國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所 Department of Health Care Management
National Taipei University of Nursing and Health Sciences
碩士論文 Thesis
血液透析病患急診醫療利用之研究
Analysis of Emergency Department Visits among Hemodialysis Patietnts.
指導教授：陳楚杰博士 Advisor: Chen, Chu-Chieh PH.D
研究生：許華桂 Name: Hsu, Hua-Kuei
中華民國 106年 6月 June, 2017
I
致謝
重回母校完成就讀研究所的夢想，以一個在職生而言，能夠在兩年的時間 完成碩士論文，須感謝所上所有老師們及台大北護分院賴台軒醫師的協助指導。
謝謝論文指導教授陳楚杰老師的指導，從論文題目與台大北護分院賴台軒 醫師討論到SAS資料處理及論文寫作，總是不遺餘力，耐心地修改我的論文，
給予我許多的指導與指正，因為老師的指導與關心，才能夠順利畢業，非常感 謝老師願意收我這位在職生，讓我能夠順利完成論文準時畢業，老師您辛苦了。
謝謝國立陽明大學林寬佳教授，當我猶豫時支持並使我能夠順利進入研究 所，也謝謝口試委員陳依兌老師、陳素秋老師及賴台軒醫師在碩士學位論文口 試時的指導，給予很多寶貴建議。
最後要謝謝我的家人、朋友及台大醫院北護分院血液透析室同事們，在 求學過程中給我的支持與鼓勵，讓我可以無後顧之憂的追求學業，當然還有 一起奮鬥的333寢及研究所同學，很幸運這兩年有妳們的陪伴與協助。真摯 地感謝所有關心及幫助過我的人，僅以獻上無限的敬意與祝福，未來我將更 加努力不負眾望，將這份學習成長的喜悅與大家共享之！
許華桂謹誌 國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所
中華民國106年 6月
II
中文摘要 研究所別：健康事業管理研究所碩士班
論文名稱：血液透析病患急診醫療利用之研究 指導教授：陳楚杰博士
研 究 生：許華桂
背景：急診室收治疾病型態多樣的病患，且多數人囿於時間便利性或無適當就 醫科別時，會將急診室視為快速獲得醫療照護的首選，台灣末期腎臟病（End-
Stage Renal Disease, ESRD）之發生率仍為世界第一，遠高於歐洲各國、美國
和日本；盛行率方面，亦是世界第一，而血液透析病患及急診就醫人次逐年增 加。
目的：本研究首先探討研究對象急診醫療利用情形；其次，探討影響研究對象 急診檢傷分類嚴重程度相關因素。
方法：本研究使用國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫 2010 年百 萬人抽樣歸人檔資料，利用 SAS9.4 統計套裝軟體進行資料處理及統計分析，
找出血液透析病患（病例組）2,889人以「性別」、「年齡」及「CCI分數」為1:1 匹配條件選出非血液透析病患（對照組）2,889人，共5,778人為研究對象。首 先使用描述性統計及T檢定、卡方同質性檢定、費雪精確檢定（Fisher's Exact Test）檢定統計研究對象之急診醫療利用情形；其次，以廣義估計方程式
（Generalized Estimating Equations, GEE）探討影響研究對象急診檢傷分類嚴重 程度相關因素。
III
結果：病例組（血液透析病患2,889人）1,747人（60.47%）有急診醫療利用，
共利用5,147人次，平均每人急診醫療利用1.78人次，有急診醫療利用者平均
每人急診醫療利用 2.95 次，年急診醫療利用超過 4 次（含）以上有 443 人
（15.34%）；對照組（非血液透析病患2,889人）882人（30.53%）有急診醫療 利用，共利用1,953人次，平均每人急診醫療利用0.68人次，有急診醫療利用 者平均每人急診醫療利用2.21次，年急診醫療利用超過4次（含）以上有130 人（4.50%）；在醫院層級別方面，皆以區域醫院較多，又病例組在醫學中心就 醫的比率顯著高於對照組；在疾病診斷類別方面，病例組在其他的比率顯著高 於對照組，對照組在症狀徵候的比率顯著高於病例組的；在檢傷分類級數方面，
皆以第三級較多，又病例組屬於1及2級比率顯著高於對照組；在是否死亡方 面，兩組死亡比率皆不高，但病例組死亡率顯著高於對照組。在是否急救方面，
兩組急救比率皆不高，兩組無顯著差異。控制其他因素後獨立影響急診檢傷分 類嚴重程度的因素有是否為血液透析病患、年齡層別、前1年門診就診次數、
醫院層級及疾病診斷類別。
結論：血液透析病患年急診利用率、年平均每人利用次數、年急診醫療利用超 過4次（含）以上比率及檢傷分類嚴重程度高於非血液透析病患，建議臨床醫 護專業人員對血液透析病患提供連續性治療及衛教，以降低急診使用率及疾病 嚴重度。
關鍵詞：血液透析、急診醫療利用、檢傷分類
IV
Abstract
Graduate school: graduate institute of health care management
Thesis title: Analysis of Emergency Department Visits among Hemodialysis Patietnts.
Adviser: Chen, Chu-Chieh PH.D Graduate student: Hsu, Hua-Kuei
Background:The emergency room used to receive all patients of a variety of
diseases, and taking into consideration time and confusion of choosing which medical department most people regard the emergency room as a top priority of gaining fast medical care. The incidence rate of the end-stage renal disease of Taiwanese people is still ranked first across the globe, much higher than that of Europe, America, and Japan. Also, the prevailing rate is also in the first place in the world. And the number of hemodialysis patients and people
seeking emergency medical care has been increasing year by year.
Objectives: First, this study researches how the objects of the study use the emergency medical treatment. Second, this study researches the related factors regarding the degree of seriousness of the emergency inspection and classification of the objects of the study.
Methods:This study employs the sampling files of one million people of the
research database of national health insurance issued by National Institute of Health using SAS9.4 statistical package software to conduct data analysis and
V
statistical analysis to find 2,889 hemodialysis patients（the medical records group）. In addition, using the 1:1 matching condition in terms of gender, age, and CCI score, we choose 2,889 non-hemodialysis patients（the contrast group）. Totally, the objects of the study are 5,778 persons. First, we use descriptive statistics and the T test、Chi square homogeneity test and Fisher's exact test to research how the objects use the emergency medical treatment.
Second, General Estimating Equations are used to research the related factors regarding the degree of seriousness of inspection and classification of the objects of the study.
Results: 1,747 persons（60.47%）of the medical records group（2,889 hemodialysis patients）have ever used the emergency medical treatment 5,147 times. The average time of each person is 1.78 times. For those who have used emergency medical treatment, the average time of each person using emergency medical treatment is 2.95 times. On a yearly basis, 443 persons （15.34%）used emergency medical treatment over four times. 882 persons（30.53%）in the contrast group（2,889 non-hemodialysis patients）
have used emergency medical treatment totally 1,953 times. The average time of each person using emergency medical treatment is 0.68 times. For those who used emergency medical treatment, the average time of each person using emergency medical treatment is 2.21 times. And on a yearly basis, 130
VI
persons（4.50%）used emergency medical treatment more than four times (four times included). And in terms of the levels of hospitals, the area hospitals are more. The rate of the patients of the medical records group seeking medical help in the medical center is apparently higher than that of the contrast group. In terms of the types of medical diagnosis, other rates of the medical records group are remarkably higher than that of the contrast group. In terms of the rate of symptoms, the rate of the contrast group is significantly higher than that of the medical records group. In terms of the degree of inspection and classification, the third degree is more, and the first and second degree of the medical records group is remarkably higher than that of the contrast group. In terms of death, the rates of death of the two groups are not high; however, the rate of death of the medical records group is remarkably higher than that of the contrast group. In terms of first aid, the rates of first aid of the two groups are not high, and there are no remarkable differences. After controlling other factors, the independent factors of
influencing the degree of seriousness of emergency inspection and
classification are whether they are hemodialysis patients, age, the frequency of outpatient service in the previous year, the level of hospitals and the types of disease diagnosis.
