ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT PHỔI Ở TRẺ NON THÁNG DƢỚI 32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
1 Nguyễn Thu Tịnh, Trần Thị Mỹ Giêng 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Xuất huyết phổi (XHP) là một biến chứng nặng ở trẻ non tháng, đặt ra thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giúp phát hiện và xử trí phù hợp. Mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị XHP ở trẻ non tháng dưới 32 tuần tại bệnh viện Nhi đồng 1.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca 28 trẻ XHP với tỉ lệ nam/nữ là 1/1,15.
Kết quả: Từ 01/04/2018 đến 31/03/2019, có 28 trẻ XHP với tỉ lệ nam/nữ là 1/1,15. Tuổi thai trung vị 25,5 tuần, cân nặng lúc sinh trung vị 725 gram. Trung vị độ tuổi XHP là 47 giờ. Trung vị từ lúc bơm surfactant đến xuất huyết phổi là 38 giờ. Đặt nội khí quản ngày đầu chiếm tỉ lệ 64,3%, bơm hỗ trợ surfactant chiếm 82,1%. Tỉ lệ truyền máu trước XHP 28,6%. Trẻ XHP có Hct trung bình 27,8%, không ghi nhận tình trạng giảm tiểu cầu. Có 78,4% trường hợp rối loạn đông máu trong 3 ngày đầu, xảy ra trước XHP. Tỉ lệ tử vong là 64%.
Kết luận: XHP là một tình trạng nặng, nguy cơ tử vong cao. Bệnh thường xảy ra trên trẻ có tuổi thai trung vị 25,5 tuần, cân nặng lúc sinh trung vị 725 gram. Cần chú ý để phát hiện và xử lý sớm.
Từ khoá: xuất huyết phổi, trẻ non tháng
ABSTRACT
PULMONARY HEMORRHAGE IN VERY PRETERM NEONATES AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 Nguyen Thu Tinh , Tran Thi My Gieng
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 35 - 39 Background: Pulmonary hemorrhage is a serious complication in preterm infants, is a challenge for diagnosis and treatment. Investigating the the etiology, clinical, laboratory characteristics and treatment help to diagnose and approach appropriately. This study was undertaken to describe the etiology, clinical, laboratory characteristics and outcomes of very preterm neonates with pulmonary hemorrhage at Children’s Hospital 1.
Methods: Cases series study involved 28 preterm infants with pulmonary hemorrhage 28 very preterm neonates met the proposed criteria for pulmonary hemorrhage with male/female ratio was 1/1.15.
Results: From April 1, 2018 to March 31, 2019, 28 very preterm neonates met the proposed criteria for pulmonary hemorrhage with male/female ratio was 1/1.15. The median gestational age was 25.5 weeks, the median birth weight was 725gr. The median age of preterm infants occurred pulmonary hemorrhage was 47 hours. The median age from treating surfactant to pulmonary hemorrhage was 38 hours. The rate of endotracheal intubation in the first day was 64.3%, of treating surfactant was 82.1%. The rate of blood transfusion before lung hemorrhage was 28.6%. Preterm infants with pulmonary hemorrhage had the mean hematocrit value of 27.8%
with normal platelet counts. 78.4% of cases had coagulation disorder in the first 3 days of life, before pulmonary hemorrhage. The mortality of very preterm infants with pulmonary hemorrhage was 64%.
Conclusion: Pulmonary hemorrhage is a life-threatening condition with high mortality. The condition occurred in very preterm neonates with a median gestational age of 25.5 weeks, a median birth weight of 725 grams. The infants having many risk factors should be examined for early diagnosis and treatment.
1Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh 2Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thu Tịnh ĐT: 0937911277 Email: [email protected]
Keywords: pulmonary hemorrhage, preterm
ĐẶT ẤN ĐỀ
Xuất huyết phổi là một biến chứng nặng, đặc biệt ở trẻ non tháng(1,2,3). Tỉ lệ tử vong sau xuất huyết phổi rất cao, lên tới 50 – 80%(1,4,5). Phát hiện sớm xuất huyết phổi trên lâm sàng chủ yếu dựa vào dấu hiệu có m{u tươi tr|o ra từ khí quản hoặc ống nội khí quản(1,6). Đ}y l| dấu hiệu trễ, đòi hỏi xử trí cấp cứu. Đặc điểm chăm sóc trẻ non tháng tại Việt Nam và các bệnh lí đi kèm khác với c{c nước phát triển. Do đó, việc hiểu rõ về đặc điểm xuất huyết phổi ở nhóm trẻ sanh non – nhẹ cân có thể giúp lựa chọn đối tượng theo dõi, giúp phát hiện sớm v| điều trị bệnh hiệu quả hơn. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả c{c đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết phổi ở trẻ non th{ng dưới 32 tuần.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuTất cả trẻ dưới 32 tuần nhập nhập khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS), bệnh viện Nhi đồng 1 được chẩn đo{n xuất huyết phổi từ 01/04/2018 đến 31/03/2019. Đ}y l| đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh cấp độ IV theo phân loại của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, nơi tiếp nhận điều trị cho khoảng gần 700 trẻ sơ sinh non th{ng – nhẹ cân được chuyển đến từ các bệnh viện trong Thành phố Hồ Chí Minh và khu vực Tây Nam Bộ do cần điều trị v| chăm sóc tăng cường cho các biến chứng của trẻ sinh non.
Tiêu chí chọn vào
Tất cả bệnh nhân nhập khoa Hồi sức sơ sinh, bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 01/04/2018 đến 31/03/2019 thoả cả 3 tiêu chuẩn sau: Trẻ non th{ng dưới 32 tuần, nhập khoa HSSS dưới 72 giờ tuổi và xuất huyết phổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết phổi
Đủ 3 tiêu chí sau: (1) Trẻ có máu trong khí quản hoặc hút m{u đỏ từ nội khí quản, và (2) L}m s|ng đột ngột trở nặng: cần can thiệp (đặt nội khí quản và thở máy với trẻ chưa thở máy trước đó hoặc cần tăng FiO2 ≥10% đối với trẻ
đang thở máy), và (3) X-quang phổi cho thấy xuất huyết phổi: tổn thương khu trú (đốm/vệt) hoặc tổn thương phổi lan toả (trắng xoá).
Tiêu chí loại ra
Khi có 1 trong các tiêu chí: Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin các biến số cần thu thập, hoặc trẻ có xuất huyết phổi trước khi nhập khoa, hoặc trẻ có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng (bệnh tim bẩm sinh tím, tật tim phức tạp, các bất thường đường tiêu hoá hay các bất thường khác cần phẫu thuật).
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Cỡ mẫu
Lấy trọn tất cả hồ sơ thoả tiêu chí chọn vào và không gặp tiêu chí loại ra.
Kỹ thuật chọn mẫu
Lấy toàn thể, không xác suất.
Thu thập số liệu
Số liệu được thu thập qua hồi cứu hồ sơ bệnh án trẻ sinh non dưới 32 tuần trong khoảng thời gian từ 01/04/2018 đến 31/03/2019. Thu thập các biến số đ{p ứng cho mục tiêu nghiên cứu.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được kiểm tra tính hoàn tất và lỗi sau nhập liệu bằng phần mềm excel.
Phân tích dữ liệu được thực hiện theo kế hoạch ph}n tích đã được x{c định trước với phần mềm SPSS phiên bản 25.0 nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu.
Thống kê mô tả: c{c biến số lie n tục đu ợc trình b|y du ới dạng trung bình ± đọ lẹ ch chuẩn (phân phối chuẩn) hay trung vị v| khoảng tứ phan vị (25 75) (không phân phối chuẩn) c{c biến số khong lien tục đuợc trình b|y duới tần số (tỉ lẹ).
Y đức
Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi đồng 1, mã số: 2784/QĐ-BVNĐ1,
kí ngày 16/10/2019.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/04/2018 đến 31/03/2019, chúng tôi thu thập được 28 hồ sơ bệnh án thoả tiêu chí nghiên cứu. Kết quả có được như sau:
Đặc điểm sản khoa và nhân trắc
Cân nặng lúc sanh (CNLS) trung vị 725 (657,5; 1000) gram.
Bảng 1: Đặc điểm sản khoa và nhân trắc dân số nghiên cứu (N = 28)
Đặc điểm
n (%) hoặc Trung vị (BPV 25; BPV
75)
Giới tính nam 13 (46,4)
Nơi sinh Bệnh viện tư Bệnh viện công
10 (35,7) 18 (64,3) Cách sinh
Sinh mổ Sinh thường
5 (17,9) 23 (82,1) Corticoid trước sinh đủ 2 mũi 6 (21,4)
Bệnh lý mẹ trước sinh
Không 28 (100)
Mẹ sốt trước sinh 2 (7,1)
Hở eo cổ tử cung 2 (7,1)
Tuổi thai lúc sinh (tuần) Rất non (28 - < 32 tuần) Cực non (< 28 tuần)
25,5 (25; 27,75) 7 (25) 21 (75) Cân nặng lúc sinh
Nhẹ cân (1500 - < 2500g) Rất nhẹ cân (1000 - < 1500g)
Cực nhẹ cân (800 - < 1000g) Siêu nhẹ cân (< 800g)
725 (657,5; 1000) 1 (3,6) 7 (25) 3 (10,7) 17 (60,7)
Khóc sau sinh 1 (3,6)
Nhỏ so với tuổi thai 3 (10,7) Nhập viện dưới 24 giờ đầu 23 (82,1) BPV: bách phân vị
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của trẻ xuất huyết phổi (N = 28)
Đặc điểm
n (%) hoặc Trung vị (BPV 25;
BPV 75) Tuổi xuất huyết phổi (giờ) 47 (32,5; 73) Thời gian từ bơm surfactant XHP (giờ) 38 (26; 48,5) Đặt nội khí quản ngày đầu 18 (64,3) Bơm surfactant trong 24 giờ sau sinh 23 (82,1) Dùng surfactant >1 lần trước XHP 6 (21,4)
Truyền máu trước XHP 8 (28,6)
BPV: bách phân vị XHP: xuất huyết phổi
Tất cả 28 trẻ xuất huyết phổi (XHP) đều cần hỗ trợ hô hấp sau sinh, trong đó, có 10 trường hợp (35,7%) bóp bóng qua nội khí quản, 15 trường hợp (53,6%) với NCPAP v| 3 trường hợp (10,7%) với oxy qua cannula mũi.
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ xuất huyết phổi (N = 28)
Đặc điểm n (%)
Trung bình ± ĐLC Hct trước xuất huyết phổi (%) 44,7 ± 6,3
Hct sau xuất huyết phổi (%) 27,8 ± 7,7 Tiểu cầu (103/mm3) 152 ± 76,8 pH trước xuất huyết phổi 7,15 ± 0,13 pH sau xuất huyết phổi 7,08 ± 0,18 Toan máu trước xuất huyết phổi 26 (92,9)
Rối loạn đông máu trước XHP 22 (78,4) ĐLC: độ lệch chuẩn
Kết quả điều trị
Tử vong: 18 trường hợp (64%).
Bảng 4: Tỉ lệ tử vong phân bố theo nhóm cân nặng và tuổi thai lúc sinh (N = 18)
Đặc điểm Tần số (Tỉ lệ %) Tuổi thai
Cực non
2/7 (28,6) 16/21 (76,2) Cân nặng lúc sinh
Nhẹ cân Rất nhẹ cân Cực nhẹ cân Siêu nhẹ cân
0/1 (0) 3/7 (42,9) 3/3 (100) 12/17 (70,6)
BÀN LUẬN
Đặc điểm sản khoa và nhân trắc của nhóm nghiên cứu
Chúng tôi có 28 trẻ xuất huyết phổi được chẩn đo{n dựa trên lâm sàng và hình ảnh X- quang. Tuổi thai lúc sinh của trẻ xuất huyết phổi nhỏ nhất 23 tuần, lớn nhất 31 tuần. Tất cả 28 trẻ n|y đều cần hỗ trợ hô hấp sau sinh, trong đó có 10 trường hợp đặt nội khí quản (35,7%), 15 trường hợp thở NCPAP (53,6%), 3 trường hợp thở oxy qua cannula mũi (10,7%).
Điều này chứng tỏ rằng trẻ sanh non xuất huyết phổi là những trẻ bệnh lí nặng, cần can thiệp ngay sau sinh. Tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh là
1/1,15. Kết quả n|y tương tự với kết quả của nghiên cứu Chen YY tỉ lệ nam/nữ xuất huyết phổi là 1/1, do vậy tỉ lệ mắc xuất huyết phổi không có sự khác biệt về giới tính(7). Trong nghiên cứu chúng tôi, trẻ xuất huyết phổi với tuổi thai trung vị 25,5 tuần và CNLS trung vị 725 gram. Trong đó, nhóm trẻ cực non và siêu nhẹ cân chiếm tỉ lệ rất cao: 21/28 trẻ xuất huyết phổi là trẻ cực non và 17/28 trẻ xuất phổi là trẻ siêu nhẹ c}n. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đ}y, xuất huyết phổi thường xảy ra ở trẻ <1500 g (tỉ lệ 11,9%), trẻ càng non càng nhẹ cân thì tỉ lệ xuất huyết phổi càng cao(4).
