BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC THỰC HIỆN OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO)
Nguyễn Phi Tùng1, Phan Thị Xuân2, Nguyễn Hữu Tuấn2, Trần Thanh Linh2, Phạm Minh Huy2, Huỳnh Quang Đại1, Nguyễn Ngọc Tú2, Nguyễn Khánh Hà1, Triệu Hoàng Kim Ngân1, Phạm Thị Ngọc Thảo1,2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Biến chứng xuất huyết trong quá trình thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) tác động xấu đến kết cục bệnh nhân. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ và xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân ECMO.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm ở bệnh nhân người lớn thực hiện ECMO từ 01/2019 đến 01/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy. So sánh các đặc điểm nhân trắc, chẩn đoán, chỉ định và phương thức ECMO, độ nặng trước ECMO, các thông số đông cầm máu mỗi ngày trong quá trình ECMO ở bệnh nhân có và không có biến chứng xuất huyết quan trọng. Kết cục tử vong và các yếu tố tiên lượng đến biến chứng xuất huyết quan trọng được khảo sát bằng phân tích đa biến.
Kết quả: Biến chứng xuất huyết quan trọng xảy ra ở 33/105 bệnh nhân (31,4%) và là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan tử vong với tỉ số rủi ro hiệu chỉnh (aHR) 3,56; khoảng tin cậy (KTC) 95% 1,63-7,80, p <0,001. Các yếu tố trước ECMO không liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng xuất huyết quan trọng. Trong các xét nghiệm đông cầm máu mỗi ngày, APTT trên 72 giây [Odds ratio hiệu chỉnh (aOR) 7,10; KTC 95% 2,60-19,50;
p <0,001], fibrinogen dưới 2 g/l [aOR 7,10; KTC 95% 2,60-19,50; p <0,001] và ACT trên 220 giây [aOR 3,9;
KTC 95% 1,20-11,80; p=0,017] ở ngày trước xuất huyết có liên quan với xuất huyết quan trọng.
Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng xuất huyết quan trọng là yếu tố tiên đoán tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân thực hiện ECMO. Với APTT >72 giây, fibrinogen <2 g/L là yếu tố tiên đoán mạnh nhất cho biến chứng xuất huyết quan trọng.
Từ khóa: oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể, xuất huyết, kháng đông, heparin không phân đoạn (UFH)
ABSTRACT
MAJOR BLEEDING IN ADULTS UNDERGOING EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION (ECMO)
Nguyen Phi Tung, Phan Thi Xuan, Nguyen Huu Tuan, Tran Thanh Linh, Pham Minh Huy, Huynh Quang Dai, Nguyen Ngoc Tu, Trieu Hoang Kim Ngan, Pham Thi Ngoc Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 27 - 34 Background: Bleeding complications during ECMO have a great impact on patient outcomes. Our study investigates the frequency and determines the factors associated with the major bleeding complication in ECMO.
Methods: A single-center retrospective cohort study was conducted on adult patients undergoing ECMO between January 2019 and January 2020 at a tertiary hospital. Comparisons of characteristics, diagnosis, indications, ECMO modalities, and daily hemostatic parameters between patients with and without major bleeding were made. Mortality outcomes and prognostic factors in patients with major bleeding were examined by using multivariate variable analysis.
1Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Results: Major bleeding occurred in 33 of 105 patients (31.4%) and was an independent prognostic factor for mortality, the adjusted hazard ratio (aHR) 3.56, 95% confidence interval (CI) 1.63-7.80, p <0.001. There was no statistically significant difference in pre-ECMO factors including age, sex, ECMO indication, ECMO modality, and pre-ECMO severity evaluation scores in patients with and without major bleeding. APTT longer than 72 seconds [adjusted odds ratio (aOR) 7.10, 95%CI 2.60-19.50, p <0.001], fibrinogen below 2 g/L [aOR 7.10, 95%CI 2.60-19.50, p <0.001] and ACT longer than 220 seconds [aOR 3.9, 95%CI 1.20-11.80, p=0.017] on prior major bleeding days were independently associated with greater risk of bleeding occurrence.
