ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN ĐẾN TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ
Nguyễn Quí Hưng1, Phạm Chí Thành2, Ngô Việt Anh1, Lê Nguyên Hải Yến1, Huỳnh Quang Đại2, Trần Đình Phùng1, Phan Thị Xuân2, Phạm Thị Ngọc Thảo1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương thận cấp (TTTC) và điều trị thay thế thận (RRT – Renal Replacement Therapy) là yếu tố nguy cơ tử vong (TV) ở bệnh nhân (BN) Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenation). Một số nghiên cứu khác cho thấynguyên nhân TV là do biến chứng về huyết học, suy gan, quá tải dịch.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá ảnh hưởng của TTTC và RRT đến TV ở BN ECMO.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, thực hiện trênBN ECMO tại Khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2019 – 01/01/2020.
Kết quả: Có 94 BN được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ TTTC và RRT trong quá trình ECMO là 67% và 48,9%. Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến, chỉ có bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 (OR 23,57; KTC 95%:
2,98–186,64) và BN TTTC có RRT (OR 25,2; KTC 95%: 3,16 – 200,73) mới có nguy cơ TV cao hơn so với BN không TTTC. Nhóm BN có RRT có tỷ lệ sống tích lũy thấp hơn so với BN không RRT (p = 0,00043). Tuy nhiên, trong mô hình hồi quy logistic đa biến, RRT không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến TV (p = 0,05).
Kết luận: Nên xem RRT là một chỉ dấu tiên lượng xấu ở BN ECMO và không liên quan đến tăng nguy cơ tử vong.
Từ khóa: oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể, tổn thương thận cấp, điều trị thay thế thận
ABTRACT
THE IMPACT OF ACUTE KIDNEY INJURY AND RENAL REPLACEMENT THERAPY ON MORTALITY IN EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION PATIENTS
Nguyen Qui Hung, Pham Chi Thanh, Ngo Viet Anh, Le Nguyen Hai Yen, Huynh Quang Dai, Tran Dinh Phung, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 97 - 103 Background: Acute kidney injury (AKI) and renal replacement therapy (RRT) are risk factors for mortality of ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) patients. Other studies demonstrated that causes of death are complications of hematology, liver failure and fluid overload.
Objectives: To evaluate the impact of AKI and RRT on mortality in ECMO patients.
Method: Retrospective cohort analysis of patients undergoing ECMO treatment in Intensive Care Unit Cho Ray Hospital between 01/01/2019 and 01/01/2020.
Results: 94 patients were incluced in our study. The Incidence of AKI and RRT during ECMO therapy were 67% and 48.9%, respectively. In univariate logistic regression analysis, only KDIGOAKI stage 3 (OR 23.57; CI 95% 2.98 – 186.64) and RRT (OR 25.2; CI 95% 3.16 – 200.73) patients are significant higher risk for
1Khoa HSCC, BV Chợ Rẫy 2Bộ môn HSCC Chống Độc, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
motarlity than non-AKI patients. The survival rate was significantly lower in patient receiving RRT compared with those without RRT (p = 0.00043). However, in multilogistic regression analysis, RRT during ECMO was not an independent risk factor for mortarlity in these patients (p = 0.05).
Conclusion: RRT should be considered as a relatively minor marker of poor outcome in ECMO patients and was’t associated with increase risk of mortality.
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation, acute kidney injury, renal replacement therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp (TTTC) và điều trị thay thế thận (RRT) trong quá trình Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO0 là một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến thất bại trong việc cai ECMO và là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong (TV)(1). Trong nghiên cứu phân tích hồi cứu của tác giả Kielstein JT(2), nhóm bệnh nhân (BN) được ECMO có TTTC cần RRT tỷ lệ sống sau 3 tháng chỉ còn 17% so với BN không cần RRT là 53%. Một số nghiên cứu khác cho thấy ở BN được ECMO, nguy cơ TV không tăng khi BN được RRT mà nguyên nhân TV là do biến chứng về huyết học, suy gan, quá tải dịch(3,4,5). Vì vậy, TTTC và RRT có trực tiếp ảnh hưởng đến TV ở BN ECMO hay không vẫn còn tranh cãi.
