外的居住場所， 落實「提升照護品質」、「維護人性尊嚴」、「改善生活環境」的照護模式。 日本 Unit Care「新型特別養護老人之家」：將一般、大型機構改建成 10 人 左右的小規模「居住型機構」，其重點是起居在個人房，用餐在家庭式餐廳，活 動在家庭式客廳，甚至還有共同廚房，而吃飯、洗澡可不必集體行動，照護內容 更符合實現個別照護的理想。是單人房之單位照護，可以帶進個人的傢俱及用品 等，劃分數間單人房為一小團體（group），以 10 人前後的人數使其在家庭的氣 氛中接受照護。照護人力比為 2:1、個人私密空間、適合個人習慣的空間、雙起 居屋 (各單位內共用的起居屋及整體共用的起居屋)，可以營造家庭氣氛的空 間，「共同生活，普通的家庭生活」之照顧理念(莊，2004)。. 13.
(14) 七、特別養護之家 (小單位新特養) 新型老人特別養護之家，2002 年後新建的個人房、小單位照護模式老人特 別養護之家稱之。於台灣目前尚未有或類似的照護模式，站在照護工作多年繳色 的立場，此照護模式可謂是重視人性化照護的開始，失智症者因退化行為而須有 如家庭般的居住環境，及家人般的照護模式來減緩退化，而養護失能者其心智未 退化其居住環境及人員互動也應像居住在家一般，使其感受溫暖，可謂人性化照 護。 八、持續性的照顧退休社區(Continuing Care Retirement Community, CCRC) CCRC 在美國已有一百多年歷史，是一種付費式的老人照護模式，可視為生 活照護社區，其整合了各種照護資源，依老人的不同需求，提供連續性照護服務， 包括有住房、健康照護與其他多樣性之支持性服務，依據事前所簽訂的合約內容 來提供服務，範圍從獨立自主生活、支持性服務到技術性護理照護服務；另機構 會直接或由所屬附設的健康照護單位，來提供健康照護服務，在照顧老人健康的 同時，也維護了老人的尊嚴與自主權。在美國退休的老人會尋求一個地方，能同 時提供居住的自由空間和最好社會支援與醫療服務，提供各種型態的住屋、住民 的服務和健康服務。其居住型態可分為獨住型、協助式居住護理之家且提供餐飲 服務、社交活動、家事清潔與維護等服務；對於功能障礙或生病的住民提供協助 性服務和健康照顧。其收費方式有繳納期初入住金再加上月付費(入住金期滿可 退回)、繳納獨立套房租金、公寓出租費用、或以捐贈方式繳納，也可能是透過 長期照護保險委託安置所繳納之費用(李世代等譯，2012)。. 14.
(15) 第三節 照護成本結構. 一、. 美國照護之成本發展與政策意涵. 美國照護成本概念緣起於 1968 年 DRG 制度，由耶魯大學醫務管理研究所的兩位 學者 John Thompson 與 Robert Fetter 在 1968 至 1973 年期間發明的。當初提出 DRG 的構想，是為了四種任務的需要：(1)管理醫院成本、(2)規劃區域醫療、(3) 衡量醫療品質、(4)研究醫院經營模式與臨床服務的關係。首先，在當時並沒有 一套適用以病人為單位的成本分析方式，雖然病人是醫院醫療服務量重要的衡量 單位，而且每家醫院的病人數是比較容易預測的，理論上醫院管理者可以透過預 測病人數量來做預算規劃，可是不同類別病人醫療成本的差異性很大，如果沒由 一套妥善的病人成本分類方法的話，以病人為單位的成本分析與規劃是無法達成 的。這些任務都共同指向一個需要，就是發展出一套臨床與成本上有意義的病人 分類方法，這套分類系統必須能夠將病人區分為在臨床處置與成本上面相似，且 符合當今醫療科別概念的類別。在這樣的目標之下，Thompson 與 Fetter 這兩位 學者便根據南丁格爾的病人照護分類基本原則，嘗試提出一套能夠將相似的病人 進行歸類的系統。DRG 實施後對美國健康照護體系的影響相當深遠，其中，醫院 當然是首當其衝。DRG 實施後，醫院住院日、佔床率與住院件數都明顯下降，每 案件的平均成本與給付的成長率也都逐年趨緩，特別是實施的第一年，Medicare 的住院總給付費用下降 6%。雖然如此，一般而言 DRG 實施之後美國醫院的盈餘 反而都比實施前增加，主要是 DRG 使醫院有強烈的誘因去管控成本。引自為了美 麗的地面部落格 http://thchou.blogspot.tw/2009/06/drg.html Medicare 是屬於社會救濟性質的救助計畫，主要在保障低收入戶及無行為 能力負擔醫療及長期照護者，但 Medicare 實行後，規定上的缺失使得貧窮老年 人口一瞬間大增，以致財務問題逐漸惡化。再加上 1978 年美國老人法修正後， 成立監察照護制度，要求各州政府對老人照護機構要求品質保證，造成醫療保險 15.
(16) 與醫療救助的支出日漸龐大，因此美國在 1985 年推動社會健康維護組織（SHMO） 計畫，並以商業性長期保險制度提供老人健康及醫療照顧服務。1987 年 Robert Mood Johnson Foundation 又提出一項公私部門合夥計畫的示範計畫（Long Term Care Partnership Program），目的為透過政府部門和保險公司的合作，提供保 費較低，但品質較佳的長期看護保險商品，並且為州政府醫療救助計畫找到降低 財政負擔的途徑。同年復通過綜合預算調和法(Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA)對居家照護品質再提高要求。1988 年再度放寬醫療照護重病保險法 (Medicare Catastrophic Coverage Act)，放寬 Medicare 對居家照護的給付。 1993 年再透過預算調和法(Budget Reconciliation Act)對 Medicaid 資產轉移 監督的回顧期延長到 3 年。1996 年 8 月美國國會又以 LTCCP 計畫為基礎通過健 康保險可攜性和責任法（Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996，HIPAA），藉由租稅政策提高家庭在長期照護成本上的分攤責任， 並提醒大眾自我負責的認知。該法規範架構分為 5 個重點，包括「醫療服務的可 近性、可攜帶與更新保證」 、 「防範健康保險和相關服務的浪費、詐欺及濫用的行 為、管理簡單化、醫療義務改革」 、 「和健康相關的租稅優惠」 、 「團體健康醫療計 畫的強制」、「收入補償法案」。2000 年美國國會又通過聯邦長期照護安全法 （Long-Term Care Security Act of 2000，LTCSA），藉以實施聯邦雇員的長期 照護保險計畫，提供近 2,000 萬員工與眷屬之團體保險，再一次以立法行動來清 楚宣示私部門亦應負擔長期照顧之成本。引自立法院圖書館 外國法案介紹 http://npl.ly.gov.tw/do/www/billIntroductionContent?id=53. 16.