Conclusions: In our study, major bleeding was a prognostic factor for mortality in patients undergoing ECMO. APTT >72 seconds, fibrinogen < 2g/L were the strongest predicting factors for major bleeding events.
Keyword: extra corporeal membrane oxygenation, critically ill patients, bleeding, haemorrhage, anticoagulation, unfractionated heparin (UFH)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ngày càng được thực hiện phổ biến trên bệnh nhân suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn nặng không đáp ứng với điều trị thường quy(1). Bệnh nhân thực hiện ECMO có nguy cơ xuất huyết cao bao gồm nguyên nhân hệ thống, bệnh lý dẫn đến ECMO lẫn bệnh lý đồng mắc(2). Biến chứng xuất huyết là một yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng kết cục tử vong bệnh nhân thực hiện ECMO qua nhiều nghiên cứu(3,4,5). Đã có nhiều bước tiến nhằm giảm thiểu các biến chứng xuất huyết và huyết khối trong quá trình ECMO. Về mặt kĩ thuật, chất nền sinh học được bao phủ ở cả hệ thống dây dẫn lẫn màng oxy để làm giảm sự hoạt hóa đông máu, hệ thống dây dẫn ngắn hơn với kích thước phù hợp với tốc độ dòng máu hơn. Về mặt điều trị, ELSO đã đưa ra phác đổ sử dụng kháng đông và truyền các chế phẩm máu được đồng thuận cao. Hiểu rõ về tác động về các yếu tố liên quan với biến chứng xuất huyết có thể đưa ra chiến lược quản lý thích hợp nhằm giảm thiểu biến chứng xuất huyết qua đó cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ và phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng xuất huyết quan trọng khi thực hiện ECMO.
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuTiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân người lớn thực hiện ECMO tại khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian
01/2019 – 01/2020.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân thực hiện ECMO dưới 24 giờ, bệnh nhân thuyên tắc phổi được điều trị tiêu sợi huyết ngay trước hoặc trong quá trình ECMO, bệnh nhân có xuất huyết quan trọng ngay trước thời điểm ECMO, bệnh nhân có hồ sơ bệnh án thiếu dữ liệu cho nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm.
Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân (tuổi, giới), tiền sử bệnh, tiền sử sử dụng thuốc liên quan đông máu và chẩn đoán, thông số khí máu động mạch, nồng độ lactate, thang điểm SOFA và APACHE-II ngay trước thời điểm thực hiện ECMO. Ghi nhận biến chứng xuất huyết, nhiễm trùng, tổn thương thận cấp trước và trong quá trình ECMO, cùng với kết cục của bệnh nhân (cai ECMO thành công, tử vong trong quá trình ECMO, sống xuất viện, tử vong nội viện). Thu nhập các thông số đông cầm máu mỗi ngày trong quá trình ECMO gồm: số lượng tiểu cầu thấp nhất, INR cao nhất, fibrinogen thấp nhất, và giá trị APTT và ACT cao nhất.
Dữ liệu ECMO
Đơn vị của chúng tôi đã sử dụng hệ thống ECMO bao gồm máy Rotaflow, màng ECMO PLS và cannula của Maquet, Getinge group. Chỉ
định thực hiện ECMO (hô hấp, tuần hoàn, hỗn hợp), phương pháp thực hiện ECMO (VV, VA, VAV), thời điểm thực hiện, thời điểm rút cannula ECMO và kết cục ECMO của bệnh nhân được ghi nhận.