Mục tiêu
Đánh giá ảnh hưởng của TTTC và RRT đến TV ở BN được ECMO.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuBN được điều trị bằng kỹ thuật ECMO tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) khu B bệnh viện (BV) Chợ Rẫy.
Tiêu chuẩn loại trừ BN nhỏ hơn 18 tuổi.
BN có tiền căn bệnh thận mạn.
Thời gian điều trị ECMO nhỏ hơn 24 giờ.
BN không có đủ số liệu cần thiết cho nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
Phương pháp thực hiện
Hồi cứu hồ sơ bệnh án BN được điều trị bằng kỹ thuật ECMO tại khoa HSCC khu B BV
Chợ Rẫy từ 01/01/2019 – 31/12/2019. Các biến số về tuổi, giới tính, chẩn đoán được thu thập tại thời điểm nhập khoa HSCC. Đánh giá mức độ nặng của bệnh dựa trên thang điểm APACHE II và SOFA, lactate máu, tỷ lệ ngưng tim trước khi đặt ECMO. Các giá trị về đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm được thu thập trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện ECMO với giá trị kết quả xét nghiệm xấu nhất. Các thông số về ECMO được thu thập bao gồm: chỉ định, phương thức ECMO, tốc độ bơm máu, lưu lượng máu, thời gian điều trị bằng kỹ thuật ECMO. Ghi nhận các canthiệp và biến chứng sau khi đặt ECMO: đặt bóng đối xung, đặt máy tạo nhịp, xuất huyết quan trọng, nhiễm khuẩn, số lượng HCL được truyền, Bilirubintoàn phần cao nhất trong quá trình ECMO.Chúng tôighi nhận lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình ECMO, chỉ định RRT.Cuối cùng, chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị của BN là sống, TV (bao gồm cả bệnh nặng xin về). Đồng thời chúng tôi cũng ghi nhận thời gian ECMO, kết quả cai ECMO, thời gian điều trị tại khoa HSCC và thời gian nằm viện.
Định nghĩa biến số
Creatinine huyết thanh nền (Baseline Serum Creatinine – bsCr)
bsCrđược ước tính ngược lại từ công thức ước tính GFR trong nghiên cứu MDRD. Giả sử mọi BN đều có GFR nền là 75 ml/phút/1,73 m2 da, công thức ước tính bsCr như sau:
bsCr = (75 / [186 x (tuổi -0,203) x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu da đen])-0,887
Chúng tôi so sánh giá trị bsCr ước tính từ công thức so với sCr lúc nhập viện của BN. Nếu sCr lúc nhập viện thấp hơn so với bsCr ước tính, thì bsCr được chọn là sCr lúc nhập viện.
Tổn thương thận cấp
TTTC được chẩn đoán và phân giai đoạn dựa vào tiêu chuẩn KDIGO(6). Nếu thỏa cả 2 tiêu chuẩn về sCr và nước tiểu, thì giai đoạn nặng hơn sẽ được chọn làm giai đoạn cho TTTC.
Thống kê
Kiểm tra biến liên tục (BLT) có phân bố chuẩn hay không bằng phép kiểm Kolmogosov–
Smirnov, biến liên tục có phân phối chuẩn khi giá trị p >0,05. BLT có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng: trung bình (độ lệch chuẩn).
BLT không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng: trung vị (khoảng tứ phân vị 25th – 75th). Để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm BN, kiểm định T – Student được sử dụng để so sánh BLT có phân phối chuẩn, kiểm định Wilcoxon được sử dụng để so sánh BLT không có phân phối chuẩn. Biến không liên tục (BKLT) được trình bày dưới dạng: số lượng (phần trăm). Để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm BN, kiểm định Chi – square được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai BKLT.
Ảnh hưởng của TTTC và RRT tử vong nội viện được đánh giá bằng phương pháp hồi quy logistic đơn biến. Mô hình tối ưu tiên lượng tử vong nội viện được xây dựng bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến với biến độc lập được chọn bằng phương pháp BMA (Bayesian Model Average) trong đó RRT là biến bắt buộc phải có.
Để ước tính tỷ lệ sống, phương pháp Kaplan – Meier được sử dụng cho hai nhóm bệnh nhân có RRT và nhóm bệnh nhân không RRT, kiểm định Log – Rank được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epidata phiên bản 3.1, lưu trữ dữ liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016, phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê R phiên bản 3.5.1.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM, số 131/HĐĐĐ-ĐHYD, ngày 14/02/2020.
KẾT QUẢ
Có tổng cộng 119 BN được điều trị bằng kỹ thuật ECMO tại khoa HSCC khu B BV Chợ Rẫy từ 01/01/2019 đến 31/12/2019. Trong đó có 25 BN bị loại ra khỏi nghiên cứu (15 BN nhỏ hơn 18 tuổi, 7 BN có thời gian điều trị bằng ECMO nhỏ hơn 24 giờ và 3 BN không có đủ số liệu thu thập).
Kết quả còn lại 94 BN được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung vị là 39 (29 – 50,75) tuổi, nam giới chiếm 46%. Chẩn đoán lúc nhập viện nhiều nhất là viêm cơ tim (43%) và ARDS (33%). Có 12,8% bênh nhân ngưng tim trước khi thực hiện ECMO, APACHE II là 20 (14,25 – 24,75) điểm, SOFA là 20 (14,25 – 24,75) điểm. Có 1 BN được thực hiện ECPR, phương thức V-A ECMO chiếm 56%, V-V ECMO 35%, phương thức ECMO kết hợp 9%. Tỷ lệ TV tại khoa HSCC là 25,5%, TV nội viện 26,6%. Bảng 1 mô tả đặc điểm chung của BN ECMO ở nhóm sống và TV.
Giá trị tiên đoán tử vong nội viện của tổn thương thận cấp
Trong số 94 BN nghiên cứu, trong quá trình ECMO có 63 BN TTTC chiếm tỷ lệ 67%. Trong số 63 BN TTTC thì có đến 50 (79,4%) BN TTTC giai đoạn 3. Như vậy trong quá trình ECMO, nếu BN có TTTC thì là TTTC mức độ nặng vào giai đoạn 3 chiếm đa số.
Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân được ECMO
Sống (N = 69) TV (N = 25) Giá trị p Tuổi (năm) 35 (27 – 47) 51 (32 – 57) 0,004 Giới tính (nam) 28 (40,6) 14 (56) 0,274 APACHE II (điểm) 19 (14 – 22) 24 (19 – 27) 0,002 SOFA (điểm) 11 (8 – 12) 13 (10 – 15) 0,003 VIS (điểm) 42 (8 – 100) 97 (39 – 156) 0,012 Lactate máu
(mmol/L)
3,8 (2 – 8,4)
7,7
(5,5 – 12,4) 0,004
ECPR 1 (1,45) 0 (0) 1
Ngưng tim trước
ECMO 7 (10,1) 5 (20) 0,292
IAPB 7 (10,1) 7 (28) 0,048
Máy tạo nhịp 17 (24,6) 7 (28) 0,95 Thời gian ECMO
(ngày) 5 (3 – 8) 8 (3 – 11) 0,251
Sống (N = 69) TV (N = 25) Giá trị p Xuất huyết quan
trọng 15 (21,7) 14 (56) 0,003 Nhiễm khuẩn 23 (33,3) 13 (52) 0,16 Truyền HCL (350
mL) 4 (2 – 5) 5 (2 – 9) 0,04 Bilirubin cao nhất
(mg/dL)
1,67 (1,07 - 3,04)
3,38
(1,78 - 13,1) 0,001 RRT 25 (36,2) 21 (84) <0,001
Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến để đánh giá ảnh hưởng của các giai đoạn TTTC trong quá trình ECMO lên TV nội viện (Bảng 2), chúng tôi thấy rằng chỉ có BN TTTC giai đoạn 3 có nguy cơ TV cao hơn so với BN không TTTC với OR là 23,57 (KTC 95% 2,98 – 186,64).