(17) 二、成本結構之濫觴 成本(cost)系為取得財貨或勞務而發生的支出或即將支付的支出，並且能以 貨幣加以衡量者。而成本會計係指運用財務會計的原理、原則、紀錄、分類、彙 總及分析產品在製造及銷售過程中的相關成本，以確定產品的總成本及單位成 本，並且提供人員釐清各項決策之用，如定價決策，以協助管理當局衡量績效控 制與抑減成本，暨規劃分析未來成本，以訂定將來營運策略(林，2005)。 內政部訂定之長期照護機構其設立標準按照不同照護型態而有不同規定，包 括立案類別名稱、設立目的、業務計畫、業務規模、經費來源、服務項目、收費 基準、服務契約、預算書、組織架構、人員編制、人員福利、 硬體建築物、消 防安全設備、樓板面積、各項設備項目又區分醫療設施設備、廚房廚具餐桌椅設 施設備、衛浴設備房間設備、各種教育休閒娛樂功能式等。長期照護不同型態各 有發展特色，各種型式之照護背後所涉及之專業、人力、教育、訓練、規劃、行 政、監督、管理、動線、流程、以及相關對應之保險福利等事項，加上照護內容、 照護環境、照護設施與物料、以及照護時間等，必有相當之成本支出(李世代， 2006)。 (李采娟等，2001) 護理之家成本分析研究指出，經營規模越大所需負擔之 醫療成本與服務成本越低。長期照護成本之濫觴與廣泛，小至瓦斯水電，大至硬 體設施設備，台灣長期照顧機構(養護型)最適經營規模之研究指出老人福利機構 之設立，其人力配置及勞動條件、空間規劃、設施設備、樓地板面積皆有明文規 定(賴等，2012)。失智老人機構機式照護成本探討指出構空間狹窄、遊走、行動 空間不足、以致住民情緒不穩，人際關係較緊張，因而增加照護困難度，影響照 護人力成本(詹麗娟，2013) 機構每月主要支出比例最高為人事成本約占機構總支出金額二分之一左 右，其次則為租金及伙食費用，其他支出如醫療、水電、瓦斯等(林，2005)，長 照機構式之成本，如機構住民需求所產生之費用，費用成本包含交通費、伙食費、 等為主要關鍵(賴等 2012)。食材成本、行政管理費、電費等可透過教育訓練， 深植員工成本、效益概念，進而控管成本減少浪費(詹麗娟，2013)。李采娟等 17.
(18) 2001 護理之家服務之效性成本分析，結果︰在各層級中醫院附設每月照費均高 於獨立經營者，規模越大每個案月服務成本越低，且獨立經營均低於醫院附設 者，平均收取費用均低於平均服務成本，且呈現入不敷出的現象，各護理之家固 定成本以人事費用最多，研究結果公立醫院月服務成本 35,160 元、私立醫院月 服務成本 32,871 元。 國內有關長照機構的成本分析極少，關於醫院附設護理之家之分析較多，則 多半與醫院健保分析相關，如葉淑杏等 2005 居家護理服務成本分析，探討居家 護理病患結構、照護成本、損益分析及健保支付標準合理性，以提供保險機構修 訂支付標準及醫院進行成本控管與發展居家照護服務之參考，研究結果顯示：成 本結構中，人力成本(54%)及作業費用(36%)合計高達總成本 90%。以及郭昱君學 術論文研究 2008 台灣失智症者照護成本與生活品質之研究，以 2002-2005 年， 全民健康保險學術研究資料庫為主的宏觀分析，包含醫療費用與醫療利用分佈現 況，得知機構式照護一年總成本為 513,200 元。黃雅君學術論文研究 2007 不同 疾病嚴重度失智症患者居家、日間照護、護理之家服務之成本效性分析，研究方 法採健保次級資料分析及問卷調查方式，收集失智症患者成本與結果資料，研究 結果護理之家一年總成本為 621,254 元。 國內之照護等級目前仍未明確化，大致分為嚴重依賴、中輕度依賴和完全獨 立，如︰陳楚杰等 2003 以連續直接觀察法估計護理之家各類住民照護成本，結 果：完全依賴者每日照護成本為 1516.82 元，嚴重依賴者每日照護成本為 1459.73 元，中輕度依賴者每日照護成本為 1179.93 元，完全獨立者每日照護成本為 743.56 元。 國內學者研究或政府委託研究案，鮮少有以長期照護機構成本研究為背景， 因此無從參考比較，而於學術論文研究則多以失智照護為主體，因此以為參考如 下︰陳春閎學術論文研究 1998 失智症患者家屬對機構照顧支付費意願和家庭照 顧成本估算與影響因子之探討，研究之結果發現家庭模式之照顧成本以勞力成本 額最高，機構式之照顧成本以機構收費佔總家庭成本額最高。莊勝宇學術論文研 究 2007 台灣本土失智症機構照護收容模式成本效果分析，不同失智症照護模 18.
