kết quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN SỐNG LỐI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG

Phạm Duy Tân¹, Phan Quang Sơn², Dương Thanh Tùng¹, Trần Hoàng Ngọc Anh¹, Trần Hoài Dạ Vĩnh¹, Trần Thị Hồng Thu¹

TÓM TẮT²⁴

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị ung thư di căn cột sống lưng – thắt lưng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp chẩn đoán ung thư di căn cột sống lưng – thắt lưng được phẫu thuật cắt thân sống lối sau tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 04/2015 – 04/ 2019.

Chỉ định mổ theo thang điểm mTokuhashi và SINS. Đánh giá trước mổ và sau mổ các đặc điểm về lâm sàng, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật: vít qua chân cung trên dưới đốt sống tổn thương, cắt bản sống giải ép ống sống, cắt thân sống chứa u giải ép hoàn toàn ống sống và thay bằng dụng cụ thay thân sống.

Kết quả: trong số 32 bệnh nhân có 09 nam và 23 nữ, tuổi trung bình là 54,7 tuổi. Thời gian theo dõi sau mổ 03 tháng. Điểm mTokuhashi có trung vị là 10, điểm SINS có trung vị là 14. Thời gian mổ trung bình 243,16 phút, mất máu trong mổ trung bình là 1226,56 ml. Thang điểm đau (VAS) cải thiện từ 7,53 – 3,09; Frankel E trước mổ tăng lên từ 15 – 23 trường hợp; chức năng

1Khoa Ngoại Thần kinh – Bệnh viện Nhân dân Gia Đinh

2Khoa Ngoại Thần kinh – Bệnh viện Chơ Rẫy Chịu trách nhiệm chính: Phạm Duy Tân Email: duytandr2014@gmail.com Ngày nhận bài: 15.9.2022

Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022

sống theo thang điểm Karnofsky tăng từ 54,06 – 68,13%; kết quả tốt theo phân loại ECOG chiếm 65,6%. Tổng biến chứng sau thời gian theo dõi 03 tháng là 25,1%.

Kết luận: phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị ung thư di căn cột sống lưng – thắt lưng cho những BN có chỉ định mổ là phẫu thuật có hiệu quả, an toàn và có thể thay thế phẫu thuật kết hợp 2 lối trước – sau theo truyền thống.

Từ khóa: ung thư di căn cột sống lưng – thắt lưng, phẫu thuật cắt thân sống lối sau.

SUMMARY

RESULTS OF POSTERIOR VERTEBRECTOMY TO TREAT METASTASES SPINAL THORACIC

AND LUMBAR

Objective: To evaluate the efficacy of posterior vertebrectomy to treat metastases spinal thoracic and lumbar.

Materials and methods: From 04/2015 to 04/2019, we had 32 patients with spinal thoracic and lumbar metastases were diagnosed and operated at Neurosurgery department, Nhan Dan Gia Đinh hospital. Indications for surgery based on mTokuhashi and SINS scores. The patients’

symptoms, images and results were evaluated.

Surgical technique: transpedicular fixation, laminectomy, vertebrectomy and interbody fusion.

Results: 32 patients consisted of 09 males and 23 females. The average age was 54.7. The follow- up periods in this group was 03 months.

mTokuhashi score was 10 and SINS score was

14. Mean operated duration was 243.16 minutes.

Mean blood loss was 1226.56 ml. VAS score improved from 7.53 to 3.09. Classify Frankel E increased form 15 to 23 cases. Karnofsky score increased from 54.06 to 68.13 %. Good grade ECOG was 65.5%. Complications was 25.1%.

Conclusion: Posterior vertebrectomy to treat metastases spinal thoracic and lumbar is effective, safety and may be replace combined anterior-posterior approach.

Keywords: spinal thoracic and lumbar metastases, posterior veterbrectomy.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự tiến bộ hiện nay trong chẩn đoán và điều trị đã cải thiện nhiều vấn đề kiểm soát u nguyên phát, cùng với tuổi thọ của con người ngày càng tăng nên ung thư (K) di căn cột sống cũng tăng theo. Chèn ép tủy sống do K di căn hầu hết là một biến chứng đáng sợ của bệnh K hệ thống. Nó không chỉ làm giảm thời gian sống và chất lượng sống mà còn là gánh nặng về thể chất, tâm lý, xã hội và kinh tế [6].

