國立臺中教育大學進修推廣部
Extension Division for Inservice and Continuing Education,NTCU
「2019 STEAM 科普夏令營」報名表
日 期
8/19-8/21 8/22-8/23 8/26-8/27 姓 名 生日 民國 年 月 日 性別 □男
□女 身分證字號 就讀學校
現讀年級 地 址
用餐習慣 □葷食 □素食 健康狀況 □良好 □其他特殊狀況：
報名方式
現場報名：請至本校進修推廣部報名，地址：臺中市西區民生路 227 號(R103)。網路報名網址：http://www.ice.net.tw。
資訊來源
□學校 □海報 □網站 □其他連絡人（1） 關係 聯絡
電話
住宅電話：
行動電話：
Email:
連絡人（2） 關係 聯絡
電話
住宅電話：
行動電話：
Email:
緊急傷病送醫 處理委託
我同意國立臺中教育大學於疾病或取急事故之情況下，代為我的孩子安排送往醫院就診。
家長/監護人 簽名： 日期： / /
退費方式
請填寫報名學員之個人帳戶(若退費至家長帳戶者請註明家長姓名及身份證字號)，以利於未 開班時辦理退費作業。
□退費至家長帳戶->姓名： 身分證字號：
銀 行
銀行名稱：
郵 局
銀行名稱：
分行名稱： 分行名稱：
帳號： 帳號：
【注意事項】
同梯次每位小朋友程度有異，無法視程度個別教學，本冬令營課程活動著重於混齡教學活動。
【上課師資】
由軒譽文教企業社師資擔任授課教師。
【上課教材】
由授課教師自行準備相關教材。
*退費相關規定：
(1)因招生人數不足而未能開課者，全額退還已繳費用。（本課程報名繳費人數未滿 15 人，
無法開班上課）。
(2)活動期間，若小朋友有感冒症狀，依本校防疫規定，經醫師診斷為流感、腸病毒等，考量 小孩健康，請家長帶回休養，本部依剩餘授課天數退還課程費用(並請家長協助提供診斷 證明資料，以利本部辦理帳戶退費事宜。)
我已詳讀報名表及招生簡章之課程資訊及相關規定 家長簽名:
