GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA THANG ĐIỂM SAPS II Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI KHOA
Lâm Chí Huyễn1, Phạm Thị Ngọc Thảo2, Huỳnh Quang Đại2, Phan Thị Xuân2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhu cầu cần có một công cụ để tiên lượng chính xác và nhanh chóng những bệnh nhân nặng, để ưu tiên và phân bố nguồn lực nhằm giảm tỉ lệ tử vong.
Mục tiêu: đánh giá độ chính xác của thang điểm SAPS II trong tiên lượng tử vong bệnh viện ở bệnh nhân hồi sức tích cực nội khoa.
Đối tượng và phương pháp: Đoàn hệ hồi cứu trên những bệnh nhân nội điều trị tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ rẫy từ ngày 03 tháng 04 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019.
Kết quả: 159 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Tuổi trung vị của mẫu nghiên cứu là 57,0 tuổi, tỷ lệ tử vong là 46,5%. Điểm SAPS II trung bình là 58,3 ± 19,3 điểm. Diện tích dưới đường cong của thang điểm SAPS II là 0,78 với khoảng tin cậy 95% từ 0,71 tới 0,85, với giá trị p <0,005. Tỉ lệ tử vong quan sát và thực tế sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Homer-Lemeshow với χ2=13,7, độ tự do=8, giá trị p=0,09>0,05.
Kết luận: Thang điểm SAPS II có độ phân tách và độ chuẩn hóa tốt trong tiên lượng tử vong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nội khoa nặng nhập ICU.
Từ khóa: mô hình tiên lương, tử vong
ABSTRACT
PROGNOSTIC MORTALITY OF THE SAPS II SCORE IN CRITICALLY ILL MEDICAL PATIENTS Lam Chi Huyen, Pham Thi Ngoc Thao, Huynh Quang Đai, Phan Thi Xuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 74 - 79 Background: There is a need for a tool to accurately and rapidly predict critically ill patients, to prioritize and allocate resources to reduce mortality.
Objective: To evaluate accuracy of the SAPS II in prognostic hospital mortality of critically ill medical patients.
Methods: Retrospective cohort on medical patients treated at ICU department in the Cho Ray Hospital from April 3, 2019 to December 31, 2019.
Results: 159 patients participated in the study. Median age of the study sample was 57.0 years, the mortality rate was 46.5%. The average SAPS II score was 58.3 ± 19.3 points. The area under the curve of the SAPS II scale is 0.78 with a 95% confidence interval between 0.71 and 0.85, with a p-value <0.005. The predicted and observed mortality are not significant differences by the Hosmer-Lemeshow test with χ2 = 13.7, df = 8, p- value = 0.09>0.05.
Conclusion: A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) has good discrimination and calibration in predicting hospital mortality of critically ill medical patients in ICU.
Key words: prognostic model, mortality
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên toàn cầu, bệnh nhân nặng gây tử vong
vài triệu ca mỗi năm(1) và gánh nặng chăm sóc nhóm bệnh nhân này là rất lớn(2). Tại Hoa Kỳ, chi
phí chăm sóc bệnh nhân nặng chiếm gần 1%
GDP và mặc dù số giường của các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) chưa đến 10% của bệnh viện, các khoa ICU chiếm 22% của tổng số viện phí(3). Ở Anh, chi phí của chăm sóc tích cực được ước tính là 541 triệu bảng mỗi năm, tương đương 0,6% của chi phí Y Tế Quốc Gia(4). Năm 2010, Halpern và Pastores báo cáo về sự phát triển của ICU ở Hoa Kỳ từ năm 2000 đến 2005, tổng số giường bệnh giảm 4%, nhưng số giường ICU tăng 7%. Số ngày nằm viện ngoài ICU tăng lên 5% nhưng ở ICU tăng 10%. Viện phí nằm ICU tăng 44% mỗi năm, nhưng viện phí nằm viện thì giảm 1,6% và chi phí y tế quốc gia thì giảm 1,8%
trong khoảng thời gian này. Số giường ICU của bệnh viện sẽ tiếp tục tăng lên do vai trò ngày một lớn trong lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân nặng(5).
Dự đoán tỉ lệ tử vong của bệnh nhân ở ICU là một thước đo cho việc đánh giá mức độ nặng của bệnh và xem xét lợi ích của can thiệp, điều trị, và chiến lược chăm sóc bệnh nhân(2). Các mô hình tiên lượng được sử dụng rất rộng rãi cho mục đích này(1) so với các yếu tố dự đoán đơn lẻ, do cung cấp các dự đoán tỉ lệ tử vong đáng tin cậy hơn(6). Trong 30 năm qua, một nỗ lực rất lớn đã, đang và sẽ tiếp tục trong việc mô hình hóa nguy cơ tử vong bệnh nhân ở ICU(2).
A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) được công bố năm 1993 của tác giả Le Gall JR (tạm dịch: Điểm sinh lý cấp tính đơn giản) là hệ thống thang điểm dễ đánh giá và dễ thực hiện, được dùng như là một thang điểm cơ bản cho việc đánh giá độ nặng bằng dự đoán nguy cơ tử vong trong các khoa ICU ở Châu Âu và Bắc Mỹ(7). Các ưu điểm của thang điểm SAPS II như: đơn giản và rẻ tiền(8), có hiệu suất tốt, áp dụng các kỹ thuật toán xác suất thống kê.
Chúng tôi tiến ngày nghiên cứu kiểm định thang điểm SAPS II trước khi sử dụng theo khuyến cáo(9), là công cụ để xác định nhanh chóng và chính xác các bệnh nhân nặng, ưu tiên cho nhóm bệnh nhân này giúp cải thiện tỉ lệ tử
vong(10), nhằm mục xây dựng hệ thống đáp ứng nhanh của bệnh viện Chợ Rẫy để quản lý.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuBệnh nhân (BN) nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh Viện Chợ Rẫy từ ngày 03 tháng 04 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019 với thời gian điều trị tại khoa ≥24 giờ, được làm đầy đủ các xét nghiệm thường qui trong 24 giờ đầu nhập khoa, không có phẫu thuật trong vòng 1 tuần nhập viện tới khoa sẽ được tính là nội khoa, loại bỏ các bệnh nhân hậu phẫu của tuyến trước.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
Kết cục
Tử vong được định nghĩa là (1) tử vong tại bệnh viện do mọi nguyên nhân. Sống sót được định nghĩa là (1) được bác sĩ điều trị cho xuất viện, hoặc (2) chuyển tuyến cơ sở tiếp tục điều trị. Tất cả các trường người nhà xin về sau khi nghe bác sĩ điều trị tư vấn về tình trạng bệnh nhân điều được cho là tử vong.
Yếu tố tiên lượng
Thang điểm SAPS II bao gồm 17 biến số với 12 biến sinh lý, tuổi, chẩn đoán nhập viện (phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật lịch trình, và nội khoa) và 3 biến số bệnh lý mạn tính (AIDS, bệnh lý huyết học ác tính, ung thư di căn) được thu thập trong 24 giờ đầu nhập khoa. Điểm số giao động từ 0 tới 163, tỉ lệ tử vong bệnh viện dự đoán từ 0 tới 100%(7).
Sử dụng tuổi của bệnh nhân theo sinh nhật cuối. Ba biến số Nhiệt độ cơ thể, BUN, Bilirubin sử dụng giá trị cao nhất, ba biến số Tỉ số PaO2/FiO2, HCO3- máu, điểm Glasgow (đánh giá trước khi sử dụng an thần) sử dụng giá trị thấp nhất để đánh điểm SAPS II. Năm biến số Nhịp tim, Huyết áp tâm thu, Bạch cầu máu, K+ máu, Na+ máu sử dụng giá trị cao nhất và thấp nhất để đánh và chọn điểm SAPS II lớn hơn. Nước tiểu nếu bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc tích cực
dưới 24 giờ, tính cho 24 giờ. Ví dụ: 1 lít trong 8 giờ=3 lít trong 24 giờ.
AIDS là có, nếu HIV dương tính với biến chứng lâm sàng như Viêm phổi do Pneumocystis carinii, Ung thư Kaposi, Ung thư hạch bạch huyết, Lao, hoặc nhiễm Toxoplasma. Bệnh lý huyết học ác tính là có nếu ung thư hạch bạch huyết, bệnh bạch cầu cấp, đa u tủy xương. Ung thư di căn là có nếu ngăn chặn di căn bằng phẫu thuật, CT-scan, hoặc một vài phương pháp khác.
Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1. Phân tích số liệu bằng phần mềm R 3.6.3 theo kế hoạch: phân tích mô tả bằng các gói compareGroups, table1, simpleboot, boot; báo cáo hiểu suất của thang điểm SAPS II bằng các gói pROC, ROCit, PredictABEL, ResourceSelection, rms, givitiR; vẽ biểu đồ bằng gói ggplot2.
Phân tích mô tả các đặc điểm chung của mẫu, các đặc điểm của mẫu ảnh hưởng tới khả năng tiên lượng của thang điểm SAPS II và các yếu tố tiên lượng có giá trị. So sánh các biến định lượng không phân phối chuẩn bằng phép kiểm phi tham số bootstrap. So sánh biến định lượng bằng phép kiểm chính xác Fisher.
Báo cáo hiệu suất của thang điểm SAPS II bằng độ phân tách và độ chuẩn hóa. Dùng diện tích dưới đường cong (AUC) và độ dốc phân tách để báo cáo độ phân tách. Dùng phép kiểm Hosmer- Lemershow để đánh giá độ chuẩn hóa.
Vẽ biểu đồ chẩn đoán xuất viện, biểu đồ đường cong ROC, và biểu đồ minh họa phép kiểm Hosmer-Lesmershow.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 757/HĐĐĐ, ngày 12/12/2019.
KẾT QUẢ
Từ ngày 03 tháng 04 năm 2019 đến ngày 31
được nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 74 ca tử vong (có 68 ca xin về) chiếm tỉ lệ 46,5%.
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm
Tổng số BN (N=159) n(%); trung vị [Q1, Q3];
trung bình(SD)
Tuổi 57,0 [32,5, 65,0]
Nam 88 (55,3%)
Thở máy xâm lấn 129 (81,1%) Thở máy không xâm lấn 2 (1,3%)
Sử dụng vận mạch 104 (65,4%) Lọc thận liên tục 69 (43,4%) Tỉ lệ tử vong tại ICU 68 (42,8%) Thời gian nằm ICU 4,0 [2,0, 8,0]
Tỉ lệ tử vong bệnh viện 74 (46,5%) Thời gian nằm viện 8,0 [3,0, 13,0]
SAPS II 58,3 (19,3)
có 8 bệnh nhân dưới 18 tuổi, 1 bệnh nhân bị ung thư đại tràng di căn gan, 9 bệnh nhân chăm sóc mạch vành
Hình 1: Chẩn đoán xuất viện
Đặc điểm của mẫu ảnh hưởng tới khả năng tiên lượng của thang điểm SAPS II
Bảng 2: So sánh giữa nhóm tử vong và xin về
Tử vong (N=6) Xin về (N=64) Trung bình (CI 95%) Trung vị [Q1, Q3] Trung vị [Q1, Q3]
Tuổi 23,5
[20,8, 52,5]
59,5 [44,8, 66,3]
21,6 (4,6 – 37,1) HCO3-
13,9 [12,0, 14,8]
15,5 [12,8, 19,2]
2,2 (0,02 – 4,3) SAPS II 71,5
[55,5, 75,5]
64,0 [52,0, 76,3]
3,1 (-11,1 – 15,9) Sử dụng phương pháp bootstrap để so sánh 2 nhóm
Trong 17 biến số, chỉ có 2 biến Tuổi và HCO3- là có sự khác biệt khi sử dụng phép kiểm phi
tham số bootstrap, nhưng sự khác biệt không đủ lớn để gây ra sự khác biệt về điểm SAPS II giữa 2 nhóm tử vong và xin về, hay nói một cách khác là 2 nhóm này giống nhau (Bảng 2).
Bảng 3: Sử dụng an thần trước khi nhập khoa ICU
An Thần
Giá trị P
Có Không
Glasgow <0,001
3 15 (27,3%) 14 (13,5%)
4 1 (1,8%) 0 (0%)
5 0 (0%) 1 (1,0%)
6 4 (7,3%) 2 (1,9%)
7 4 (7,3%) 12 (11,5%)
8 18 (32,7%) 13 (12,5%)
9 0 (0%) 1 (1,0%)
14 0 (0%) 1 (1,0%)
15 13 (23,6%) 60 (57,7%)
SAPS II <0,001
0 13 (23,6%) 61 (58,7%)
7 0 (0%) 1 (1,0%)
13 26 (47,3%) 27 (26,0%) 26 16 (29,1%) 15 (14,4%)
Sử phép kiểm chính xác Fisher
Sự khác biệt về điểm Glasgow giữa nhóm có và không sử dụng an thần trước khi nhập khoa ICU có ý nghĩa với giá trị p <0,001, và sự khác biệt này dẫn tới sự khác biệt về điểm SAPS II giữa 2 nhóm có ý nghĩa với giá trị p <0,001. Đây là một yếu tố ảnh hưởng tới khả năng tiên lượng của thang điểm, do đặc thù bệnh nhân nhập khoa ICU là bệnh nặng được sử dụng an thần trước (Bảng 3).
