ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TẠI MỘT SỐ KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN SAU KHI
TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH
Huỳnh Lê Hạ1, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng2, Trần Gia Ân1 TÓM TẮT13
Đặt vấn đề: Chương trình Quản lý kháng sinh (QLKS) giúp giảm tỷ lệ đề kháng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và chi phí điều trị kháng sinh. Tại bệnh viện Bình Dân, chương trình QLKS với sự kiểm tra, giám sát chính thức thực hiện từ tháng 06/2016. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị (KSĐT) tại một số khoa ngoại sau triển khai chương trình cần được đánh giá. Mục tiêu: Đánh giá tình hình sử dụng KSĐT sau khi triển khai chương trình QLKS.
Đối tượng & Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so sánh trước sau trên các hồ sơ bệnh án (HS) tại 04 khoa Ngoại niệu và Ngoại tổng quát trong 2 khoảng thời gian: trước can thiệp (01-06/2016) và sau can thiệp (01- 06/2017). Tiêu chuẩn chọn hồ sơ là các hồ sơ có chẩn đoán nhiễm khuẩn có can thiệp phẫu thuật:
thận ứ nước do sỏi thận và niệu quản, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa và viêm túi mật cấp do sỏi. Kết quả chính bao gồm tỷ lệ tuân thủ gửi mẫu cấy, tỷ lệ phân nhóm nguy cơ bệnh nhân (PNNC) và đặc điểm vi khuẩn theo phân nhóm, tỷ lệ tuân thủ KSĐT theo hướng dẫn sử dụng
1Khoa Dược, Bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh
2Khoa - Bộ môn Thận niệu-Nam khoa, Bệnh viện Bình Dân, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM
Tác giả liên lạc : DS Huỳnh Lê Hạ E-mail: [email protected]
Ngày nhận bài: 11/6/2021 Ngày phản biện: 10/7/2021 Ngày duyệt bài: 19/7/2021
kháng sinh của bệnh viện (HDSDKS), tỷ lệ thay đổi kháng sinh, các chỉ số liều xác định hằng ngày (DDD/1000 bệnh nhân), ngày điều trị kháng sinh trung bình (DOT), thời gian sử dụng kháng sinh trung bình (LOT), thời gian nằm viện trung bình (LOS).
Kết quả: 227 HS được đưa vào nghiên cứu (118 HS trước can thiệp và 159 HS sau can thiệp). Tỷ lệ % tuân thủ cấy mẫu ở nhóm sau can thiệp tăng lên có ý nghĩa thống kê ở mẫu chung (83,1% và 92,5%; p = 0,015) và ở khối tổng quát (80,3% và 91,5%; p<,05). Kết quả vi sinh ghi nhận vi khuẩn gram âm là tác nhân chính trong nhiễm khuẩn với Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất 67,6%; trong đó E. coli sinh ESBL là 33,3%
và chiếm tỷ lệ gần gấp đôi ở PNNC 2 so với PNNC 1. Tỷ lệ % chỉ định KSĐT theo HDSDKS sau can thiệp là 83,6%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ phải lên thang kháng sinh theo kháng sinh đồ ở nhóm sau can thiệp giảm khoảng 4 lần. Chỉ số DDD/1000 bệnh nhân giảm có ý nghĩa thông kê ở nhóm sau can thiệp (7.619 DDD và 6.384 DDD; p<,05). Các chỉ số khác mặc dù có giảm ở nhóm sau thiệp nhưng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Công tác giám sát sử dụng KSĐT tại các khoa phòng đã làm tăng tỷ lệ tuân thủ cấy mẫu và làm giảm chỉ số DDD/1000 bệnh nhân.