Thời điểm XHP trung vị là 47 giờ sau sinh và 38 giờ sau khi dùng surfactant liều cuối, tập trung chủ yếu khoảng thời gian ngày 2 – 3. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Yen TA và cộng sự tại Đ|i Loan thực hiện ở nhóm trẻ có CNLS
<1500 gram năm 2013, thời điểm xuất huyết phổi là 2,4 ± 1,3 ngày tuổi(8). Nghiên cứu của Wang TT tại Trung Quốc trên nhóm trẻ CNLS <1000 gram năm 2019 cho thấy trung vị xảy ra xuất huyết phổi là ngày 3 (2 – 4,5)(9). Thời điểm xuất huyết phổi chúng tôi phù hợp với ghi nh}n y văn, xảy ra từ ngày 2 – 5 sau sanh, l| giai đoạn giảm kháng lực mạch máu phổi, tăng kh{ng lực mạch máu hệ thống, tăng lưu lượng máu lên phổi(1).
Trong dân số nghiên cứu, phần lớn trẻ sinh thường và sinh tại bệnh viện công (82,1% và 64,3%), tương tự nghiên cứu của Wang TT (2019), không có sự khác biệt giữa cách sinh thường và sinh mổ với tỉ lệ xuất huyết phổi(9). Chỉ 6/28 trẻ có mẹ tiêm đầy đủ 2 mũi corticoid trước sinh, chiếm tỉ lệ 21,4%. Theo báo cáo của các nghiên cứu trước đ}y, không có sự khác biệt giữa sử dụng corticoid trước sinh và tỉ lệ xuất huyết phổi(4,9). Trong dân số nghiên cứu, không ghi nhận các bệnh lí trước sinh ở mẹ: tiền sản giật/sản giật, tăng huyết {p, đ{i th{o đường, nhiễm trùng tiểu. Có 2 bà mẹ sốt trước sinh, 2 bà mẹ hở eo cổ tử cung (đều chiếm tỉ lệ 7,1%).
Đặc điểm lâm sàng
Trẻ được đặt nội khí quản ng|y đầu chiếm tỉ
lệ 64,3%, sử dụng surfactant ng|y đầu chiếm tỉ lệ chiếm tỉ lệ 82,1% trong dân số nghiên cứu.
Nghiên cứu của Wang TT cũng ghi nhận đặt nội khí quản ng|y đầu l|m tăng khả năng xuất huyết phổi, được giải thích do thông khí xâm lấn với áp lực dương g}y ra tổn thương phổi áp lực và thể tích, tổn thương th|nh phế nang – mao mạch(9). Nghiên cứu của Ferreria CH và Chen YY ghi nhận mối liên quan giữa bơm surfactant v|
xuất huyết phổi(4,7). Những trẻ bơm surfactant có tình trạng suy hô hấp cấp nặng, bệnh màng trong độ 3 – 4 đòi hỏi nhu cầu oxy cao.
Surfactant giúp cải thiện thông khí phổi, làm tăng luồng máu từ trái sang phải, máu lên phổi nhiều từ đó l|m tăng nguy cơ xuất huyết
phổi(4,7,9). Do đó trên những trẻ rất non và cực
non, cần đặt nội khí quản, bơm surfactant hỗ trợ hô hấp cần chú ý khả năng xuất huyết phổi xảy ra. Truyền m{u trước xuất huyết phổi trong nghiên cứu chúng tôi có 8/28 ca (tỉ lệ 28,6%).
Trong nghiên cứu của Ferreria, truyền chế phẩm máu trong vòng 6 giờ trước xuất huyết phổi làm tăng số chênh (odds) của xuất huyết phổi so với nhóm chứng 5,9 lần(4). Truyền máu khối lượng lớn và các chất gây viêm làm phá vỡ hàng rào phế nang mao mạch được xem là có liên quan đến tình trạng xuất huyết phổi.
Đặc điểm cận lâm sàng
Các trẻ xuất huyết phổi trong nghiên cứu chúng tôi có Hct trung bình trước xuất huyết phổi là 44,7 ± 6,3 (%). Sau xuất huyết phổi Hct giảm nhanh, trung bình 27,8 ± 7,7 (%). Chúng tôi không ghi nhận tình trạng giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu trung bình là 152.000/mm3, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Hải Hà tại bệnh viện Nhi Trung ương H| Nội, số lượng tiểu cầu trung bình ở trẻ non th{ng v| đủ tháng xuất huyết phổi trung bình là 188.900/mm3(10). Tỉ lệ toan máu ở trẻ xuất huyết phổi có 26/28 trẻ, chiếm 92,9%.