VII
Results: The yearly emergency medical treatment usage rate, the yearly average time of an individual, the rate over four times of yearly medical treatment usage, and the degree of seriousness of inspection and classification of the hemodialysis patients are higher than that of the non hemodialysis patients. It is suggested that clinical medical professionals should offer continuous treatment and health care to hemodialysis patients to reduce the usage rate of emergency medical treatment and the degree of seriousness of diseases.
Keywords: Hemodialysis; the usage of emergency medical treatment;
inspection and classification
VIII
目錄
致謝 ... Ⅰ 中文摘要 ... Ⅱ 英文摘要 ... Ⅳ 目錄 ... Ⅴ 表目錄 ... Ⅸ 圖目錄 ... Ⅹ
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景與動機 ... 1
第二節 研究目的與研究問題 ... 4
第三節 研究的重要性 ... 4
第二章 文獻探討 ... 5
第一節 末期腎臟病與血液透析 ... 5
第二節 急診及急診檢傷分類 ... …………9
第三節 血液透析病患之急診醫療利用 ... 17
第三章 研究方法 ... 21
第一節 研究架構 ... 21
第二節 研究對象 ... 23
第三節 資料來源 ... 25
第四節 研究變項及其操作型定義 ... 27
第五節 資料分析方法 ... 31
第四章 研究結果 ... 33
第一節 研究對象基本特性及健康狀況及就醫情形... 33
第二節 研究對象急診醫療利用概況 ... .35
第三節 影響研究對象急診檢傷分類嚴重程度相關因素 ... 38
第五章 討論與建議 ... 40
第一節 研究主要結果 ... 40
第二節 研究結果之討論 ... 41
第三節 研究優點與研究限制 ... 45
第四節 建議 ... 46
參考文獻 ... 48
IX
表目錄
表1 研究變項之操作型定義與屬性 ... 27
表2 研究對象基本特性及健康狀況及就醫情形 ... 34
表3 研究對象急診醫療利用次數概況 ... 36
表4 研究對象急診醫療利用概況 ... 37
表5 影響研究對象急診檢傷分類嚴重程度相關因素 ... 39
X
圖目錄
圖1 研究架構 ... 22 圖2 研究對象篩選流程圖 ... 24 圖3 研究對象之檔案間變項串檔 ... 26
XI
1
第一章 緒論
本章為本研究之緒論，共有三節，第一節為研究背景與動機，第二 節為研究目的與研究問題，第三節為研究的重要性，以下將分別說明之。
第一節 研究背景與動機
英國、紐西蘭、加拿大及美國急診醫療利用每年的成長率為3%至 6%
（Lowthian et al., 2011）。急診室收治疾病型態多樣的病患，且多數人認為 有醫療需要時，無論緊急程度，大多會到急診室尋求醫療服務；而且急診 室 24 小時全年無休，更使得民眾對急診室的期許及依賴增加（Verelst, Pierloot, Desruelles, Gillet, & Bergs, 2014）。急診室也是病患住院的重要入 口，部分大型教學醫院甚至有高達40%至50%的住院病患來自急診室（莊 逸洲、黃崇哲，2005），急診室也是慢性病患尋求病況緩解的第一站，許 多民眾因為時間及便利性，或有非預期病痛、基層醫師及醫院門診未提供 服務及無適當就醫科別時，都將急診室視為快速獲得醫療照護的首選
（Chuamg & Hwang, 2005）。
目前全世界將近有 180萬透析人口，而腎臟疾病病患每年以 7%-8%
的速度增加（Grassmann, Gioberge, Moeller, & Brown, 2005）。Guerrero 與
Gomez（1997）指出在美國約有 20萬人患有末期腎臟疾病，而且持續以
每年7%的比率上升。依據衛生福利部統計處（2016a）之歷年醫院醫療服
務量統計資料顯示，自 2001 年至 2015 年，門診從 99,779,162 人次增加
2
至108,707,658人次、出院從2,745,293 人次增加至3,180,127人次、急診
從 6,199,674 人次增加至 7,494,497 人次及洗腎從 3,454,448 人之增加至
5,534,445 人次，自 1995 年 3 月實施全民健康保險後，就醫經濟障礙降
低，醫療利用量不斷增加。國內醫療品質的進步，慢性疾病取代過去的急 性疾病，名列 10 大死因排名。腎炎、腎病症候群及腎性病變為 10 大死 因之第9名（衛生福利部統計處，2016b）。雖然在衛生福利部、國民健康 署、腎臟醫學會及全體腎臟醫護人員積極推廣慢性腎臟病防治下已漸有 成效，且每年新增的洗腎個案亦自 9000 多人下降至 8000 多人，成長率 也逐年下降穩定控制在5％左右，遠低於世界各個主要國家（台灣腎臟醫 學會，2011）。
依據美國腎臟資料登錄系統（United States Renal Data System,
USRDS）2014 年報告，以全國性而言，台灣末期腎臟病（End-Stage
Renal Disease, ESRD）之發生率仍為世界第一，遠高於歐洲各國、美國 和日本；盛行率方面，亦是世界第一（發生率為每百萬人口455人，盛 行率為每百萬人口3,219人）（United States Renal Data System, 2014）。
根據2015年台灣腎病年報指出，2013 年透析人口為73,339人，發生率 為每百萬人口458 人，盛行率為每百萬人口3,137人，總醫療點數約
527.7億點，龐大醫療費用支出已成為國家醫療財務沉重的負擔，透析
盛行數呈逐年增加之趨勢，從2009年61,668人，2013年增加到73,339
3
人。分性別來看，男性從2009年29,534 人，2013年增加到36,511人；
而女性從2009年 32,134人，2013年增加到36,828人；分年齡別來看，
以65（含）歲以上透析盛行數增加最多（許志成等人，2016）。衛生福
利部統計處（2016b）表示血液透析為重大傷病的項目（ICD-9-CM：
585慢性腎衰竭），病患接受血液透析費用由全民健康保險全額支付，慢 性腎衰竭醫療費用支出為門診重大傷病醫療點數10大排行的第 1名 434
億點，占44.8%。
國外有許多有關血液透析病患醫療利用的研究，如血液透析病患出 院後再住院及急診醫療利用（Harel et al., 2015）、醫學中心的透析病患 住院和急診資源利用（Chow et al., 2014）、慢性腎衰竭病患的急診緊急 處置（Sacchetti, Stuccio, Panebianco, & Torres, 1999）、門診透析全球預算 上限對末期腎臟病患醫療保健利用的影響（Chang, Hsien, & Myrtle, 2011）、為何門診血液透析病患會至急診?（Gruss et al., 2000）；國內也 有許多血液透析病患醫療利用的研究，如慢性腎臟病患醫療利用之相關 因素研究（蘇美文，2012）、台灣慢性腎臟疾病患者盛行率與醫療利用 分析-以健保資料庫為例（蔡秉諺，2010）、透析病患的疾病負荷與就醫 型態對健保醫療利用的影響（孫嘉敏，2009）、門診血液透析醫療利用 因素之分析（蘇裕翔，2007）、影響洗腎病患定期血液透析醫療資源耗 用之因素（鄭振廷、侯宏斌、錢慶文，2005）、影響末期腎臟疾病患者
4
醫療費用之風險因子（張碧玉、黃尚志、毛莉雯，2000）及探討慢性腎 衰竭患者透析前醫療利用行為之探討（林雁秋，2003）。回顧過去文獻 得知，血液透析病患及急診就醫人次逐年增加，國內探討血液透析病患 急診醫療利用之研究較為缺乏，故本研究探討血液透析病患急診醫療利 用及影響急診檢傷分類嚴重程度的相關因素。
第二節 研究目的與研究問題
故本研究探討血液透析病患急診醫療利用及影響急診檢傷分類嚴 重程度的相關因素。
一、研究目的
（一）探討研究對象急診醫療利用概況。
（二）探討影響研究對象急診檢傷分類嚴重程度相關因素。
二、研究問題
（一）研究對象急診醫療利用概況為何？
（二）影響研究對象急診檢傷分類嚴重程度的相關因素為何？
第三節 研究的重要性
本研究結果可提供血液透析病患與非血液透析病患急診醫療利用 之概況及影響急診檢傷分類嚴重程度的相關因素之研究資料，可提供 衛生政策制定者、臨床醫護專業人員及醫院管理者，研擬相關政策或 措施之參考。
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第二章 文獻探討
本章依據研究目的，進行國內外文獻回顧，共分三小節，第一節為 末期腎臟病與血液透析、第二節為急診及急診檢傷分類及第三節為血液 透析病患之急診醫療利用，以下將分別說明之。
第一節 末期腎臟病與血液透析
美國腎臟基金會（National Kidney Foundation , NKF）於2002年將慢 性腎臟病定義為︰（1）有腎臟損傷，其表現方式可以為病理發現異常、
影像學異常或腎功能標記異常（如出現蛋白尿、微蛋白尿、血尿）且時間 超 過 三 個 月 以 上 ；（2） 不 論 是 否 有 腎 臟 損 傷 ， 只 要 腎 絲 球 濾 過 率
（Glomerular filtration rate, GFR）< 60ml/min/1.73 m2 超過三個月以上
（National Kidney Foundation, 2002）。
依照腎功能的損壞程度，腎衰竭可區分為下列幾個階段：
一、第一階段腎臟儲備機能減退：此時生化檢驗數值仍正常，腎絲球 過濾率大於或等於90ml/min/1.73m2。
二、第二階段慢性腎機能不全：病患無症狀，但肌酸酐及尿素氮會輕
度上升，此時腎絲球過濾率輕度下降，範圍60-89ml/min/1.73m2。
三、第三階段腎絲球過濾率中度下降，範圍30-59ml/min/1.73m2。 四、第四階段慢性腎衰竭（chronic renal failure）：此時腎絲球過濾率嚴
重下降，範圍15-29ml/min/1.73m2，貧血、鈣磷不平衡開始出現及發
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生代謝性酸中毒。
五、第五階段末期腎臟疾病（end-stage renal failure）：末期腎臟疾病 （End-Stage Renal Disease, ESRD） 也稱為慢性腎臟疾病（chronic kidney disease, CKD）第五期及尿毒症（uremia），腎絲球過濾率小
於15ml/min/1.73m2，指雙側腎臟腎元進行不可逆損壞，造成無法代 謝廢物，造成體液電解質調節障礙及內分泌功能異常（台灣腎臟醫 學會，2015）。
慢性腎臟病（Chronic Kidney disease, CKD）起始的危險因子有：老 化、家族CKD病史、種族、性別、糖尿病、代謝症候群、高腎絲球過濾 狀態、高尿白蛋白排出量狀態、血脂異常、腎毒性物質、原發性腎疾 病、泌尿疾病、心臟血管疾病等。一般生理上eGFR會因年齡增加而逐 漸下降，單以eGFR作為分級基礎，無法預測該病患腎功能是否會持續 惡化。末期腎臟疾病（ESRD）需靠血液透析或腹膜透析來治療及延續 其生命，患者會有全身症狀，包括噁心、嘔吐、胃潰瘍、疲倦、肌肉無 力等神經症狀與水分蓄積、高血壓、高磷血症、低鈣血症、高鉀血症等 電解質異常及內分泌代謝系統異常、引起副甲狀腺機能亢進、骨病變、
高脂血症、貧血、出血傾向、 肺水腫、心臟衰竭等（林明彥、黃尚 志，2007）。目前普遍採用的腎臟替代性療法來延續患者生命，有血液 透析（Hemodialysis, HD）、腹膜透析（Peritoneal dialysis, PD）及腎臟移
7
植三種方式（衛生福利部中央健康保險署，2013）。雖然其中最成功的 治療方式為腎臟移植，但在台灣，由於腎臟不易獲得，所以血液透析為 治療末期腎臟疾病的主要方式。根據美國腎臟登錄系統2014所做的調查 發現全球有超過80%的腎臟病患者選擇以血液透析為主要治療方式
（United States Renal Data System, 2014），2013年透析人數為73,339人，
其中血液透析人數為66,600人（90.8%）；腹膜透析人數為6,739人
（9.2%）（許志成等人，2015）。
長期血液透析（Hemodialysis, HD）病患是指罹患慢性腎臟疾病至 少三個月以上，並必須長期接受規則且持續的透析治療病患（台灣腎臟 醫學會，2015）。真正的末期腎臟病患，在開始進入透析治療後，起初 之一至三個月病情有可能不穩定或死亡，故某些國家定義所謂長期透析 病患係指接受透析治療滿一個月（加拿大）或三個月（美國）者稱之
（Daugirdas, 2011）。血液透析就是俗稱的「洗腎」，是目前腎臟替代療 法的主流，長期血液透析患者，會先接受「動靜脈瘻管手術」，將手臂 上的動脈和靜脈接合在一起，手術後2週至4週後使用，每次洗腎會先打 上兩支針，其中一支針是將血液引流出來，經由透析機器使用幫浦
（pump）的運轉並抽出血液，透過人造半透膜的人工腎臟，利用擴散
（diffusion）及超過濾（ultrafiltration）的作用原理，以移除尿毒素和過 多之水分，另一支針是將過濾後的血液送回體內，經過這樣不斷的循
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環，大約需要4-5小時即完一次的血液透析，每週2至3次（黃志強，
2004）。血液透析雖可以清除體內毒素，但在治療過程中病患的血液經 體外循環後，接觸許多不屬於人體的物質，長期接觸這些物質後，則會 產生白蛋白狀態及免疫力改變、及發炎等不良生理反應，進而導致罹患 心血管疾病（CVD）、貧血甚至死亡（Jaber et al., 2000）。心血管疾病、
感染及惡性腫瘤在慢性透析患者是最主要的致命威脅，透析常見之合併 症有糖尿病、癌症、節律障礙、心臟病、週邊血管疾病、充血性心臟衰 竭、動脈粥樣硬化心臟病、腸胃出血等，這些疾病導致病患使用急性醫 療（Liu, Huang, Gilbertson, Foley, & Collins, 2010）。
在全民健康保險重大傷病範圍，慢性腎衰竭（尿毒症），必須接受
定期透析治療者，其國際疾病分類碼（ICD-9-CM）2001年版為585、
403.01、403.11、403.91、404.02、404.03、404.12、404.13、404.92、
404.93，卡証有效期限分為（1）三個月：申請時無法確定需定期透析 者、（2）永久：申請時已確定需定期透析者，申請時除重大傷病證明申 請書外，另需檢附「慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病申請附 表」及相關檢查資料備查。審查時則依據傷病名稱、生化檢驗值及其他 相關病史與檢查資料等進行專業認定。病患接受定期透析治療按健保規 定，歸屬於重大傷病族群中之慢性腎衰竭（尿毒症）分類內，於2015年 重大傷病有效領證數97萬張中，慢性腎衰竭（尿毒症）達8萬張，占
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8.1%位居第4高，重大傷病醫療點數 1,720 億點，前三大疾病分別為癌
症、慢性腎衰竭（尿毒症）及呼吸衰竭長期使用呼吸器（衛生福利部中 央健康保險署，2016a）。