Tỷ lệ tuân thủ KSĐT vẫn duy trì > 80%. Tỷ lệ phân tầng nguy cơ bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn theo phân tầng phù hợp. Cần tăng cường tập huấn và đẩy mạnh công tác xuống thang kháng sinh và chuyển kháng sinh đường tiêm sang đường uống. Việc cập nhật dữ liệu vi sinh
và danh sách KSĐT phù hợp dựa trên phân tầng nguy cơ kết hợp đánh giá lâm sàng cũng cần được sớm thực hiện. Các nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên ở phạm vi rộng hơn cần được tiến hành để chứng minh được lợi ích của chương trình QLKS trong giảm tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn và giảm chi phí điều trị.
Từ khóa: Kháng sinh, Chương trình Quản lý kháng sinh, Nhiễm khuẩn
SUMMARY
EVALUATION OF ANTIBIOTIC USE IN SOME SURGICAL WARDS AT
BINH DAN HOSPITAL AFTER IMPLEMENTATION OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
PROGRAM
Introduction: Antimicrobial stewardship program (ASP) has been proved to decrease antimicrobial resistance, reduce hospital- acquired infections and decrease overall antimicrobial expenditures. Binh Dan hospital complemented the ASP in term of supervising antibiotic use in some surgical wards in June, 2016. The impact of this intervention has not been studied. Objectives: To evaluate the antibiotic use after implementing ASP at Binh Dan hospital.
Materials and Methods: A before and after cross-sectional study of patients was carried out in urological and general surgery wards in two periods of time: before the intervention (from 01/2016 to 06/2016) and after the intervention (from 01/2017 to 06/2017). Inclusion criteria consisted of diagnosis of an infection requiring surgical intervention: hydronephrosis caused by kidney or ureteral stones, peritonitis due to appendicitis and acute cholecystitis. Main results are compared between two periods, including compliance rate of collecting cultures prior to antibiotic treatment, percentage of patient risk
stratification and microbiological results, compliance rate of indicating appropriate antibiotics according to hospital guideline, assessment of antibiotic use and comparing metrics used in ASP (DDD per 1000 patients, DOT, LOT and LOS).
Results: 227 patients were selected in the study, including 118 patients before the intervention compared with 159 patients after the intervention. Compliance rate in collecting cultures before antibiotic administration increased significantly after the intervention in general sample from 83.1% to 92.5% (p<0.05) and in general surgery ward from 80.3% to 91.5% (p<0.05). According to microbiological results, gram-negative bacteria are the main agent with the highest prevalence of Escherichia coli of 67.6%. The rate of ESBL-producing E.
coli was 33.3% and nearly doubled in patient- risk class 2 compared to class 1. Rate of indicating appropriate antibiotics after intervention was 83.6% without statistically significant difference. The percentage of antimicrobial therapy escalation following antibiogram report decreased about 4 times after intervention. DDD/1000 patients decreased significantly from 7.619 DDD to 6.384 DDD after intervention (p<0.05). Other metrics were also lower in the intervention group but not significantly different.
Conclusion: The antibiotic utilization supervision program in some surgery wards at Binh Dan hospital achieved improvements in total compliance rate of obtaining cultures prior antibiotic treatment and in DDD/1000 patients parameter. Rate of indicating appropriate antibiotics maintained over 80%. Ratio of patient risk stratification and microbiological results were suitable in accordance with hospital guideline. The use of appropriate antibiotics by way of de-escalation and parenteral to oral
switch strategies should be promoted. Updating guidelines based on microbiological data is indispensable. More cross-sectional studies are to be carried out with large sample size in order to demonstrate benefit of ASP in decreasing antimicrobial resistance and expenditures.
Keywords: Antibiotic, Antimicrobial Stewardship Program, Infection
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh là vấn đề quan trọng hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
Việc xuất hiện các chủng vi khuẩn đề kháng, đặc biệt các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng hoặc các chủng siêu kháng gây rất nhiều khó khăn trong điều trị. Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp là một trong các nguyên nhân chính làm tăng đề kháng kháng sinh. Thống kê cho thấy trên 50% trường hợp không cần thiết chỉ định kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh điều trị không đầy đủ hiệu quả [4].
Từ năm 2007, Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ đã đưa hướng dẫn thực hành Chương trình Quản lý kháng sinh (QLKS), giúp cải thiện điều trị lâm sàng cũng như giảm thiểu được những hậu quả không mong muốn do sử dụng kháng sinh [5, 6]. Ở Việt Nam, theo hướng dẫn của Bộ Y tế về thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, chương trình QLKS cũng đã được triển khai và đánh giá tại một số bệnh viện trọng điểm [3]. Tại bệnh viện Bình Dân, chương trình QLKS, bao gồm cả kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị bắt đầu được triển khai từ cuối năm 2013, nhưng đến tháng 06/2016, chương trình mới chính thức đánh giá, kiểm tra việc sử dụng kháng sinh thực tế. Năm 2017, chúng tôi đã tiến hành đánh giá lợi ích của chương trình QLKS trên đối tượng kháng sinh dự phòng và đã thu
được một số kết quả khả quan. Tuy nhiên, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị (KSĐT) sau khi triển khai chương trình vẫn chưa được thực hiện. Bài viết này nhằm đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị tại một số khoa Ngoại sau khi triển khai chương trình quản lý kháng sinh và so sánh các chỉ số liên quan.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án ngoại khoa có sử dụng kháng sinh điều trị được thu thập tại 04 khoa lâm sàng: 02 khoa Ngoại niệu (Niệu A và Niệu B) và 02 khoa ngoại tổng quát (Tổng quát 1 và Tổng quát 2) tại Bệnh viện Bình Dân. Thời gian nghiên cứu thực hiện ở hai thời điểm trước và sau triển khai chương trình kiểm tra, giám sát sử dụng kháng sinh:
giai đoạn 1 từ 01/01/2016 đến 30/06/2016 và giai đoạn 2 từ 01/01/2017 đến 30/06/2017.
Tiêu chuẩn chọn hồ sơ là các hồ sơ thuộc khối ngoại niệu có chẩn đoán thận ứ nước với tắc do sỏi thận và niệu quản có can thiệp đặt stent JJ niệu quản; các hồ sơ ngoại tổng quát với chẩn đoán viêm phúc mạc do viêm ruột thừa có can thiệp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa hoặc viêm túi mật cấp do sỏi có can thiệp phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thực hiện theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
- Việc thu thập các thông tin dựa trên y lệnh của bác sĩ và phiếu thông tin sử dụng kháng sinh trong hồ sơ bệnh án bằng cách lấy mẫu thuận tiện các HSBA thỏa mãn tiêu chí đặt ra, có thời điểm nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 30/06/2016 và từ 01/01/2017 đến 30/06/2017 với số lượng phân bố tương đối đồng đều
giữa các tháng ở mỗi giai đoạn cho đến khi đủ mẫu.
- Nội dung thu thập thông tin từ HSBA gồm thông tin hành chính, chẩn đoán, loại phẫu thuật, thông tin phân tầng nguy cơ, thông tin lấy mẫu gửi vi sinh (nếu có), đặc điểm sử dụng KSĐT, kết quả vi sinh (nếu có). Việc đánh giá các tiêu chí KSĐT dựa trên “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Bình Dân năm 2014” (HDSDKS của BVBD). Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 22 và Excel 2013.
- Các tiêu chuẩn liên quan việc sử dụng kháng sinh được so sánh giữa 2 giai đoạn trước và sau can thiệp bao gồm:
. Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc gửi mẫu cấy trước khi sử dụng kháng sinh
. Tỷ lệ phân tầng nguy cơ bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn theo phân tầng.
. Tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
. Tỷ lệ thay đổi kháng sinh: lên thang, xuống thang kháng sinh và chuyển kháng sinh uống
. Liều xác định hằng ngày (DDD/1000 bệnh nhân), ngày điều trị kháng sinh trung bình (DOT), thời gian sử dụng kháng sinh trung bình (LOT), thời gian nằm viện trung bình (LOS).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tổng số hồ sơ được đưa vào mẫu nghiên cứu là 277 hồ sơ với đặc điểm tuổi, giới tính, bệnh kèm theo, sự phân bố theo khoa và chẩn đoán đi kèm phương pháp phẫu thuật được trình bày trong bảng 1. Tuy nhiên, trong 6 tháng đầu năm 2016, số lượng HS với chẩn đoán thận ứ nước nhiễm khuẩn của khoa Niệu A chỉ thu được 7 HS; tương tự đối với số lượng HS có chẩn đoán viêm đường mật của khoa Tổng quát 2 chỉ có 08 HS. Do đó, số lượng HS đi kèm với chẩn đoán thu thập sau can thiệp có khác biệt so với trước can thiệp. Các đặc điểm về tuổi, giới tính, bệnh lý đi kèm và phân tầng nguy cơ không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm trước và sau can thiệp. Trong phân tầng nguy cơ, nhóm 1 chiếm đa số với tỷ lệ trung bình 78,9%.
Bảng 1. Đặc điểm dân số trước và sau can thiệp Đặc điểm
Trước can thiệp (N=118)
Sau can thiệp (N=159)
Chung (N=277)
Giá trị P Tuổi TB (± SD ) 45,8 ± 16,9 48,4 ± 16,8 47,3 ± 16,9 0,212 Giới tính
(%)
Nam 40,7% 35,8% 37,9%
0,413
Nữ 59,3% 64,2% 62,1%
Bệnh kèm (%)
Tăng huyết áp 22,9% 23,3% 23,1% 0,939
Đái tháo đường 8,5% 8,2% 8,3% 0,929
Viêm dạ dày 11,0% 8,8% 9,7% 0,539
Bệnh hô hấp 5,1% 5,0% 5,1% 0,984
Bệnh tiết niệu 21,2% 18,2% 19,5% 0,54
Bệnh khác 28,0% 25,8% 26,7% 0,685
Không có 39,0% 38,4% 38,6% 0,917
Khoa điều trị (%)
Niệu A 5,9% 27,7% 18,4%
0,0001
Niệu B 29,7% 20,8% 24,5%
Tổng quát 1 22,9% 17,6% 19,9%
Tổng quát 2 41,5% 34,0% 37,2%
Chẩn đoán
& phương pháp phẫu thuật (%)
Thận ứ nước nhiễm khuẩn có đặt thông
JJ niệu quản
35,6% 48,4% 43,0%
0,0001 Viêm phúc mạc có
PTNS cắt ruột thừa 57,6% 34,6% 44,4%
Viêm túi mật có
PTNS cắt túi mật 6,8% 17,0% 12,6%
Phân nhóm nguy cơ
(%)
Phân nhóm 1 83,9% 74,8% 78,7%
0,101
Phân nhóm 2 16,1% 23,3% 20,2%
Phân nhóm 3 0% 1,9% 1,1%
Tỷ lệ tuân thủ cấy mẫu
Tỷ lệ % tuân thủ gửi mẫu cấy trước khi sử dụng kháng sinh đều có cải thiện ở nhóm sau can thiệp so với nhóm trước can thiệp. Ở khối niệu, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (88,1% và 93,5%; p = 0,321). Ở khối Tổng quát, tỷ lệ % tuân thủ cấy mẫu tăng lên có ý nghĩa thống kê ở nhóm sau can thiệp (80,3% và 91,5%; p = 0,042). Tính chung, nhóm sau can thiệp đạt được tỷ lệ % tuân thủ cấy mẫu tăng lên có ý nghĩa thống kê (83,1% và 92,5%; p
= 0,015).
88,1%
80,3% 83,1%
93,5% 91,5% 92,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Khối Niệu Khối Tổng quát Chung
Trước can thiệp Sau can thiệp
Hình 1. Tỷ lệ % tuân thủ cấy mẫu trước và sau can thiệp
p = 0,042 p = 0,015
Đặc điểm vi khuẩn theo phân nhóm nguy cơ và bệnh phẩm
Trong 211 mẫu bệnh phẩm được chỉ định cấy trước khi dùng kháng sinh, có 52,6%
mẫu cấy dương tính và định danh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn. Tỷ lệ % cấy ra vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao ở các phân nhóm nguy cơ (PN) trước và sau can thiệp trên cả ba loại bệnh phẩm nước tiểu, dịch ổ bụng và dịch mật. Trong đó, vi khuẩn Escherichia coli (E. coli) chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ % khi gộp các phân nhóm là 70,83% ở mẫu nước tiểu và 68,33% ở mẫu dịch ổ bụng. Tỷ lệ % E. coli sinh men beta-lactamse phổ rộng ESBL (extended spectrum beta-lactamase) tương ứng lần lượt ở hai mẫu bệnh phẩm là 44,1% và 24,4%. Tỷ lệ này ở phân nhóm 2 luôn cao hơn so với phân nhóm 1. Ngoài ra,
ở phân nhóm 2, vi khuẩn gram âm cấy ra từ các bệnh phẩm chủ yếu là E. coli và Klebsiella pneumoniae. (xem bảng 2).
Khi đánh giá chung về độ nhạy cảm của vi khuẩn, tỷ lệ % nhạy cảm tăng ở giai đoạn sau can thiệp so với trước can thiệp nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê: 63,3%
và 71,2%; p = 0,455.
Khi đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn trong phân nhóm 2, tỷ lệ % nhạy cảm ở nhóm tuân thủ cao hơn nhưng lại không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tuân thủ KSĐT ở từng giai đoạn trước can thiệp (80%
và 33,3%; p = 0,217) và giai đoạn sau can thiệp (88,9% và 75%; p = 0,467). Kết quả này cũng tương tự khi so sánh việc tăng độ nhạy cảm chung của vi khuẩn trước và sau can thiệp. (xem hình 2).
Bảng 2. Đặc điểm vi khuẩn theo phân nhóm nguy cơ và bệnh phẩm Đặc điểm Trước can
thiệp Sau can thiệp Chung
PN 1 (n=33)
PN 2 (n=9)
PN 1 (n=51)
PN 2 (n=17)
PN 3 (n=1)
PN 1 (n=84)
PN 2 (n=26)
PN 3 (n=1)
Nước tiểu (%)
E. coli (E. coli ESBL)
81,8%
(55,5%)
100%
(83,3%) 50%
(20%) 80%
(25%)
100%
(100%)
61,3%
(36,8%)
87,6%
(50%)
100%
(100%) Aeromonas
hydrophylax 5% 3,2%
Klebsiella
pneumoniae 10% 6,2%
Proteus spp 5% 3,2%
Enterococcus spp 9,1% 25% 19,3%
Staphylococcus
spp 9,1% 5% 10% 6,4% 6,2%
Streptococcus
spp 10% 6,4%
Mủ/
dịch ổ bụng
(%)
E. coli (E. coli ESBL)
61,9%
(46,1%)
100%
(66,7%)
72,4%
(4,8%)
57,1%
(25%)
68%
(20,6%) 70%
(42,9%) Enterobacter
cloaceae 14,3% 10%
Klebsiella
pneumoniae 6,9% 14,3% 4% 10%
Kluyvera spp 4,7% 2%
Morganella
morganii 3,4% 2%
Pantoea spp 9,5% 4%
Proteus spp 4,7% 3,4% 4%
Pseudomonas spp 4,7% 6,9% 6%
Raoultella
ornithinolyticca 9,5% 4%
Serratia spp 4,7% 3,4% 4%
Staphylococcus
spp 3,4% 2%
Streptococcus
spp 14,3% 10%
Dịch mật (%)
E. coli (E. coli ESBL)
50%
(100%)
33,3%
(100%) Enterobacter
cloaceae 100% 33,3%
Klebsiella
pneumoniae 50% 33,3%
80,0%
88,9% 85,7%
33,3%
75,0%
63,6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Trước can thiệp Sau can thiệp Chung
Tuân thủ Không tuân thủ
Hình 2. Tỷ lệ % vi khuẩn nhạy cảm với KSĐT khởi đầu trong phân nhóm 2 Các thông số liên quan kháng sinh điều
trị (xem bảng 3)
Về tuân thủ KSĐT phù hợp phân nhóm nguy cơ
Nhìn chung, tỷ lệ % chỉ định KSĐT phù hợp theo phân nhóm nguy cơ của mẫu nghiên cứu đạt được là 84,5%. Khi so sánh tỷ lệ này giữa nhóm trước và sau can thiệp
thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê:
85,6% và 83,6%; p = 0,658. Kết quả tương tự khi đánh giá tỷ lệ % tuân thủ KSĐT phù hợp theo từng phân nhóm.
Về đánh giá sử dụng KSĐT trong quá trình điều trị
Khi so sánh trước và sau can thiệp, mặc dù tỷ lệ phải lên thang kháng sinh theo kháng sinh đồ có giảm nhưng lại không có ý nghĩa thống kê (28,6% và 6,3%; p = 0,209). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn trước và sau can thiệp về tỷ lệ phải xuống thang theo kháng sinh đồ hoặc lâm sàng (21,1% và 25,0%; p = 0,999) và tỷ lệ
phải chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống (22,9% và 17,0%; p = 0,220).
Về đánh giá chỉ số KSĐT
Khi so sánh trước và sau can thiệp, chỉ số DDD /1000 bệnh nhân giảm có ý nghĩa thông kê ở nhóm sau can thiệp (7.619 DDD và 6.384 DDD; p = 0,018). Các chỉ số khác mặc dù có giảm ở nhóm sau thiệp nhưng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê:
DOT trung bình (11 ± 4,9 ngày và 10 ± 5,9 ngày; p = 0,123), LOT trung bình (7,1 ± 3,1 ngày và 6,7 ± 3,7 ngày; p = 0,337), LOS trung bình (6,8 ± 3,2 ngày và 6,2 ± 4 ngày; p
= 0,146).
Bảng 3. So sánh các thông số liên quan KSĐT trước và sau can thiệp Trước can
thiệp (n = 118)
Sau can thiệp (n = 159)
Mẫu chung (n = 277)
Giá trị p Tuân thủ KSĐT phù hợp theo phân
nhóm (%):
Tuân thủ KSĐT phù hợp phân nhóm 1 (%)
Tuân thủ KSĐT phù hợp phân nhóm 2 và 3 (%)
85,6%
90,9%
57,9%
83,6%
91,7%
60,0%
84,5%
91,3%
59,3%
0,658
Đánh giá thay đổi KSĐT:
Tỷ lệ phải lên thang kháng sinh theo kháng sinh đồ (%) Tỷ lệ phải xuống thang kháng sinh
theo kháng sinh đồ/ lâm sàng (%) Tỷ lệ phải chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống (%)
28,6%
21,1%
22,9%
6,3%
25,0%
17,0%
13,0%
23,7%
19,5%
0,209 0,999 0,220 Đánh giá chỉ số KSĐT:
DDD/ 1000 bệnh nhân (DDD) DOT trung bình (ngày) LOT trung bình (ngày) LOS trung bình (ngày)
7.619 11 ± 4,9 7,1 ± 3,1 6,8 ± 3,2
6.384 10 ± 5,9 6,7 ± 3,7 6,2 ± 4
6.907 10,4 ± 5,5
6,8 ± 3,5 6,4 ± 3,6
0,018 0,123 0,337 0,146
IV. BÀN LUẬN
Về tỷ lệ tuân thủ cấy mẫu
Thực hiện nguyên tắc cấy mẫu bệnh phẩm trước khi chỉ định KSĐT là điều bắt buộc trong quá trình điều trị. Đó là căn cứ để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với tác nhân gây bệnh được phát hiện. Tại thời điểm khảo sát, khối Tổng quát có tỷ lệ % thực hiện cấy mẫu thấp hơn so với khối Niệu (80,3% và 88,1%). Sau can thiệp, việc tuân thủ cấy mẫu được cải thiện rõ rệt với tỷ lệ % của 2 khối đều tăng > 90%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trần Quang Bính (2015) khi khảo sát tại 6 khoa lâm sàng bệnh viện Chợ Rẫy sau khi triển khai Chương trình QLKS đã ghi nhận tỉ lệ tuân thủ nguyên tắc gửi mẫu cấy trước khi sử dụng kháng sinh có cải thiện theo thời gian [8].
