3-6歲語言障礙兒童之ICF-CY編碼組制定及評估者間一致性

第一章 緒論 第一節 研究動機與背景 人類是群居的動物，因此每個人都必須與他人溝通、互動，而好的溝通必須 建立在健全的語言發展上，因為語言是溝通互動時最重要且最基本的要素。在正 常的情況下，語言的發展是從出生即開始，並且隨著年紀增長會自然且不斷地發 展至成熟(Bernstein & Tiegerman- Farber, 2002)，而 0-6 歲的嬰幼兒及學齡前階段 可說是語言發展中最重要且關鍵的時期(Paul, 2007)。但語言本質是一個複雜度極 高的系統，它是同時受到生理、心理及社會環境等等因素交互作用而成的產物 (Bernstein & Tiegerman- Farber, 2002)，因此當語言在學習或使用的過程中發生困 難或障礙時，各專業在進行評估及介入之際，就必須全面性且通盤性的考量上述 提到的生理、心理及社會環境之各方面的表現，但傳統的評估概念多偏向對生理 狀態或疾病症狀的了解而忽略心理及社會功能的部份，因此近年來『功能性評估』 即受到重視，因為它有別於過去，開始重視個案本身的能力表現以及個案與社會 環境互動的關係。Saron(1969) 最早將功能性評量與溝通做結合，提出『功能性 溝通評量』的概念，其強調的是，評估時應了解溝通者在日常環境中與他人真實 的互動情形及活動參與之表現。而目前溝通障礙學界，在語言及溝通障礙兒童之 評估上，也傾向於對『整體的溝通功能』來進行評估，而非只侷限於口說表達及 聽理解的表現(Rutter, 1985; Schuler & Prizant, 1987)。然而，一個完善的功能性評 估，其最重要的目的及價值是在於它能幫助臨床人員了解障礙者在功能上的限. 1.

制、提供擬訂計畫的方向，或做為長期追蹤療育的參考等(Teverovsky, Biclel, Feldman, 2009)。由此可見全面性的功能性評估對於了解或提供介入語言障礙兒 童是一個重要的方法。 世界衛生組織(World Health Organization, 以下簡稱為 WHO) 於 2001 年提出 『國際健康功能與身心障礙分類系統』(International classification of functioning , disability and health,以下簡稱為 ICF) ，它結合了功能性概念，同時納入生物心理 社會(biopsychosocial)三個面向來對個人進行健康描述及分類；換言之，它不僅 考慮疾病本身的問題，更去了解患者因為身體功能或結構缺損而造成其在活動或 參與上的限制程度，另外也考慮環境及個人因素所造成的影響，所以是一套考量 人類各面向功能表現的分類系統。而 ICF 所包含的內容主要分有四大面向：身體 功能(Body Functions，簡稱 b)、身體結構(Body Structures，簡稱 s)、活動及參與 (Activities and Participation，簡稱 d)，以及個人和環境因素(Personal & Environmental factors，簡稱 e)。但由於內容缺少了兒童及青少年發展因素的考 量，因此 2007 年 WHO 即針對 0~18 歲的兒童及青少年正式出版了 ICF for Children and Youth (以下簡稱 ICF-CY)版本，加入了一些適用他們的項目。而 ICF/ICF-CY 發展的目的就是希望藉由它對人類健康及健康相關狀態之『全面性』描述的特 色，來提供各專業對某一個人或特定疾病做完整的了解，有別於傳統只關注疾病 本身所造成的問題。因此，透過 ICF-CY 之特色及內容的完整性，能幫助我們來 瞭解複雜度極高以及影響層面廣泛的語言障礙兒童之健康和健康相關狀態。 2.

我國於 2011 年舉辦第一屆 ICF 學術研討暨論文發表大會，已經發表數篇以 ICF 或 ICF-CY 為概念來進行的實驗性研究，但國內語言治療領域對 ICF 及 ICF-CY 的了解仍相當有限。而內政部於 2007 年決議『身心障礙者權益保障法』 (原《身心障礙者保護法》)納入 ICF 的精神並修改台灣的身心障礙鑑定模式，預 計從 2012 年開始，身心障礙鑑定將全面改以 ICF 之『八大身心功能障礙類別』 來做分類(內政部社會司, 2007)。故此，有關服務身心障礙者的各專業人員，都 應該儘速對 ICF/ICF-CY 有更深入的了解，如此才能確實地執行國家政策，並且 發揮身心障礙者保護的本質。另外，ICF/ICF-CY 在身體功能、身體結構和活動 及參與，此三部份第一章的主題分別為『心智功能』 、 『神經系統構造』和『學習 與應用知識』，內容皆與語言發展及治療領域有密切的關係，而第三章的內容則 分別為『發聲與言語功能』、『涉及發聲與言語的構造』和『溝通』，更是直接屬 於語言治療領域，因此熟悉 ICF/ICF-CY 的概念，並了解其與語言障礙兒童之關 係，甚至進一步應用整個架構至語言治療臨床實務中，確實有其必要性和急迫性。 綜合上述的討論可知，一個功能性的角度和全面性的評估對語言障礙兒童的 重要性，而由於 ICF-CY 除了包含有語言障礙領域的內容之外，其涉及的面向亦 廣，因此非常適合應用於語言障礙兒童的評估及介入使用。雖然目前論及 ICF-CY 和語言障礙兒童相關的文獻或研究不多，但相關研究的結果及建議都提到，應用 ICF/ICF-CY 的精神或內容於語言治療領域上，皆可以幫助語言治療師更廣泛的 了解兒童因語言障礙所造成的影響，並且也能增加評估及介入的深度及廣度 3.

(McLeod & Bleile, 2004; McLeod, 2006; Simeonsson, 2003; Washington, 2007)。但 將 ICF/ICF-CY 的內容實際應用於臨床評估或介入時，首先會因為它定義的項目 將近 1500 個分項，相當繁複而有執行上的困難(Stucki, Cieza, Ewert, Kostanjsek, Chatterji, &Ustun, 2002; McIntyre & Tenpest, 2007)，因此 WHO 從 2002 年即開始 針對 12 種慢性疾病進行核心編碼(core set)，也就是針對某一特定疾病，從 ICF 的內容中挑選出最適合的項目，所以核心編碼解決了 ICF/ICF-CY 應用上的首要 困難，其簡化且聚焦內容，可做為研究、臨床教學評估的使用(Cieza, Ewert, Ustun, Chatterji, Kostanjsek & Stucki, 2004)，因此各領域『進行精簡項目或編碼的研究』 即成為應用 ICF/ICF-CY 的首要步驟。其次，由於 ICF/ICF-CY 所定義的限定值 (qualifier)太過主觀且模糊，因此使用限定值(qualifier)去量化功能或嚴重度時則會 遇到的困難，而此也是目前 ICF/ICF-CY 應用上最大的挑戰(Cieza, et al., 2008)， 因為因此一些研究者則透過了解評估者間或評估者內評分的信度或相關性的探 討，來了解此評分模式的可行性並提供建議，但目前尚未有研究針對不同族群的 評估者在評分上的一致性來作探討，而研究者認為 ICF/ICF-CY 的目的之一是做 為各領域共通的語言(WHO, 2001)，因此了解不同族群，如：醫療人員、家長、 教師甚至病人本身之間看法的一致性也是很重要的部分。 從上述的說明除了初步了解 ICF-CY 對兒童語言障礙領域的重要性之外，也 可知道目前研究的趨勢及使用上的困難。因此研究者欲以 ICF-CY 為架構，並參 考 ICF-CY 對年齡層的建議，首先邀請各領域專家針對台灣地區目前語言治療人 4.

數最多的族群(王秋鈴、林素貞，2008)─學齡前 3-6 歲語言障礙兒童，來進行編 碼組的篩選(code sets)，藉以了解 ICF-CY 中適用 3-6 歲語言障礙兒童的內容為 何？然後將此編碼組的內容改寫為問卷形式，再由治療師和家長分別勾選兒童的 嚴重度，此步驟的目的是要進行答題的分析，首先是檢視兩組人員以 ICF-CY 限 定值(qualifier) 的標準來評分的結果之評估者間一致性為何？希望研究結果能提 供未來 ICF-CY 限定值使用的參考。其次的目的是可以分別以家長和語言治療師 的角度來看，對 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 四個成份中各題項的表現情形， 此結果希望能幫助家長、治療師等相關人員更了解 3-6 歲語言障礙兒童在身體功 能、身體結構、活動及參與的能力與環境中可能影響兒童發展的因素為何？最後 則是針對各題項的平均數進行評分差異性的分析，用來了解家長和語言治療師在 哪些項目的看法有顯著差異？並且在進行問卷資料收集時，也同時記錄在填答者 在各題項評分的困難之處，以作為未來問卷應用以及我國身心障礙鑑定之評估的 建議。. 5.

第二節 研究目的. 依據上述研究背景及動機，本研究之目的分列於下： 1. 制定適用台灣地區 3-6 歲語言障礙兒童的 ICF-CY 核心編碼組(code set)。 2. 制定『3-6 歲語言障礙兒童功能性問卷』。 3. 了解家長和語言治療師在『3-6 歲語言障礙兒童功能性問卷』的評估者間 一致性情形。 4. 了解在家長和語言治療師的觀點之下 3-6 歲語言障礙兒童在『3-6 歲語言 障礙兒童功能性問卷』中各領域的表現情形。 5. 了解家長和語言治療師在『3-6 歲語言障礙兒童功能性問卷』中各題項平 均分數的差異性。. 6.

第三節 研究問題. 依據上述研究目的，提出本研究之研究問題，分列於下： 一、. 依據目的 1 提出的問題： 1.. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中身體功能(b)的核心編碼組為何？. 2.. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中身體結構(s)的核心編碼組為何？. 3.. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中活動及參與(d)的核心編碼組為何？. 4.. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中環境(e)的核心編碼組為何？. 二、. 依據研究目的 2 提出的問題： 1.. 三、. 『3-6 歲語言障礙兒童功能性問卷』的內容為何？ 依據研究目的 3 提出的問題：. 1. 家長與語言治療師之評估者間評分結果的一致性為何？ 四、. 依據研究目的 4 提出的問題： 1. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中身體功能(b)各題項的表現情形？ 2. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中身體結構(s) 各題項的表現情形？ 3. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中活動及參與(d) 各題項的表現情形？ 4. 3-6 歲語言障礙兒童在 ICF-CY 中環境(e) 各題項的表現情形？. 7.

五、. 依據研究目的 5 提出的問題： 1. 家長和語言治療師在『3-6 歲語言障礙兒童功能性問卷』的作答結果中 平均分數達顯著差異的項目為何？. 8.

第二章 文獻探討. 本章分為三節，依序分別對兒童語言障礙、ICF 及 ICF-CY 的分類系統做介 紹，最後再討論 ICF 及 ICF-CY 相關之研究。第一節討論的重點是希望透過對兒 童語言障礙的定義及評估方式的介紹，讓讀者初步了解語言障礙兒童的定義及表 現，並且討論適用的評估模式及工具。第二節討論的重點是希望透過介紹 ICF 及 ICF-CY 的發展、內容及概念，讓讀者了解應用 ICF-CY 於語言障礙兒童的適 切性。第三節討論的重點是希望透過介紹國內外 ICF 或 ICF-CY 目前的研究趨 勢，和與語言治療相關之研究，讓讀者了解 ICF 及 ICF-CY 的應用情形，以及本 研究的研究目的。. 第一節 兒童語言障礙之介紹 一、. 語言的定義及發展. (一) 語言的定義及構成要素 語言是一套社會共同發展出來之有意義、有規則性、有系統性的編碼系統， 可用來做為思想溝通、知識交流、經驗傳承的工具 (Bernstein & Tiegerman- Farber, 2002 ; Owens, 2005)。Bloom 和 Lahey (1978)認為語言是由形式、內容及用法三 個向度相互交集而成(圖 2-1)，在形式方面，包含音韻(phonology)、構詞 (morphology)以及語法(syntax)，在內容方面則為語意(semantics)，在用法方面則 9.

為語用(pragmatics)。音韻是指支配言語聲音及其結合的規則；構詞是指支配詞彙 組織的規則；語法是指支配字彙順序、句子結構及不同句子型態之組織的規則； 語意是指支配意義的規則(字彙及其結合) ；語用是指與社會環境之語言使用相 關的規則；而上述五個成分可說是語言的核心要素。此外，呈現上述語言的模式 包含有：手勢語言、聽與說以及讀和寫，其中手語主要應用於聾人或聽障團體， 其餘決大多數人的溝通模式皆為聽、說、讀、寫，而此四個能力都是相互關聯， 一般認為讀和寫的能力是建立在聽與說上，但已經有許多學者提出四個能力都是 從出生就開始學習並發展(Paul, 2007; Owens, 2005; Whitehurst, Falco, Lonigan, Fischel, DeBaryshe, Valdez-Menchaca & Caulfield,1988)。. (二) 語言的發展歷程 語言習得的歷程至今已發展出多種理論，例如：制約論(行為學派)討論到語 言學習是由一連串環境中刺激─反應的連結所集合而成；天賦論認為人本身即具 有先天性的語言學習的能力；認知學習理論則將語言視為一個認知學習歷程，透 10.

過不斷建構的方式來學習語言；環境論或環境與個體互動論則認為語言的學習是 完全透過與他人或外在環境不斷重複地互動而成等。但，眾多理論中沒有一個理 論能夠含蓋所有的可能性，因為語言發展的歷程同時受到多個因素的影響，是複 雜且多面向的。Gillam, Marquardt & Martin (2000)提出影響言語和語言發展的因 素，包含有：遺傳、社會化、先備知識、學習機制以及語言五大向度(圖 2-2)， 而遺傳是指生理上先天性基因的傳遞；社會化是指從父母和外在社會或教育環境 而來的學習經驗；先備知識是指在學習新事物前具備的知識；學習機制是指學習 任何事物的腦部活動力或一般訊息處理歷程的能力，例如：注意力、知覺和記憶 力；而語言則是指人類特有且先天具備的語言學習的心理機制。另外，Owens (2005)也提到語言發展的基礎是認知和知覺，所謂的認知是指對知覺訊息理解的 心智活動，包含習得、組織、儲存和記憶，以及使用知識的能力，因此認知可說 是一個思考、學習和解決問題的歷程，而一些學者也認為，語言和認知發展兩者 是同時且定速的發展。另外，知覺則是指透過感官訊息和先備知識的結合，而去 使感官刺激變為有意義，其中和語言發展最有相關的就是聽知覺，一個好的聽知 覺能力，能接收到聲音或語音的訊息並作訊息的區辨，可說是學習口說語言基本 必備的條件；其次則是視知覺能力，因為視覺能幫助辨別表情、情緒，另外透過 視覺也能增加語音與物品的連結，藉此可幫助記憶提升語言學習成果。最後，神 經學對語言的發展也是不可被忽略的，人類的大腦幾乎可以與語言發展連成一. 11.

線，雖然單獨生物學的角度不足以解釋語言發展的歷程，但有最多語言學家認同 人類的語言是具備有一個生物的基礎 (Pinker, 1994)。. 由上述的討論可知，語言的本質是一個相當複雜的系統，除了構成的基本內 容之外，仍須考量此語言內容的意義以及在環境中適當的用法，另外其發展的歷 程也同時受到生物生理、認知、感官、先天的學習機制、先備經驗、社會互動等 因素相互影響，可說是含括生物心理社會三個層面，故此當我們想要了解兒童的 語言能力時，就必須通盤的考量到上述提及的語言基本內涵，以及語言發展歷程 中的各項因素，如此才能全面性的了解兒童語言發展的表現。 (三) 兒童語言發展 語言的發展從出生即開始，大部份兒童獲得語言的過程相當自然，不需他人 刻意的教導即可習得其母語中的結構、意義與使用規則(Bernstein & TiegermanFarber, 2002)，而 0-6 歲是語言發展是最快速且關鍵的時期，其大致可分為幾個 階段(Owens, 2004)：(1) 0-6 個月屬於語言前期，透過哭和玩聲音的方式與外界互 動、(2) 6-12 個月是屬於牙牙學語期，開始可發出很多有意義的聲音，並且出現 12.

首字進入單字期，也有更多的社交語言及互動出現，例如：打招呼、拒絕，也可 回應一些簡單的要求。(3) 12-24 個月是屬於雙字詞期，此時期開始使用雙字或疊 字來表達，學習詞彙並可以指認物品，偶有一些簡短但不完整的句子出現，也開 始有接收者與表達者兩個角色的關係出現；在讀的部分，0-2 歲開始會翻書、正 確擺放書本方向、對圖片可有一些區辨或回答一些圖片上的特徵，已可以假裝讀 書，也有音韻察覺的能力；寫的部分也開始學握筆塗鴉。(4) 2-4 歲則大量學習詞 彙，並且發展出 3-4 個字以上的片語或短句來表達，在字彙、字意及文法的使用 上都快速的成長，可簡單地描述一些生活經驗，也開始可以理解並使用問句來獲 得訊息，到了四歲時也開始會使用因果關係或假設的詞彙(Paul, 2007)。(5) 5 歲 語音幾乎發展完整、句法的結構也將近 90%習得，已經能夠討論個人感受和表達 意見，能夠了解多步驟的指令並且理解複雜或抽象的意義和概念；在讀的部分， 2-5 歲開始學會翻頁、知道文字的順序、認得常見的字、圖或符號，且已經能將 字、詞、句子與音結合；在寫得方面，開始可以有象徵性的圖畫，可區辨圖畫和 文字的不同、也可學一些簡單的符號。(6) 6-12 歲進入學齡階段，此時兒童的認 知及語言和溝通技巧都會在已建構好的基本能力上有更豐富且複雜的發展，並且 語言能力趨向成人；在讀和寫的方面此為發展最快的階段，開始學會文字閱讀並 且能理解文字訊息，在質與量上都有大的進展；寫的部分則開始學會使用正式文 字書寫，並且可以用書寫文字來作溝通表達。從上述的介紹可知，在學齡前 0-6 歲的階段中，兒童語言發展歷程是從只有發出哭聲和笑聲來與外界溝通，一直發 13.

展到能使用完整語句與他人互動，雖然內容尚未達豐富，但可說已具備有基本且 重要的語言能力，而讀和寫的部分也建立了正式使用文字前的基礎能力，因此此 階段被視為語言學習的黃金時期，而其中 2 或 3 歲至 5 歲更是語言內容發展的爆 發時期，孩童從兩個字的電報式語言發展到可以表達出一個完整句子的基本結 構，因此 Brown (1973)稱之為『語言發展階段(developing language stage)』 ，而此 階段的兒童也佔台灣語言早期療育的多數(王秋鈴、林素貞，2008)。 在初步了解語言的定義及語言發展歷程的複雜性之後，接下來即針對語言障 礙來做進一步的介紹。 二、. 語言障礙定義. 語言是社交工具，是一個傳遞訊息給他人的一個有意義的編碼系統 (Owens, 2005)，因此當這個語言系統出現了問題或受到其他外在因素的影響，就 有可能產生語言障礙(language disorder)並造成溝通上的困難。Fey (1986)定義語 言障礙是指在語言形式、內容與使用的發展上，較同年齡者有顯著的缺陷。美國 聽語協會(American Speech-Language-Hearing Association, 簡稱 ASHA) (1993)定 義語言障礙為：『在理解和/或使用口語、書寫或其它符號系統能力時有所缺陷， 此障礙可能包含有(1)語言形式(音韻、構詞、語法系統)、(2)語言內容(語意系統)、 (3)語言在溝通中的功能(語用系統)之缺陷』 。Paul(2007)也對語言障礙定義為： 『與 環境、常模參照期望相比，在學習說話、適當地理解或使用語言中的任一層面有 嚴重缺陷者。而我國教育部(1999)『身心障礙及資賦優異學生鑑定原則、鑑定標 14.

準』第六條，則定義語言障礙為：『語言理解或語言表達能力與同年齡者相較， 有顯著的偏差或遲緩現象，而造成溝通困難者』。另外，ASHA (American Speech-Language-Hearing Association ) (1982)的定義中也提及，語言障礙者常常 出現句子運作處理問題、短期與長期記憶之提取或儲存語言訊息的困難。綜合上 述的內容，不同學者或國家對語言障礙的定義雖不盡相同，但基本上他們都依據 幾個要素：(1)與發展速度或時間有關：與同年齡兒童做比較，(2)與語言中質的 層面有關：音韻、語意、語法、語用…，(3)與語言的表達及接收有關，另外雖 然上述定義中未提及，但是在進行評估或鑑定語言障礙時，皆會考量(4)障礙程 度：輕中重度(錡寶香，2006)。 由上述的定義可知，語言障礙從不同的層面看可看出不同的問題，但若就語 言障礙的起因來看，大致又可分為兩類：一、語言障礙是合併或源自於其他主要 障礙所引起的，例如：自閉症、智能不足、聽力損失、ADHA、亞斯伯格症等…， 他們是受到身體認知、情緒或感官功能缺陷的影響而合併造成的語言問題。二、 單純的說話─語言障礙，是指語言問題並非源自於智能缺陷、感官缺陷、身體肢 體缺陷、嚴重的情緒困擾、腦傷或環境因素，而是只有單純的說話及語言問題者， 這些兒童被稱為特定型語言障礙(Specific Language Impairement ;簡稱 SLI )，可以 用來與上述的語言障礙作區別。但目前臨床上常說的語言障礙(language disorder) 多是泛指所有有語言困難的情形，故本篇論文亦採用『語言障礙』廣義地來表示. 15.

所有因其他主障礙所引起或非由其他認知、情緒或感官問題所引起的語言困難 者。 三、. 語言障礙兒童的成因及分類 根據美國的調查結果顯示，單純特定型語言障礙的發生率約為 7%~ 8%. (Tombline, Records, Zhang, 1996; Ruben, 2000)。若廣義來說，包含聽障、自閉症、 發展遲緩、腦傷等所造成的語言障礙之發生率則約為 12~13% (Hegde & Maul, 2006)。以台灣地區而言，最早是由榮民總醫院復健醫學部與耳鼻喉科調查台北 市國小階段的語言障礙兒童出現率，調查結果為 9.6%(徐道昌、吳香梅、鐘玉梅， 1978)。而許月琴(2000)也針對台北市五歲特定型語言障礙兒童進行調查，結果出 現率為 3.03%，另外，從身心障礙人口比率來看，結至 99 年 6 月底，內政部身 心障礙調查結果顯示，0~12 歲聲音機能或語言機能障礙領有身心障礙手冊者的 比率，是同年齡身障兒童的 3.94%。此外，智能障礙是 32.69%、自閉症是 14.85%、 聽障則是 5.77%，這些兒童廣義來說皆會伴隨有輕重程度不一的語言障礙問題。 所以統整這些數據，0~12 歲語言障礙大約占同年齡身心障礙比率超過 50%，將 近有 19000 人次，而這些數據尚不包含疑似或未申請手冊的兒童以及情緒障礙、 多重障礙或其他不明因素所造成的語言障礙兒童，因此推估還有更多人數。由上 述的介紹可知，語言障礙的類型多，因此造成的因素也多，包含有：智能上的損 傷、聽力問題、神經機能損傷、基因或遺傳問題、語言學習環境或文化刺激不足 以及情緒適應不良或合併多種因素等，而至今仍有許多未知的因素存在 16.

(Owens,2004)。因此專家們為了更了解語言障礙，於是便以不同的角度分別對語 言障礙進行分類，主要分有以下三者分類模式：醫學模式分類(the Medical model) 、語言學模式的分類(the Linguistic Model) 以及系統模式(the Systems Model )。 (一) 醫學分類模式 醫學分類模式就是指病原分類法，主要是以醫學基礎以及個案伴隨的語言行 為為主要參考，然後與同齡者做比較，再以一個明確的或診斷式的標籤來做記 錄，而從此記錄上可以了解語言障礙的因果關係或病因(Paul, 2007)。以 Bishop & Rosenbloom (1987)為例，他們依照醫學診斷結果將語言障礙分為七大類： (1) 單純言語障礙(speech disorders)，例如：發聲困難、構音異常、口吃。 (2) 聽力損失而造成的語言障礙。 (3) 一般智力損傷或腦功能異常引起的語言障礙，例如：智能障礙。 (4) 語言習得後因腦傷所引起的語言障礙，例如：腦傷或中風。 (5) 與行為或精神損傷有關的語言障礙，例如：自閉症。 (6) 環境刺激不足所引起的語言障礙。 (7) 非由上述原因所造成的語言障礙，例如：發展性失語症或特定型語言障 礙。 此醫學分類模式是目前語言診斷或語言治療評估時的主要分類模式，由病原 的角度來做區分，是希望清楚地知道兒童語言障礙是源自於何種缺陷或損傷，而 17.

從上述的分類中即可知道，語言障礙會受到智力、聽力、學習刺激、行為情緒等 因素影響，因此也提醒我們在評估時應該同時考量到這些因素，進從此醫學診斷 中來做更適當地療育計畫和執行，例如：治療師會針對知覺缺陷的聽障兒童，進 行較多的聽能復健及口說練習的課程；對認知缺陷的智能障礙兒童，進行較多的 認知語言的訓練…。另外，此分類訊息也可以提供不同類型之語言障礙的比較。 但，醫學分類方式也有其不足之處，它只能了解語言障礙在神經生理或醫學上的 診斷，卻無法了解個案語言本身的問題，也無法從診斷結果來進行最適切的語言 介入計畫(Naremore,1980)，而且各個障礙類型間的特徵也有相當多重疊，亦或同 一診斷類型的兒童也並非都有相似的語言表現。另外有許多兒童可能同時合併有 兩種以上的障礙(Bloom & Lahey, 1978; 錡寶香，2006 ; Bernstein & TiegermanFarber,2002 )。因此，有鑑於醫學模式對語言障礙分類上的缺點，有學者即以『語 言本身的特徵』來進行分類。 (二) 語言學分類： 語言學分類即是以語言學的角度來探討個案語言表現之情形，其關注的是語 言本身的問題。此分類概念最早源自於 Bloom & Lahey (1978)對語言成分的定 義，包含有語言形式、內容及使用的部份，因此一些學者則以此三大成分來進行 語言障礙之分類。以 Bloom & Lahey (1978)分類模式為例：他們將語言障礙分為 四大類型，1.學習音韻困難者、2.語法使用困難者、3.語意使用困難者、4.語用使 用困難者，又如 Rapin and Allen’s (1987)模式，以語言學角度為主，又加入了心 18.

理語言學的概念，探討語言訊息在大腦中傳遞歷程之情形。他們將語言缺陷分為 六大類： (1) 口語執行失能(Verbal dyspraxia)：是指大腦在正確傳達表達的訊息後，口 語執行的能力有問題，而造成發音吃緊、構音扭曲、無法重述句子等症 狀，但其口語理解正常，屬於語言表達異常。 (2) 語音處理缺失(Phonological programming deficit)：是指大腦在處理表達訊 息時，在音韻的處理歷程上有問題，而造成其構音有不穩定的錯誤或有 亂語的情形出現，但其口語表達流暢且理解能力正常，屬於語言表達異 常。 (3) 語詞語法障礙(Lexical-syntactic disorders)：是指大腦在提取訊息的歷程中 出現問題，而造成找字或命名的困難。此類兒童常會用功能性或模糊的 字眼來描述欲表達的事情，且表達時語法結構不成熟，因此其連續性語 言之表達能力受限，屬於語言表達異常。 (4) 音韻語法缺失(Phonological-syntactic deficit)：是指大腦在接收語言訊息 後，初步對音韻語法解碼的能力有困難，因此造成其對句子及複雜訊息 的理解有問題，而表達時多使用詞彙、片語或電報式語言，平均句長短， 也常出現省略功能詞、關係詞或語法使用錯誤的情形，屬於語言理解及 表達異常。. 19.