Theo truyền thống, xạ trị là một điều trị chuẩn cho K di căn chèn ép tủy sống. Tuy nhiên, một sự kết hợp giữa phẫu thuật giải ép ống sống và tái tạo cột sống sau đó xạ trị đã được chứng minh có kết quả tốt hơn xạ trị đơn thuần cho một số bệnh nhân [8]. Trong hơn hai thập kỷ qua, phẫu thuật điều trị K di căn cột sống chủ yếu là giải ép ống sống có hay không có cố định cột sống. Hiện nay, sự tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật cùng với sự cải tiến từ trang thiết bị dụng cụ, đã đưa ra những phương pháp phẫu thuật triệt để hơn cho bệnh lý K di căn cột sống chèn ép tủy.

Điều trị phẫu thuật triệt để hơn cho K di căn cột sống phổ biến hiện nay là sử dụng phối hợp hai đường mổ: lối trước qua mở ngực hay sau phúc mạc để lấy u, giải ép tủy,

tái tạo cấu trúc phía trước cột sống bằng ghép xương tự thân hay ghép xương đồng loại hay dụng cụ chêm thân sống; sau đó có hay không có phối hợp làm cứng cột sống bằng vít chân cung lối sau.

Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị K di căn cột sống là bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng sức khỏe kém, nên khó có thể chịu đựng được cuộc mổ lớn kéo dài và hậu phẫu nặng nề như vậy. Để hạn chế những biến chứng đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật cắt thân sống lối sau + vít chân cung trên dưới tầng thương tổn cho những bệnh nhân (BN) ung thư di căn cột sống có chỉ định mổ đã được báo cáo của các tác giả ngoài nước là có hiệu quả cải thiện về tình trạng đau và chức năng thần kinh [1], [2], [3], [4].

Tại Việt Nam, hiện nay đã có nhiều bệnh viện (BV) lớn như BV Chợ Rẫy, BV Chấn Thương Chỉnh Hình … đã mổ bằng kỹ thuật này nhưng chưa có báo cáo đầy đủ về hiệu quả phẫu thuật (PT) K di căn cột sống bằng phương pháp cắt thân sống lối sau qua chân cung. Trên cơ sở thực tế đó, để làm rõ vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị K di căn cột sống lưng – thắt lưng” với các câu hỏi nghiên cứu:

1. Phương pháp phẫu thuật cắt thay thân sống lối sau qua chân cung có an toàn và hiệu quả không?

2. Có sự liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương trên hình ảnh học với kết quả điều trị không?

Mục tiêu nghiên cứu: chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu nghiên cứu sau:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị K di căn cột sống lưng – thắt lưng theo phân loại ECOG.

2. Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả điều trị.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả các trường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật ung thư di căn cột sống lưng

– thắt lưng bằng phương pháp cắt thân sống lối sau kết hợp vít chân cung trên dưới tầng tổn thương tại khoa Ngoại Thần kinh – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 04/2015 đến tháng 04/2019.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, có tổn thương vùng cột sống lưng – thắt lưng trên CTscan hoặc MRI, có tiền sử bị K nguyên phát hay nghi ngờ tổn thương cột sống là do di căn và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ phù hợp với tổn thương là di căn, điểm mTakuhashi ≥ 9 điểm, điểm SINS ≥ 7 và BN chấp nhận phẫu thuật sau khi được giải thích về các hướng điều trị, phương pháp phẫu thuật, nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật.

Phương pháp tiến hành

Khám và ghi nhận tình trạng BN trước mổ, lúc BN xuất viện, tái khám sau mổ vào thời điểm 01 tháng và 03 tháng về triệu chứng đau được đánh giá theo thang điểm VAS, chia làm 10 mức độ từ 0 = không đau đến 10 = đau nhiều nhất có thể, triệu chứng thần kinh được ghi nhận theo phân loại Frankel có 5 mức độ từ E là bình thường đến A là liệt hoàn toàn, chức năng sống theo thang điểm Karnofsky chia làm 10 mức từ 10 – 100, kết quả chung được đánh giá theo phân loại ECOG có 6 mức độ từ 0 – 5 với điểm ECOG từ 0 – 2 cho kết quả tốt và điểm từ 3 – 5 kết quả là xấu.

Tất cả BN đều được chụp MRI vùng cột sống bị tổn thương và ghi nhận mức độ tổn thương theo biểu đồ phác họa phân loại phẫu

thuật cho u cột sống theo Tomita chia làm 7 loại tổn thương từ loại 1 (tổn thương chỉ nằm trong thân sống) đến loại 7: tổn thương lan ra ngoài và ở nhiều đốt sống không liên tục.

Phương pháp phẫu thuật: BN được gây mê qua nội khí quản, đánh dấu tầng tổn thương dưới C- arm, rạch da bộc lộ và bắt vít chân cung trên dưới tầng tổn thương, cắt bản sống giải ép mặt sau ống sống, lấy nhân đệm và bộc lộ tấm tận dưới của đốt sống trên và tấm tận trên của đốt sống dưới tầng tổn thương, qua chân cung tiến hành lấy hết u có thể để giải ép xung quanh bao màng cứng tủy sống và cắt thân sống tạo không gian đủ rộng để đặt dụng cụ thay thân sống (lồng Pyramesh hay ADD), sau đó cố định bằng thanh dọc và ốc khóa trong.

Xử lý số liệu:

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20, kết quả được tính theo tỉ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn hay trung vị, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất. Các phép kiểm được sử dụng để đánh giá mối liên quan: Chi – Square và phép kiểm phi tham số như Fisher Exact test. So sánh các giá trị trung bình dựa vào Independent Sample T test, Paired Sample T test và One Way ANOVA.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 BN, trong đó nữ chiếm ưu thế với 23 trường hợp (72%) và có 09 BN nam (28%), tuổi trung bình 54,7 ± 11,5 (33 – 77 tuổi). Tiền sử ung thư vú chiếm đa số với 12 trường hợp (37,5%), có 09 trường hợp (28,1%) tổn thương đốt sống nghi do di căn chưa rõ loại ung thư nguyên phát. Thời gian mổ trung bình là 243,16 ± 36,06 phút, mất máu trong mổ trung bình 1226,56 ± 782,36 ml.

Tất cả BN đều có biểu hiện đau lưng hay thắt lưng với thời gian khởi phát bệnh trung bình 4,59 ± 2,92 tuần, mức độ đau (VAS) trung bình khi vào viện 7,53 ± 0,95 và cải thiện rõ nhất vào thời điểm tái khám sau mổ 01 tháng với VAS có trung vị là 2 (0,8).

Trước mổ yếu 2 chân với các mức độ khác nhau có 18 BN (56,3%), Frankel E khi vào viện có 15 BN (46,9%) và tăng lên 23 BN (71,9%) sau mổ lúc BN xuất viện. Karnofsky trước mổ có giá trị trung bình 54,06 ± 10,43 tăng lên 68,13 ± 3,58 vào thời điểm lúc BN xuất viện và sau mổ 03 tháng là 70,71 ±

26,24. Kết quả chung theo phân loại ECOG lúc BN xuất viện có 21 trường hợp (65,6%) có kết quả tốt và 11 trường hợp (34,4%) là xấu, sau mổ 01 tháng kết quả tốt là 71,9% và sau mổ 03 tháng kết quả tốt là 62,5%.

Bảng 1: Các thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật (kết quả được tính theo tỉ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn hay trung vị, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất), sử dụng kiểm định Chi – square và so sánh các giá trị trung bình dựa vào Independent Sample T test.