Biến chứng xuất huyết
Chúng tôi định nghĩa biến chứng xuất huyết khi có xuất huyết được ghi nhận trên lâm sàng, định nghĩa biến chứng xuất huyết quan trọng theo hướng dẫn của ELSO(6), cụ thể, bệnh nhân có xuất huyết quan trọng khi thỏa 1 trong 2 định nghĩa sau: (1) Xuất huyết rõ ràng trên lâm sàng liên quan với giảm nồng độ hemoglobin trên 2 g/dl trong vòng 24 giờ, hoặc lượng máu mất trên 20 ml/kg trong vòng 24 giờ, hoặc cần truyền lớn hơn 10 ml/kg khối hồng cầu trong vòng 24 giờ, hoặc (2) Xuất huyết sau phúc mạc, xuất huyết phổi, xuất huyết liên quan hệ thần kinh trung ương hoặc xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật.
Thực hành truyền máu và sử dụng thuốc kháng đông
Phác đồ truyền chế phẩm máu được thực hiện theo phác đồ điều trị tại bệnh viện, cụ thể ở người lớn, hồng cầu lắng được chỉ định để duy trì hemoglobin 8-10 g/dl, và mục tiêu hemoglobin >10 g/dl trong một số trường hợp cần thiết. Tiểu cầu được truyền để duy trì số lượng tiểu cầu >80 G/l nếu không xuất huyết hoặc duy trì số lượng tiểu cầu >100 G/l nếu có xuất huyết. Huyết tương tươi được sử dụng khi INR >1,5 hoặc trong trường hợp giảm anti- thrombin nặng (anti-thrombin <50%) hoặc giảm anti-thrombin liên quan với tình trạng đề kháng heparin; Kết tủa lạnh được sử dụng khi nồng độ fibrinogen <2 g/l.
Tất cả các trường hợp thực hiện ECMO đều được sử dụng thuốc kháng đông heparin không phân đoạn (UFH), mục tiêu điều trị duy trì ACT 180 - 220 giây, APTT 45 - 80 giây, anti-Xa 0,3 - 0,7 UI/ml. Không có chống chỉ định tuyệt đối sử dụng thuốc kháng đông, các trường hợp có xuất huyết não từ trước không có chỉ định thực hiện
ECMO, các trường hợp xuất huyết nặng chỉ định thuốc kháng đông phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ lâm sàng với mục tiêu cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết và huyết khối. Hiệu quả thuốc kháng đông heparin được theo dõi dựa vào các xét nghiệm ACT, APTT và anti-Xa, trong đó, xét nghiệm anti-Xa không được thực hiện mỗi ngày và trên tất cả các bệnh nhân.
Phương pháp thống kê
Các biến phân nhóm được trình bày dưới dạng tỉ lệ, các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (khi phân phối chuẩn), hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị]
(khi không phân phối chuẩn). Sử dụng phép kiểm chi bình phương và Fisher cho biến phân loại, phép kiểm student (t) cho các biến liên tục với phân phối chuẩn và phép kiểm Wilcoxon rank-sum cho biến liên tục không có phân phối chuẩn theo 2 nhóm có và không có xuất huyết quan trọng.
Đường cong sống còn được vẽ bằng phương pháp Kaplan-Meier, so sánh đơn biến bằng kiểm định log-rank. Phân tích đa biến kết cục sống còn bằng hồi quy Cox. Xác định yếu tố tiên lượng xuất huyết quan trọng bằng hồi quy logistic đa biến, chọn mô hình tiên lượng bằng phương pháp BMA. Các thông số theo dõi hằng ngày bao gồm số lượng tiểu cầu, INR, fibrinogen, ACT và APTT được phân tích như các biến phân loại, gồm 2 nhóm: đạt mục tiêu điều trị và không đạt mục tiêu điều trị để tiên lượng biến chứng xuất huyết.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 122/HĐĐĐ-ĐHYD, ngày 26/02/2020.
