KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
Dương Phát Minh*, Nguyễn Văn Lâm Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: [email protected]
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) là phương pháp ít xâm lấn và có thể hạn chế được nguy cơ dính ruột sau mổ. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của PTNS trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM). Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan của PTNS điều trị tắc ruột do dính sau mổ tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ tháng 3 năm 2016 đến tháng 6 năm 2018, có 50 bệnh nhân TRDDSM điều trị bằng PTNS được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: trong 50 bệnh nhân (nam/nữ = 1,5) TRDDSM, 84% được PTNS thành công; 16% cần sử dụng thêm trocar thứ 4; 54% tổn thương gây tắc ruột là do dây dính; 80% được PTNS đơn thuần, 6% kết hợp mở đường mổ nhỏ <5 cm, 14% chuyển mổ mở; thời gian phẫu thuật trong nhóm PTNS đơn thuần là 82,38 phút; tai biến trong mổ bao gồm 10% rách thanh mạc ruột, 6% thủng ruột, nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu là do dính nhiều (10%), biến chứng sau mổ gồm sốc nhiễm trùng (2%), viêm phổi bệnh viện (2%). Không có sự khác biệt về các yếu tố tiền sử phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa các nhóm PTNS đơn thuần và chuyển mổ mở. Kết luận: PTNS là phương pháp hiệu quả trong điều trị TRDDSM ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ.
Từ khóa: tắc ruột do dính sau mổ, phẫu thuật nội soi.
ABSTRACT
RESULTS OF LAPAROSCOPIC TREATMENT FOR POSTOPERATIVE ADHESIVE BOWEL OBSTRUCTION
IN CAN THO CENTRAL GENERAL HOSPITAL
Duong Phat Minh*, Nguyen Van Lam Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Laparoscopic surgery is a less invasive method and able to decreases the risks of postoperative adhesive forming. Therefore, we carry out this research to assess the roles of laparoscopic treatment for postoperative adhesive bowel obstruction. Objectives: to assess the results and relative factors of laparoscopic surgery for postoperative adhesive bowel obstruction treatment in Can Tho Central General Hospital. Method anh subjects: from March 2016 to June 2018, we reviewed 50 patients with postoperative adhesive obstruction in a retropective research.
Results: among 50 patients (male/female = 1,5) postoperative adhesive bowel obstruction, the successful ratio of laparoscopic adhesiolysis was 84%; the fourth trocar was needed in 16%; 54%
of cases was due to single band, 80% of patients was treated by pure laparoscopic, 6% needed open a small <5cm incision, 14% had to convert to open surgery, the mean time surgery in the pure laparoscopic group was 82,38 min; intraoperative complications included intestinal serosa tear (10%), bowel perforation (6%); the main etiologic agent of conversion was deep adhesion (10%);
postoperative complications included septic shock (2%), hospital pneumonia (2%). The was no significant difference in historical surgery, clinical features and paraclinical features between laparoscopic and conversion groups. Conclusion: laparoscopic surgery is an effective and safe method to treat postoperative adhesive obstruction in careful selected patients.
Keywords: postoperative adhesive bowel obstruction, laparoscopic surgery.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột do dính sau mổ là một vấn đề thường được đặt ra trên bệnh nhân có can thiệp bụng ngoại khoa. Điều trị kinh điển tắc ruột cơ học nói chung và tắc ruột do dính sau mổ nói riêng là mổ mở nhằm tái lập lưu thông và giải quyết nguyên nhân (nếu có thể) khi điều trị bảo tồn thất bại hay có dấu hiệu tắc ruột thắt. Ưu điểm của mổ mở là nhanh, có thể mở ruột giải áp, giải quyết được hầu hết nguyên nhân gây tắc, ít có nguy cơ thủng ruột, có thể cắt đoạn ruột hoại tử và khâu nối ruột. Tuy nhiên, càng mổ thì nguy cơ tắc ruột về sau càng nhiều. Hiện nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, một chương mới trong điều trị phẫu thuật tắc ruột đã ra đời mang lại nhiều ưu điểm như bệnh nhân ít đau sau mổ, sớm hồi phục, khả năng dính ruột sau mổ thấp. Vì vậy chúng ôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ” với mục tiêu đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan của PTNS điều trị tắc ruột do dính sau mổ tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ được điều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 3 năm 2016 đến tháng 6 năm 2018.
a) Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán xác định TRDDSM bằng lâm sàng và cận lâm sàng: đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, tiền sử phẫu thuật trong ổ bụng, X quang: hình ảnh mực nước hơi…Tắc ruột hoàn toàn điều trị bảo tồn không hiệu quả. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
b) Tiêu chuẩn loại trừ: chẩn đoán sau mổ không phù hợp. Bệnh nhân có thai. Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng. Bệnh nhân tắc ruột sớm sau mổ. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng >2 lần.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả.
Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước tính một tỷ lệ là:
𝑛 = 𝑍
2𝑝. 𝑞 𝑒
2Với độ tin cậy là 95% thì Z = 1,96. Với p là tỉ lệ điều trị tắc ruột do dính sau mổ thành công bằng phẫu thuật nội soi theo tác giả Đặng Ngọc Hùng là 92,5%. Do đó, chúng tôi chọn p = 0,925. Và như vậy q = 1 – p = 0,075. Với e là sai số dự kiến, chúng tôi chọn e = 0,08.
Thay vào công thức trên, tính được n = 41.6. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 42 bệnh nhân.
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
Nội dung nghiên cứu: kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính sau mổ bao gồm thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ, số trocar được sử dụng, loại tổn thương gây tắc ruột, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, tai biến trong lúc mổ, nguyên nhân chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ, thời gian trung tiện sau mổ, thời gian nằm viện, tỉ lệ thành công. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thành công của PTNS bao gồm: các yếu tố tiền sử phẫu thuật, một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
III. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tắc ruột do dính sau mổ gặp nhiều hơn ở nam (60%), tỉ lệ nam/nữ = 1,5. Có 41 ca có tiền sử phẫu thuật trong ổ bụng 1 lần, chiếm 82%, 9 ca còn lại có tiền sử phẫu thuật bụng 2 lần, chiếm 18%. Nhìn chung bệnh lý được phẫu thuật nhiều nhất là ruột thừa.
Nhận xét: Trong 39 ca có đường mổ trên bụng, đường mổ gặp nhiều nhất là đường mổ giữa trên và dưới rốn (26%), ít gặp nhất là nhóm bệnh nhân có nhiều đường mổ phối hợp do được mổ nhiều lần (4%).
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân được mổ trong vòng 24 giờ chiếm nhiều nhất, 74%, riêng nhóm trong khoảng 6-24 giờ chiếm 64%. Đa số bệnh nhân được mổ chỉ sử dụng 3 trocar, chiếm 84%.
Bảng 1. Tổn thương chính gây tắc ruột
Loại tổn thương Số lượng Tỉ lệ (%)
Dây dính 27 54
Dính 23 46
Tổng 50 100
Nhận xét: nhóm tổn thương là dây dính gặp nhiều hơn, chiếm 54% số trường hợp.
Nội soi đơn thuần chiếm 80%, có 3 trường hợp (6%) kết hợp mở đường mổ nhỏ, 7 trường hợp (14%) chuyển mổ mở. Nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần có thời gian mổ ngắn nhất (82,38 phút), sự khác biệt giữa 3 nhóm có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2. Tai biến trong lúc mổ
Tai biến Số lượng Tỉ lệ (%)
Rách thanh mạc 5 10
Thủng ruột 3 6
Không 42 84
Tổng 50 100
Nhận xét: Tai biến gặp nhiều nhất là rách thanh mạc ruột, chiếm 10%.