Bảng 4: Sử dụng giá trị Bilirubin ở cấp cứu và ICU để đánh điểm SAPS II
Cấp cứu(N=31) ICU(N=128)
Trung bình (CI 95%)
Giá trị Trung vị P
[Q1, Q3]
Trung vị [Q1, Q3]
Bilirubin 0,71 [0,49, 1,42]
0,92 [0,45, 1,76]
0,81 (0,09-1,54) SAPS II
0 30 113 0,586*
4 0 (0%) 8 (6,2%)
9 1 (3,2%) 7 (5,5%)
* sử dụng phép kiểm chính xác Fisher
Mặc dù có sự khác biệt về giá trị Bilirubin giữa khoa cấp cứu và khoa hồi sức, nhưng sự khác biệt này không đủ lớn để gây ra sự khác biệt về điểm SAPS II được đánh theo Bilirubin.
Nếu thời gian chuyển khoa dưới 6 giờ, có thể sử dụng kết quả Bilirubin tại cấp cứu (Bảng 4).
Yếu tố tiên lượng
Bảng 5: Các yếu tố tiên lượng có giá trị trong thang điểm SAPS II
Yếu tố tiên lượng Khoảng tin cậy 95% của hệ số tương quan
Nhịp tim 0,108 – 0,406
Huyết áp tâm thu 0,018 – 0,316
Nước tiểu 0,078 – 0,403
Nhiệt độ cơ thể 0,034 – 0,346 Tỉ số Pa2/FiO2 0,055 – 0,348
BUN 0,174 – 0,447
Sử dụng phương pháp bootstrap, tương quan đơn biến Độ phân tách
Hình 2: Đường cong ROC của thang điểm SAPS II Điểm cắt tối ưu là 59 điểm với độ nhạy là 0,648 và độ đặc hiệu là 0,823, cho diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,78 khoảng tin cậy 95% từ 0,71 tới 0,85 với giá trị p <0,005. Độ đốc phân định của nghiên cứu chúng tôi là 0,228 (Hình 2).
Hình 3: Minh họa phép kiểm Homer-Lesmeshow Tỉ lệ tử vong quan sát và thực tế sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Homer-Lemeshow với χ2= 13,7, độ tự do = 8, giá trị p = 0,09>0,05. Tỉ lệ tử vong dự đoán cơ bản khoảng 10%, và hệ số tương quan giữa thang điểm và tỉ lệ tử vong thực tế là 0,66 (Hình 3).
BÀN LUẬN
Giới hạn của nghiên cứu của chúng tôi so với 23 các nghiên cứu kiểm định ngoài thang điểm SAPS II theo nguồn PubMed bao gồm các đặc điểm chính sau: thiết kế nghiên cứu là hồi cứu, đơn trung tâm, cỡ mẫu nhỏ, thời gian lấy mẫu ngắn, bệnh nhân nội khoa.
Cụ thể bao gồm có thu thập bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi và bệnh nhân chăm sóc mạch vành, xin về sẽ được cho là tử vong, sử dụng giá trị Bilirubin tại cấp cứu để tiên lượng ở một số bệnh nhân do khoảng cách thời gian chuyển ICU quá ngắn các bác sĩ lâm sàng không làm lại xét nghiệm Bilirubin, điểm Glasgow được đánh giá qua hồ sơ và một số bệnh nhân được sử dụng an thần trước đó, sự dao động trong số lần thu thập các biến số của mỗi bệnh nhân.
Đặc điểm chung của 159 bệnh nhân được thu thập trong nghiên cứu của chúng tôi là: Tuổi trung vị là 57,0, với tỷ lệ nam giới là 55,3%, thở máy xâm lấn là 81,1%, sử dụng vận mạch là 65,4%, lọc thận liên tục 43,4%, tỷ lệ tử vong là 46,5%, thời gian nằm viện trung vị là 8,0 ngày, điểm SAPS II trung bình là 58,3 điểm.
Kết quả phân tích cho thấy điểm Glasgow được đánh giá qua hồ sơ, trong đó có một số bệnh nhân có sử dụng an thần trước nhập ICU là một yếu tố ảnh hưởng tới khả năng tiên lượng của thang điểm. Sử dụng kết quả Bilirubin của khoa Cấp Cứu và nhóm bệnh nhân xin về được cho là tử vong, có ảnh hưởng nhưng không đáng kể lên kết quả nghiên cứu.
