NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TẠI BỆNH VIỆN NHI
ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2016 - 2017
Nguyễn Thị Hồng Phiến*, Dương Xuân Chữ Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: [email protected] TÓM TẮT
Đặt vấn đề:Tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh là một vấn đề mang tính toàn cầu.
Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc chỉ định kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý, Xác định tỷ lệ tương tác kháng sinh, và đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và can thiệp, trên 424 hồ sơ bệnh án từ tháng 3/2016 - 3/2017 tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Kết quả: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76%, Tương tác thuốc kháng sinh chủ yếu là các kiểu phối có tác dụng hiệp đồng, trong đóchủ yếu là phối hợp giữa các kháng sinh nhóm cephalosporin và tobramycin với tỷ lệ 37,8%. Sau can thiệp tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý tăng lên 91,04%, chưa hợp lý giảm 16,28% với khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy việc chỉ định kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn được cải thiện sau khi can thiệp tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, góp phần làm giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh.
Từ khóa: Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, Đề kháng kháng sinh, Kháng sinh hợp lý.
ABSTRACT
RESEARCH USE AND EVALUATE RESULTS OF INTERVENTION OF APPROPRIATE ANTIBIOTIC USE
IN CAN THO CHILDREN' S HOSPITAL 2016-2017
Nguyen Thi Hong Phien, Duong Xuan Chu Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: The status of antibiotic resistance is a global problem. The study aimed to assess the appropriateness of antibiotic administration in the treatment of bacterial infections in Can Tho Children's Hospital 2016-2017. Objectives: To determine the appropriate rate of antibiotic use; Determination of antibiotic interaction rat; Evaluation of the results after intervention of appropriate antibiotic use in treatment. Materials and methods: Cross-sectional descriptive analysis with analysis and intervention, on 424 medical record from March 2016 to March 2017 in Can Tho Children's Hospital. Results: Appropriate antibiotic use rate was 74.76%, Determination of antibiotic interaction rate: Mostly co-ordinates have synergistic effects;
Interactions between cephalosporin and tobramycin antibiotics are predominantly, 37.8%. After intervention, the proportion of HSBA with proper antibiotic designation was 91.04%, unreasonably reduced by 16.28% with significance level with p <0.05. Conclusion: This study presents the indication of appropriate antibiotic for bacteriosis in Can Tho Children's Hospital to reduce the rate of antibiotic resistance.
Keywords: antibiotic resistance, Can Tho Children's Hospital, Appropriate antibiotic use.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là một loại thuốc được sử dụng nhiều nhất và cũng là thuốc bị lạm dụng rất nhiều, làm vi khuẩn trở nên ngày càng đề kháng với thuốc. Hiện nay, đề kháng kháng sinh đã không còn là vấn đề của một quốc gia mà nó đã trở thành vấn đề mang tính toàn cầu. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC), vi khuẩn kháng thuốc đã gây ra 2 triệu bệnh lý nhiễm trùng và 23.000 ca tử vong hàng năm [8]. Đối với trẻ em, việc lạm dụng kháng sinh sẽ ảnh hưởng lớn tới sức khỏe và sự phát triển thể chất của trẻ, là nguyên nhân hàng đầu khiến các chủng vi khuẩn kháng thuốc sinh ra.
Tại Việt Nam, năm 2016 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” [6] để tăng cường sự an toàn, hợp lý, hiệu quả trong hoạt động kê đơn và chỉ định thuốc tại các bệnh viện trong cả nước.
Việc giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là một trong những mục tiêu quan trọng trong công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện.
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016-2017” với các mục tiêu như sau:
1. Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
2. Xác định tỷ lệ tương tác giữa kháng sinh với kháng sinh và kháng sinh với thuốc khác.
3. Đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án (HSBA) có chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017, có số ngày điều trị từ 3 ngày trở lên tại các khoa Hồi sức tích cực và chống độc (HSTC-CĐ), Nội tổng hợp, Nhiễm, Sơ sinh và Ngoại.
Tiêu chuẩn loại trừ
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân trốn viện hoặc tử vong
Hồ sơ bệnh án có thời gian điều trị bằng kháng sinh dưới 3 ngày.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, tại các khoa: Hồi sức tích cực và chống độc, Nội tổng hợp, Nhiễm, Sơ sinh, ngoại, Kế hoạch tổng hợp.