Thang điểm

đáng giá Trước mổ Sau mổ lúc xuất viện

Sau mổ 01 tháng

Sau mổ 03

tháng Giá trị p VAS 7,53 ± 0,95 3,09 ± 1,23 2 (0,8) 2 (0,9) 0,001 Karnofsky 54,06 ± 10,43 68,13 ± 3,58 76,45 ± 19,93 70,71 ± 26,24 0,001

ECOG (tốt) 59,4% 65,6%

(p=0,000045)

71,9%

(p=0,000007)

62,5%

(p=0,119) Về hình ảnh học, trong nghiên cứu của

chúng tôi chiếm tỉ lệ cao nhất là tổn thương loại 7 có 16 trường hợp (50,0%), thấp nhất là loại 4 với 03 trường hợp chiếm tỉ lệ 9,4% và không có trường hợp nào có tổn thương chỉ nằm trong thân sống (từ loại 1 đến loại 3).

Trong tổng số 32 BN được khảo sát trên MRI, có tổng cộng 57 đốt sống bị tổn thương nghi do di căn và có 36 đốt sống (63,2%) được phẫu thuật cắt thân sống lối sau, trong đó đốt sống lưng có 19 đốt sống được cắt (52,8%), đốt sống thắt lưng có 17 đốt sống được cắt chiếm 47,2%, tập trung nhiều ở đoạn chuyển tiếp lưng – thắt lưng (D11 – L1) có 07 đốt sống chiếm 19,4%.

Trong 32 trường hợp được PT của chúng tôi, không có trường hợp nào tử vong trong

mổ, có 03 trường hợp bị rách màng cứng trong mổ chiếm tỉ lệ 9,4%, còn lại 29 trường hợp khác không có biến chứng trong mổ.

Biến chứng sau mổ khi BN còn nằm viện có 03 trường hợp (9,4%) bị 04 biến chứng: 01 BN vừa bị nhiễm trùng vết mổ vừa bị thuyên tắc phổi, 01 BN bị tụ dịch hố mổ chiếm 3,1%

và 01 BN (3,1%) bị thuyên tắc phổi. Sau thời gian theo dõi 03 tháng tổng cộng có 04 trường hợp (12,5%) tử vong và có 02 trường hợp (6,25%) tái phát tại chỗ, lan ra 2 đốt sống kế cận và mô mềm xung quanh. Sau mổ chúng tôi chụp lại phim X quang vùng cột sống phẫu thuật để kiểm tra vị trí vít chân cung, dụng cụ thay thân sống và không có trường hợp nào bị tuột vít hay di lệch dụng cụ thay thân sống cần phải mổ lại.

Hình 1: BN nữ, 49 tuổi, chẩn đoán: K vú phải di căn D6 chèn ép tủy

BN được phẫu thuật cắt thân sống D6 thay bằng dụng cụ ADD, vít chân cung D4D5 – D7D8 lối sau. Hình A, B: MRI trước mổ cho thấy tổn thương u gây hủy thân D6 và xâm lấn chèn ép tủy. Hình C, D: X quang kiểm tra sau mổ.

IV. BÀN LUẬN

Sấp xỉ 1,6 triệu người Mỹ mắc K mới được chẩn đoán vào năm 2013 và hơn 500 ngàn những trường hợp này chết do di căn mỗi năm . K di căn xương là K di căn phổ biến thứ 3 sau di căn phổi và di căn gan. Gần 70% BN bị K di căn đến cột sống, trong đó cột sống lưng là phổ biến nhất, nếu không điều trị có thể dẫn đến chèn ép tủy gây ra triệu chứng liệt hai chân, mất cảm giác, giảm chức năng cơ vòng và đau. Trong những năm 1970, điều trị PT cho K di căn cột sống chủ yếu là giải ép ống sống với cắt bản sống toàn bộ, nhưng có vài báo cáo và một nghiên cứu ngẫu nhiên chỉ ra rằng PT có hay không có xạ trị sau đó không có hiệu quả hơn so với xạ trị đơn thuần. Đến giữa những năm 1980, kỹ thuật PT giải ép hoàn toàn ống sống được sử dụng rộng rãi thông qua đường mổ lối trước, và sau đó đã có những cải tiến về kỹ thuật giải ép hoàn toàn ống sống qua các đường mổ lối sau hay sau bên qua cắt mỏm ngang sườn, qua chân cung hay sau khoang phúc mạc [5].