Về đặc điểm vi khuẩn theo phân nhóm nguy cơ và bệnh phẩm
Kết quả vi sinh với tác nhân chủ yếu là vi khuẩn gram âm với số lượng nhiều nhất là E.
coli hoàn toàn phù hợp với bệnh lý nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn ổ bụng. Kết quả này cũng tương đồng với dữ liệu vi sinh ghi nhận trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Bình Dân năm 2014 với E. coli chiếm 43,2% trong nhiễm khuẩn tiết niệu và 55% trong nhiễm khuẩn ổ bụng. Tỷ lệ E. coli sinh ESBL xuất hiện nhiều ở phân nhóm 2 càng chứng tỏ việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân trước khi điều trị kháng sinh là rất quan trọng và cần thiết vì các nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế thường đi kèm với nguy cơ nhiễm Enterobacteriaceae sinh ESBL [2].
Khi đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ giữa nhóm tuân thủ và không tuân thủ KSĐT trong phân nhóm 2,
mặc dù tỷ lệ % nhạy cảm ở nhóm tuân thủ cao hơn phù hợp (85,7% và 63,6%) nhưng có thể vì mẫu nhỏ nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của tác giản Trần Quang Bính (2015) đã chứng minh được việc lựa chọn KSĐT theo HDSDKS của bệnh viện, tức theo phân tầng nguy cơ, sẽ có độ nhạy với vi khuẩn tăng cao khác biệt có ý nghĩa [8]. Ngoài ra, khi thực hiện đúng chương trình QLKS có thể giúp giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng như nghiên cứu gộp của David Baur và cộng sự năm 2017 cho thấy: giảm 51%
nhiễm khuẩn gram âm đa kháng, giảm 48%
vi khuẩn gram âm sinh ESBL, giảm 37% vi khuẩn MRSA và giảm 32% nhiễm trùng Clostridium difficile [1].
Về các thông số liên quan kháng sinh điều trị
Chương trình Quản lý kháng sinh đã được triển khai tại bệnh viện Bình Dân từ năm 2013 nhưng đến giữa năm 2016 mới chính thức được kiểm tra, đánh giá. Sau 6 tháng thực hiện, việc tuân thủ KSĐT vẫn không có thay đổi (> 80%) mặc dù tỷ lệ % có tăng lên ít ở phân tầng nguy cơ nhóm 2. Đa số bác sĩ vẫn chỉ định kháng sinh khởi trị theo kinh nghiệm cá nhân. Chỉ có 59,3% trường hợp kê các kháng sinh theo HDSDKS của bệnh viện như ertapenem, piperacillin/tazobactam, ticarcillin-acid clavulanic tương ứng với nguy cơ nhiễm trực khuẩn gram âm sinh ESBL. Sử dụng KSĐT khởi đầu không phù hợp có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc phải thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ và dùng kéo dài không cần thiết.