Thời gian nghiên cứu: từ 01/3/2016 đến 31/3/2017.
2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiêncứu
Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích và can thiệp.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu chung cho 3 mục tiêu là 424 hồ sơ bệnh án, trong đó:
- Cỡ mẫu cho mục tiêu 1và 2 là 424 HSBA của bệnh nhân đã ra viện từ ngày 01/3/2016 đến 30/9/2016.
- Cỡ mẫu cho mục tiêu 3 là 424 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã ra viện từ ngày 01/12/2016 đến 31/3/2017 (sau khi đã tiến hành các biện pháp can thiệp).
Chọn mẫu ngẫu nhiên các hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh thỏa tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ mẫu cần thiết.
Phương pháp thu thập số liệu
Lấy mẫu thuận tiện là dữ liệu hồ sơ bệnh án đã hoàn chỉnh của 5 khoa: HSTC-CĐ, Nội tổng hợp, Ngoại, Sơ sinh, Nhiễm. Chọn ngẫu nhiên các bệnh án của năm khoa thỏa tiêu chí chọn mẫu, với khoảng cách mẫu k.
Phương pháp xử lý số liệu
Dùng phần mềm Microsoft Excel 2010 và phần mềm SPSS 20.0 xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học. Tương tác thuốc được đánh giá qua các phần mềm Medcape.com và Drugs.com.
Nội dung nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý [1], [3], [4], [5]: Kháng sinh được sử dụng hợp lý khi đáp ứng đủ 3 tiêu chí: Được chỉ định đúng (có bằng chứng nhiễm khuẩn); liều dùng phù hợp (theo khuyến cáo liều dùng cho trẻ em); khoảng cách liều dùng phù hợp (theo khuyến cáo của hướng dẫn sử dụng thuốc). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý được tính trên:
+ Tỉ lệ kháng sinh chỉ định đúng.
+ Tỷ lệ kháng sinh được chỉ định có liều dùng phù hợp theo khuyến cáo.
+ Tỷ lệ kháng sinh được chỉ định trong HSBA có khoảng cách liều phù hợp.
- Xác định tỷ lệ tương tác thuốc kháng sinh: Dựa trên tỷ lệ HSBA có chỉ định phối hợp kháng sinh, và tra tương tác thuốc trên các phần mềm tương tác thuốc; từ đó tính tỷ lệ phần trăm các cặp tương tác hiệp đồng hay đối kháng.
- Đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý: Xác định lại tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý sau can thiệp.
+ Thời gian tiến hành can thiệp: Trong 2 tháng.
+ Hình thức can thiệp: Tập huấn, Hội thảo, tổ chức bình bệnh án, đơn thuốc.
+ Nội dung can thiệp: Những vấn đề cơ bản về sử dụng kháng sinh theo nội dung của Quyết định 772/QĐ-BYT “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, ban hành năm 2016 của Bộ Y Tế.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị Bảng 1.Tỷ lệ kháng sinh chỉ định đúng
Khoa
Chỉ định dùng kháng sinh
Đúng Không đúng
Tần suất Tỷ lệ (%) Tần suất Tỷ lệ (%)
Nội tổng hợp 130 84,97% 23 15,03%
Nhiễm 141 89,24% 17 10,76%
HSTC- CĐ 10 100% 0 0%
Ngoại 55 83,33% 11 16,67%
Sơ sinh 35 94,59% 2 5,41%
Tổng 371 87,5% 53 12,5%
Nhận xét: Trong 424 HSBA nghiên cứu có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ kháng sinh chỉ định đúng là 87,5%
Bảng 2.Tỷ lệ kháng sinh chỉ định có liều dùng phù hợp
Khoa
Liều dùng kháng sinh
Phù hợp Không phù hợp
Tần suất Tỷ lệ (%) Tần suất Tỷ lệ (%)
Nội tổng hợp 173 93,01% 13 6,99%
Nhiễm 219 93,19% 16 6,81%
HSTC- CĐ 23 92,0% 2 8,0%
Ngoại 84 71,19% 34 28,81%
Sơ sinh 88 98,88% 1 1,12%
Tổng 587 89,89% 66 10,11%
Nhận xét: Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kháng sinh được chỉ định tại các khoa có liều dùng phù hợp chiếm tỷ lệ 89,89%.