K di căn đến cột sống phần lớn là lan truyền đến không gian ngoài màng cứng, bao gồm: thân sống có hay không có các yếu tố xương của cột sau, vùng cạnh thân sống và không gian ngoài màng cứng. Di căn dưới màng cứng ngoài tủy và trong tủy thì hiếm, nếu có thì thường là có di căn não trước đó.

Có nhiều cơ chế di căn khác nhau đến cột sống, chủ yếu lan truyền theo 3 con đường:

theo đường máu, xâm lấn trực tiếp và lan truyền theo dịch não tủy. Mục đích của điều trị tổn thương cột sống do K di căn là để tối ưu hóa chất lượng sống của BN, bao gồm:

giảm đau, duy trì hay cải thiện chức năng thần kinh, làm vững cột sống, kiểm soát tại chỗ khối u tạo vùng an toàn cho xạ trị sau mổ và đôi khi có thể kéo dài sự sống cho BN, còn để thiết lập chẩn đoán mô học khi chưa biết K nguyên phát. Điều trị tốt nhất yêu cầu cần phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, như: Bác sĩ nội khoa, Bác sĩ hóa – xạ trị, Bác sĩ phẫu thuật cột sống, Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chuyên gia giảm đau, nhà tâm lý học và tư vấn nghề nghiệp [8].

A B C D

Mặc dù hiện nay PT là điều trị chủ yếu cho các BN bị K di căn cột sống chèn ép tủy, tuy nhiên vẫn còn những tranh luận về vấn đề như là những BN nào sẽ được lợi ích từ cuộc mổ và lựa chọn đường mổ nào sẽ đem lại kết quả tốt nhất cho BN. Một nguyên tắc chung là điều trị PT cho BN bị K di căn cột sống chèn ép tủy nhằm mục đích giải ép ống sống đầy đủ và làm vững cột sống lâu bền thông qua thủ thuật ít xâm lấn nhất để duy trì hay cải thiện chất lượng sống cho BN. Đã có nhiều hệ thống phân loại tiên lượng thời gian sống cho BN bị K di căn cột sống để quyết định lựa chọn phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất cho BN. Trong đó, phổ biến nhất và được ủng hộ nhiều nhất về thực hành lâm sàng là thang điểm mTokuhashi, Tomita, NOMS và hệ thống WBB [8].

Năm 1989, tác giả Shaw [7] đã báo cáo chỉ bằng đường mổ sau bên để giải ép phía trước và làm vững cột sống để điều trị cho 09 BN bị u nguyên phát hay u di căn cột sống lưng – thắt lưng mà lúc bấy giờ điều trị PT cho u di căn cột sống chủ yếu bằng đường mổ lối trước qua khoang màng phổi hay khoang sau phúc mạc, và tác giả đã chỉ ra ưu điểm của đường mổ lối sau cho những BN có bệnh lý của trung thất, phổi và khoang sau phúc mạc cũng như tình trạng sức khỏe suy nhược không thể chịu đựng cho cuộc mổ lớn lối trước với hậu phẫu nặng nề nhiều biến chứng như: tràn máu – tràn khí – tràn dịch màng phổi, hay tắc ruột, biến chứng nặng nề hơn do sai lệch của dụng cụ. Tác giả đã đề nghị rằng, đường mổ lối sau bên trong một giai đoạn là thêm một sự lựa PT cho BN K di căn cột sống lưng – thắt lưng. Và tiếp sau đó, có nhiều tác giả với số lượng BN nhiều hơn, cũng đã báo cáo kết quả phẫu thuật tốt cho các BN bị K di căn cột sống chèn ép tủy bằng phương pháp cắt thân sống giải ép hoàn