Các yếu tố tiên lượng có giá trị trong 17 biến số được thu thập của thang điểm SAPS II bao gồm: Nhịp tim, Huyết áp tâm thu, Nước tiểu, Nhiệt độ cơ thể, Tỉ số PaO2/FiO2, BUN.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm cắt tối ưu là 59 điểm với độ nhạy là 0,648 và độ đặc hiệu là 0,823 cho diện tích dưới đường cong là 0,78 khoảng tin cậy 95% từ 0,71 tới 0,85 với giá trị p <0,005 ở một mức chấp nhận được cho một mô hình tiên lượng tử vong. Thấp hơn tiến cứu của tác giả Godijiak A là 0,89(8), hồi cứu của tác giả Katsoumas A là 0,84(11), tương dương với hồi cứu của tác giả Naqvi IH là 0,75(12), đây là ba nghiên cứu trên bệnh nhân nội khoa. Độ dốc phân tách là 0,288 cao hơn tiến cứu của tác giả Pirracchio R là 0,26(2).
Tỷ lệ tử vong dự đoán và thực tế sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Homer-Lemeshow với χ2= 13,7, độ tự do = 8, giá trị p=0,09>0,05 hay nói một cách khác là thang điểm SAPS II dự đoán chính xác, giống với báo cáo của tác giả Katsoumas A(11) và Naqvi IH(12). Tỉ lệ tử vong dự đoán cơ bản khoảng 10%, và hệ số tương quan giữa thang điểm và tỉ lệ tử vong thực tế là 0,66.
KẾT LUẬN
Bệnh nhân nội nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy có tỉ lệ tử vong cao 46,5%.
Thang điểm SAPS II với diện tích dưới đường cong ROC là 0,78, ở một mức chấp nhận và có thể sử dụng để tiên lượng tử vong cho bệnh nhân, cụ thể là phân tách nhóm bệnh nhân sống sót và tử vong. Tỷ lệ tử vong dự đoán của thang điểm SAPS II và thực tế sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Homer- Lemeshow với χ2=13,7, độ tự do = 8, giá trị p=0,09>0,05, cho thấy sự chính xác trong dự đoán của thang điểm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Baker T, Gerdin M (2017). The clinical usefulness of prognostic prediction models in critical illness. Eur J Intern Med, 45:37-40.
2. Pirracchio R, Petersen ML, Carone M, Rigon MR, Chevret S, van der Laan MJ (2015). Mortality prediction in intensive care units with the Super ICU Learner Algorithm (SICULA): a population- based study. Lancet Respir Med, 3:42-52.
3. Halpern NA, Pastores S M (2010). Critical care medicine in the United States 2000-2005: an analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix, and costs. Crit Care Med, 38:65-71.
4. Ridley S, Morris S (2007). Cost effectiveness of adult intensive care in the UK. Anaesthesia, 62:547-54.
5. Vincent JL (2013). Critical care--where have we been and where are we going? Crit Care, 17( Suppl 1):1-6.
6. Moons KG, Altman DG, Reitsma JB, Ioannidis JP, Macaskill P, Steyerberg EW, Vickers AJ, Ransohoff DF, Collins GS (2015).
Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis or Diagnosis (TRIPOD): explanation and elaboration. Ann Intern Med, 162:1-73.
7. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F (1993). A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA, 270:2957-63.
8. Godinjak A, Iglica A, Rama A, Tančica I, Jusufović S, Ajanović A, Kukuljac A (2016). Predictive value of SAPS II and APACHE II scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit. Acta Med Acad, 45:97-103.
9. Altman DG, Royston P (2000). What do we mean by validating a prognostic model? Stat Med, 19:453-73.
10. Schell CO, Gerdin Wärnberg M, Hvarfner A, Höög A, Baker U, Castegren M, Baker T (2018). The global need for essential emergency and critical care. Crit Care, 22:284.
11. Katsounas A, Kamacharova I, Tyczynski B, Eggebrecht H, Erbel R, Canbay A, Gerken G, Rassaf T, Jánosi RA (2016). The predictive performance of the SAPS II and SAPS 3 scoring systems: A retrospective analysis. J Crit Care, 33:180-5.
12. Naqvi IH, Mahmood K, Ziaullaha S, Kashif SM, Sharif A (2016).
Better prognostic marker in ICU - APACHE II, SOFA or SAP II!
Pak J Med Sci, 32:1146-1151.
Ngày nhận bài báo: 28/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
