2023台灣海洋國際青年論壇海洋危機行動提案報名表

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^編號： ^{(由承辦單位填寫)}

一、基本資料

參加組別(擇一勾選)： □青少年組 □青年組 □社青組 □國際組

團隊名稱

(中英文) 提案名稱

(中英文)

隊長姓名性別國籍生日 yyyy/mm/dd 隊員 1 性別國籍生日

隊員 2 性別國籍生日隊員 3 性別國籍生日隊員 4 性別國籍生日隊員 5 性別國籍生日隊員 6 性別國籍生日隊員 7 性別國籍生日二、聯絡方式

隊長手機： Email：

通訊地址：

次要聯絡人

手機： Email：

通訊地址：

三、學校資料 (無則免填) 學校名稱

指導教師聯絡電話

指導教師 Email

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2

注意事項

1、提案辦法詳見簡章，逾提案截止日視同放棄。

2、一律採E-mail方式進行報名，請將報名表填妥後連同提案資料E-mail至

海洋委員會：賴依雯科員：07-3381810 分機261303

美國在台協會高雄分處：李家逸研究員：07-3355006 分機6007

本表格不足處請自行增加使用，續以下告知事項。

個人資料蒐集、處理及利用告知事項

本活動係由海洋委員會、美國在台協會高雄分處共同主辦。謹依個人資料保護法第8條規定告知以下事項：

 蒐集單位：海洋委員會、美國在台協會高雄分處。

 蒐集目的：活動參與、身份確認、提供服務、聯絡通知等。

 個人資料類別：中英文姓名、代表學校、連絡電話、Email、

地址及其他得以直接或間接識別本人之資料。

 個人資料利用期間：上述蒐集目的(或特定目的)之存續期間。

 個人資料利用地區：中華民國境內地區。

 利用對象及方式：您的個人資料將由海洋委員會、美國在台協會高雄分處在上述蒐集目的之範圍內予以處理及利用。

 您享有個人資料保護法第3條之權利：查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用、請求刪除。

您可連絡海洋委員會

員)、美國在台協會高雄分處(電話：07-3355006*6007、李家逸專員)，為您處理。

 若您未能提供個人資料，將無法參加或得知本活動提供之相關服務或訊息。