Bảng 2: Nguy cơ TV ở bệnh nhân tổn thương thận cấp theo KDIGO
So với không TTTC OR KTC 95% Giá trị p Giai đoạn 1 (N = 8) 4,29 0,24 – 77,22 0,324*
Giai đoạn 2 (N = 5) 7,5 0,39 – 144,97 0,182*
Giai đoạn 3 (N = 50) 23,57 2,98 – 186,64 0,003*
Phân tích thêm trong 50 BN TTTC giai đoạn 3 này, chúng tôi thấy có đến 46 BN cần phải RRT trong quá trình ECMO, chiếm 92% số BN TTTC giai đoạn 3. Vì vậy, chúng tôi chia BN làm ba nhóm: không TTTC, TTTC không RRT và TTTC có RRT. Từ đó xây dựng mô hình tiên lượng TV cho phân loại ba nhóm này. Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến (Bảng 3), chỉ có BN TTTC có RRT có nguy cơ TV nội viện cao hơn đáng kể so với BN không TTTC với OR là 25,2 (KTC 95%
3,16 – 200,73).
Bảng 3: Nguy cơ TV ở bệnh nhân tổn thương thận cấp và RRT
So với không TTTC OR KTC 95% Giá trị p TTTC không RRT (N=17) 6,48 0,61 – 67,43 0,121*
TTTC có RRT (46) 25,2 3,16 – 200,73 0,002*
So sánh tiên lượng TV theo cách phân loại BN thành 3 nhóm: Không TTTC, TTTC không RRT và TTTC có RRT so với phân loại theo giai đoạn của KDIGO bằng cách tính AUC (Hình 1).
Kết quả cho thấy cả 2 cách phân loại đều có giá trị AUC có ý nghĩa thống kê trong tiên lượng TV nội viện. Phân loại thành ba nhóm giá trị AUC là 0,761 ± 0,0018 tương đối cao hơn so với giá trị phân loại theo KDIGO là 0,752 ± 0,0017 (Bảng 4).
Trong phân loại ba nhóm, điển cắt tối ưu để tiên lượng TV nội viện với chỉ số Youden cao nhất là nhóm BN TTTC có RRT với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 64%, giá trị tiên đoán dương là 69% và tiên đoán âm là 80%.
Bảng 4: So sánh hai phương pháp đánh giá mức độ tổn thương thận cấp
Phân loại AUROC KTC 95% Giá trị p KDIGO 0,752 0,671 – 0,833 < 0,001 Ba nhóm 0,761 0,677 – 0,845 < 0,001
Hình 1: Đường cong ROC
Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và điều trị thay thế thận đến tử vong
Chúng tôi chia BN thành hai nhóm có RRT và không RRT, Nhóm bệnh nhân RRT có tỷ lệ sống tích lũy thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không RRT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p=0,00043 (Hình 2).
Hình 2: Đường Kaplan – Meier
Trong mô hình hồi quy logistic đa biến, RRT không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến TV nội viện với giá trị p=0,05 (Bảng 5).
Bảng 5: Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục TV nội viện
OR KTC 95% Giá trị p Xuất huyết quan trọng 3,16 1,03 – 12,64 0,044
Tuổi (năm) 1,07 1,01 – 1,11 0,016 RRT 3,76 0,99 – 14,1 0,05 Bilirubin cao nhất (mg/dL) 1,1 0,98 – 1,23 0,068
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung ở đối tượng BN người lớn, tuy nhiên ECMO được phát triển mạnh trên đối tượng bệnh nhi đầu tiên, nên hầu hết các nghiên cứu lâm sàng khởi đầu về ảnh hưởng của TTTC hay RRT trên BN ECMO bắt nguồn từ trẻ em. Nghiên cứu của Askenazi DJ(7) thực hiện trên 7.941 trẻ sơ sinh và 1.962 trẻ em. Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, TTTC và RRT là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan tiên đoán TV nội viện ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi được thực hiện ECMO. aOR của TV ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi sau TTTC là 3,2 và 1,7 với giá trị p <0,0001. aOR của TV ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi sau RRT là 2,6 và 2,9 với giá trị p <0,0001.
Lý do TTTC làm tăng tỷ lệ TV có thể là do TTTC gây giảm lượng nước tiểu, dẫn đến tăng tích lũy dịch ngoại mạch, gây quá tải tuần hoàn,
giảm vận chuyển oxy đến mô và tăng thể tích nước ngoài mạch máu phổi làm giảm trao đổi oxy. Nghiên cứu của tác giả Hsiao CC(8) cho thấy ở BN ARDS được ECMO, nước tiểu ngày thứ nhất sau khi thực hiện ECMO có giá trị tiên lượng tốt đối với TV nội viện. Vì vậy, RRT đôi khi chỉ là chỉ điểm của tình trạng quá tải dịch của BN, dẫn đến tình trạng suy chức năng cơ quan xấu hơn.