第二節 急診及急診檢傷分類
國內「醫療法第60條」規定：醫院、診所遇有危急病患，應先予 適當之急救，並立即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，
不得無故拖延。衛生福利部中央健康保險署（2016b）「全民健康保險 醫療費用支付標準」明訂急診定義及適用範圍，其急診定義為：凡需 立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、縮短其病程、保留其 肢體或維持其他功能者，適用範圍如下：
（一）急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
（二）急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰協痛）、關節痛或牙 痛、需要緊急處理以辦明病因者。
（三）吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外 傷出血者。
（四）急性中毒或急性過敏反應者。
（五）突發性體溫不穩定者。
（六）呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
（七）意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
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（八）眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿、生殖道異物存留或因體內病 變導致阻塞者。
（九）精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊 急處置者。
（十）重大意外導致之急性傷害。
（十一）應立即處理之法定或報告傳染病。
（十二）生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
American College of Emergency Physicians（2008）對急診醫療的定 義為「急診醫療是一個醫療專業，主要的任務是評估、管理、治療及預 防突如其來的疾病和傷害」；另外，International Federation of
Emergency Medicine（n.d.）對急診醫療的定義為「急診醫療是一個實踐 的領域，基於預防、診斷、管理急性與緊急的疾病和傷害－身體及行為 上無明顯特徵，且影響著全部年齡層的病患－所需的知識、技能」。
若由臨床層面探討，可將急診單位區分出兩大特點：（一）急診的
設備與資源是用以診治病情危急的病患或創傷的病患，（二）急診必須 提供24小時的可近性，收治每位有需求的病患，而不考慮病患是否付 的起錢（胡勝川，1994）。
以病患自身觀點而言，前往急診就醫的理由大都為「自認為有醫療 需要與需求（need and demand），而以醫療專業人員認為有需要急診醫
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療者應該是「受到生命威脅且必須在幾分鐘之內接受醫療者」（黃慧 娜，1993）。病患決定利用急診醫療的因素很複雜，有許多因素要考 慮，例如缺乏基層照顧的提供者、上班時間及周末利用照護的限制、缺 乏轉診、暴力行為、缺乏電話諮詢及其他障礙，或者是疾病已超出一般 照護者的能力。另外也有研究指出，沒有保險或保險項目不足者，因為 無法即時獲得基層醫療的照護，所以更容易利用或經常利用急診醫療，
而這些利用本身可能有更嚴重的疾病及併發症（Sharma et al., 2000）。
陳音潔（2002）在研究結果指出有八成民眾選擇急診就醫的原因是「覺 得自己的健康問題很嚴重，需要立即就醫」；然而有將近10%之民眾則 是因為快速、方便等因素而至急診就醫。在有限資源下，急診檢傷分類 制度的成立，有助於醫療病況真正危急的病患（詹靜媛，2003）。
急診室為了避免因就診人數眾多而耽誤真正緊急病患的救治，所以
有急診檢傷分類制度的成立，美國急診護理協會（Emergency Nurse Association）頒布的「急診護理實施標準（Standards of Emergency Nurse Practice）」中，明確指出急診護士必須在所有病患進入急診室時，從生 理、心理的角度進行檢傷工作，以區別患者間醫療照護的優先順序
（Gilboy et al., 1999）。美國於1960 年早期即因非緊急的急診病患增加 造成的經濟代價高昂之影響，而引進了檢傷分類（Triage）的制度
（Weinerman & Edwards, 1964）。最早是由醫師擔任檢傷分類的工作，後
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來認為由醫師擔任此工作不合經濟原則，故於1964年美國紐約醫院首 先任用護理人員執行急診檢傷分類，陸續便發展成由護理人員來行使
（Albin, Wassertheil-Smoller, Jacobson, & Bell, 1975）。
檢傷（Triage）為急診就醫時的第一個關卡，而檢傷分類的主要目 標在於「運用有限緊急醫療資源，在適當時間內，於適當的地方，使用 適當資源做正確的處置」（詹前隆，2006；衛生福利部，2008；Jimenez et al., 2003；Quimby et al., 2004）。我國醫院急診部門於1998年統一施 行中央健康保險署公告之四級檢傷分類系統（Taiwan triage system, TTS）做檢傷分類，並採人為主觀判斷，因此，判定級數的一致性較低
（江錦玲、蔡芸芳，1999；詹靜媛，2003；Chang et al., 2012；Lee et al., 2007；Loke, Liaw, Tiong, Ling, & Chiang, 2002），且主訴類別不敷臨床使 用（邱曉彥等人，2008），病患病況的複雜性增加、判定時間缺乏，產 生人工記憶上之誤差，潛在的影響病患安全（Dong et al., 2007）。由於 是人工記憶法之檢傷分類，不但易造成低估或高估病患嚴重程度的情 形，因低估時除易造成病患等候時間延長或病患抱怨增加外，甚至可能 導致高危險病患因醫師延遲診療與處置，而對病患生命安全有重大之影 響；而高估時，則可能影響真正需要緊急醫療病患之處置時效，所以建 構有效的檢傷分類電腦系統對現今之急診醫療是需要的（江錦玲、蔡芸 芳，1999；Beveridge et al., 1999；Dong et al., 2005）。有效的檢傷分類不
13
僅能夠精確且快速地依照病患的嚴重度來分類，也能夠準確的預測那些 病患對於醫療資源需求的強度（Tanabe, Gimbel, Yarnold, & Adams, 2004）。
我國為有效運用有限的緊急醫療資源，因應時勢並建置具有信效度 之電腦系統，於2010年 1月 1日起全面實施台灣急診檢傷與急迫度量 表（Taiwan Triage and Acuity Scale, TTAS），使用呼吸窘迫程度、血行動 力變化、意識程度、體溫、疼痛程度、受傷機轉等六種之調節變數，將 病患依照其病情嚴重度與急迫性，分為復甦急救（Resuscitation，屬第 一級，指病況危急，生命或肢體需立即處置）、危急（Emergent，屬第二 級，指潛在性危急生命、肢體及器官功能狀況，需快速控制與處置）、 緊急（Urgent，屬第三級，指病況可能持續惡化，需要急診處置，病患 可能伴隨明顯不適的症狀，影響日常活動）、次緊急（Less Urgent，屬第 四級，指病況可能是慢性疾病的急性發作，或某些疾病之合併症相關，
需要在1-2小時做處置，以求恢復、避免惡化）、非緊急（Not Urgent，
屬第五級，指病況為非緊急狀況，需做一些鑑別性的診斷或轉介門診，