(19) 式，進行機構投入成本與其住民效果之比值間比較，結果每月總成本︰專業型 75,166 元，混合型 33,840 元，專區型 32,653 元。詹麗娟學術論文研究 2013 指 出失智老人機構式照護成本探討-以作業基礎成本制，一位住民每用照護總成本 最大值 84,070 元，最小值 40,032 元。. 三、從醫療成本結構之發展到長期照護成本結構之形成 醫療成本構成可以分為七大類，即人力成本、固定資產折舊、材料成本、公 務費、業務費、低值易耗品、藥品和其他。醫療機構成本結構特性有三點特色固 定成本很高、用人成本很高、間接成本很多且分攤不易；固定成本很高：為了提供 服務及保健，必須投入大量的專業人才，包括醫師、護理人員、檢驗人員等，除此 之外，更需構置精密且昂貴的醫療設施及儀器(祝等，2013)。用人成本很高：醫療 服務是一門專業職業，病患的需求不同，需有多專業的人才，包括不同專科的醫師、 護理人員、醫事檢驗人員、行政人員等，不同人員其薪資結構也不同，據統計醫療 機構用人成本約佔總成本 40~60％(祝等，2013)。間接成本很多且分攤不易：醫療 機構可直接歸屬的成本有用人成本及藥材成本，其餘成本則大多是共同成本，例如 醫院房舍折舊，醫療器材硬體設施、候診室、電梯、水電空調等成本，醫院單位數 量多，間接成本的分攤無明確客觀的方法，因此造成間接成本分攤不易。醫院醫療 服務成本核算分為三個層次：醫院成本核算、科室成本核算和服務項目成本核算。 根據財政部、衛生福利部 1999 年頒佈的《醫院財務制度》，醫院總成本由醫療服 務成本和藥品經營成本構成，包括行政和後勤科室費用在內的管理費用，並按醫療 和藥品部門的人員比例分攤計入到醫療服務成本和藥品經營成本中。為了便於分攤 醫療服務成本，根據科室服務功能，將醫院醫療科室分為醫療輔助、醫療技術、臨 床三類。根據醫療服務項目成本核算的需要，將醫院醫療部門分為直接成本科室和 間接成本科室，並把間接成本科室的成本按照一定的分攤繫數分攤到直接成本科室 中去。直接成本科室為醫療技術和臨床科室，間接成本科室為醫療輔助科室。 至今長期照護模式仍未有一套完整財務機制以推算其照護成本，因此欲推算 其長期照護成本必須參考成本分析較成熟的醫療院所，將之推論而來，如 2006 19.
(20) 謝明娟等醫療服務項目之成本分析-以血液透析為例，將血液透析單項成本架構 分為用人成本、藥品及衛材成本、設備費用折舊、管理費用等四大項。 2008 周偉倪等研究外展復健模式與醫院就診復健模式之成本效果，將成本分為 四大構面包括人事費用、耗材費用、設備費用及其他費用。 2005 張英明等 某區域醫院急性缺血性腦中風之醫療成本，結果病房費占 28.3%，醫師診療費占 7.1%，藥物費占 12%，復健費占 12.3%等。 四、長期照護成本結構特性. 「長期照護」內容需求面通常須至少包含個人之所有生活參與涉獵層面，至 少可達三佰餘項以上之列述，其必然龐大廣雜，照護內容包括基本人口變項、每 日生活活動事務（ADLs、IADLs） 、住房生活狀況（室內擺置及動線、高低差、房 間數、室內階梯、照明、冷暖氣、鄰近生活物質供應）、排泄、進食、口牙、吞 嚥、膳食、營養、走動、自潔（含入浴） 、家務（洗掃等） 、購物、理財、認知、 情緒、社會支持適應（社會參與、是否獨居、特定生活介助依賴⋯⋯等）、獨立自 主生活（含吃藥、自我處置、搭車…等），，以及各種生活功能強化訓練、特異 行為（徘徊遊走、不潔行為等）、基本醫療處置〔含小注射、造口、供氧、人工 呼吸器、插管或氣切管留置、疼痛照護、管灌餵食、生理監測（血壓、心跳、氧 氣飽和度等） 、壓瘡等〕…….等，可達三百餘項之多，其必然複雜（邱亨嘉等， 2002；藍忠孚等，2002；李世代，2013） 。其類分級基礎普遍以含個人人身照顧、 生活活動照顧、家務照顧、心智行為照顧、基本醫療保健照顧、以及其他……等 數個大面向（domain）(李世代，2013)，而每一個照護面向代表一個成本，因此 從長期照護面向即是一項照護成本結構，使之為工作樣本，如此一來即可試算出 長期照護成本。 再往基本面探求，「長期照護」潛在之服務需求面向通常隱含有生活及獨立 自主性、口牙保健、膳食營養、活動介助、社會適應、認知及情緒等影響，以及 防範意外（如防跌）、固定化之基本醫療內容等(李世代，2013)，所有照護內容 20.
(21) 之連結資源，以確認追蹤其滿足與否，都是無形的成本之消耗。故長期照護所涉 者乃以生活及參與面之照顧服務需求為核心主軸，另再可能搭配以此照護需求出 發之護理、保健、醫療、復健（物理治療、職能治療、呼吸治療、言語治療、輔 具服務…等）、社工、心理、膳食營養、藥事及管理等輔助性、配合性之系列， 還有既存醫事專業提供之支持或維護等，因此而另再須關鍵且主導性之照護管理 介入以有效串聯此龐雜之人事務時地項目(李世代，2013)，亦是龐大人事成本支 出。。. 五、機構收費與日本收費之比較 本研究機構之收費標準之訂定於 1996 年該機構開業之時定之，當時與此時 政府皆未有明確之收費標準，而機構經營者也無照護成本概念或有效之經營財務 管理資料可參考，因此僅能參考坊間各機構收費標準與當時之物價指數而定之， 並非明確之成本推算而來。 日本「介護保險」制度下被保險人健康狀態與可利用的服務，針對有需要的 被保險人，即被判定為「要支援」或「要介護」者，提供三大類服務，包括（1） 居家服務(在宅サービス) 、（2）機構服務（施設サービス）、（3）地區緊密 型服務(地域密着型サービス）。被保險人的健康狀態為「要支援」時，僅能利 用居家服務與地區緊密型服務，無法使用機構服務。. 21.