(5) 語音認知失能(Verbal agnosia)：是指語音訊息傳入耳朵，經由聽覺系統分 析處理後，此訊息傳至大腦聽覺皮質的歷程中發生了問題，而造成個案 有聽到聲音卻無法理解意思的情形，但其對於非口語訊息的理解正常， 屬於語言理解及表達異常。 (6) 語意語用障礙(Semantic-pragmatic disorders)：是指語法、構詞及構音之 語言結構都正常，但在語言的內容及使用上有異常或不適切之現象，例 如：常有鸚鵡式仿說、無法進行互動式對話、無法掌握他人的重點或在 不適當的場合說不適當的話等。 上述介紹的語言學分類之概念，主要是了解兒童語言本身的問題，確認其語 言障礙的優弱勢，此分類除了可以幫助語言治療師進行語言能力的評估之外，也 可直接提供療育的方向，有許多研究證實依據此分類所設計出來的治療計畫，確 實能提升兒童的語言行為(Fey, 1986; Paul, 2007)。另外，語言學分類的概念也被 運用於臨床語言的評估上，例如：國內錡寶香(1998)設計的『語意、語法測驗』 就是針對語意、語法來設計，席天蕙、許天威和徐享良(2004)編制國語正音檢核 表-再版，則是針對語音來進行評估，林寶貴等人(2007) 設計的『修訂學前兒童 語言障礙評量表』，則是將語言障礙區分為理解及表達兩部份來評估，又如： Phelps-Terasaki, Phelps-Gunn(2007) 修訂語用測驗─第二版( Test of Pragmatic Language – Second Edition) 則是針對語用能力來進行評估。不過此分類模式雖然 能了解兒童現階段語言能力本身的優弱勢，但卻忽略了不同年齡在社會功能上的 20.

需求，以及因不同障礙類型的而造成在學習特質及限制上的差異(Paul, 2007)，例 如：一個 5 歲語言發展遲緩兒童和 18 歲智能不足的青少年，他們雖然語言能力 相仿，但是由於兩者目前接觸的語言環境不同，且兩者的學習歷程及特質也有所 差異，因此在療育的內容及方法上皆需要有所改變。由此可知，單純只了解語言 本身的能力也是不足以代表兒童語言實際使用情形及社會參與的狀況。 (三) 系統模式分類(the Systems Model) 系統模式分類是將語言障礙視為一個系統性的概念，它假設所有溝通問題不 是只在於語言障礙兒童單方面的問題，而是在於兒童與溝通夥伴之間的關係，而 此處的溝通夥伴是指，溝通的對象或本人之外的溝通環境。換言之，溝通問題的 產生是由於溝通者因兩方相互不適應或不協調而產生訊息交換的困難。這也暗指 並非所有治療目標都只放在兒童的改變，有些也必須包含環境因素的改變 (Nelson, 1998)。所以系統模式是強調個案與溝通夥伴間雙向的互動的關係，甚至 它幫助我們去思考要如何改變環境，去促進溝通效能或降低殘障(handicap)的可 能性，而不是只單向地要求語言障礙者去學習如何溝通。 此模式雖然沒有對語言障礙進行分類，但帶給我們一個思維，它強調無論語 言障礙屬於何種類型或嚴重程度為何，我們只需關心，要找哪些方法來幫助個案 傳遞並且接收訊息，並且思考如何調整環境使語言障礙者的溝通變得更有意義、 更有益處，進而降低造成語言障礙者殘障的可能性(Paul, 2007)。所以此模式加強 了我們對語言障礙與環境兩者之間關係的認識，故此，未來在面對一位語言障礙 21.

的兒童時，我們除了了解兒童本身的語言能力之外，同時也必須考量其外在環境 的因素，並且適當地調整兩者間的關係，如此不但可增加溝通效能，也能降低環 境加成所造成的負面影響。 綜合上述三大分類模式，一、醫學分類模式，是強調根據病因來了解兒童的 語言限制及學習特質，但其卻無法得知兒童語言本身的能力為何。二、語言學分 類模式，強調語言結構，針對語言本身問題做討論，可清楚了解兒童目前語言的 優弱勢，但卻也忽略了不同年齡在社會功能上的需求，以及不同障礙間的差異 性。三、系統模式，強調語言與環境之間的關係，雖然它沒有對語言障礙做進一 步的分類，但它提供一個新的思維，強調環境對語言障礙的影響。而這些分類模 式雖都從不同角度切入，但卻也提出了語言障礙各個相關的面向：因為不同的病 因而造成不同的障礙類別，而由於這些障礙本身的特質，也使得他們在各個語言 層面上有不同嚴重程度的表現，然後又加上個人與環境因素不斷的交互影響，最 後即產生多樣的語言特徵及行為表現。由此可知，語言障礙因為成因複雜，所以 造成每位語言障礙者的表現的也不相同，而這些語言問題對於語言障礙兒童會造 什麼樣的影響呢？ 四、. 語言障礙對兒童的影響：. 語言是人與人之間溝通最主要的工具，但如果產生了上述分類中介紹的各種 語言問題，可能就會造成溝通上的困難。然而，不同類型的成因也會產生不同的 語言特徵，例如：智能障礙兒童受到智力的影響會有認知、記憶、思考等問題， 22.

因此他們語言所有成份的表現都是呈現比較遲緩且缺乏彈性的現象；而自閉症兒 童則有明顯注意力或社交互動上的語言問題；聽障兒童則受限於聽力缺損，所以 常有構音問題，而整體的語言學習及使用也都較缺乏豐富性且溝通時需要使用較 多的肢體動作來協助等(林寶貴，2002; Owens, 2004; Paul, 2007; Vinson, 2007)。 雖然差異性大，但這些問題一樣都會直接影響到與他們最相關的家庭或學校生 活，前者可能會影響兒童與家人、手足的關係，後者則會影響到他們與同儕以及 在學校的學習成就及表現。Markham & Dean(2006)邀請 11 位特定型語言障礙兒 童(SLI)的家長及 12 位語言治療師來針 SLI 進行質性研究，研究目的是希望了解 兩組人員認為 SLI 的問題對兒童造成哪些正向或負向的影響，綜合最後研究結 果，他們提到如果想了解 SLI 生活品質的話，需要考量家庭關係、同儕關係、同 儕拒絕的問題、兒童社會性的功能、一般行為/情緒的能力、遊戲能力、日常生 活的活動以及學校功能等；而此結果大致可分為兒童個人行為及情緒能力、家 庭、學校及社會功能四個角度。Owens (2005)也提到，語言障礙兒童因為缺乏一 個有效、可接受的社會性溝通方式，因此在社會的、教育的或工作上的互動會有 不好的影響。此外由於語言障礙兒童常伴隨有智力或注意力問題，因此會造成他 們在學業上有較低的成就，在情緒發展的部分也較容易因為受到挫折而產生焦 慮、缺乏自信等負面情緒(Van Riper, 1984)。綜合上述內容，兒童因為受到語言 障礙的影響，所以常會導致他們在不同的場合上有人際互動的問題，在學校也常 會有學習低成就情形，而整體的表現及與人互動的挫折也容易使他們在情緒或行 23.

為上有較多的負面反應或有反社會行為出現。由此可知，語言障礙對兒童的影響 不僅止於語言層面學習的落後，還有更多個人的情緒、成就、人際和生活層面的 影響。因此在進行兒童語言評估時，我們應該評什麼？範圍多廣？如何評呢？以 下則繼續針對評估模式來進行討論。 五、. 語言障礙的評估模式. 從上述的眾多討論中知道，語言除了本身的內容複雜之外，其發展過程也同 時受到生理因素、神經心理能力以及社會環境的互動等影響，因此當我們在面對 語言障礙的兒童時，要如何評估？評估什麼？即變成一個重要的議題。錡寶香 (2006)在兒童語言障礙一書中提到，語言評量的目的有：(1) 決定兒童是否有語 言發展的問題，以及其語言困難為何；(2) 語言問題所涉及的層面有哪些(音韻、 構詞、語法、語意、語用)；(3) 語言問題的嚴重度或是發展遲緩狀況；(4) 鑑別 出造成語言發展問題的致因；(5) 決定語言治療或教學目標。因此，一個好的評 估不僅能幫助了解語言的發展情形、呈現語言的問題，更重要的是能提供一個療 育的方針。目前國內外的語言評量模式大致可分為三：一、心理計量模式(Owens, 1999)：也就是所謂的標準化測驗，它是有常模參照的評量工具，而其評估的內 容是以語言學為角度，多是針對語言的五大要素來設計，因此此評估模式能了解 兒童語音、語法、語意、語用或語詞在語言表達及/或理解上的能力，例如：修 訂畢保德圖畫詞彙測驗(PPVT- R)用來評估兒童語詞及語意的理解能力。二、因 果模式(Miller, 1983)：也就是所謂的醫學或醫療診斷結果，其目標是想要找出兒 24.