KẾT QUẢ
Trong giai đoạn 01/2019 – 01/2020 có 117 bệnh nhân thực hiện ECMO tại trung tâm nghiên cứu, 12 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ. Trong 105 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 61 bệnh nhân (58,1%) được thực
hiện VA-ECMO, 38 bệnh nhân (36,2%) thực hiện VV-ECMO, 6 bệnh nhân (5,7%) thực hiện VAV-ECMO. Các đặc điểm về dịch tể học và chẩn đoán thể hiện ở Bảng 1. Trong đó, tuổi trung bị là 39 tuổi, tuổi và giới tính không khác nhau giữa 2 nhóm có và không có xuất huyết quan trọng. Viêm cơ tim và ARDS là 2 nhóm bệnh nhân thường được chỉ định ECMO nhất,
không có sự khác biệt về chẩn đoán và biến chứng xuất huyết quan trọng. Đặc điểm về phương thức ECMO và độ nặng trước ECMO được thể hiện ở Bảng 2, trong đó các thang điểm đánh giá độ nặng trước ECMO gồm điểm SOFA, điểm APACHE-II đều cao hơn ở bệnh nhân có xuất huyết quan trọng, tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 1: Đặc điểm dịch tể học của bệnh nhân và chẩn đoán thực hiện ECMO của bệnh nhân
Đặc điểm Chung (N =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p
Tuổi 39 [30; 52] 39 [30;54] 40 [31; 51] 0,900
Giới nam 51 (48,5) 13 (39,4) 38 (52,8) 0,287
Chẩn đoán
Viêm cơ tim 42 (40,0) 14 (42,4) 28 (38,9) 0,378
ARDS 40 (38,1) 9 (27,2) 31 (43,1)
NMCT 12 (11,4) 5 (15,2) 7 (9,7)
Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không phân phối chuẩn.
XH= xuất huyết NMCT= nhồi máu cơ tim ARDS = hội chứng suy hô hấp tiến triển TTTC = tổn thương thận cấp
Bảng 2: Đặc điểm phương thức ECMO và độ nặng trước ECMO ở bệnh nhân trong nghiên cứu
Đặc điểm Chung (N =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p Chỉ định ECMO
Tim 62 (59,0) 22 (66,7) 40 (55,5) 0,058
Phổi 42 (40,0) 8 (24,2) 34 (47,2)
ECPR 1 (1,0) 1 (3,0) 0 (0,0)
Phương pháp ECMO
VA 61 (58,1) 23 (69,7) 38 (52,8) 0,238
VV 38 (36,2) 8 (24,2) 30 (41,7)
VAV 6 (5,7) 2 (6,1) 4 (5,5)
Độ nặng trước ECMO
Điểm APACHE-II 20
[15; 25]
22 [19; 26]
19
[15; 23] 0,163
Điểm SOFA 11
[9; 13]
11
[10; 14] 11 [9; 13] 0,550
Có ngưng tim 13 (12,3) 6 (18,2) 7 (9,7) 0,337
Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không phân phối chuẩn.
XH= xuất huyết VA = tĩnh mạch – động mạch VV = tĩnh mạch – tĩnh mạch VAV = tĩnh mạch – động mạch – tĩnh mạch
Biến chứng xuất huyết quan trọng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 58 bệnh nhân có xuất huyết trên lâm sàng (55,2%), 33 bệnh nhân có xuất huyết quan trọng (31,4%).
Các vị trí xuất huyết nội tạng đều là xuất huyết quan trọng, gồm: tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết ổ bụng, tràn máu màng phổi. Số
trường hợp loại xuất huyết và xuất huyết quan trọng thể hiện ở Hình 1. Bên cạnh biến chứng xuất huyết, các biến chứng khác như nhiễm trùng và tổn thương thận cấp được thể hiện ở Bảng 3, trong đó, các biến chứng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân có và không có xuất huyết quan trọng.
Bảng 3. Đặc điểm biến chứng ECMO và kết cục ECMO của bệnh nhân trong nghiên cứu
Đặc điểm Chung (n =105) XH quan trọng (n = 33) Không XH quan trọng (n = 72) p Biến chứng
Nhiễm trùng (*) 67 (63,8) 21 (63,9) 67 (63,6) 1,000
TTTC (**) 77 (73,3) 23 (69,4) 59 (81,8) 0,270
Kết cục
Tử vong trong ECMO 24 (22,8) 13 (39,4) 11 (15,3) <0,013
Tử vong nội viện 30 (28,6) 54 (51,5) 13 (18) <0,001
Số liệu được trình bày dưới dạng n (%) ở biến phân loại và trung vị (khoảng tứ phân vị) cho các biến liên tục không phân phối chuẩn XH= xuất huyết
(*): Nhiễm trùng chỉ nhiễm trùng BV trong quá trình ECMO, được định nghĩa xảy ra trong 24h sau khi bắt đầu ECMO và trước 48h kết thúc ECMO (**) TTTC được định nghĩa theo tiểu chuẩn KDIGO 2012
Hình 1: Biểu độ phân bố vị trí xuất huyết Yếu tố trước ECMO và biến chứng xuất huyết quan trọng
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các yếu tố trước ECMO gồm: tuổi, giới, chỉ định ECMO, phương pháp ECMO, các thang điểm đánh giá độ nặng trước ECMO giữa 2 nhóm có và không có xuất huyết quan trọng. Các giá trị thể hiện ở Bảng 1.
Thay đổi đông cầm máu ở ngày có xuất huyết quan trọng
Trong số 347 ngày có đủ giá trị xét nghiệm đông máu từ 2 lần/ngày, có 27 ngày có xuất huyết quan trọng. Các xét nghiệm đông máu được chia làm 2 nhóm là đạt mục tiêu điều trị và không đạt mục tiêu dựa vào hướng dẫn thực hành của ELSO và giá trị tham khảo của phòng xét nghiệm. Với xét nghiệm APTT, do chưa có đồng thuận trong mục tiêu điều trị, chúng tôi tìm điểm cắt tốt nhất phân biệt bệnh nhân có
xuất huyết quan trọng và không xuất huyết quan trọng dựa vào chỉ số Youden. Ở giá trị APTT 72 giây, chỉ số Youden tìm kiếm giá trị cao nhất (0,58) với độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán xuất huyết quan trọng tương ứng là 0,67 và 0,91. Vì vậy, chúng tôi chọn điểm cắt tối ưu APTT là 72 giây. Các giá trị đông máu tiên đoán xuất huyết quan trọng được tóm tắt trong Bảng 4. Tỉ lệ không đạt mục tiêu của các xét nghiệm đông máu ở ngày có xuất huyết quan trọng đều cao hơn ngày không có xuất huyết quan trọng, trong đó, tỉ lệ không đạt mục tiêu APTT có độ phân biệt xuất huyết quan trọng cao nhất, với OR=7,1, p <0,001. Chọn mô hình tiên lượng theo phương pháp BMA với mô hình 1: APTT >72 giây, fibrinogen <2 g/l và mô hình 2: APTT >72 giây, fibrinogen <2 g/l, ACT >220 giây, mô hình 1 có độ chính xác cao tương đương mô hình 2, AUC ROC lần lượt là 0,85 và 0,87.
Bảng 4. Yếu tố liên quan với ngày chảy máu trong phân tích đa biến
Yếu tố aOR KTC 95% P
Fibrinogen < 2g/l 6,10 1,90 – 20,40 0,002 ACT > 220 giây 3,90 1,20 – 11,80 0,017 APTT > 72 giây 7,10 2,60 – 19,50 <0,001 KTC = khoảng tin cậy; APTT = thời gian thromboplasin một phần; ACT = thời gian đông máu hoạt hóa
Yếu tố liên quan đến tử vong
Vì biến chứng xuất huyết quan trọng liên quan tử vong theo thời gian nằm viện, chúng tôi phân tích sống còn đa biến theo mô hình Cox.
Xuất huyết quan trọng, HR = 3,56 (KTC 95%
1,63-7,80) và điểm APACHE-II trước ECMO là
các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong. Yếu tố tiên lượng tử vong thể hiện ở Hình 2, tỉ lệ sống sót
tích lũy ở bệnh nhân có và không có xuất huyết thể hiện ở Hình 3.
Hình 2. Các yếu tố độc lập liên quan tử vong
Hình 3. Biểu đồ Kaplan-Meier ước tính sống còn ở bệnh nhân có và không có xuất huyết quan trọng
BÀN LUẬN
Tỉ lệ xuất huyết quan trọng trong nghiên cứu này là 31,4% và không có trường hợp nào xuất huyết não. So với 2 nghiên cứu của tác giả Mazzeffi M và Aubron C sử dụng cùng định nghĩa xuất huyết với phương pháp ECMO ngoại biên, với tỉ lệ xuất huyết quan trọng lần lượt là 48,4%(4) và 59,7%(3), tỉ lệ xuất huyết quan trọng của chúng tôi thấp hơn. Tỉ lệ xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa cũng thấp hơn báo cáo của
tổ chức ELSO(7). Sự khác biệt về tỉ lệ xuất huyết giữa các nghiên cứu phụ thuộc đối tượng thực hiện ECMO trong nghiên cứu, phác đồ truyền máu tại trung tâm, phác đồ sử dụng và theo dõi hiệu quả kháng đông. Chúng tôi sử dụng phác đồ truyền máu sớm, phác đồ chỉnh liều kháng đông theo cả 3 xét nghiệm ACT, APTT và anti- Xa thường quy, do đó có thể giải thích tỉ lệ xuất huyết thấp.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
các yếu tố trước ECMO theo biến chứng xuất huyết trong nghiên cứu này, bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường được dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trước ECMO nhưng tỉ lệ xuất huyết quan trọng không cao hơn. Điều này có thể liên quan số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim không nhiều và hầu hết bệnh nhân này thường được điều chỉnh liều thuốc kháng đông cẩn thận và điều chỉnh đông máu sớm. Về phương thức ECMO, VA-ECMO có kĩ thuật đặt cannula phức tạp hơn, đi kèm với bệnh nguyên chỉ định VA-ECMO thường diễn tiến rối loạn đông máu và suy đa cơ quan, nên tỉ lệ xuất huyết quan trọng ở bệnh nhân VA-ECMO cao hơn VV-ECMO, tuy nhiên tỉ lệ này cũng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Giải thích cho kết quả này, chúng tôi nhận thấy rằng biến chứng xuất huyết quan trọng là biến chứng diễn ra trong quá trình ECMO, các yếu tố tiên lượng trước ECMO không ảnh hưởng đủ lớn đến sự xuất hiện biến chứng xuất huyết quan trọng.
Chúng tôi còn thấy rằng tỉ lệ không đạt mục tiêu đông máu mỗi ngày ở ngày xuất huyết quan trọng đều cao hơn ngày không có xuất huyết quan trọng, nổi bật là 2 mục tiêu APTT và mục tiêu fibrinogen. Tác giả Aubron thấy rằng giá trị APTT trong 24 giờ trước thời điểm có xuất huyết quan trọng ≥70 giây có giá trị tiên lượng.
Xuất huyết quan trọng với OR=3,24, cùng với điểm APACHE-III (OR=1,03)(3). Tác giả de Vries AJphân tích sống còn đa biến theo mô hình Cox, chọn mô hình tiên lượng theo phương pháp bậc thang, tác giả chọn được mô hình tiên lượng xuất huyết quan trọng gồm 3 yếu tố với giá trị APTT càng cao thì nguy cơ xuất huyết càng tăng (aHR mỗi 10 giây tăng là 1,14; KTC 95% 1,05-1,24) bên cạnh phương thức ECMO (trung tâm hay ngoại biên) và thời gian thực hiện ECMO(8). Số lượng tiểu cầu thấp nhất không phải là yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng trong nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu của Aubron C hay Mazzeffi M có thể do 2 lý do:
phác đồ truyền máu của chúng tôi duy trì số lượng tiểu cầu trên 80G/l, bên cạnh đó có thể số
lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO giảm không nặng.
Chúng tôi cũng nhận thấy rằng fibrinogen thấp có liên quan đến xuất huyết. Trong quá trình ECMO, fibrinogen thường sẽ giảm trong vài giờ đầu tiên và tăng dần sau đó(9). Fibrinogen Bằng chứng là số lượng tiểu cầu trung vị trong nghiên cứu của Aubron và Oude L.Hartgring đều trên 80 G/l ở cả ngày xuất huyết và không xuất huyết dù phác đồ truyền máu của các tác giả là khi số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc dưới 20 G/l(3,8). thấp có thể gặp trong suy gan cấp, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), hoặc rối loạn đông máu nặng, đây cũng là nhữngbệnh cảnh thường gặp trong ECMO. Do đó, fibrinogen là một chỉ số tốt và cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình ECMO.
Sau khi thực hiện phân tích sống còn đa biến, chúng tôi nhận thấy điểm APACHE-II và xuất huyết quan trọng là 2 yếu tố độc lập làm giảm tỉ lệ sống sót theo thời gian nằm viện.
Trong đó, xuất huyết quan trọng là yếu tố tiên lượng mạnh nhất (HR 3,56; p <0,001), biến chứng xuất huyết quan trọng(3,4,5) hoặc số lượng chế phẩm máu được truyền – được coi là hệ quả của xuất huyết(4) cũng đã được chứng minh là yếu tố liên quan tử vong qua một số nghiên cứu khác. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng xuất huyết quan trọng tác động mạnh đến kết cục sống còn của bệnh nhân ECMO.
KẾT LUẬN
Biến chứng xuất huyết quan trọng theo định nghĩa ELSO là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng kết cục tử vong. Biến chứng xuất huyết quan trọng liên quan với sự thay đổi đông cầm máu mỗi ngày, trong đó APTT ngay trước thời điểm xuất huyết quan trọng lớn hơn 72 giây là yếu tố tiên lượng mạnh, điều này gợi ý vai trò của việc điều chỉnh thuốc kháng đông UFH trong quá trình ECMO là đóng vai trò gây ra xuất huyết quan trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Organization ELS (2020). ECLS Registry Report, International Summary.
2. Cashen K, Meert K, Dalton H (2019). Anticoagulation in Neonatal ECMO: An Enigma Despite a Lot of Effort. Frontiers in pediatrics, 7:366.
3. Aubron C, DePuydt J, Belon F, Bailey M, Schmidt M, Sheldrake J, et al (2016). Predictive factors of bleeding events in adults undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Annals of Intensive Care, 6(1):97.
4. Mazzeffi M, Greenwood J, Tanaka K, Menaker J, Rector R, Herr D, et al (2016). Bleeding, Transfusion, and Mortality on Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on Thrombosis and Hemostasis. Annals of Thoracic Surgery, 101(2):682-9.
5. Schmidt M, Bailey M, Kelly J, Hodgson C, Cooper DJ, Scheinkestel C, et al (2014). Impact of fluid balance on outcome of adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Medicine, 40(9):1256-66.
6. Organization ELS (2020). ELSO Anticoagulation Guideline.
7. Organization ELS (2017). ECLS Registry Report International Summary.
8. de Vries AJ, Droogh JM, van den Bergh WM, et al (2019).
Hemorrhagic complications during extracorporeal membrane oxygenation - The role of anticoagulation and platelets. Journal of Critical Care, 54:239-43.
9. Cho HJ, Kim DW, Kim GS, Jeong IS (2017). Anticoagulation Therapy during Extracorporeal Membrane Oxygenator Support in Pediatric Patients. Chonnam Med J, 53(2):110-7.
Ngày nhận bài báo: 24/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