(22) 表 2-1 「日本介護保險」被保險人健康狀態與可利用的服務 被保險人的健康狀態. 可利用的服務. 要支援 1. 居家服務(在宅サービス). 要支援 2. 地區緊密型服務(地域密着型サービス). 要介護 1 要介護 2. 居家服務(在宅サービス). 要介護 3. 機構服務(施設サービス). 要介護 4. 地區緊密型服務(地域密着型サービス). 要介護 5 資料來源︰邵靄如等 2010 我國長期照顧服務內涵、成本及調整機制析計畫 本收費之比較運用日本厚生勞動省之官方網站公開之介護費用，收費結構分 為基本金及加算金，基本金包括介護費(共分五等級)、營養諮詢、夜勤職員配置、 食費、居住費。台灣之基本月收費用包括照顧服務費(略同日本介護費)及食與 宿，本研究則比較兩國之基本金部分，日本含介護費用不含食宿費用，與本研究 機構之月收費比較，因我國尚未有完整之照顧費用明細，及分級評估照護的機 制，故以該機構月收費總額與日本介護費用一成之總額相比較，並與參考其物價 指數之對照。. 根據行政院主計處國民年所得統計，2014 年台灣平均每人 22,635 美元，日 本 47,179 美元；物價則便利商店平民綠茶在日本便利商店買個綠茶 125yen，台 灣 25 元，可口可樂日本 150yen，台灣 25 元，麥當勞雙層四盎司牛肉堡日本 650yen，台灣 102 元，啤酒罐裝 355 毫升日本 210 yen，台灣 38 元，詳如表 2-2。 22.
(23) 表 2-2 台灣與日本物價落差(2014 年) 品項\地區. 台灣 NT. 日本 yen. 物價落差. 綠茶. 25 元. 125 元. 5倍. 可口可樂. 25 元. 150 元. 6倍. 當勞四盎司牛肉堡. 102 元. 650 元. 6倍. 啤酒罐裝. 38 元. 210 元. 5倍. 表2-3 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム），略同台灣養護區. 介護 等級 介護 等級. 利用者負担（1 割）食宿不再給付範圍 （1 日につき） 従来型個 多床室 ユニット個 室 (舊型 (舊型) 室(小單元) 個室). ユニット準個 室(小單元). 兩國之比較 日本 (不含食宿). 台灣 (含食宿) 本研究機 構養護之 收費標準 37,000 元. 要介護 1. 547 円. 594 円. 625 円. 625 円. __. 要介護 2. 614 円. 661 円. 691 円. 691 円. __. 要介護 3. 682 円. 729 円. 762 円. 762 円. __. 要介護 4. 749 円. 796 円. 828 円. 828 円. __ 8,14×31×10 =252,340 NT. 要介護 5. 814 円. 861 円. 894 円. 894 円. 252,340×0.264 =66,617 NT. 資料參考:日本厚生勞動省官方網站 http://www.kaigokensaku.jp/commentary/fee.html 介護事業所檢索 日本之要介護 5 舊型個室 1 日 814 円×31=每月 25,234 円，為部分負擔一成， 總額則 25,234 円×10=每月 252,340 円；若換算成台幣 252,340 円 X0.26400= 每月 66,617 NT，2015 年 8 月匯率為 0.26400，換算成台幣詳如上列表格 2-3 23.
(24) 表 2-4 老人保健設施，略同美國亞急性照護或本研究之輕養區. 日本介護給付費用 個室. 兩國之比較. 多床室. 従来型 在宅強化型 従来型 在宅強化型 (舊型) (已整修過) (舊型) (已整修過). 日本. 台灣輕養區. 換算台幣之介護 本研究機構 費用(月). 之收費標準. (不含食宿). 31,000 元. 要介護 1 695 円. 733 円. 768 円. 812 円. __. 要介護 2 740 円. 804 円. 816 円. 886 円. __. 要介護 3 801 円. 866 円. 877 円. 948 円. __. 要介護 4 853 円. 922 円. 928 円. 1,004 円. __. (含食宿). 904×31×10 =280,240NT 要介護 5 904 円. 977 円. 981 円. 1,059 円 280,240×0.264 =73,983NT. 資料參考:日本厚生勞動省官方網站 http://www.kaigokensaku.jp/commentary/fee.html 介護事業所檢索. 24.
(25) 表2-5 認知症対応型共同生活介護，略同台灣失智照護模式. 日本介護給付費用. 兩國之比較. サービス費用の 利用者負担（1 割） 換算台幣之介護費用(月) 台灣失智模式 設定. （1 日につき）. (不含食宿). 要支援 2. 755 円. __. 要支援 2. 743 円. __. (含食宿) 本研究機構之 收費標準 56,000 元. 要介護 1. 759 円. __. 生活. 要介護 2. 795 円. __. 住居. 要介護 3. 818 円. __. 要介護 4. 835 円. __. 共同. が１ つの. 852×31×10=264,120. 場合 要介護 5. 852 円. 264,120×0.264 =69,727 NT. 資料參考:日本厚生勞動省官方網站 http://www.kaigokensaku.jp/commentary/fee.html介護事業所檢索. 25.
(26) 表2-6 有料老人ホームや軽費老人ホー，略同台灣安養模式. 日本介護給付費用 サービス費用の 設定 （短期利用も同 額）. 兩國之比較 介護費用(月). 利用者負担. 台灣安養模 式(含食宿). （1 割）. (不含食宿). （1 回につき）. 要支援 1. 179 円. 要支援 2. 308 円. 本研究機構 __. 之收費標準 26,000 元. 要介護 1. 533 円. __. 要介護 2. 597 円. __. 要介護 3. 666 円. __. 要介護 4. 730 円. __ 798×31×10 =247,380. 要介護 5. NT. 798 円 247,380×0.264 =65,308. NT. 資料參考:日本厚生勞動省官方網站 http://www.kaigokensaku.jp/commentary/fee.html介護事業所檢索. 26.