童語言障礙的病因，藉此也可以幫助臨床人員了解兒童學習特性或障礙特質，例 如：聽障兒童主要為聽力問題、自閉症則有社會互動及溝通異常等。三、描述模 式(Owens, 1999; Miller, 1983)：也是所謂的語言樣本蒐集模式，它強調兒童語言 行為的描述或結果，其目標為透過兒童語言樣本的分析，來指認出兒童語言表現 的問題並詳列兒童語言表現類型特徵及尚未發展出來的部份(錡寶香，2006)，而 此評估結果可以幫助臨床人員更了解兒童語言的能力，以及在自然情境中的表現 情形。 上述三種的評估模式都分別從不同的角度來對語言障礙進行評量，它們都各 有其重要的價值。但 Washington (2007)提到，目前沒有任何研究證實，我們可以 單由語言學或病理學角度的評估來了解兒童在語言使用上的情形，因為語言溝通 的表現是綜合多種因素而成。因此，若單採用某一種模式來評估，對於成因複雜 度高且語言表現差異性大的語言障礙兒童而言，是不足夠的。然而近年來也有許 多專家學者們不斷的提醒臨床人員，在進行語言評估時，須注重個別化語言能力 評估 (Paul, 2007; Owens, 2004; Hedge & Maul, 2006)。另外也有學者建議，一個 完整的語言評估應該整合各種模式，如此才能全面性的了解複雜性極高的語言障 礙兒童，Owens (2005)提出評估內容應包含：個案疾病及醫療史、觀察並分析個 案在自然情境中語言表現及溝通行為；她也建議可使用標準化、常模化的測驗工 具來了解兒童語言能力。另外，Bishop& Rosenbloom (1987)在一篇回顧語言障礙 分類的文獻中也建議，應該同時考慮醫學和語言學兩者來進行分類或評估。有鑑 25.

於此整合性評估的重要，Owens (2004)則提出了一個『整合型功能性評估策略』 (An Integrated Functional Assessment Strategy)，它是希望語言治療師能合併或整 合多面向的評估策略，多方面地收集不同的資料，以對語言障礙做完整、通盤性 的評估，而所包含的評估方法有：醫學診斷、問卷訪談家長、老師或主要照顧者、 實地觀察兒童、正式測驗、收集語言樣本等，藉以了解兒童病理、語言能力以及 語言使用情形。另外，Darzins, Fone & Darzins (2006)也提到一個成功的介入 (intervention)，除了個別化的計畫之外，介入者與家庭間有有效的溝通也是相當 重要的，如果介入人員是以兒童每天的生活功能和環境來設計的話，如此即能增 加介入者與家長間的溝通，進而提升療育及家庭的生活品質。而功能性評估的目 的就是為了瞭解兒童功能性技能、環境的特性、父母的需求以及所需資源的評量 (Honer, Albin, Sprague & Todd, 2005)，在此所謂的功能性技能是指，兒童在家庭 或學校等自然生活環境中的基本活動能力及表現。因此功能性評估是有別於過去 傳統的評估模式，它增加了對個人活動和參與情形以及其他環境因素的了解，故 透過功能性評量能幫助臨床人員提供兒童一個更貼近生活、更有效益且完整的介 入計畫。由此可見，若要完整地了解語言障礙兒童在語言使用上的表現時，除了 醫學診斷之外，也應該加入功能性評估的概念來進行評量。 目前國內外各領域都相當重視以功能性的角度來對有需求者進行評估及介 入，但內容應該包含哪些呢？涉及範圍應該多廣呢？皆尚未有一套完整的系統來 做檢視。2001 年 WHO 出版了 ICF，它有別於過去只討論疾病或疾病所造成的 26.

結果，統合了『生物心理社會』之觀點來關注健康的狀態，因此所含括的範圍相 當廣，能同時了解一個人的生理情形、心理狀態以及社會環境因素等，可說是目 前最完善且加入功能性角度所設計出來的一套系統，而 ICF 系統推行至今已有 10 年之久，目前已被許多專家結合或應用來進行研究，美國聽語協會(ASHA)也 致力於推廣並應用 ICF 於聽語領域中，另外也有國家利用 ICF 的架構或概念來 推行醫療或福利政策，而我國也於 2007 年修法，決定將在 2012 年採用 ICF 的架 構來做為疾病分類的基礎，因此將 ICF 應用至各領域，現階段已變成一個重要的 趨勢，而就台灣的醫療界、社服界及教育界等領域而言，了解 ICF 與其相關性也 是當務之急。故此，接下來則深入介紹 ICF 的發展、內容以及應用方法。. 27.

第二節. 國際健康功能與身心障礙分類系統. (International Classification of Functional, Disability and Health, ICF) 一、. ICF 及 ICF-CY 理論架構及發展. 『國際疾病分類系統』(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ,以下簡稱 ICD) ，是國際間通用的疾病分類系統，由 WHO 制定，前後總共歷經了 10 次的修改；而 ICD 主要是針對疾病本身進行定 義及分類，其記錄了病因、疾病本質或病理變化等，是屬於醫療模式概念(medical model)，也是目前國內外醫療體系診斷疾病的主要依據。但過去許多研究都發 現，這樣的疾病分類結果無法做為擬定治療計畫的參考，也無法預測病患康復及 未來生活功能之表現情形。於是從 1960 年代，Nagi 提出失能模式(Nagi’s model of disablement)之概念，主張『身心障礙是個人與所處環境互動下的產物』之後， 大家對於疾病或身心障礙的分類即由原本的醫學模式逐漸地轉變至社會模式，也 就是認為除了了解疾病本身的問題之外，更應該去考量疾病所造成結果，例如： 生活功能或社會參與是否受到影響或限制，以及可以提供失能者什麼服務 (McIntyre & Tempest, 2007)。而 WHO 為了因應對身心障礙的定義與概念的轉 變，即於 1980 年參考 ICD-10 的模式，出版了『國際機能損傷、身心功能障礙與 殘障分類』(International Classification of Impairment, Disability and Handicap,簡稱 ICIDH)，其內容包含三個層次：機能損傷(impairment)、障礙(disability)和殘障 (handicaps)；所謂機能損傷是指『任何心裡的、生理的、及解剖結構或功能的喪 28.

失或不正常』。如果機能損傷進一步妨礙個人的日常活動，造成功能上的限制， 即進入障礙層次，而如果上述的機能損傷或障礙影響了個人社會參與的能力，即 產生殘障(董和銳，2003)。因此，ICIDH 是一個由疾病為出發點，單向直線延伸 探討疾病對個人造成的問題之線性概念(圖 2-3)，而此模式的出現，也促進了醫 療、復健或相關服務人員可擬定更正確的治療計畫，以及做更有效率的資源分配 (Simeonsson, Lollar, Hollowell, Adams , 2000; Dahl, 2002)。但有許多學者仍提出 ICIDH 的缺點以及無法普及使用的原因：(1)此線性概念有預期性及順序性，但 未能反映出功能和障礙的動態以及交互影響的特質；(2) 仍是以病理思維為導 向，且主要記錄疾病所造成的負面因子；(3)未將個人以及環境因素納入健康條 件的考量; (4)不是一個終身服務的規劃，它只針對個案的疾病來做探討，無法提 供一個長期的服務計畫；(5)包含的內容繁複，記錄方式複雜，臨床實用性低。 (Halbertsma , Heerkens , Hirs , Vrankrijker , Ravensberg , Napel, 2000 ; Simeonsson, Lollar, Hollowell & Adams , 2000; Ma, Threats & Worrall, 2004; 甘蜀美，2009 )。. 圖 2-3 『國際損傷、障礙和殘障分類系統』(WHO,1980) (International Classification of Impairment, Disorders and Handicaps). 29.

因此 1996 年後，WHO 對 ICIDH 進行改版及測試，然後在 2000 年發表 ICIDH-2(圖 2-4)，將內容分項名稱改為身體結構、身體功能、活動和參與以及環 境性因素，其強調疾病、損傷、障礙及殘障四者不再是線性關係，而是交互影響 的因子，並且除了關注疾病後果之外，更正視外在背景性因素(contextual factors) 對身心障礙經驗的影響(Halbertsma et. al., 2000; 洪瑞兒，2006)。最後 2001 年時 WHO 再將 ICIDH-2 正式更名為國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF) (圖 2-5)，其內容與 ICIDH-2 相似，只是在背景因素中又區分了環境和個人因素，而 ICF 此疾病分類模式也正式的由傳統的『醫學模式』轉變為『生物心理社會』模 式(biopsychosocial model)，從『疾病結果』轉變為『健康組成』的分類描述(WHO, 2001)。 ICF 是一套適用於描述全人類健康狀態的系統，它也致力於應用在各年齡層 從嬰幼兒至老年人身上，但 ICF 被提出之後，即有許多研究者發現其部份的內容 有不足或不適用於兒童及青少年(Ma, Threats & Worrall, 2008)，而其中不適用的 最大因素為，缺乏考量兒童發展的要素。因此 WHO 隨即於 2002 年招集專家開 始進行內容的修正及調整，最後於 2007 年出版 ICF for children and Youth (簡稱 ICF-CY)，其架構與 ICF 相同，只是在內容上增加了適用兒童發展的特性，例如： b163 基本認知功能、d331 口語前期之發聲、e5853 特殊教育和訓練服務等，而 最後版本合計共新增了 237 項，其中有 168 項是屬於活動及參與(d part)的領域， 是修改最多的部份(Simeonsson & Lollar, 2006; McLeod & Threats, 2008)，ICF-CY 30.

適用於出生至 18 歲兒童及青少年，但由於此階段的成員不斷的受到學習及發展 因素之影響，故彼此間的差異亦大，因此 WHO 建議可將這些成員分為四個階 段，<3 歲、3-6 歲、7-12 歲以及 13-18 歲來進行討論。. 31.