toàn tủy sống và làm vững cột sống chỉ bằng đường mổ lối sau. Gần đây nhất, vào năm 2017, Dreimann và cộng sự nghiên cứu hồi cứu phân tích 14 BN liên tục trãi qua phẫu thuật cắt thân sống và giải ép bằng đường mổ sau bên. Sử dụng lồng làm cứng ở cột trước thân sống để làm đòn bẫy cho nén ép phía sau nhằm làm giảm độ gù của cột sống. Tác giả đưa ra kết luận rằng: cắt thân sống và tái tạo cột trước bằng đường mổ sau bên trong một giai đoạn là an toàn và ít xâm lấn, nó cho phép giảm độ gù và triệu chứng thần kinh ở BN bị chèn ép ngoài màng tủy sống do di căn. Đường mổ này có khả năng thay thế đường mổ làm cứng cột sống kết hợp lối trước – sau với sự giảm đau tốt và cải thiện đường cong trên mặt phẳng đứng dọc [2].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 32 BN được phẫu thuật bằng phương pháp cắt thân sống lối sau điều trị K di căn cột sống lưng – thắt lưng với giải ép xung quanh ống sống kết hợp làm vững cột trước bằng dụng cụ thay thân sống (lồng xương Pyramesh hay lồng titanium có thể tăng giảm được (ADD)) và cố định cột sau bằng vít chân cung trong một giai đoạn có cải thiện có ý nghĩa thống kê về: mức độ đau (VAS), cải thiện hay duy trì chức năng thần kinh theo phân loại Frankel, cải thiện chất lượng sống theo Karnofsky và tình trạng chức năng theo phân loại ECOG. Tuy nhiên, biến chứng trong mổ của chúng tôi còn cao: có 03 BN (9,4%) bị rách màng cứng ngay nách rễ thần kinh và đã được khâu kín không có dò dịch não tủy qua vết mổ; có 03 BN (9,4%) có biến chứng chính trong vòng 30 ngày sau mổ, gồm: 01 BN bị thuyên tắc phổi sau mổ 15 ngày, 01 BN bị tụ dịch hố mổ do tăng tiết dịch vì mất máu nhiều trong mổ; và 01 BN bị nhiễm trùng hở vết mổ phải mổ lại làm sạch và khâu vết thương. Sau thời gian theo dõi 03

tháng có 02 BN (6,3%) tử vong vì K di căn nhiều nơi gây suy đa cơ quan.

V. KẾT LUẬN

Điều trị phẫu thuật K di căn cột sống lưng – thắt lưng bằng phương pháp cắt thân sống lối sau kết hợp làm vững cột sống bằng vít chân cung trong một giai đoạn có thể thực hiện an toàn, hiệu quả, biến chứng trong giới hạn của y văn (11 – 48%) và trong một số trường hợp có thể thay thế phương pháp phẫu thuật kết hợp hai lối theo truyền thống.

Vấn đề cần phải lựa chọn BN kỹ lưỡng để chỉ định phẫu thuật theo phương pháp này, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những BN có điểm mTokuhashi ≥ 9 điểm và có mất vững cột sống khi SINS ≥ 7 điểm để phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chiu Y. C. (2015), "Single posterior approach for circumferential decompression and anterior reconstruction using cervical trabecular metal mesh cage in patients with metastatic spinal tumour", World J Surg Oncol, 13, pp.256-267.

2. Dreimann M. (2017), "Reducing kyphotic deformity by posterior vertebral column resection with 360 degrees osteosynthesis in metastatic epidural spinal cord compression (MESCC)", Eur Spine J, 26 (1), pp.113-121.

3. Eleraky M. (2011), "Comparison of polymethylmethacrylate versus expandable cage in anterior vertebral column reconstruction after posterior extracavitary corpectomy in lumbar and thoraco-lumbar metastatic spine tumors", Eur Spine J, 20 (8), pp.1363-1370.

4. Jandial R. (2013), "Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases", J Neurosurg Spine, 19 (1), pp.27- 33.

5. Malhotra N. R. (2014), "Optimal approach to circumferential decompression and reconstruction for thoracic spine metastatic disease", Annals of surgical oncology, 21 (9), pp.2864-2872.

6. Morgen S. S. (2018), "A revision of the Tokuhashi revised score improves the prognostic ability in patients with metastatic spinal cord compression", J Cancer Res Clin Oncol, 144 (1), pp.33-38.

7. Shaw B. (1989), "One-stage posterolateral decompression and stabilization for primary and metastatic vertebral tumors in the thoracic and lumbar spine", Journal of neurosurgery, 70 (3), pp.405-410.

8. Winn H. R. (2017), Youmans Neurological Surgery, Saunders, New York, USA, 7th ed, pp.4152-4164.