(27) 表2-7 台灣與日本收費之比較. 安養區. 養護區. 輕養區. 失智區. 日本介護給付費用要介護5(不含食宿). 65,308. 66,617. 73,983. 69,727. 台灣本研究機構收費標準(含食宿). 26,000. 37,000. 31,000. 56,000. 相較(未含食宿). 39,308. 26,617. 42,983. 13,727. 資料參考:日本厚生勞動省官方網站 http://www.kaigokensaku.jp/commentary/fee.html介護事業所檢索 日本台灣收費之比較︰兩者之比較運用日本介護給付費用與本研究機構之收 費標準，相較之下大概於2倍之落差，以失智區落差較小，與匯率變小及業者成 本估計之概念演進有關。輕養區略同日本老人保健設施，及美國亞急性照護，收 費落差最大與長者需要部分生活協助及部分醫護照護有關，需投入之人力照護成 本較高。日本有料老人ホームや軽費老人ホー，略同台灣安養模式，因為自費照 護其明細不等，因此無從比較。. 27.
(28) 第三章 研究方法 第一節 研究設計 本研究以參考以一大型養護機構為觀測對象，依傳統收支勞務或時間分攤之原則 進行之。參考機構收住有 432 位長者，分為四不同型態之照護區(安養區 212 位、 養護區 100 位、輕養區 54 位、失智區 66 位)，參考樣本時段乃以 2013 年 1 月 1 日至 12 月 30 日止，本研究為考量時間上有效性，挑選距離研究日期最近一年的 財務報表，作為成本分析的對象資料 ，共蒐取四不同型態之照護區資料一年， 除以各區單一住民之月耗為主體，再下分人事成本、設施設備成本、建物成本及 庶總務行政四成本中心進行分析，並參考工作樣本之基本照護、營養照護、家事 清潔、陪伴照顧、醫療護理，就項目之服務內容及其形成之時間進行成本中心量 化分析。 第二節 場域及研究工具 本研究場域為新北市一大型機構，由該機構主管指導及機構經營管理財務報表資 料與成本分攤方法;成本資料由總務處提供。收集之成本資料則運用Excel做成本 分析及數學運算與列表分析，研究工具如下︰ 一、長期照護機構之社會人口學包括︰年齡、性別、學歷、宗教、語言、主要收 入、入住原因 二、身心健康功能狀態疾病診斷、日常生活功能分數(ADL、IADL、MMSE、CDR) 三、工作效能、總服務人數、工作樣本. 28.
(29) 第三節 研究方法 本研究研究方法運用一大長期照護機構之財務報表，將長期照護不同型態之成本 架構分為人事成本，建物成本，設施設備成本，庶總務成本等四大項成本中心， 再將成本分配到所提供的服務上，方法說明如下：. 機構成本. 直接成本. 間接成本. 直接照護人事成本. 無法直接歸屬於直接成本者皆稱之. 照顧服務員、護理師、社. 輔助照護人事成本. 工. 營養師、物理治療師、行政、總務、 出納、研究員、書記、廚工、洗衣、 清潔、電工、園藝、守衛等. 成本中心︰安養區、輕養區、養護區、失智區. 人事成本，建物成本，設施設備成本，庶總務成 本 試算出各區照護成本並分析. 進行基本照護、營養照護、家事清潔、陪伴照顧、醫療護理之成本分析. 29.
(30) 一、建立成本中心(祝等，2013)醫療機構成本與管理會計 步驟1：建立成本中心: 人事成本、設施設備、建物成本、庶總務成本。 步驟2:將財務報表科目加以調整及歸類，分依安養區、輕養區、養護區、失智區， 計算出服務總成本。 步驟3:依照該區員工人數、單位使用面積、衛材設施設備數量等等，作為成本分 攤依據。 步驟4:分攤共同成本 共同成本:如水電費、建築物折舊費、設施設備、開辦費等庶總務費用。 步驟5:進行服務項目之成本分析 進行基本照護、營養照護、家事清潔、陪伴照顧、醫療護理之成本分析，繼之統 計該服務項目之總服務時數，以換算各單位之單位成本。 表3-1 間接費用分攤基礎 類別. 分攤基礎. 水、電、瓦斯、燃料費、 個別房裝有電表，依電表度數各自分攤，不列入本研究 空調費 公共區採共生共用制，依所屬區域電表度數分攤 郵電費. 依機構服務量、機構收入分攤. 房屋折舊. 依所屬區佔地面積百分比分攤. 設備折舊. 依所屬區服務量、機構收入分攤. 稅捐規費. 依機構服務量、機構收入分攤. 修繕硬體及設備. 依機構服務量、機構收入分攤. 開辦費. 依機構服務量、機構收入分攤. 活動費. 依機構服務量、機構收入分攤. 清潔管理費(消耗品). 依機構服務量、機構收入分攤 30.
(31) 交通車油費，修繕，保養 依機構服務量、機構收入分攤 文具費. 依機構服務量、機構收入分攤. 松年大學. 依機構服務量、機構收入分攤. 車馬費. 依機構服務量、機構收入分攤. 建物保險費. 依機構服務量、機構收入分攤. 電腦軟體. 依機構服務量、機構收入分攤. 差旅費. 依機構服務量、機構收入分攤. 開會費. 依機構服務量、機構收入分攤. 交際費. 依機構服務量、機構收入分攤. 訓練費. 依機構服務量、機構收入分攤. 三餐伙食及點心費. 依機構服務量、機構收入分攤. 資料來源參考(祝等，2013)醫療機構成本與管理會計 表3-2 操作型定義 變項名稱 安養區. 操作型定義 以需他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務親屬無扶養能力，且 日常生活能自理之老人為照顧對象。. 養護區. 以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理 服務需求之老人為照顧對象。. 失智區. 以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中度以上、具行動能 力，且需受照顧之老人為照顧對象。. 輕養區. 介於安養與養護之照護需求中間，日常生活需要小量協助或提醒 即可完成之老人為照顧對象。. 31.