Schmidt M(9) thực hiện nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm ghép tim và phổi tại Úc,nhằm mục đích mô tả mối liên quan giữa cân bằng dịch trong 3 ngày đầu thực hiện ECMO và TV của BN.
Tổng cộng có 172 BN ECMO từ 03/2006 – 03/2013 được đưa vào nghiên cứu, 115 BN ECMO do suy tim và 57 BN ECMO do suy hô hấp, CRRT được sử dụng 60% ở BN được điều trị bằng kỹ thuật ECMO. Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố gây nhiễu, CRRT từ ngày thứ 1 – 3 sau khi thực hiện ECMO là yếu tố nguy cơ liên quan đến TV nội viện với aOR 4,1 (KTC 95% 1,71 – 9,82; giá trị p=0,002). Nguyên nhân CRRT trong 3 ngày đầu sau ECMO của BN trong nghiên cứu là suy thận cấp (76%), quá tải dịch (21%), rối loạn điện giải (3%). Như vậy, CRRT vào giai đoạn sớm sau khi thực hiện ECMO có liên quan đến tăng tỷ lệ TV, nhưng CRRT có thể chỉ là một biểu hiện của tình trạng bệnh nặng và cần phải RRT.
Một kết quả quan trọng khác trong nghiên cứu của Schmidt M(9) là có mối liên quan giữa cân bằng dịch dương tính vào ngày thứ 3 và TV sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố gây nhiễu khác với aOR là 3,74 trên mỗi lít dịch (KTC 95% 1,44 – 9,7; giá trị p=0,007). Kết quả này nhấn mạnh một lần nữa là cần phải hết sức thận trọng bù dịch ở BN ECMO sau 48 giờ đầu và cần giảm quá tải dịch càng sớm càng tốt. Sử dụng CRRT và lợi tiểu là một cách hữu hiệu để giảm quá tải cân bằng dịch. Hoover NG(10) thực hiện nghiên cứu trên trẻ sơ sinh được thực hiện ECMO, CRRT góp phần cải thiện TV do giảm thời gian ECMO và thở máy thông qua việc cải thiện cân bằng dịch.
Nghiên cứu của Haneya A(11) công bố năm 2015, đây là nghiên cứu hồi cứu thực hiện hoàn toàn trên BN V-V ECMO. Tổng cộng 262 BN ARDS được điều trị bằng kỹ thuật V-V ECMO từ tháng 01/2007 đến tháng 05/2012 tại một trung tâm ECMO tại Đức, mục tiêu của nghiên cứu nhằm khảo sát ảnh hưởng của TTTC lên TV của BN ECMO. Tỷ lệ TV chung là 40,1%. Trong số 262 BN nghiên cứu, có 79 (30,1%) BN RRT trước khi thực hiện ECMO, chỉ định RRT nhiều nhất là suy thận (64,6%) và quá tải dịch (35,4%). Trong quá trình ECMO, có 131 (50%) BN RRT, chỉ định RRT nhiều nhất là quá tải dịch chiếm đến 2/3 số BN. Tỷ lệ sống tích lũy trên đường cong Kaplan – Meier khác biệt đáng kể ở BN không RRT so với BN RRT trước khi thực hiện ECMO (71,8% và 43,4%;
giá trị p=0,003). Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy RRT trước khi thực hiện ECMO là yếu tố nguy cơ độc lập cho TV nội viện aOR 5,31 (KTC 95% 0,77 – 0,88, với giá trị p <0,001).
Kết quả này thực sự không có gì đáng ngạc nhiên, bởi vì tình trạng suy chức năng cơ quan nặng trước thực hiện ECMO là một yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết cục TV, RRT chỉ là một chỉ dấu của tính trạng suy đa cơ quan nặng. Trái lại, RRT trong quá trình ECMO không là yếu tố nguy cơ độc lập TV (aOR 1,72; KTC 95%
0,53 – 5,59; p=0,37). Kết quả quan trọng hơn là các biến chứng khác trong quá trình ECMO như xuất huyết, truyền máu, rối loạn huyết động là những yếu tố nguy cơ của TV. Vì vậy, RRT trong quá trình ECMO có tác dụng giúp hỗ trợ điều trị, không góp phần tăng tỷ lệ TV, nguyên nhân gây tăng tỷ lệ TV có thể là do các biến chứng khác xảy ra trong quá trình ECMO.