Bảng 3.Tỷ lệ kháng sinh sử dụng với khoảng cách liều phù hợp
Khoa
Khoảng cách liều kháng sinh
Phù hợp Không phù hợp
Tần suất Tỷ lệ (%) Tần suất Tỷ lệ (%)
Nội tổng hợp 181 97,3% 5 2,7%
Nhiễm 227 96,6% 8 3,4%
HSTC- CĐ 25 100% 0 0%
Ngoại 116 98,3% 2 1,7%
Sơ sinh 88 98,9% 1 1,1%
Tổng 637 97,55% 16 2,45%
Nhận xét: Qua nghiên cứu, kết quả cho thấy các khoa điều trị chỉ định kháng sinh với khoảng cách liều phù hợp lý chiếm tỷ lệ 97,55%.
Bảng 4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý
Khoa lâm sàng
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh
Hợp lý Không hợp lý
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Nội tổng hợp 117 76,47% 36 23,53%
Nhiễm 126 79,75% 32 20,25%
HSTC- CĐ 8 80,0% 2 20,0%
Ngoại 33 50% 33 50%
Sơ sinh 33 89,19% 4 10,81%
Tổng cộng/ các khoa 317 74,76% 107 25,24%
Nhận xét: Trong 424 HSBA, có 317 bệnh án có chỉ định kháng sinh hợp lý chiếm 74,76%, 107 bệnh án có chỉ dịnh kháng sinh chưa hợp lý (25,24%).
3.2. Tỷ lệ tương tác thuốc trong điều trị
Bảng 5. Tỷ lệ tương tác thuốc giữa kháng sinh với kháng sinh và thuốc khác
Khoa Tương tác thuốc
Kiểu tương tác Cặp tương tác Tỷ lệ (%) Mức độ * Nội tổng hợp Hiệp đồng Cephalosporin + tobramycin 11,1% Trung bình
Nhiễm
Hiệp đồng Cephalosporin + tobramycin 22,15% Trung bình Đối kháng
Cefuroxim + stocel P 1,9% Trung bình Ciprofloxacin + stocel P 0,63% Trung bình Cefuroxim + omeprazol 1,27% Trung bình
Khoa Tương tác thuốc
Kiểu tương tác Cặp tương tác Tỷ lệ (%) Mức độ * HSTC – CĐ Hiệp đồng Cephalosporin + tobramycin 20% Trung bình
Ngoại Hiệp đồng Cephalosporin + tobramycin 21,21% Trung bình Cephalosporin + amikacin 10,6% Trung bình Sơ sinh Hiệp đồng Cephalosporin + tobramycin 24,32% Trung bình Cephalosporin + amikacin 8,10% Trung bình
* Theo đánh giá của các phần mềm Medcape.com và Drugs.com.
Nhận xét: Tương tác hiệp đồng giữa nhóm cephalosporin và tobramycin chiếm tỷ lệ cao nhất trong các khoa và khoa có tỷ lệ tương tác thuốc cao nhất là khoa sơ sinh với tỷ lệ 32,42%.
Bảng 6. So sánh tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý sau khi tiến hành can thiệp
Khoa lâm sàng
Sau can thiệp Trước can thiệp
P
Hợp lý Không hợp lý Không hợp lý
Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Nội tổng hợp 142 89,8 16 10,2 36 23,53
<0,05
Nhiễm 136 91,9 12 8,1 32 20,25
HSTC- CĐ 10 100 0 2 20,0
Ngoại 58 85,3 10 14,7 33 50,0
Sơ sinh 40 100% 0 4 10,81
Tổng / các khoa 386 91,04 38 8,96 107 25,24
Nhận xét: Sau can thiệp, có 386/ 424 HSBA có chỉ định kháng sinh hợp lý chiếm 91,04%, Sau can thiệp, tỷ lệ chỉ định kháng sinh chưa hợp lý tại các khoa đã giảm 16,28%
so với trước can thiệp, có ý nghĩa thống kê.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76%, Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Kim Thoa, có tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 60,01%
[7] và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bê có tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý theo phác đồ hoặc hướng dẫn là 62,4%, hợp lý về chỉ định dựa trên bằng chứng là 67,2% [2]. Hầu hết các kháng sinh chỉ được chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn qua soi, cấy có vi khuẩn, hoặc qua các xét nghiệm như bạch cầu, CRP, Procalcitonin.