(32) 人力成本. 各職人員依據每年之薪資包括年終、各項福利及預備退休金，以 該區長者人數之分攤。. 設施設備成本. 依照內政政部設施設備分攤原則，在依歸財產清冊之標註財產放 置位置(如安養區、輕養區、養護區、失智區)，÷該區人數攤提= 設施設備成本。. 建物成本. 機構所分攤的面積比率=【該區實際涵蓋面積(包含家屬休息室) + 公共面積共同持分分攤】÷該區長者人數 本研究機構之設定房屋折舊年限為55年。分為安養區、養護區、 輕養區、失智區四區域為攤提，按照該區實際涵蓋面積計算，例 如安養區為共212位長者，共同攤提其所有安養區面積，並攤提公 共面積共同持分，如園區內的花園、停車場等共同持分分攤。. 庶總務成本. 依年度財務報表按照該區人數所佔的比重作分攤 包括行政組、總務組等輔助照護部門，項目包含水電瓦斯等間接 費用支出，其分攤基礎薪資為人事成本支出，而輔助照護支出則 為庶總務費稱之。. 工作樣本. 依據工作人員每日照護項目內容計時而取得時數。. 工作天數計算. 依據人事行政局公布2013工作天數為255天。. 計算總服務人次. 服務總人次依照該區內長者人數每日之加總，只算進不算出，即 住民總數+出院+新入住。請假:當日零時為基準點，當時請假回家 不在中心，即算入請假。. 人力成本. 年薪÷255工作天÷8小時÷30分鐘=每分鐘人力成本。 32.
(33) 服務項目之成本分析. 進行基本照護、營養照護、家事清潔、陪伴照顧、醫療護理之成 本分析，繼之統計該服務項目之總服務時數，以換算各單位之單 位成本。. 第四節 研究對象 本研究對象以一大型機構共432位長者，分為安養區212位、養護區100位、 輕養區54位、失智區66位，資料以一大型長期照護機構財務報表資料，收集期間 自2013年1月1日至12月30日止，共一年時間，本研究為考量時間上有效性，挑選 距離研究日期最近一年的財務報表，作為成本分析的對象資料 。 一、人力說明 該機構之照顧人力包含直接照護人力（護理人員、照顧服務人員、社工人員）及 庶總、輔助人力（行政人員、總務人員、廚房人員、工務人員、清潔人員、司機、 守衛、園藝） ； 護理人員、照顧服務人員排班採三班制，各區詳細人力配置如下 組織架構及說明︰. (一)安養區人力配備有護理師2名；照顧服務員2名；社工員2名；其餘營養師、 物理治療師、行政職、庶務職、管理職之人力為共用共分攤，詳如表4-4 33.
(34) (二)養護區之人力配備有護理人員8名；照顧服務員33名；社工員1名；其餘營養 師、物理治療師、行政職、庶務職、管理職之人力為共用共分攤，詳如表4-5 (三)輕養區之人力配備有護理人員4名；照顧服務員10名；社工員2名；其餘營養 師、物理治療師、行政職、庶務職、管理職之人力為共用共分攤，詳如表4-6 (四)失智區之人力配備有護理人員5名；照顧服務員38名；社工員1名；其餘營養 師、物理治療師、行政職、庶務職、管理職之人力為共用共分攤，詳如表4-7. 二、. 計算總服務人次. 服務總人次依照該區內長者人數每日之加總，只算進不算出，即住民總數+ 出院+新入住。請假:當日零時為基準點，當時請假回家不在中心，即算入請 假，詳如表 13-3。此表於計算人事成本時做攤提。 表 3-3 總服務人次表 月份. 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月. 十一月. 十二月. 安養區. 6839 6060 6765 6473 6786 6575 6850 6868 6643 6851. 6559. 6739. 輕養區. 985. 1059 1023 1108 1008 1026 1053 1092 1108. 1040. 1068. 養護區. 2908 2621 2968 2956 2954 2861 2877 2957 2956 2990. 2980. 3070. 失智區. 1971 1809 2010 1907 2001 1973 2009 2015 1919 1991. 1969. 1991. 926. 三、工作安排效率 工作安排效乃測量員工於特定工作項目或職掌於工作區所耗費的工作時 間，繼之各個成本中心再按員工的薪資作為加權平均的權重，計算該成本中心每 一項工作或執掌的費用分攤因子，並分屬同一職掌，投入的時間或人力或工作內 容較相同者，其換算公式為︰工作安排效率=實際工作時數/可使用時數(邵靄 34.
(35) 如，2010)。其各工作執掌之工作時數皆相同，因此以執掌算之，並以第一線照 顧者照顧服務員、護理師、社工為代表說明︰詳如表 3-4 表 3-4 工作安排效率表. 工作安排效率之計算. 255 天. 照. 實際工作時數. 2,060×83. 顧. 雇用照顧服務員人數(平均人/月). 83. 服. 可使用時數. 170,980. 務. 工作安排效率=實際工作時數/可用時數(百分比). 100%. 護. 實際工作時數. 2,060×20. 理. 雇用護理師人數(平均人/月). 20. 師. 可使用時數. 41,200. 工作安排效率=實際工作時數/可用時數(百分比). 100%. 社. 實際工作時數. 2,060×8. 工. 雇用社工人數(平均人/月). 8. 可使用時數. 16,480. 工作安排效率=實際工作時數/可用時數(百分比). 100%. 員. 參考資料來源邵靄如、曾妙慧(2010)‧我國長期照顧服務內涵、成本及調整機制 分析計畫‧內政部委託研究報告。. 35.