Trong nghiên cứu này, ở nhóm sau can thiệp tức nhóm tuân thủ KSĐT phù hợp theo phân nhóm 2 có vẻ tốt hơn, tỷ lệ phải lên thang theo kháng sinh đồ giảm khoảng 4 lần so với trước can thiệp (28,6% và 6,3%) [2].
Kết quả nghiên cứu vẫn ghi nhận khoảng trên 20% hồ sơ cần phải thực hiện xuống thang kháng sinh theo KSĐ hoặc theo lâm sàng cũng như phải chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống. Việc kéo dài sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc kháng sinh đường tiêm có thể làm gia tăng tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị.
Mặc dù chỉ có DDD/1000 bệnh nhân thay đổi có ý nghĩa thống kê, giảm khoảng 15%
so với nhóm trước can thiệp, xu hướng sụt giảm của các chỉ số liên quan KSĐT như DOT, LOT và LOS sau khi can thiệp bước đầu chứng tỏ được lợi ích của chương trình Quản lý kháng sinh trong giảm số lượng tiêu thụ kháng sinh và tiết kiệm chi phì điều trị.
Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Chẳng hạn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Việt Thi thực hiện tại bệnh viện Nhân dân Gia Định nhằm đánh giá hiệu quả của giải pháp can thiệp của chương trình QLKS năm 2016-2017 đã thu được các kết quả rất khả quan: giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh từ 44.779 DDD giảm xuống còn 41.905 DDD, giảm LOT (giảm 0.62 ngày trên toàn bệnh viện với p<0,001), giảm LOS (giảm 0,88 ngày với p<0,001) và chi phí kháng sinh [7]. Hoặc Vettese N. và cộng sự sau khi tiến hành chương trình QLKS trong 4 năm tại bệnh viện đã ghi nhận được ngày điều trị kháng sinh trung bình (DOT)/1000 bệnh nhân giảm 6,4% và tổng chi phí kháng sinh trong 3 năm giảm 37% [9].
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu cho thấy với sự duy trì giám sát sử dụng kháng sinh kết hợp với chương trình tập huấn của Ban QLKS tại bệnh viện trong 6 tháng, tỷ lệ tuân thủ cấy mẫu đã được
cải thiện (> 90%). Nghiên cứu cũng chứng tỏ được tỉ lệ phân tầng nguy cơ bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn theo phân tầng phù hợp.
Chỉ số DDD/ 1000 bệnh nhân giảm từ 7319 xuống còn 6380 tại 4 khoa khảo sát. Các chỉ số khác như DOT, LOT và LOS mặc dù có giảm nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ chọn kháng sinh khởi đầu theo HDSDKS của BVBD đạt > 80%, không có sự khác biệt trước và sau can thiệp. Cần tăng tỷ lệ tuân thủ KSĐT phù hợp theo phân nhóm 2. Bên cạnh đó, nhóm nghiên cứu đề nghị cần tăng cường tập huấn và đẩy mạnh công tác xuống thang kháng sinh và chuyển kháng sinh đường tiêm sang đường uống.
Việc cập nhật dữ liệu vi sinh và danh sách KSĐT phù hợp dựa trên phân tầng nguy cơ kết hợp đánh giá lâm sàng cũng cần được sớm thực hiện. Ngoài ra, vì đây là nghiên cứu tổng hợp trên ba loại nhiễm khuẩn nên cỡ mẫu còn tương đối nhỏ, cần thực hiện thêm các nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên ở phạm vi rộng hơn để chứng minh được lợi ích của chương trình QLKS trong giảm tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn và giảm chi phí điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Baur D., Gladstone B.P., Burkert F. et al (2017), "Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis", Lancet Infect Dis, 17(9), pp. 990-1001.
2. Bệnh viện Bình Dân (2014), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Bình Dân".
3. Bộ Y tế (2016), "Quyết định về việc ban hành tài liệu "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử sụng kháng sinh trong bệnh viện"", Quyết định 772/QĐ-BYT.