二、. ICF/ICF-CY 目的及內容介紹. 由上述的介紹可知，ICF/ICF-CY 是一個涉及面向廣泛的分類系統，它整合 了各學科對人類健康相關的要素，而 WHO 認為 ICF/ICF-CY 的發展有以下幾個 目的：(一)提供科學基礎來了解並學習健康和健康相關的狀態、癒後和決定的因 子。(二)建立一個描述健康及健康相關狀態的通用語言，可以增進不同使用者及 各專業間的溝通，例如：研究員、健康照護者、政策制定者和社會大眾(包含障 礙者)。(三)可做為各國間、不同健康照護系統、不同服務和時間點之間的資料比 較。(四)提供健康資訊系統一個有系統性的編碼(WHO, 2001; McLeod, 2006 ; McIntyre & Tempest, 2007)。因此，ICF/ICF-CY 可說是一套有科學基礎、有系統 性且可被廣泛運用的編碼系統，其功能小至記錄個人健康狀態，大至可做為各領 域間或各國間之研究或比較，故此，目前它也逐漸被推廣做為統計、教育、研究、 臨床療育、社會福利等各領域來使用。 ICF/ICF-CY 的內涵包括生物心理社會之要素，其考慮的向度也符合了 WHO 對健康的定義─『身體、心裡和社會都處於一種完全安寧的狀態，不僅是 指沒有疾病或虛弱的現象而已』。它的內容主要分為兩大部份：一、功能與障礙 (functioning and disability)，二、背景因素(contextual factor)。第一部份又分為身 體功能(body function，代號 b)、身體結構(body structure 代號 s)、活動及參與 (activity and participation，代號 d)。第二部分又分為環境因素(environment factor，. 32.

代號 e)和個人因素(personal factor) (圖 2-6) 共五大成分(component)，以下分別介 紹各個成分包含的章節以及與語言領域的相關性： (一) 身體功能 (Body functions) 是指身體系統中的生理功能。其中包含有八個章節：心智功能(mental functions,b1) 、感覺功能和疼痛領域(sensory functions and pain, b2)、發聲和言語 功能領域(voice and speech functions, b3)、心血管、血液、免疫和呼吸系統功能領 域(functions of the cardiovascular, haematological, immunological and respiratory systems, b4)、消化代謝和內分泌系統功能領域(functions of the digestive, metabolic and endocrine systems, b5)、泌尿生殖和生育功能領域(genitourinary and reproductive functions, b6)、神經肌肉骨骼和運動有關的功能領域 (neuromusculoskeletal and movement- related functions ,b7 )及皮膚和有關結構功能 領域(functions of the skin and related structures, b8)。 其中 b1 涉及各項心理、智力、學習及語言功能、b3 則是討論人的發聲及言 語功能、b5 消化系統中則包含進食及吞嚥功能等，這些內容都直接或間接與言 語、語言以及吞嚥有關，皆屬於語言治療的範疇。而此成分所記錄的是身體功能 損傷(impairment)的情形，也是傳統評估中主要關注的部分。McLeod (2004)對 199 位語言治療師進行調查研究，請他們回想最近一次進行言語評估時，是如何決定 孩子的言語發展未達正常標準？是什麼原因促使你/妳做這個決定？而回應結果 使用 ICF 來做分析，結果顯示，在評估和診斷言語異常時，有超過 80%的語言 33.

健康狀況 (疾病或失調). 第一部分 功能與障礙 活動和參與 身體功能和身體結構 1. 學習與應用知識 1. 心智功能. 2. 一般任務與需求. 2. 感官功能與疼痛. 3. 溝通. 3. 發聲與言語功能. 4. 行動. 4. 心血管、血液、免疫與呼吸系統功能 5. 消化、代謝與內分泌系統功能. 6. 居家生活. 6. 泌尿生殖與生殖功能. 7. 人際互動與關係. 7. 神經肌肉骨骼與動作有關的功能 8. 皮膚與有關構造功能. 第二部分 背景因素. 5. 自我照護. 8. 主要生活領域 9. 社區、社交與公民生活. 環境因素 1. 產品與科技. 個人因素 個人生活的特殊背景. 2. 自然環境與環境中人 為改造. (包含：性別、種族、. 3. 支持與關係. 年齡、文化背景、職 業、教育、過去及未來. 4. 態度. 經驗、適應模式、行為. 5. 服務、制度與政. 模式…。). 圖 2-6. ICF/ICF-CY 的成分及各章節(WHO, 2001). 治療師是依據 b 部分來做決定(與常模比較清晰度及錯誤音)，只有 7%依據 d 部 分來做決定(與父母溝通情形、學校期許或兒童開始被取笑了)，有 12%合併兩者 來做決定。另外，McLeod & Threats(2008)收集了 56 個英語國家的言語評估工具， 將其評估目的連結至 ICF-CY，結果發現有 42 個測驗(75%)只考量 b 部分，有 10 34.

個同時考量 b & d 或 b & s，有 4 個測驗只考量 d 部分。而目前國內臨床語言治 療師使用的語言測驗也多是以此部分的概念為主，例如：『修訂學前兒童語言障 礙評量表』(林寶貴，2007)是評估兒童語言理解能力(b1670)及語言表達能力 (b1671)；又如口吃兒童評估是計算每分鐘表達的音節數(syllables per minute)或口 吃的發生率(percent syllables stuttered, ss%)來了解言語流暢度(b3300)、言語的節 律(b3301)以及言語的速度(b3302)。所以由上可知，身體功能的部份是過去和現 階段臨床評估及介入最主要的參考依據。 (二) 身體結構(Body structures) 是指身體解剖的部分，例如：器官、四肢等。其中包含有八個章節：神經系 統構造(Structures of the nervous system, s1)、眼、耳與有關構造(The eye, ear and related structures, s2 )、涉及發聲與言語的構造(Structures involved in voice and speech, s3)、心血管、免疫與呼吸系統構造(Structures of the cardiovascular, immunological and respiratory systems ,s4 ) 、消化、代謝與內分泌系統有關構造 (Structures related to the digestive, metabolic and endocrine systems, s5)、泌尿生殖 與生殖系統有關構造(Structures related to genitourinary and reproductive functions, s6)、動作有關構造(structures related to movement ,s7 )及皮膚和有關構造(skin and related structures, s8)。 此成分主要關注於身體結構的部分，是目前醫學診斷最主要的內容，而其中 s1、s2、s3、s5 之項目皆與語言治療領域相關，分別是腦部構造、耳部構造、口 35.

腔或喉部構造…，這些內容可幫助醫療人員了解個案身體結構上的限制及保留的 能力，以提供適當的介入。 (三) 活動及參與(Activities and Participation) 此成分又可細分為兩個概念，(1)活動：是指個人任務或行動的執行力，此 為『個人』觀點，在 ICF/ICF-CY 中是記錄個案在標準情境中最佳的能力 (capacity)，當它有問題時則標示為活動限制(activity limitation)。(2)參與：是指納 入個人生活的情境，此為『社會』觀點，在 ICF/ICF-CY 中是記錄個案在生活情 境中的自然表現(performance)，當它有問題時則標示為參與受限(participation restriction) (O’Halloran & Larkins,2008)。內容包含有九個章節：學習與應用知識 (Learning and applying knowledge, d1)、一般任務與需求( General tasks and demands, d2)、溝通(communication, d3)、行動(mobility, d4)、自我照護(self-care, d5)、居家生活(Domestic life, d6)、人際互動與關係( Interpersonal interactions and relationships, d7)、主要生活領域(Major life areas, d8)以及社區、社交與公民生活 (Community, social and civic life, d9)。 此成分可說是 ICF/ICF-CY 很重要部分，它記錄了個人受到身體結構、身體 功能、環境及個人因素的交互影響後所表現出來的行為能力，而這個能力又分 為：一、在標準情境中的活動表現、二、自然情境中之參與能力的真實情形。所 有的治療計畫及目標都是希望透過調整身體結構、功能、環境或個人因素，來提 升個人之『活動表現及參與能力』，進而改善生活品質。美國國家生命健康統計 36.

委員會(NCVHS)於 2001 對功能性健康做一個廣義的定義，認為功能性狀態必須 包含個人日常生活中的活動(activities)情形以及個人在生活情境和社會中的參與 (participation)狀況，前者是指基本生理和認知的活動，如：走路、吃、穿著、如 廁等；後者是指整體生活的情形，如：學校、遊戲、外出工作或維持家庭生活等 參與能力(NCVHS, 2001, p.2 as cited in Ma, Threats & Worrall, 2008)，由此可知，d 的內容更貼近個案生活的層面，也是功能性評估中最為重要的部分。雖然目前臨 床語言治療師的評估重點仍多關注於 b 成分，但也有部分內容是屬於 d 成分， 例如：在口吃評估中，會詢問日常生活中使用電話(d360 使用溝通裝置與技術) 或在不同情境下表達的情形；又如評估語言障礙兒童時，治療師會記錄其自發性 語言樣本，來做為兒童評估語言理解(d310)、口語表達(d330)、對話(d350)、討論 (d355)或身體語言表達(d3350)等能力的參考，另外也可能收集個案在學校教育 (d820)之情形等。近年來由於功能性評估逐漸受到重視，因此許多學者也建議應 該以 ICF/ICF-CY 『活動及參與』的內容為主要參考，來發展更多的功能性評估 工具(Threats, 2008)。 (四) 環境因素(Environmental factors) ICF 將一個人的健康狀態以『功能』和『障礙』來表示，而此兩者是由個人 健康條件和其背景因素動態交互作用而成的結果(WHO, 2001)，因此背景因素也 是 ICF/ICF-CY 分類中相當重要的部分，而在背景因素中又分為『環境因素』和 『個人因素』兩類，其中環境因素是指構成人類生活和引導他們生活的生理、社 37.