(36) 四、 工作樣本以及「照顧服務」服務內容 依筆者工作多年之經驗觀察計時得知結果如下，表 3-5 工作樣本以及服務內容表 表 3-5 工作樣本以及服務內容表 照護內涵 分類. 內容. 最大值. 最小值. 中位數. 基本照護 身體清潔. 洗澡、洗頭. 40. 30. 35. 個人衛生. 刷牙 2、洗臉 2、梳髮 1、大小便清理 2. 17. 7. 12. 身體活動. 起床、就寢、穿衣、脫衣、站立、走路. 20. 10. 15. 備餐 2、餵食 10、收餐 2. 24. 14. 19. 備餐 2、收餐 4+5、送餐 4+5. 30. 20. 25. 家事清潔 清洗衣服. 收衣 2、洗衣 45 2 2 2、送衣 2. 65. 55. 60. 家務打理. 桌椅地板清掃 10、床單更換 10. 30. 20. 25. 營養照護 營養餵食 營養攝食. 陪伴照顧 外出. 上街購物、看診. 240. 240. 園區. 散步、協助復健. 120. 120. 醫療護理 護理. 鼻胃管護理 3、尿管護理 4、傷口護理 6、 28. 18. 23. 16. 21. 注射 5、測血糖 5 藥物. 整藥 2、備藥 5、給藥 9. 36. 26.
(37) 第四章 研究結果 第一節 機構長者之基本人口學特性 本研究分為安養區212位、養護區100位、輕養區54位、失智區66位，共四類 型照護模式，共有432位長者，從基本人口學特性主要如表所示，安養區女性157 人(74%)，男性55人(26%)、養護區女性64人(64%)，男性36人(36%)、輕養區女性 人44(81%)，男性10人(19%)、失智區女性31人(47%)，男性35人(53%)，顯示長期 照護性別比中仍然以女性居多。年齡以80-89歲人口最多，安養區113人(53%)、 養護區41人(41%)、輕養區29人(53%)、失智區32人(56%)，平均年齡為83.25歲。 學歷︰整看來以高中職居多，而就失智區看來仍是以高中職居多，其次是大學。 宗教信仰︰則以基督教居多。經濟來源︰大多是從兒女給付方式，其次是長者自 己本身。語言︰以台語居多。入住原因︰安養區及輕養區以老邁獨居居多、養護 區及失智區則以生活需專業照顧居多；疾病分類︰安養區、養護區、輕養區皆以 高血壓居多，從表1-2功能評估資料，CDR︰以失智區之長者為主要評估對象，程 度落在CDR2中度長者居多。MMSE︰安養區以無認知障礙>25分以上者居多，當中 不乏有重度認知障礙<16分的長者，其原因在滿足多元照護模式及響應政府推行 之在地老化政策，使功能退化之長者能在原居安養照顧，並有家屬及一對一看護 者照顧、養護區顧名思義以重度認知障礙<16分者居多，則說明了失能照護長者 併有認知障障礙問題、輕養區以重度認知障礙<16分者居多，則原因與安養區一 樣，功能退化之長者仍希望能在原居安養照顧、失智區以輕度認知障礙17~24分 者居多，其次是重度認知障礙<16分，符合專區的照護理念，以失智輕中度、CDR1、 CDR2為照護對象，而隨著年紀增長失智程度加重，中度變重度，滿足多元照護模 式及在地老化政策，能在原居照護，並有家屬及一對一看護者照顧；其他︰則表 示為長者無法回答或請假中或急性醫療住院中。IADL︰安養區以11-15分者居 多、失智區5分以上居多。ADL︰養護區及輕養區顧名思義以極重度失能20分以下 居多、失智區則以輕中度失能居多. 37.
(38) 表4-1 基本人口學 安養區. 養護區. 輕養區. 失智區. 女. 157(74%). 64(64%). 44(81%). 31(47%). 男. 55(26%). 36(36%). 10(19%). 35(53%). 60 歲以下. 0. 1(1%). 0. 0. 61-64 歲. 3(1%). 0. 1(2%). 3(5%). 65-69 歲. 6(3%). 2(2%). 1(2%). 0. 70-79 歲. 34(16%). 21(21%). 7(13%). 12(21%). 80-89 歲. 113(53%). 41(41%). 29(53%). 32(56%). 90-99 歲. 54(26%). 32(32%). 15(28%). 10(18%). 2(1%). 3(3%). 1(2%). 0. 研究所以上. 11(5%). 2(2%). 1(2%). 2(3%). 大學. 36(17%). 16(16%). 11(20%). 13(20%). 專科. 28(13%). 8(8%). 4(8%). 8(12%). 高中職. 66(31%). 22(22%). 26(48%). 19(29%). 國中. 24(12%). 7(7%). 2(4%). 8(12%). 國小. 36(17%). 30(30%). 5(9%). 14(21%). 其他. 11(5%). 15(15%). 5(9%). 2(3%). 基督教. 123(58%). 44(44%). 33(61%). 22(33%). 天主教. 6(3%). 1(1%). 1(2%). 0. 佛教. 37(17%). 21(21%). 5(9%). 20(30%). 道教. 35(17%). 4(4%). 1(2%). 22(33%). 回教. 0. 0. 0. 0. 11(5%). 28(28%). 1(2%). 1(2%). 性別. 年齡. 100 歲以上 學歷. 宗教. 無. 38.
(39) 安養區. 養護區. 輕養區. 失智區. 0. 2(2%). 13(24%). 1(2%). 國語. 98(45%). 65(65%). 20(28%). 32(45%). 台語. 112(52%). 35(35%). 48(68%). 35(49%). 英語. 2(0.9%). 0. 0. 0. 日語. 2(0.9%). 0. 2(3%). 2(3%). 客語. 2(0.9%). 0. 1(1%). 0. 其他. 1(0.3%). 0. 0. 2(3%). 安養區. 養護區. 輕養區. 失智區. 子女. 106(50%). 54(54%). 26(48%). 38(57%). 本人. 89(42%). 22(22%). 26(48%). 23(35%). 配偶. 12(5.6%). 3(3%). 1(2%). 4(6%). 朋友. 0. 0. 0. 0. 親戚. 2(0.9%). 15(15%). 0. 0. 公費. 1(0.5%). 4(4%). 0. 0. 兄弟. 0. 2(2%). 1(2%). 0. 其他. 2(1%). 0. 0. 1(2%). 老邁獨居. 55(25%). 11(11%). 15(23%). 7(11%). 白天無人照顧. 33(15%). 7(7%). 10(15%). 4(6%). 家屬難以照顧. 17(8%). 10(10%). 4(6%). 9(13.5%). 不增子女負擔. 12(6%). 0. 3(5%). 1(1.5%). 自我規劃. 18(8%). 0. 2(3%). 0. 喜愛中心環境. 41(19%). 7(7%). 4(6%). 2(3%). 4(2%). 0. 2(3%). 0. 其他 語言. 經濟來源. 入住原因. 公費安置. 39.