以避免後續之惡化）等五種等級，建議處理等候時間依據檢傷等級的標 準分為立即急救、10分鐘、30分鐘、60 分鐘、120分鐘（邱曉彥等 人，2008；陳麗琴，2005；衛生福利部，2015）。病患到達急診後，由 醫護人員依據求診的原因、病患的主訴、病史、疾病的嚴重度及急迫性
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等加以篩檢，以疾病的輕重緩急來決定看診的順序。由於五級檢傷分類 較為詳細且客觀，輔以電腦系統判讀，可精確區分病患嚴重度，使危急 者得以優先處置，使各級醫院能適切處置危急病患，維護病患的醫療照 護品質已有多篇研究指出，五級系統在各方面的表現確實優於四級系統
（Chang et al., 2012；Farrohknia et al., 2011；Ng et al., 2010；Wuerz, Milne, Eitel, Travers, & Gilboy, 2000），研究顯示，TTAS具有良好信效度 檢定，具判定級數一致性、敏感性（Sensitivity）與特異（Specificity）
皆較TTS高（陳麗琴，2005）。檢傷護理人員使用E化的檢傷分類系 統，較以人工記憶為基礎的檢傷分類系統，更能增加檢傷護理人員在判 定級數的一致性（Dong et al., 2005；Dong et al., 2007）與信效度
（Beveridge, Ducharme, Janes, Beaulieu, ＆ Walter, 1999；Grafstein, Innes, Westman, Christenson, ＆Thorne, 2003；Travers et al., 2002；Wuerz et al., 2000）。電腦系統除希望能提升檢傷護理人員判斷級數一致性，更 期盼急診病患能得到適當的治療與處置（陳麗琴，2005）。
衛生福利部（2013）公告「急診五級檢傷分類基準」，TTAS以生命 徵象為基礎，主訴為導向，結合生理狀況，使用首要/次要調節變數決定 病患檢傷級數，級數的判定程序：
一、快速視診/測量生命徵象。
（一）所有出現心肺停止或重度呼吸窘迫，休克或無意識的病患到
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達檢傷現場應立即送入急救室，檢傷記錄可稍後登錄。
（二）明顯不穩定的病患如中度呼吸窘迫，血行動力不佳或意識改
變應送至治療區，並在床邊完成檢傷。
（三）明顯穩定的病患應在檢傷區完成生命徵象測量。
二、依病患情形選擇最適當之主訴，分為非外傷和外傷兩大系統。
（一）非外傷系統分 14大類，共135 個主訴。
（二）外傷系統分 14大類，共41個主訴。
三、使用首要/次要調節變數來決定病患之急迫度。
（一）首要調節變數
1.生命徵象（Vital Signs）：
（1）呼吸：
分級判定依據以描述性定義為主，除重度呼吸窘迫 外，不以呼吸次數或其他絶對值為分級標準，通常判定為 1級復甦急救（重度呼吸窘迫）、2級危急（中度呼吸窘 迫）及3級緊急（輕度呼吸窘迫）。
（2）血行動力：
當生命徵象屬於正常範圍，依病患狀況及其主訴選擇 適當的主訴項目和判定依據作為檢傷分級標準，通常判定 為1級復甦急救（休克及絶對低血壓）、2級危急（血行動
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大循環不足及血壓偏低）及3級緊急（生命徵象接近正常 範圍之臨界值）。
（3）意識：
只適合急性變化（7天內意識程度改變，且與情況穩定 時意識有差異），通常判定為1級復甦急救（無意識）、2級 危急（意識程度改變）及3級緊急（清楚的意識狀態）。
（4）體溫：
體溫測量採和中心溫度接近之測量結果，如耳溫及肛 溫等方法。在體溫過高部分，發燒之定義為中心體溫
>380C，除中心體溫>410C歸為 1級外，其他範圍的發燒情 況，皆不以絶對值作為分級的規範，而是考慮病患是否有 病容（臉色潮紅、脈博加快、脈壓變寬、焦慮、激動或混 亂的情形）及是否免疫不全的狀態（白血球過少、曾接受 移植手術、長期使用類固醇、疑似敗血性休克、癌症及 ESRD等病患）來決定檢傷級數、是否為通常判定為1級復 甦急救（體溫>410C 或體溫<320C）、2級危急（免疫功能缺 陷）、3級緊急（有病容）及 4級次緊急（無病容）。
2.疼痛程度（Pain Severity）：
（1）中樞型疼痛
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通常判定為 2級危急、3級緊急及4級次緊急。
（2）周邊型疼痛
通常判定為 3級緊急、4級次緊急及 5級非緊急。
3.高危險性受傷機轉：
通常判定為 2級危急。
（二）次要調節變數-凝血異常 1.危及生命或肢體的出血。
2.中度或輕度的出血。
第三節 血液透析病患之急診醫療利用
鄭振廷等人（2005）以1999年至2000年桃竹苗三區之地區透析評估資
料庫與2000年至2001年領有重大傷病卡並接受血液透析末期腎臟疾病之 門、急、住診之醫療費用清單明細檔，以基本人口學因子、疾病因子及透 析因子利用DTREG軟體做分類迴歸樹分析，進而瞭解影響洗腎醫療資源 之耗用因素。研究結果顯示，影響洗腎醫療資源耗用之基本人口學因子有 年齡與性別；疾病因子有糖尿病；透析治療因子中的血清蛋白、Kt/V、URR 等，2000年與2001年整體模式解釋力分別為13.6%與11.21%。
蘇裕翔（2007）利用健保資料庫2000年至2004年承保抽樣歸人檔，分
析影響門診血液透析病患醫療利用之情形。在探討醫療利用的研究中，將 醫療利用分別估計影響醫療費用及就醫次數的因素。研究結果顯示，女性
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之就醫次數與醫療費用皆高於男性，且年紀越大越容易就醫次數及醫療 費用均會顯著增加；性別、年齡、特約類型、給藥天數及與次診斷為腎病 相關疾病者，對於低醫療費用患者影響程度大於高醫療費用患者。
張碧玉等人（2000）探討末期腎臟疾病患者在門急診醫療費用之複
迴歸分析，控制各風險因子後，發現女性血液透析患者每人每年的門急 診醫療費用顯著高於男性；有糖尿病透析患者相對於無糖尿病患門急診 醫療費用高，但研究對象為較穩定的病患，故醫療費用可能低估。
孫嘉敏（2009）探討透析病患的疾病負荷與就醫型態對健保醫療利 用的影響，研究結果表示透析就醫型態易受疾病負荷影響，非固定院所 透析病患的疾病負荷最高，其次是固定醫院透析病患，然而固定在診所 透析病患的疾病負荷最低。全年每人總醫療費用之最高群組發生在非固 定院所透析病患，但全年每人門診透析費用之最高群組發生在固定診所 透析病患，然而固定在醫院透析病患全年每人總醫療費用及每人門診透 析費用發生最低；死亡率以固定醫院透析病患死亡率最高，其次是固定 診所透析；住院率及急診率以非固定院所透析病患最高。
Chang, Hsien, and Myrtle（2011）以1999年健保資料庫當中隨機抽
取承保人，從中分別選出實驗組與對照組。實驗組是由在1999至2005 年當中至少有連續4個月以上使用透析的病患，排除（1）高利用率與 病患處於末期階段、（2）曾接受腎移植的患者、（3）開始血液透析前
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已投入大量初級成本和（4）前 3個月透析不穩定的病患，最後並排除 腹膜透析病患。對照組為依據健保署所公佈慢性腎臟病個案照護對象之 基本條件，選取同一年度門診與住院主診斷曾出現國際疾病分類號碼
585（慢性腎衰竭）和 5819（腎病症候群），至少二次之慢性腎臟病患
（無使用替代治療）。認為門診透析總額（outpatient dialysis global budget, ODGB）後，末期腎臟病患在非透析門診的就醫次數增加、急診 的醫療利用增加及同時住院的醫療利用增加。
Harel et al.（2015）研究血液透析病患出院後再住院及急診醫療利 用，描述於加拿大急診責任醫院以門診血液透析病患在2003年 1月 1 日至2011年12 月31日出院後再入院、急診就醫或急診後 30日死亡之 病患的特徵和比例。共有11177 位病患，1926位（17%）為再入院，
2971位（27%）於急診就醫，840位（7.5%）於急診後 30日死亡。使 用Cox迴歸分析 30天再入院的分析顯示，較年長、前6個月入院次 數、前6個月的急診就醫次數、較高的合併症嚴重度指標分數
（Charlson comorbidity index, CCI）和住院期間使用呼吸器，有很大的 比例會再入院或至急診。
Chow et al.（2014）研究醫學中心透析病患住院和急診資源利用，
描述這些病患使用兩種或一種透析模式和交換模式的原因，以及急診和 住院醫療利用。總共有576位患者，18.6％使用兩種透析模式，大部分
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發生於透析第一年。總體來說，病患大約使用急診醫療0.91次；使用兩 種透析模式者為1.56次，平均住院為4.46次；使用兩種透析模式的病 患為8.91次。
Sacchetti, Stuccio, Panebianco, & Torres（1999）研究慢性腎衰竭病 患的急診緊急處置主訴為69%呼吸急促、15%虛弱、5%胸痛和11%其 他；診斷為65%心臟衰竭、24%昏迷和11%其他。32%的病患急診後住
院及68%的病患出院。Gruss et al.（2000）研究為何門診血液透析病患
會至急診，結果顯示66.3％的慢性腎衰竭病患者利用急診醫療，急診較 常的診斷為19.5％感染、創傷15.3％、消化系統疾病15.3％及心血管問
題11.9％，30%的病患急診後住院。
21
第三章 研究方法
本章主要敘述本研究之研究設計、資料處理及研究方法，共分為 五節。第一節為研究架構；第二節為研究對象；第三節為資料來源；
第四節為研究變項及其操作型定義；第五節為資料分析方法，各節分 述如下：
第一節 研究架構
本研究旨在探討研究對象急診醫療利用的概況及影響急診檢傷分類 嚴重程度相關因素。經由文獻蒐集結果並且考量全民健康保險研究學術 資料庫所提供之變項後，本研究採行之自變項為研究對象之基本特性，包 含性別及年齡；研究對象之健康狀況及就醫情形，包含 CCI 分數類別、
前 1 年是否住院、前 1 年門診就診次數、醫院層級及疾病診斷類別；依 變項則為檢傷分類嚴重程度。研究架構，如圖1所示。
依研究目的，描述研究對象基本特性、健康狀況及急診醫療利用情形，
並利用迴歸模式檢查變數之間的關係，檢測自變數（如：基本特性及健 康狀況及就醫情形）對依變數（檢傷分類嚴重度）的關係，屬於預測性 相關研究設計（predictive correlational design）；依資料收集時間為縱貫 性（longitudinal）研究方法，研究對象收集時間為 2012年1月1日至 12月31日；依使用資料種類而言，本研究使用國家衛生研究院發行的 全民健康保險研究資料庫進行資料分析，因此屬於次級資料研究法。
22
圖
1研究架構
檢傷分類嚴重程度 依變項
自變項 是否為血液透析病患 性別
年齡
CCI分數類別 前 1 年是否住院 前 1 年門診就診次數 醫院層級
疾病診斷類別
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第二節 研究對象
本研究對象是由國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫 之2010年百萬人承保抽樣歸人檔，首先使用 2012年門診處方醫令明細 檔（OO）中葯品（項目）代號（醫療費用支付標準碼DRUG_NO
58001C、58027C及58029C）及重大傷病證明明細檔（HV）中診斷代
碼（ICD9CM_CODE診斷代碼為585 及40301、40311、40391、
40402、40403、40412、40413、40492及40493），再根據2012 年門診
處方及治療明細檔（CD）中的案件分類欄位（CASE_TYPE），案件分 類代碼為「02」視為有急診就醫記錄，得到2012年血液透析急診就醫
有2,992人，之後進行配對。配對過程為，首先選取血液透析病患（病
例組）扣掉年齡極端極≦19歲及≧90歲（35人）及遺漏值（68人）共
103人後為 2,889人，急診就醫次數為 5,147人次；非血液透析病患
（對照組）利用承保資料檔（ID）刪除血液透析病患後以性別、年齡
（每5歲）、及CCI分數進行1:1頻率匹配，隨機抽樣2,889 人，急診 就醫次數為1,953人次，研究對象共為 5,778人，研究對象篩選流程，
如圖2所示。
24
2010年百萬人承保抽樣歸人檔
（1）2012年之門診處方醫令明細檔（OO）中葯品（項目）代號（醫 療費用支付標準碼DRUG_NO 58001C、58027C及58029C）及重 大傷病證明明細檔（HV）中診斷代碼（ICD9CM_CODE診斷代 碼為585及40301、40311、40391、40402、40403、40412、
40413、40492 及40493）找出血液透析病患。
（2）2012年門診處方及治療明細檔（CD）中的案件分類欄。
（CASE_TYPE），案件分類代碼為「02」視為有急診就醫記錄。
圖
2研究對象篩選流程圖
血液透析急診就醫有2,992位非血液透析病患(對照組)2,889位 急診就醫次數為1,953人次
血液透析病患(病例組)2,889位 急診就醫次數為5,147人次
利用承保資料檔(ID) 刪除血液透析病患後 依性別、年齡(每5歲) 及CCI分數進行配對 扣掉年齡極端值
≦19 歲及≧90 歲 (35 人)及遺漏值 (68 人)共 103 人
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第三節 資料來源
本研究資料來自國家衛生研究院發行全民健康保險研究資料庫之
2010年百萬人承保抽樣歸人檔，2010年至 2012年之承保資料檔
（Registry for beneficiaries, ID）、門診處方及治療明細檔（Ambulatory care expenditures by visits, CD）、門診處方醫令明細檔（Details of ambulatory care orders, OO）、住院醫療費用清單明細檔（Inpatient expenditures by admissions, DD）、重大傷病證明明細檔（Registry for catastrophic illness patients, HV）、醫事機構基本資料檔（Registry for contracted medical facilities, HOSB），各檔案使用之欄位名稱及串檔說 明，如圖3所示。
26
圖
3研究對象之檔案間變項串檔
HOSP_ ID
承保資料檔（ID）
1.個人身分證號 2.出生年月 3.性別 4.郵遞區號 5.投保點數 6.單位屬性
醫事機構基本資 料檔（HOSB）
1.醫事機構代號 HOSB 2.特約類別 3.縣市區碼 住院醫療費用清單
明細檔（DD）
1.費用年月 2.申報類別 3.醫事機構代號 4.申報日期 5.案件分類 6.流水號
7.身分證號統一編號 8.出生年月
9.性別
10.入院年月日 11.出院年月日 12.轉歸代碼 13.主診斷代碼 14.主治醫師代碼 15.就醫科別 門診處方及治療
明細檔（CD）
1.費用年月 2.申報類別 3.醫事機構代號 4.申報日期 5.案件分類 6.流水號 7.就醫科別 8.就醫日期 9.出生年月
10.身分證號統一編號 11.國際疾病分類號 12.醫師代號
13.性別
14.診察費項目
ID
ID_BIRTHDAY ID
ID_BIRTHDAY
1.費用年月 2.申報類別 3.醫事機構代號 4.申報日期 5.案件分類 6.流水號 7.醫令類別
8.藥品(項目)代號 門診處方醫令明細檔
（OO）
FEE-YM HOSP-ID APPL-TYPE APPL-DATE CASE-TYPE SEQ-NO
重大傷病證明明細檔 (HV)
1.身分證號 2.診斷代碼 3.
4.出生年月 5.性別 6.申請日期 7.申請類別 8.醫事機構代號
ID
ID_BIRTHDAY
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第四節 研究變項及其操作型定義
研究變項包括自變項及依變項，研究變項操作型定義與屬性，如表1：
一、自變項：
（一）基本特性：性別、年齡。
（二）健康狀況及就醫情形：CCI分數類別、前1年是否住院、前1年 門診就診次數、急診就醫之醫院層級及疾病診斷類別。
二、依變項：
檢傷分類嚴重程度。
表1
研究變項之操作型定義與屬性
變項名稱 變項
尺度 操作型定義 自變項
性別
（ID_SEX）
類別
使 用 承 保 資 料 檔 （ ID） 中 的 性 別
（ID_SEX）欄位，判斷研究對象的性別，
將性別分為男性（M）、女性（F）兩類，
以女性（F）為參考組。
年齡
（AGEGP）
類別
使用承保資料檔（ID），以年中日期
（2012年07月 01日）減研究對象的出 生日期（ID_BIRTHDAY），取得年 齡，並分為 1:≦54 歲、2:55-69歲及3:
≧70歲三類，以1:≦54 歲為參考組。
Charlson Comorbidity Index
（CCI）類別
（CCI1）
類別
使用門診處方及治療明細檔（CD）國際 疾病分類代碼（ACODE_ICD9），410、
412 心肌梗塞 （Myocardial infarct） ， 428 充血性心臟衰竭 （Congestive heart failure），441、443.9、785.4、V43.4、 38.48
28
周 邊 血 管 疾 病 （ Peripheral vascular disease） ，430-437、438 腦 血 管 疾 病
（Cerebrovascular disease），290失智症
（Dementia），490-496、500-505、506.4 慢 性 肺 部 疾 病 （Chronic pulmonary disease），710.0-710.1、710.4、714.0-714.2、 714.81、725結締組織疾病 （Connective tissue disease），531.4-531.7、532.4-532.7、 533.4-533.7、534.4-534.7、 531.0-531.3, 532.0-532.3、533.0-533.3、534.0-534.3、
531.9、532.9、533.9、534.9 潰瘍性疾病
（Ulcer disease），571.2、571.4、571.5、
571.6， 輕 度 肝 臟 疾 病 （Mild liver disease） ，250.0-250.3、250.7 糖 尿 病
（Diabetes）權重為 1分。250.4-250.6糖 尿病伴隨末端器官衰竭 （Diabetes with end organ damage），342、344.1半身麻 痺（Hemiplegia），582、583.0-583.7、585、 586 、 588 中 度 或 重 度 腎 臟 疾 病
（Moderate or severe renal disease），140- 172、174-195、200-208 惡性腫瘤（Any tumor）、白血病（Leukemia）、淋巴癌
（Lymphoma）權重為2分。572.2-572.8、 456.0-456.2 中 度 或 重 度 肝 臟 疾 病
（Moderate or severe liver disease）為 3 分。196-199轉移性腫瘤 （Metastatic solid
tumor），042-044 後天免疫缺乏症候群
（AIDS） 權重為6分。疾病診斷1年內 有兩次（含以上）門診就醫紀錄視為有此 共病，將權重加總，依分數分為1:≦0分、
2:1-2分、3:≧3分三類，以 1:≦0分為參
考組。
29
前 1年是否住院
（DD）
類別
使用2011年住院醫療費用清單明細檔
（DD）判斷研究對象前一年（2011）
是否有住院資料，分為1:有住院及0:無 住院兩類，以0:無住院為參考組。
前1年門診就診次數
（OPD_T）
類別
使 用 2011 年 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔
（CD）計算研究對象前一年（2011）平 均就診次數為30次，以此做為切點分為 1:0-30 次及2:≧31 次兩類，以1:0-30 次 為參考組。
醫院層級
（H_TYPE）
類別
使用醫事機構基本資料檔（HOSB）中的 特約類別（HOSP_CONT_TYPE）欄位，
區分為 1:醫學中心（01、31、32、33）、
2:區域醫院（03、34、35、36）、3:地區 醫院（06、07、37、38、39）三類，以1:
醫學中心為參考組。
疾病診斷類別
（DCODE3）
類別
使用門診處方及治療明細檔（CD）中的 國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1）欄 位，將疾病診斷類別為800-999（外傷）
及其他等兩類，分為1:外傷及 0:非外傷。
是否急救
（ENDO）
類別
使用門診處方醫令明細檔（OO）檔中的 藥品（項目）代號（DRUG_NO）欄位，
急 救 項 目 包 括 47029C 心 肺 甦 醒 術 、
47031C氣管內管插管、57023B非侵襲性
陽壓呼吸治療1天、47028C去顫術(急救 1次)、47030B暫時性心律調節器技術費
及 47032B心電圖監視器1天，分為1:有
急救及 0:無急救兩類。
是否死亡
（DEATH）
類別
使用門診處方及治療明細檔（CD）國際 疾病分類代碼（ACODE_ICD9_1）欄位，
於急 診室 診斷 碼為 427.5 心 臟休 止或
427.41 心室振顫或 798 暴斃原因不明，
分為1:死亡及 0:無死亡兩類。
30
依變項
檢傷分類嚴重程度
（YTR）
類別
使用門診處方及治療明細檔（CD）中的 診察費項目代號（TREAT_CODE）欄位，
依據全民健康保險（以下簡稱健保）醫療 服務支付標準，西醫基本診療門診診察 費項目中，急診診察費（按檢傷分類）的 標準，做為檢傷分類級別的定義，（TR）
區分為檢傷分類第1級（健保支付代碼：
00201B）、檢傷分類第2級（健保支付
代碼：00202B）、檢傷分類第 3級（健 保支付代碼：00203B）、檢傷分類第4 級（健保支付代碼：00204B）、檢傷分 類第5級（健保支付代碼：00225B）、
不分級（健保支付代碼：01015C）及不 詳等7類，再將此7類重新區分為嚴重 (1):1-2級及不嚴重(2): 3-7級兩類。
31
第五節 資料分析方法
本研究利用 SAS 9.4統計套裝軟體進行資料處理及統計分析，詳細說 明如下：
一、描述性分析
使用描述性統計描述研究對象之急診醫療次數。
二、推論性分析
本研究的推論性分析，依據研究變項屬性和研究設計，可分 為二個步驟，分別以T檢定、卡方同質性檢定（χ2 test）、費雪精 確檢定（Fisher's Exact Test）與廣義估計方程式（Generalized Estimating Equations, GEE）評估分析，說明如下：