Trong nghiên cứu của Yen TA tại Đ|i Loan cũng ghi nhận tình trạng toan máu phổ biến trong nhóm trẻ xuất huyết phổi, pH trung bình 7,13 ± 0,17 ở nhóm bơm surfactant v| 7,14 ± 0,16 ở nhóm không dùng surfactant(8). Tỉ lệ rối loạn
đông m{u trước xuất huyết phổi trong nghiên cứu chúng tôi 78,6%. Ở trẻ sanh non, triệu chứng rối loạn đông m{u thường chồng lắp với bệnh lí nặng kh{c như nhiễm trùng huyết, làm thuận lợi thêm cho tình trạng xuất huyết phổi và xuất huyết não. Do đó, ở trẻ sanh non bệnh cảnh nặng ghi nhận rối loạn đông m{u, cần chú ý khả năng xảy ra xuất huyết phổi cũng như chỉ định siêu âm thóp sớm để tầm soát xuất huyết não thất đi kèm.
Kết quả điều trị
Tỉ lệ tử vong nghiên cứu chúng tôi rất cao 64%. Các nghiên cứu khác tỉ lệ tử vong cũng thay đổi. Trong nghiên cứu của Wang TT, tỉ lệ tử vong trong nhóm xuất huyết phổi ở nhóm trẻ có CNLS <1000 g là 43,3%(9). Nghiên cứu của Ferreira CH trên nhóm trẻ xuất huyết phổi có tuổi thai trung bình 28 ± 2,8 tuần, tỉ lệ tử vong 65%(4). Do vậy, cần chú ý những thai kì nguy cơ sanh non cao nên được theo dõi và sinh tại các trung tâm y tế có cơ sở tốt, công tác chuyển viện an toàn và gần bệnh viện chuyên khoa sơ sinh để trẻ được tiếp cận chăm sóc sớm nhất có thể.
KẾT LUẬN
Xuất huyết phổi là một tình trạng nặng, nguy cơ tử vong cao. Bệnh thường xảy ra trên trẻ có tuổi thai trung vị 25,5 tuần, cân nặng lúc sinh trung vị 725 gram vào thời điểm quanh 47 giờ tuổi. Cần chú ý để phát hiện và xử lý sớm.
Lời cám ơn: Nhóm nghiên cứu c{m ơn Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã t|i trợ kinh phí cho nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abou Z, Ashfaq A, Marron C (2012). Neonatal pulmonary hemorrhage. NeoReviews, 13(5):302-6.
2. Finlay ER, Subhedar NV (2000). Pulmonary haemorrhage in preterm infants. European Journal of Pediatrics, 159(11):870.
3. Pandit PB, O’Brien K, Asztalos E, et al (1999). Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthweight neonates treated with surfactant. Archives of Disease in Childhood- Fetal and Neonatal Edition, 81(1):F40-F4.
4. Ferreira C, Carmona F, Martinez F (2014). Prevalence, risk factors and outcomes associated with pulmonary hemorrhage in newborns. Jornal de Pediatria, 90(3):316-22.
5. Tomaszewska M, Stork E, Minich NM, et al (1999). Pulmonary hemorrhage: clinical course and outcomes among very low- birth-weight infants. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 153(7):715-21.
6. Lin T, Su B, Lin H, et al (2000). Risk factors of pulmonary hemorrhage in very-low-birth-weight infants: a two-year retrospective study. Acta Paediatrica Taiwanica, 41(5):255-8.
7. Chen Y, Wang H, Lin S, et al (2012). Pulmonary hemorrhage in very low‐birthweight infants: Risk factors and management.
Pediatrics International, 54(6):743-7.
8. Yen T, Wang C, Hsieh W (2013). Short-term outcome of pulmonary hemorrhage in very-low-birth-weight preterm infants. Pediatrics & Neonatology, 54(5):330-4.
9. Wang T, Zhou M, Hu X (2019). Perinatal risk factors for pulmonary hemorrhage in extremely low-birth-weight infants.
World Journal of Pediatrics, 16(1):1-6.
10. Nguyễn Hải Hà (2016). Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và kết quả điều trị surfactant trong xuất huyết phổi sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương. Luận văn Thạc sĩ Y học, Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