會及態度的環境，內容包含五個章節：產品和科技(products and technology , e1)、 自然環境和環境中的人為改變(natural environment and human-made changes to environment, e2)、支持和人際關係(support and relationships, e3)、態度(attitudes , e4) 以及服務、制度和政策(services , systems and polices , e5)。 此成分所討論的內容亦是傳統評估概念中缺少但卻是大大影響個人健康狀 態或生活功能的因素，而這些章節所記錄的是環境中對人造成有利(facilitators) 或限制(barriers)的因素。例如：一個好的福利國家能提供語言發展異常兒童長期 的語言治療服務，此即為影響個人健康狀態的有利因素。又如，父母親或手足的 照護及態度不佳，而影響障礙兒童學習或發展，此即屬於限制因素。所以環境因 素的好壞會影響一個人學習的表現、活動或參與之情形等；因此如何提供一個有 利的環境，來降低障礙、提高參與度，即成為功能性評估的重點之一。然而，由 於語言治療的目的是希望增進個案在日常環境中的溝通效能，而不單只限於治療 室中，且一個正常的溝通表現是無法單獨完成，是需要有溝通夥伴的，因此在進 行語言評估時，對個案環境因素的了解是不可或缺的部分，分析我國目前評估工 具可知，有關對兒童環境的了解幾乎沒有，而這也可能造成我們對兒童實際生活 中的各種資源或支持情形不夠清楚，進而無法提供一個家庭化、也適合照顧者執 行的療育服務(McCormack, et. al., 2009)，有鑑於此，目前美國及澳洲等國家語言 治療師的實務規範也都加入了環境評估的訓練(Howe , 2008)，。 (五) 個人因素(Personal factors) 38.

是指個人生活和居住的特殊背景，並且它包含其他無關健康條件或狀態的內 容。內容包括：性別、種族、年齡、其他健康情況、生活習慣、教養方式、社會 背景、教育、職業、過去與現在經驗、性格類型及行為模式、個人心理優勢等其 他個人特質。由於受限於個人因素差異性及複雜性大，因此 ICF/ICF-CY 尚未對 此部分進行分類，故亦不在本研究中進行分析及討論。 三、. ICF/ICF-CY 編碼介紹 ICF/ICF-CY 含括的項目繁複，因此它運用英文字母及數字做為分類的編碼. 代號，首先由 b、s、d、e 分別代表五大不同的項度：身體功能、身體構造、活 動及參與和環境；緊接著字母後的第一個數字為章數，例如：b1 是身體功能中 的第一章：心智功能，其後接續著第二層到第五層的數字，是代表更細項的分類， 例如：s3 發聲及言語結構→s320 嘴巴結構→s3204 嘴唇結構→232040 上嘴唇結 構。而上述的編碼是代表對不同健康狀態的描述，若僅使用這些編碼，卻沒有標 上限定值(qualifier)來表示該編碼的問題或困難程度的話，則此編碼對於一個人的 健康描述即無實質的意義，因此在每一個編碼後必須再標著小數點，然後接上一 個用來描述問題嚴重程度的限定值(qualifiers)才算是完整，而 WHO 建議所有項 目限定值的描述都要使用通用規則(附錄 1)：限定值共分為五等級：0 是沒有困 難、1 是有輕度困難、2 是有中度困難、3 是有重度困難、4 是完全有困難。而限 定值在 b、s 部分是代表個案身體功能及結構的缺損情形(impairment)，例如：一 個人的嗓音問題，以 b3100.2 來記錄嗓音的情形，即表示個案的嗓音有中度的問 39.

題。又如以 s32020.3 來記錄硬顎結構問題，即表示有重度顎裂的情形；而在 d 的部分則依序以兩個數字來代表在自然情境中參與的情形(performance qualifier) 以及在標準環境下的能力表現(capacity qualifier)，例如：以 d310.21 來記錄兒童 語言理解能力，即表示其語言理解在日常生活中的表現有中度困難，在治療室或 標準情境中的能力有輕度困難；在 e 部分的限定值標示則分為兩個層面，一為 有利因素，二為限制因素，前者標示為+1~+4，後者標示為 1~4，當環境因素沒 有影響時則標示為+0，例如：e1251+2 表示溝通用的輔助產品與科技對個案有中 等程度的幫助、e420.3 表示朋友的個人態度對個案有的嚴重的限制(負面影響)； 另外，若有問題但沒有足夠資料來判斷損傷嚴重程度者則標示為 8、或不適用者 則標示為 9。 ICF/ICF-CY 出版之後，已經有越來越多國家將其應用至教育或福利政策上， 也有學者將其內容或概念運用至臨床實務及研究上，在了解 ICF/ICF-CY 的內容 後，接下來繼續介紹現階段的相關應用及研究。. 40.

第三節. ICF 及 ICF-CY 之應用及相關研究. 本節希望藉由介紹 ICF/ICF-CY 之各領域的應用與相關研究，和 ICF/ICF-CY 在語言治療領域的發展情形，來了解整體發展趨勢以及本研究之研究目的。 一、 ICF 及 ICF-CY 的應用： (一). ICF 及 ICF-CY 發展的目的： ICF/ICF-CY 是記錄一個人的健康及健康相關的分類系統，因此其所提供的. 訊息被應用至許多單位或領域，而 WHO 自從 1980 發表 ICIDH 後，即預設此分 類系統可做為(1)統計工具：收集或記錄資料，可做為流行病學之應用。(2)研究 工具：可做為測量結果、生活品質或環境因素等相關研究。(3)臨床工具：可做 為需求評估、療育評估、職業評估、復健和療效評估之工具。(4)社會福利：可 做為社會安全性的計畫、補償或保險系統和政策設計及執行之用。(5)教育工具： 可做課程設計參考之用，並且提高對社會活動的認知和參與。目前 ICF/ ICF-CY 最被廣泛運用為研究的工具，大多研究的目的則是希望能設計出適合臨床使用的 內容或提供臨床使用的相關訊息，其中又以復健領域的應用最為廣泛， Cerniauskaite 等人(2011) 回顧 2001 到 2009 年 ICF 的相關文獻，發現有 30.8%的 文章是屬於概念性的文章(conceptual papers)，有 25.9%是臨床或復健研究的文章。 (二). ICF 及 ICF-CY 各國使用情形： WHO 近年來也不斷推動 ICF 在醫療衛生單位以及社會政策與行政 41.

制度上的應用，目前也有許多國家將其運用至國家政策上，例如：歐洲部分，義 大利可說是與 WHO 分類系統家族合作最為密切的國家，他們成立義大利身心 障礙網絡(Disability Italy Network, DIN)協助 WHO 完成 ICF，爾後經過幾年的發 展，他們已經將 ICF/ICF-CY 廣泛運用至公共健康、福利政策、教育以及國家統 計系統中(Francescutti , Martinuzzi, Leonardi, Kostanjsek, 2009)，如：社會福利部 門採用 ICF 及 ICF 檢核表作為身心障礙者職業能力評估的工具，並且依據評估 結果提供適當的就業服務。而德國部分，在社會法中身心障礙者的定義完全採用 WHO 的方式，重視『參與』的情形，另外德國聯邦年金保險局也於 2002 年決 議採用 ICF 制度作為該局核發障礙給付的主要評估工具(Schuntermann, 2003，轉 引自王國羽，2008)，此外也使用 ICF 系統做為專科醫師學習社會醫學或復健訓 練等相關知識的教材。而整個歐盟的衛生和社會政策也致力於以 ICF 為標準來發 展。另外，澳洲的健康及福利局(Australian Institute of Health and Welfare, 簡稱 AIHW)也極力推廣各相關單位及專業領域皆能應用 ICF 系統，而目前主要是將 ICF 應用於澳洲身心障礙的定義、分類以及評量，和身心障礙年金發放之福利政 策上(王國羽，2008)。在亞洲地區，日本最早是將 ICF 的概念應用在福利照護系 統上，例如：特殊教育、養護型學校、復健中心等單位，其在修訂照護保險的政 策以及照護者的需求評估時，強調重視照護者的健康狀態、活動、參與以及環境 因素等要項，而在身心障礙的評估和給付流程中，也都有別於以往醫學病理的觀 點，改採用 ICF 的概念及架構為主。由此可知，目前 ICF 已經廣義地被應用至 42.

各個國家的政策、教育及社福等單位上的使用。而我國 2007 年 7 月 11 日修正公 佈之「身心障礙者權益保障法」 （簡稱身權法）第五條規定： 『身心障礙者，指下 列各款身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與 參與社會生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人組成 之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者為：一、神經系統構造及精神、心 智功能。二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。三、涉及聲音與言語構造及 其功能。四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。五、消化、新陳代謝 與內分泌系統相關構造及其功能。六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。七、 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。八、皮膚與相關構造及其功能。』 由內容可知，我國身心障礙的分類將全面改採 ICF/ICF-CY 的精神及分類方式來 進行，而未來身心障礙者的需求評估也會延續此概念，此外內政部也委託中正大 學王國羽(2008)規劃一套適用我國培訓 ICF/ICF-CY 需求評估專業人員的課程， 未來希望能做為教育訓練的教材。由此可見，了解 ICF/ICF-CY 不僅是國際趨勢 更是國內相關專業人員甚至全體國人的一個重要且關己的課題。 (三). ICF 及 ICF-CY 的研究： 近年來在研究的部分，也如雨後春筍般不斷地發展，研究者在研究期間閱讀. 了部分的論文，粗略地將目前以 ICF/ ICF-CY 為主題且較常見的研究論文進行分 類，主要可分為:(1)核心編碼型(core set)：是指透過回顧相關文獻資料以及採取 戴爾菲研究法(Delphi method)(亦稱：專家意見調查法)取得專家或相關人員的共 43.