Do trẻ em là đối tượng đặc biệt về sử dụng thuốc nên liều lượng thuốc dùng cho trẻ cần phải cân nhắc tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể. Nghiên cứu cho thấy có 89,89% kháng sinh sử dụng có liều nằm trong khoảng khuyến cáo được quy định trong phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ [4], phù hợp với liều được qui định trong phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhi Đồng 1[5]. Một số trường hợp kháng sinh được sử dụng có liều khuyến cáo phù hợp theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”[3], và các khuyến cáo của Drugs.com, Opecrate online và WHO.
Chỉ định kháng sinh đúng khoảng cách liều theo khuyến cáo nhằm để đảm bảo nồng độ thuốc trong máu, tránh tình trạng không đủ liều dẫn đến không đạt được hiệu quả điều trị và còn dẫn đến nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn hay tình trạng quá liều làm tăng độc tính, tác dụng phụ của thuốc. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cho thấy tỷ lệ phù hợp này chiếm 97,55%.
Hầu hết các tương tác trong nghiên cứu là tương tác có lợi, tạo hiệp đồng giữa các kháng sinh nhóm cephalosporin và tobramycin.
Stocel P có chứa hoạt chất Al3+ được chứng minh là làm giảm sự hấp thu của cefuroxim do làm tăng pH của môi trường, nhưng đó không phải là yếu tố chính, mà theo nghiên cứu này, yếu tố chính làm giảm sự hấp thu của cefuroxim là do cefuroxim bị hấp phụ mạnh trên các thuốc kháng acid có chứa thành phần như Al3+ [10].
4.3. Đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý
Sau khi tiến hành can thiệp, kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh trong điều trị được cải thiện rỏ rệt, tỷ lệ chỉ định kháng sinh không hợp lý tại Bệnh viện chỉ còn 8,96%, giảm nhiều so với trước khi tiến hành can thiệp chiếm tỷ lệ đến 25,24%. Một nghiên cứu của Patel SJ, Oshodi A, Prasad P và cộng sự [9] ở Hoa kỳ, khi thực hiện chiến lược quản lý kháng sinh ở những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là trẻ sơ sinh cho thấy kết quả sau can thiệp có hiệu quả và an toàn, tuân thủ các bước điều trị là 89%. Điều này cho thấy thực hiện chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là biện pháp hiệu quả, nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong thời gian từ 2016-2017 là 74,76%. Tương tác thuốc kháng sinh với kháng sinh và kháng sinh với thuốc khác chủ yếu là các kiểu phối hợp có tác dụng hiệp đồng, trong đó phối hợp giữa nhóm cephalosporin và tobramycin là chính, với tỷ lệ 37,8%. Bằng các biện pháp can thiệp, mà chủ yếu là triển khai Quyết định 772/QĐ-BYT của Bộ Y tế, kết quả sau can thiệp cho thấy chỉ định kháng sinh hợp lý đã gia tăng, chiếm 91,04%; tỷ lệ sử dụng chưa hợp lý giảm còn 16,28%, so với 25,24% trước khi can thiệp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Bàng (2006), Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong Nhi khoa, NXB Y học.
2. Nguyễn Thị Bê (2015), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang năm 2014-2015, Luận án CK2, Trường Đại học Y dược Cần Thơ.
3. Bệnh viện Chợ Rẫy (2016), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học.
4. Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (2015), Phác đồ điều trị nhi khoa, Cần Thơ
5. Bệnh viện Nhi đồng I (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa, NXB Y học, trang 752-756.
6. Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, Quyết định số 772/QĐ-BYT, ngày 04 tháng 3 năm 2016.
7. Hồ Thị Kim Thoa (2009), Sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh 6 tháng đầu năm 2009 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tp HCM.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013 Atlanta, GA: CDC;2013.
9. Patel S.J, Oshodi A., Prasad P., et al. Antibiotic use in neonatal intensive care units and adherence with Centers for Disease Control and Prevention 12 Step Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance. The Pediatric infectious Journal. Dec. 2009; 28(12); p: 1047-1051.
10. Sultana, N.A.J.M.A. et al, “Cefuroxime antacid interactions”. Park. J. Pharm. Sci 14.1 (2001): p:1-8.
Ngày nhận bài: 07/8/2018- Ngày duyệt đăng: 12/9/2018)