第一部分：依據研究變項屬性（類別變項），以T檢定檢定兩 樣本之平均急診就診次數，另以卡方的同質性及費雪精確檢定檢定 兩樣本的變項分佈情形是否相同，主要檢定性別、年齡、CCI分數 類別、前1年是否住院、前1年門診就診次數、就醫時之醫院層級 及疾病診斷類別，各變項分佈情形是否相同，當p< .05時即認為達 到統計上的顯著結果。
第二部分：為考慮同一位病患會重覆使用急診，故使用廣義 估計方程式（Generalized Estimating Equations, GEE）分析結果。
以病患作為群聚效應之分析單位，探討病患基本特性及健康狀況
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及就醫情形對檢傷分類嚴重程度的關聯性。首先，以簡單廣義估 計方程式（Simple generalized estimating equations）來分析各單一 自變項（病患基本特性及健康狀況及就醫情形）對依變項（檢傷 分類嚴重程度）之關聯性，以勝算比（Odd ratio, OR），表示自變 項對參考組之勝算倍數。其次，利用複廣義估計方程式（Multiple generalized estimating equations）分析，在控制其他因素的狀況 下，找出獨立影響研究對象急診檢傷分類嚴重程度，以調整後勝 算比（Adjusted odd ratio, AOR）檢視各單一自變項對依變項有無 統計上的顯著關係。
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第四章 研究結果
本章之研究結果將分成三節進行陳述，第一節為研究對象基本特性
及健康狀況及就醫情形；第二節為研究對象急診醫療利用概況；第三節 為影響研究對象急診檢傷分類嚴重程度的相關因素分析，以下將分別詳 細說明之。
第一節 研究對象基本特性及健康狀況及就醫情形
以卡方同質性檢定病例組 （血液透析病患）與對照組（非血液透析 病患）在對象基本特性（性別、年齡）及健康狀況及就醫情形（CCI分數 類別、前 1 年是否住院及前 1 年門診就診次數）分佈情形是否相同。由 表2可知，病例組與對照組在性別、年齡及CCI 分數類別的分佈情形沒 有差異；但在前1年是否住院及前1年門診就診次數的分佈情形有差異，
病例組前 1 年有住院的比率為 46.97%顯著高於對照組的 30.25%；病例 組前 1 年門診就診次數≧31 次的比率為 67.46%顯著高於對照組的
51.89%；另以T檢定檢定兩樣本之平均急診就診次數，病例組為1.78次
顯著高於對照組的0.68次。
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表2
研究對象基本特性及健康狀況及就醫情形
變項
是否為血液透析病患
P for 2 是，病例組
（n=2,889）
否，對照組
（n=2,889）
人數 百分比
（%）
人數 百分比
（%）
性別 1.000
男性 1,455 50.36 1,455 50.36
女性 1,434 49.64 1,434 49.64
年齡 1.000
≦54歲 717 24.82 717 24.82
55-69歲 1,094 37.87 1,094 37.87
≧70歲 1,078 37.31 1,078 37.31
CCI分數類別 1.000
0分 28 0.97 28 0.97
1-2分 37 1.28 37 1.28
≧3分 2,824 97.75 2,824 97.75
前1年是否住院 <.0001
是 1,357 46.97 874 30.25
否 1,532 53.03 2,015 69.75
前1年門診就診次數 <.0001
0-30次 940 32.54 1,390 48.11
≧31次 1,949 67.46 1,499 51.89
平均急診就診次數 1.78 0.68 <.0001
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第二節 研究對象急診醫療利用概況
研究對象急診醫療利用概況，如表 3 所示，病例組（血液透析病患
2,889人）1,747人（60.47%）有急診醫療利用，共利用5,147 人次，平均
每人急診醫療利用1.78人次，有急診醫療利用者平均每人急診醫療利用 2.95次，年急診醫療利用超過4次（含）以上有443 人（15.34%）；對照 組（非血液透析病患2,889 人）882 人（30.53%）有急診醫療利用，共利
用 1,953 人次，平均每人急診醫療利用 0.68 人次，有急診醫療利用者平
均每人急診醫療利用2.21次，年急診醫療利用超過4次（含）以上有130 人（4.50%）。
以卡方同質性檢定病例組（血液透析病患）與對照組（非血液透析 病患）急診醫療利用在醫院層級別、疾病診斷類別、檢傷分類級數、是 否急救及是否死亡分佈情形是否相同，由表 4 可知，病例組與對照組在 醫院層級別、疾病診斷類別、檢傷分類級數及是否死亡的分佈情形有差 異，但在是否急救的分佈情形沒有差異。在醫院層級別方面，皆以區域 醫院較多，比率分別為 51.66 及 50.74%，又病例組在醫學中心就醫的比
率為33.83%顯著高於對照組的27.09%；在疾病診斷類別方面，病例組在
其他的比率為 48.98%顯著高於對照組的 24.01%，對照組在症狀徵候的
比率為27.96%顯著高於病例組的17.37%；在檢傷分類級數方面，皆以第
三級較多，分別為 45.75%及 55.15%，又病例組屬於 1 及 2 級比率為
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25.94%顯著高於對照組的 16.13%。
另以費雪爾精確檢定病例組（血液透析病患）與對照組（非血液透 析病患）急診醫療利用，在是否死亡方面，兩組死亡比率皆不高，但病 例組死亡率為0.45%顯著高於對照組的0.10%。在是否急救方面，兩組急 救比率皆不高，病例組急救比率為0.35%，對照組為 0.20%，兩組無顯著 差異。
表3
研究對象急診醫療利用次數概況
急診 次數
是否為血液透析病患
是，病例組(n=2,889) 否，對照組(n=2,889)
急診就醫人數 急診就醫人次數 急診就醫人數 急診就醫人次數
N % 累積
N N % 累積
N N % 累積
N N % 累積
N
0 1,142 39.53 1,142 0 0 0 2,007 69.47 2,007 0 0 0
1 659 22.81 1,801 659 12.80 659 497 17.20 2,504 497 25.45 497 2 396 13.71 2,197 792 15.39 1,451 179 6.20 2,683 358 18.33 855 3 249 8.62 2,446 747 14.51 2,198 76 2.63 2,759 228 11.67 1,083 4-12 413 14.30 2,859 2,375 46.14 4,573 121 4.19 2,880 680 34.82 1,763
≧13 30 1.04 2,889 574 11.15 5,147 9 0.31 2,889 190 9.73 1,953