識後，從 ICF/ ICF-CY 將近 1500 項目中篩選出最適用於某一疾病或狀況之內容 的研究，而其主要功能是將 ICF/ICF-CY 的內容簡化且聚焦，此可提高臨床的使 用性，另外，也是各領域與 ICF/ ICF-CY 做連結的首要工作。有關此類研究將於 下個段落做更詳細的介紹。(2)連結型(linking)：此類研究大多是以 ICF/ ICF-CY 為架構，將臨床使用的評估工具之內容或結果依照連結規則(linking rules) ( Cieza ,Geyh, Chatterji, Kostanjsek, Ustun,Stucki,2005)與 ICF/ ICF-CY 的項目做連 結，來了解評估工具的性質或檢視其功能性；(3)評估者間/內信度型(inter/intra -rater reliability)：此類研究是檢視不同的評估者在應用 ICF/ ICF-CY 的內容、檢 核表或核心編碼來評估時的一致性情形，而目前各研究的結果差異仍大，此也顯 示 ICF/ ICF-CY 之應用在評分的方法或原則上仍有待做更多的調整及研究。有關 此類研究將於下個段落做更詳細的介紹；(4)臨床應用型：此類論文主要是各領 域分享使用 ICF/ ICF-CY 的成效及建議或以 ICF/ ICF-CY 為架構重新設計評估工 具之研究；(5)其他：概念性的介紹，如：針對四大面向分別介紹的文章等。而 研究者認為，前兩類的研究是屬於前導性的研究，先透過核心編碼或連結的方式 使 ICF/ ICF-CY 與臨床實務做結合，然後為了確認臨床人員應用 ICF/ ICF-CY 之 情形，研究人員即繼續再對評估者間/內信度或使用成效來進行研究，此屬於第 三類型研究，如此不僅能提高 ICF/ ICF-CY 的可行性，也能確保其使用的可信度。 (四). ICF/ICF-CY 核心編碼(core sets)及項目/編碼組(item/ code sets). 44.

核心編碼研究最早是從 2001 年開始進行，由德國 Stucki 領導的團隊針對 12 種慢性疾病來制定核心分類碼，分別是：慢性廣泛性疼痛(chronic of widespread pain) 、下背痛(low back pain)、骨性關節炎(osteoarthritis)、骨質疏鬆症 (osteoporosis)、類風溼性關節炎(rheumatoid arthritis)、慢性缺血性心臟病(chromic ischemic heart disease)、糖尿病(diabetes mellitus)、肥胖(obesity)、阻塞性肺疾病 (obstructive pulmonary disease)、乳癌(breast cancer)、憂鬱(depression)、中風 (stroke)，全部發表在復健醫學期刊 2004 年第 36 期附錄 44 中(Journal of rehabilitation medicine, Volume 36, Supplement 44)；此後，許多領域的專家也依循 此模式或概念來進行核心編碼的研究(Aringer , et al., 2006; Vieta, et al., 2007;Grill, et al., 2005; Kesselring et al., 2008; Stucki, et al., 2008; Kohler ,et al., 2009; Bernabeu, et al., 2009; Kircjnerg, et al., 2010;Cieza, et al., 2010; Tschiesner, et al., 2010;賴佩 宜，2008 )。而編碼內容又可分為全面性的(comprehensive) 和簡易性的(brief)版 本，前者是指與疾病最相關的內容，可被視為臨床的檢核表，應用至需求評估、 擬訂復健目標及評估計畫或做跨專業間的比較研究等;而後者的項目則是從全面 性的內容中挑選出來，是最少但也最能代表疾病影響功能性表現的內容，可做為 每日臨床記錄或提供臨床研究的進行(Cieza, Ewert, Ustun, Chatterji, Kostanjesk & Stucki, 2004)。 Stucki 等人(2002) 說明並介紹了發展核心分類碼的流程，包含三個時期：(1) 準備期(preparatory phase)、(2) 發展期(development phase)、(3) 效度期(validity 45.

phase)(附錄 2)。而準備期又分成三個部分來進行，一為系統性的文獻回顧、二為 取得專家共識、三為利用問卷半結構式訪談家長或個案本身。然後統整這些資 料，召開專家共識研討會(consensus conference) 針對準備期所收集的資料進行討 論，最後將結果發表為第一版核心分類碼，此即為發展期；然後進入效度期，開 始檢驗核心分類碼之效度。而在上述的準備期當中，專家共識的過程主要是採用 德爾菲法(Delphi method)(亦稱專家意見調查法)來取得，此方法是指透過專家小 組針對某議題或需求做出獨立的估計，然後由一人將各專家的預測與意見統整後 轉交給其他專家參考，並允許每位專家提出欲修正之處，經過多次徵詢及意見傳 達後，逐步使各種不同意見趨於一致，最後達成共識。而此方法的流程主要分有 三回合，皆採用信件且不記名方式進行調查，第一回合寄發的問卷內容是由研究 者文獻探討後初步整理的項目或訊息，並且以開放式的問題詢問是否還有其他需 要增加的項目；第二回合寄發的內容則統整第一回合專家的意見以及各題項的百 分比，並附上上回該名專家所回應的資料；第三回合寄發的內容則統整第二回合 專家的意見，亦附上上回該名專家回應的資料，最後回收第三回合的專家意見， 並進行資料統整及項目篩選(Weigl, et al., 2004) (附錄 3)。而至於最後挑選的標準 為何？目前尚無統一，Weigl(2004)等人對於慢性疾病的研究，選取專家意見大於 80%的項目做為最後典型損傷的內容，Grill(2005)等人針對急性期和急性期後之 早期(early post-acute phase)的神經疾患、肌肉骨骼或心肺疾患等核心編碼研究， 是選取大於 75%專家共識的項目做為典型的損傷內容，而 40-74%的項目則需再 46.

由專家共識會議進行討論，這些項目當中再由專家投票，超過 50%的專家同意的 項目即亦列為核心編碼內容；Khan(2007)等人針對多發性硬化症的病人進行核心 編碼研究，則是選取大於 50%專家共識的項目做為全面性(comprehensive)的核心 編碼、大於 60%的項目做為簡易性(brief)的核心編碼典型的損傷內容；而 Simeonsson , Lollar (2006)對於 ICF-CY 發展性核心編碼是建議專家採用李克特 (Likert scale)五等量表來做選擇，並且在第一階段專家意見回收後，先選取大於 30%的專家勾選 4 或 5 的項目出來，做為第二回合問卷內容，而第二回合問卷回 收後，則選取大於 50%的專家且勾選 4 或 5 的項目，做為第三回合問卷內容，第 三回合問卷回收後，則選取大於 70%且專家勾選為 4 或 5 的項目做為最後的專家 共識內容；由此可知目前尚無一個統一的標準。而本研究欲參考 Weigl(2004)協 助 WHO 進行 12 項慢性疾病，選取 80%做為專家共識最後核心編碼的切截點。 雖然核心編碼(core sets) 可以提高臨床使用的便利性及可行性，但核心編碼 仍多針對特定診斷的疾病來設計(McIntyre & Tempest, 2007)，不過就兒童而言， 在診斷上常有相當大的變異性，且兒童的介入和治療通常都是根據功能需求或限 制來設計而非根據診斷，因此 Simeonsson(2010)等人即提出項目/編碼組 (items/code sets)，它是為了一個特定的目的或年齡來紀錄孩童功能與障礙之狀況 的方法，例如：為了早期療育、特殊教育或心智健康服務等，就會發展有關『服 務』的項目/編碼組；亦或為了某一年齡層的兒童，就會有『發展性』的項目/編 碼組。故本研究即希望能了解 3-6 歲語言障礙兒童整體語言相關表現之情形，所 47.

以希望能透過文獻探討以及 Delphi method 專家意見調查的方式，來取得 3-6 歲 語言障礙兒童的項目/編碼組(code sets)，以做為未來早期療育評估或介入時的參 考。 (五). 評估者間/內信度之研究 有了 ICF/ICF-CY 的編碼組之後，最重要的是要能有效的應用至每一位有需. 求的人身上，因此限定值(qualifier)的評定即成為最重要的部分，但它卻也是目前 ICF 執行上最具有挑戰性的一環(Starrost, et al.,2008)，而最主要的問題是 ICF / ICF-CY 所建議的限定值標準過於模糊，且多由主觀判定，因此即很有可能造成 評分者間不一致的情形，然而若無法達到一致性，就有失 ICF/ICF-CY 最初設計 做為不同領域間共通語言的目的。而目前已經有一些針對評估者間/內信度的研 究發表，整體而言皆未能達到滿意的信度，Okochi, Utsunomiya & Takahashi (2005) 使用 ICF 檢核表針對老年照護(geriatric care)來進行重測信度的研究，結果發現有 中等程度的信度(0.4~0.6 weighted kappa)；Hilfiker 等人(2009)則是請兩位物理治 療師針對下背疼痛病人的核心編碼之內容，同時來進行限定值的評分，並檢測其 評估者間的信度，結果顯示有中低程度的信度(0.25~0.38 kappa )；Uhlig 等人(2007) 則針對類風濕病人進行五等量表 ICF 問卷信度的研究，結果顯示評估者內的信度 有 86% 的題目達中等程度(0.41~0.6 weighted kappa)，而評估者間只有 43%的題 目達中等程度。由此可知，目前大多評分者間/內信度的研究結果都是屬中低或 中等程度，唯有一篇研究者在問卷上提供兒童能力發展的指引，使得評估者間的 48.