(40) 短期托養. 0. 0. 0. 0. 擴增生活圈. 5(2%). 0. 2(3%). 0. 生活需專業照顧. 13(6%). 60(60%). 13(20%). 43(65%). 其他. 19(9%). 5(5%). 10(16%). 0. 高血壓. 98(29%). 42(26.8%). 37(33%). 37(19%). 心臟病. 50(14.8%). 12(7.6%). 11(10%). 23(12%). 糖尿病. 40(11.8%). 17(10.8%). 19(17%). 16(8%). 失智. 36(10.7%). 20(12.7%). 16(14%). 66(35%). CVA. 18(5.3%). 6(3.8%). 9(8%). 0. 神經疾病. 19(5.6%). 12(7.6%). 6(5%). 5(3%). BPH. 14(4.1%). 0. 0. 0. 眼部疾病. 22(6.5%). 15(9.6%). 5(4%). 20(10%). 癌症. 19(5.6%). 2(1.3%). 0. 0. 骨質疏鬆症. 22(6.5%). 20(12.7%). 3(3%). 15(8%). 0. 11(7%). 7(6%). 9(5%). 疾病分類. 其他. 表4-2 長者功能 安養區. 養護區. 輕養區. 失智區. CDR CDR 3 分. 21(32%). CDR 2 分. 23(35%). CDR 1 分. 22(33%). MMSE 重度認知障礙<16 分. 19(9%). 46(46%). 25(46%). 27(41%). 輕度認知障礙 17~24 分. 35(17%). 15(15%). 8(15%). 26(39%). 無認知障礙>25 分以上. 143(67%). 19(19%). 13(24%). 13(20%). 40.
(41) 其他. 15(7%). 20(20%). 8(15%). 0. IADL 1-5 分. 40(19%). 6-10 分. 55(26%). 11-15 分. 66(31%). 16-20 分. 47(22%). 20 分以上. 4(2%). 5 分以上. 45(68%). 5 分以下. 21(32%). ADL 20 分以下. 40(40%). 26(48%). 0. 極重度失能 21-40 分. 22(22%). 4(7.5%). 16(24%). 中重度失能 41-60 分. 12(12%). 4(7.5%). 17(26%). 輕度失能 61-80 分. 12(12%). 6(11%). 17(26%). 81 分以上. 14(14%). 14(26%). 16(24%). 小結 (一) 安養區 從研究分析可以得知安養區的人事成本費10.593，土地成本2,187元，設施 設備1,004元，庶務費10,580元，總計費用24,364元，此照護模式可謂是照護成 本最少的模式，長者著重於預防及保健，每日參加不同的課程或活動以滿足生 活，在課程當中學習新知，結交朋友以擴充生活，保持身體，心靈健康，健康諮 詢及醫院就醫服務，居住環境打掃，電工維修管理，三餐及節慶加菜。除了生活 用品及醫療費用外，所有費用皆以含括在月費內，是謂樂齡生活，於照顧人力支 出較少，但土地空間運用則較多，與其活動能力有關。 41.
(42) (二) 養護區 從研究分析可以得知養護區的人事成本29,737，土地成本1,697元，設施設 備3,910元，庶務費10,580元，總計費用45,924元，養護照護模式其生活採用半 協助及協助的模式，著重在物理治療及生活輔具的使用，可望在食衣住行維持長 者獨立生活及自主能力，並鼓勵參與育樂生活，到園區散步與其他的人互動，及 參與各項課程活動，讓生活可以更豐富多彩，並從活動當中獲得成就感，使其有 尊嚴的老化。在人力照護上需視長者功能情況給於生活上的協助，例如備餐、用 餐、口腔清潔、大小便處理、洗澡、協助上下床、給藥、身體評估等。需要較多 的照護人力協助及生活輔具的使用，因此人事成本僅次於失智區及設施設備成本 為最高，與生活使用輔具多有關，如下床移位機、洗澡使用之沐浴推床、動度失 能之多功能輪椅、或呼吸輔助之製氧機等，而土地成本則最少，與長者活動能力 受限制有關。 (三) 輕養區 從研究分析可以得知輕養區的人事成本24,112元，土地成本2,441元，設施 設備995元，庶務費10,580元，總計費用38,128元，當長者在機構中慢慢老化時 則漸進需要輕養區的照護服務，輕養乃介於安養 區與養護區照護之間的服務， 當長者需要提供比安養服務更多的生活照顧協助及技 術性醫療照護時，既轉移 至輕養區接受照護服務，其失能及認知障礙情形都是最輕微的，不及安養區卻更 勝養護區，因此人事費高，設施設備費低與自主活動功能。 (四) 失智區：生活單位型機構照護(unit care) 從研究分析可以得知失智區的人事成本49,126元，土地成本2,364元，設施 設備2,348元，庶務費10,580元，總計費用64,418元，其特色是以單元照護設計 理念出發，9~12人居住為主，照護模式以人為中心的本位者照護理念，以人性為 出發點的照護模式，盡量保留長者的基本生活能力及發揮長者剩餘能力，強調陪 伴照顧改善效率化的照顧 共同生活是生活，轉變過去流程作業式照顧，有較多 溝通交流的機會，對長者有更多了解可以減少噪動機會，生活活動安排豐富化如 42.
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