Một nghiên cứu cũng bác bỏ quan điểm RRT làm tăng tỷ lệ TV, thực hiện trên cả đối tượng BN V-V và V-A ECMO là nghiên cứu của tác giả Antonucci E(3). Nghiên cứu thực hiện hồi cứu hồ sơ trên 162 BN ECMO, trong đó 79 (59%) BN V- A ECMO và 56 (41%) V-V ECMO, thu thập số liệu từ tháng 11/2008 đến tháng 12/2013, tỷ lệ TV chung là 53%, có 63 (47%) BN cần phải CRRT.
Tác giả chia BN thành ba nhóm: không TTTC, TTTC không RRT và TTTC có RRT. Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng CRRT không liên quan đến tăng tỷ lệ TV ở BN được ECMO sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu với aOR là 1,38 (KTC 95% 0,47 – 4,06, với giá trị p=0,08).
Nhưng chỉ định RRT lại rất khác nhau giữa các trung tâm ECMO. Trong số 63 BN cần RRT của tác giả Antonucci và cộng sự, chỉ định RRT chiếm tỷ lệ nhiều nhất là do toan chuyển hóa 48 (76,2%) BN, còn lại các chỉ định RRT khác là tăng ure máu 7 (11%) BN, tăng kali máu 4 (6%) BN và quá tải dịch 4 (6%) BN. Tác giả đưa ra 3 lý do vì sao trong các nghiên cứu khác về TTTC, đặc biệt là CRRT có liên quan đến kết cục xấu ở BN ECMO. Thứ nhất là các nghiên cứu khác chủ yếu tập trung ở trẻ em như nghiên cứu của Askenazi DJ(12). Thứ hai là TTTC được báo cáo liên quan đến kết cục lâm sàng xấu ở BN có mức độ bệnh nhẹ, không phải trong tình trạng lâm sàng bệnh nặng như sốc tim với suy đa cơ quan, dân số nghiên cứu không đồng nhất(13). Cuối cùng là nhiều nghiên cứu thực hiện ở BN mức độ bệnh nặng hơn, thường được điều trị bằng V-A ECMO và tỷ lệ TV không được hiệu chỉnh bởi các yếu tố khác(14).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN được chỉ định RRT vì tình trạng suy đa cơ quan nặng chiếm đến 47,8%, nghiên cứu của Antonucci E(3) chỉ định RRT vì toan chuyển hóa chiếm 76,2%, nghiên cứu của Haneya A(11) chỉ định RRT nhiều nhất là trong quá trình ECMO là quá tải dịch đến 2/3 số BN, nghiên cứu của Schmidt M(9) RRT nhiều nhất là suy thận 76%, kế đến là quá tải dịch 21%. Vì chỉ định bắt đầu RRT có thể khác nhau giữa các trung tâm, do đó việc so sánh mối liên quan giữa TTTC và kết cục TV của BN giữa các nghiên cứu là vô cùng khó khăn. Chỉ định RRT trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là do tình trạng suy đa cơ quan nặng, thể hiện một tình trạng bệnh nặng của BN.
Trong nghiên cứu của Antonucci E(3), tác giả đã đánh giá điểm SOFA theo diễn tiến từng ngày của BN trong quá trình ECMO, đồng thời tính cả
điểm SOFA không có chức năng thận. Tác giả thấy rằng BN RRT có điểm SOFA cao hơn hay bệnh nặng hơn, BN cần được truyền máu, sử dụng vận mạch nhiều hơn so với BN không TTTC. Vì vậy, đa số bác sĩ lâm sàng sẽ chỉ định RRT trong những tình huống này. RRT có tác dụng giúp kiểm soát cân bằng dịch, hỗ trợ sử dụng thuốc, dinh dưỡng và các chế phẩm máu.
Như vậy, RRT chỉ là yếu tố tiên lượng bệnh nặng, TV cao, không phải nguyên nhân cần phải loại bỏ để giảm tỷ lệ TV ở BN ECMO.
Tác giả Devasagayaraj R(4) thực hiện nghiên cứu hồi cứu từ tháng 08/2010 đến tháng 05/2016, tổng cộng 54 BN ARDS được thực hiện ECMO.
Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá ảnh hưởng của CRRT lên trên kết cục TV của BN V-V ECMO. Vì vậy nghiên cứu chỉ lựa ra những BN có chức năng tim tốt, loại những BN V-A ECMO và sử dụng vận mạch liều cao hoặc huyết áp trung bình quá thấp. Nghiên cứu cũng chỉ tập trung những BN không có TTTC trước khi thực hiện ECMO. Nhưng kỹ thuật ECMO tại trung tâm nghiên cứu của tác giả là sử dụng cannula hai nòng đặt tại tĩnh mạch cảnh trong phải, khác với kỹ thuật trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu có 16 (30%) BN TTTC cần phải CRRT. BN TTTC có bilirubin, lactate cao hơn và tiểu cầu thấp hơn BN không TTTC. Nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân TV ở BN ARDS được thực hiện V-V ECMO không phải do suy hô hấp hoặc TTTC mà là do suy chức năng cơ quan thứ 3 khác như là suy gan hoặc biến chứng xuất huyết. Việc sử dụng ECMO và CRRT có thể thay thế chức phổi và thận, nhưng sử dụng cả 2 hệ thống bơm có thể sẽ tăng tiêu thụ tiểu cầu, góp phần tăng biến chứng xuất huyết ở BN TTTC.
Đồng thời kết hợp ECMO và CRRT cũng tăng nguy cơ tán huyết hơn.
KẾT LUẬN
RRT trong quá trình ECMO nên được xem là một chỉ dấu của tiên lượng xấu. RRT không là nguyên nhân dẫn đến tăng nguy cơ TV ở BN ECMO mà là do những nguyên nhân khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lan C, Tsai PR, Chen YS, Ko WJ (2010). Prognostic Factors for Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation as Mechanical Circulatory Support—A 14-Year Experience at a Medical Center. Artificial Organs, 34:59-64.
2. Kielstein JT, Heiden AM, Beutel G (2013). Renal function and survival in 200 patients undergoing ECMO therapy. Nephrol Dial Transplant, 28:86-90.
3. Antonucci E, Lamanna I, Fagnoul D (2016). The Impact of Renal Failure and Renal Replacement Therapy on Outcome During Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy. Artif Organs, 40:746-754.
4. Devasagayaraj R, Cavarocchi NC, Hirose H (2018). Does acute kidney injury affect survival in adults with acute respiratory distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation? Perfusion, 33:375-382.
5. Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J (2014). Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med, 189:1374-1382.
6. Khwaja A (2012). KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Nephron Clinical Practice, 120:179-184.
7. Askenazi DJ, Ambalavanan N, Hamilton K (2011). Acute kidney injury and renal replacement therapy independently predict mortality in neonatal and pediatric noncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med, 12:e1-e6.
8. Hsiao CC, Chang CH, Fan PC (2014). Prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome on extracorporeal membrane oxygenation: the impact of urine output on mortality. Ann Thorac Surg, 97:1939-1944.
9. Schmidt M, Bailey M, Kelly J (2014). Impact of fluid balance on outcome of adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Medicine, 40:1256-1266.
10. Hoover NG, Heard M, Reid C (2008). Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation support. Intensive Care Medicine, 34:2241-2247.
11. Haneya A, Diez C, Philipp A (2015). Impact of Acute Kidney Injury on Outcome in Patients With Severe Acute Respiratory Failure Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation. Crit Care Med, 43:1898-1906.
12. Askenazi DJ, Selewski DT, Paden ML (2012). Renal replacement therapy in critically ill patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Clin J Am Soc Nephrol, 7:328-336.
13. Chen H, Yu RG, Yin NN (2014). Combination of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review. Crit Care, 18:675.
14. Chang WW, Tsai FC, Tsai TY (2012). Predictors of mortality in patients successfully weaned from extracorporeal membrane oxygenation. PloS One, 7:e42687.
Ngày nhận bài báo: 28/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