Có 3 ca (6%) phải kết hợp mở đường mổ nhỏ trong lúc mổ. Có 7 ca phải chuyển mổ 26%
10% 10%
14% 14%
4%
0 5 10 15 20 25 30
Giữa trên và dưới rốn Giữa trên rốn Giữa dưới rốn
McBurney Pfannenstiel Phối hợp
nhiễm trùng nghĩ do viêm phúc mạc do thủng ống tiêu hóa, tuy nhiên gia đình không đồng ý mổ lại, bệnh nhân diễn tiến nặng và tử vong. Nhóm bệnh nhân chuyển mổ mở có thời gian trung tiện trung bình dài hơn (3 ngày), thời gian nằm viện trung bình dài hơn (11 ngày) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ thành công là 84%.
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá các yếu tố tiền sử phẫu thuật, lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị tiên lượng đến thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ.
Bảng 3. Liên quan giữa các yếu tố tiền sử với thành công và thất bại của PTNS
Số lần mổ trước Phẫu thuật nội soi
P (F) Thành công Thất bại
1 lần 2 lần
35 7
6
2 >0,05
Tổng 42 8
Hình thức mổ lần trước Phẫu thuật nội soi P (F)
Thành công Thất bại
>0,05 Mổ mở
Mổ nội soi
30 12
7 1
Tổng 42 8
Sẹo xấu Phẫu thuật nội soi P (F)
Thành công Thất bại
>0,05 Không
có
35 7
5 3
Tổng 42 8
Đường mổ cũ Phẫu thuật nội soi P (F)
Thành công Thất bại
>0,05 Giữa trên và dưới rốn
Giữa trên rốn Giữa dưới rốn McBurney Pfannenstiel Phối hợp Nội soi
9 5 4 5 7 2 10
4 0 1 2 0 0 1
Tổng 42 8
Nhận xét: không có mối quan hệ giữa các yếu tố số lần mổ trước, hình thức mổ lần trước, sẹo xấu và đường mổ đến sự thành công hay thất bại của phẫu thuật nội soi.
Bảng 4. Liên quan giữa triệu chứng đau bụng khu trú với thành công của PTNS
Đau bụng khu trú Thành công Thất bại Tổng P (F)
Không 35 6 41
>0,05
có 7 2 9
Tổng 42 8 50
Nhận xét: không có sự khác biệt về triệu chứng đau bụng khu trú với thành công của PTNS.
Bảng 5. Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với thành công của PTNS
Quai ruột dãn Phẫu thuật nội soi
P (F) Thành công Thất bại
Không có
9 33
2
6 >0,05
Quai ruột dãn Phẫu thuật nội soi
P (F) Thành công Thất bại
Tổng 42 8
Dịch ổ bụng/siêu âm Phẫu thuật nội soi
P (F) Thành công Thất bại
Không Có
5 37
2
6 >0,05
Tổng 42 8
Nhận xét: không có mối quan hệ giữa các yếu tố quai ruột dãn trên X quang và dịch ổ bụng trên siêu âm với thành công hay thất bại của phẫu thuật nội soi.
IV. BÀN LUẬN
5.1. Kết quả PTNS điều trị TRDDSM
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10% bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu ngay khi có chẩn đoán tắc ruột lúc vào viện, những bệnh nhân này có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn và quyết định mổ sớm vì nếu để lâu thêm, bụng có thể chướng nhiều hơn và không thể giải quyết qua nội soi. Có 64% bệnh nhân được theo dõi tại cấp cứu, được điều trị hồi sức bao gồm kháng sinh, bồi hoàn nước điện giải và đặt sonde dạ dày, X quang có hình ảnh mực nước hơi rõ và đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn kèm theo dõi sát tại cấp cứu với thăm khám và chụp X quang lại nhiều lần; khi tình trạng không cải thiện hoặc nặng hơn thì chỉ định mổ cấp cứu. Những bệnh nhân còn lại có biểu hiện bán tắc ruột được chuyển lên theo dõi tại khoa ngoại và cũng được chỉ định mổ khi tình trạng bệnh không cải thiện. Chỉ định mổ sớm thì cơ hội can thiệp nội soi cao hơn nhưng nếu chờ thêm bệnh nhân có thể không cần phải mổ mặc dù nguy cơ lại gia tăng. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Đặng Ngọc Hùng với tỉ lệ bệnh nhân được mổ từ lúc vào viện 6 – 24 giờ là 43,4%, cao nhất trong các nhóm [2]. Số trocar được sử dụng ở mỗi trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi từ 3 đến 4 trocar, trong đó 84% chỉ có 3 trocar. Có 8 ca trong nghiên cứu (16%) phải bổ sung thêm trocar thứ 4 vì các nguyên nhân sau: trocar lúc đầu không đáp ứng về thao tác, trocar thao tác hiện tại bị hạn chế về thao tác, cần thêm người hỗ trợ. Chúng tôi không sử dụng thêm nhiều hơn 4 trocar vì thực tế chỉ cần 4 trocar là đủ, những trường hợp không thể giải quyết bằng nội soi đơn thuần hầu hết đã được nhận diện khi vào 3 trocar. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hải và các cộng sự hồi cứu 32 trường hợp tắc ruột sau mổ điều trị bằng phẫu thuật nội soi, có 28 trường hợp (87,5%) dùng 3 trocar, còn lại 4 trường hợp (12,5%) phải dùng thêm trocar thứ 4 [1]. Qua ghi nhận 50 trường hợp tắc ruột do dính sau mổ, tổn thương gây tắc ruột chúng tôi ghi nhận được nhiều nhất là dây dính (54%). Đây là tổn thương đơn giản và dễ dàng giải quyết qua nội soi với thao tác đơn giản là cắt dây dính.
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hải, dây dính không phải là nguyên nhân gặp nhiều nhất nhưng cũng có tỉ lệ đến 34,4%. Tuy nhiên, trong báo cáo của tác giả Đặng Ngọc Hùng và cộng sự, tổn thương gây tắc lại chủ yếu là dây dính (79,5%). Tuy có sự chênh lệch như vậy nhưng nhìn chung các tác giả đều đồng ý rằng đây là tổn thương dễ dàng giải quyết
lại 3 ca (6%) tai biến nặng hơn là thủng ruột non. Các tai biến này là do trong quá trình thao tác cầm nắm bằng dụng cụ trên các quai ruột dãn, thành mỏng hay do trong quá trình gỡ dính, các quai ruột dính chặt hoặc dính nhiều với nhau. Tất cả các biến chứng này đều được phát hiện và xử lý trong lúc mổ, sau mổ không có xì rò gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa.
Một trong những điều đáng sợ đó là không phát hiện được thủng ruột trong lúc mổ, sau mổ bệnh nhân sẽ có viêm phúc mạc, đôi khi gây liệt ruột và khó phân biệt với liệt ruột đơn thuần sau mổ. Trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn và cộng sự có 2/54 trường hợp thủng ruột phát hiện vào ngày thứ 2 và thứ 9 phải mổ lại lần hai trong thời kỳ hậu phẫu [4].
Bên cạnh gây thủng ruột, một điều gây e ngại nữa là phẫu thuật nội soi không giải quyết được triệt để nguyên nhân gây tắc. Trong báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Hải có 1 trường hợp bệnh nhân sau mổ 9 ngày nhập viện trở lại với bệnh cảnh viêm phúc mạc, mổ mở lại thấy gỡ dính chưa hoàn toàn [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào như 2 nghiên cứu ở trên. Nguyên nhân chuyển mổ mở là do ruột dính nhiều (10%), không thể giải quyết triệt để cũng như an toàn bằng nội soi, còn lại 4% là do ruột chướng nhiều làm cho phẫu trường hẹp, không thể tiếp cận được vị trí và nguyên nhân gây tắc. Một đánh giá hệ thống và phân tích gộp của Tom Wiggins và các cộng sự cho kết quả dính chặt là nguyên nhân chủ yếu của chuyển mổ mở (16 – 100% số ca chuyển mổ mở) [8]. Có 3 ca cần kết hợp mở đường mổ nhỏ, tất cả đều là do có những tổn thương mà nội soi đơn thuần không thể giải quyết. Trong đó có 2 trường hợp (4%) cần khâu lỗ thủng ruột do thao tác trong lúc mổ, 1 trường hợp (2%) cần cắt bỏ đoạn ruột hoại tử. Việc mở thêm đường mổ nhỏ <5cm không phải là thất bại của phẫu thuật nội soi, hơn nữa nó còn giúp giải quyết các thương tổn một cách an toàn. Chúng tôi ghi nhận có 2/50 trường hợp có biến chứng sau mổ. 1 trường viêm phổi bệnh viện (2%), sau đó bệnh nhân được điều trị ổn và ra viện và 1 trường hợp (2%) bệnh nhân rơi vào sốc nhiễm trùng do viêm phúc mạc ở ngày hậu phẫu 5, tuy nhiên gia đình không đồng ý mổ lại, bệnh diễn tiến nặng và tử vong, vì vậy chúng tôi không biết nguyên nhân viêm phúc mạc là gì. Tác giả Nguyễn Hồng Sơn ghi nhận 2 (3,7%) trường hợp viêm phúc mạc sau mổ do thủng ruột trong lúc mổ nội soi, tác giả cho rằng tổn thương thủng ruột bị bỏ sót sau mổ có thể là do sử dụng đốt điện để gỡ dính. Đốt điện có thể làm bỏng vùng gỡ dính nhưng chưa gây thủng tại lúc gỡ. Sau mổ, chỗ ruột bị tổn thương do bỏng và do thiếu máu đã hoại tử làm thủng gây viêm phúc mạc [4]. Rút kinh nghiệm từ việc này, trước khi mổ chúng tôi kiểm tra kỹ xem dụng cụ nội soi có bị bong tróc vỏ cách điện hay không, cũng như hạn chế đốt điện để gỡ dính mà thay bằng kéo nội soi.
5.2. Các yếu tố liên quan đến thành công của PTNS điều trị TRDDSM
Chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan giữa các yếu tố tiền sử phẫu thuật với thành công của phẫu thuật nội soi (P(F) > 0,05). Theo Farinella E và cộng sự, số lần mổ ≤2 lần là một yếu tố tiên lượng thành công [5]. Ngoài ra theo Đặng Ngọc Hùng, số lần phẫu thuật trước và đường mổ chỉ ảnh hưởng tương đối đến tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi mà thôi [2]. Về thời gian từ lần mổ cuối cùng đến lúc nhập viện, chúng tôi nhận thấy có những ca mới mổ trong vòng 1 năm nhưng nếu tắc do dây dính thì giải quyết khá dễ dàng, có những ca đã mổ hơn 10 năm nhưng nếu là tổn thương dính chặt, việc gỡ dính cũng rất
khó khăn. Theo Suter M và cộng sự, khi khảo sát 83 trường hợp, tác giả cũng nhận thấy không có mối liên hệ giữa tính chất sẹo mổ với tổn thương gây tắc ruột cũng như tỉ lệ chuyển mổ mở [7]. Về lâm sàng chúng tôi xem xét các đặc điểm: thời gian từ lúc đau đến lúc bệnh nhân nhập viện, triệu chứng quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, đau bụng khu trú và phản ứng thành bụng. Sau khi phân tích và kiểm định mối quan hệ giữa các biến, kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa các yếu tố kể trên với sự thành công của phẫu thuật nội soi (P(F) > 0,05). Các triệu chứng quai ruột nổi và rắn bò dễ nhận thấy khi bệnh nhân có thành bụng mỏng và là các dấu hiệu chắc chắn của tắc ruột cơ học. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân này đều được chỉ định mổ tại phòng cấp cứu. Tuy nhiên, có trường hợp dính nhiều, có trường hợp lại dính ít, vì vậy kết quả giữa 2 nhóm có và không có dấu hiệu rắn bò cũng không có gì khác biệt. Về cận lâm sàng chúng tôi khảo sát mối tương quan của các yếu tố hình ảnh giãn các quai ruột trên phim X quang và hình ảnh dịch ổ bụng trên siêu âm với thành công của phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên theo kết quả phân tích của chúng tôi, các yếu tố này lại không có mối quan hệ với nhau (P(F) > 0,05). Theo tác giả Qureshi, đường kính quai ruột dãn không phải là yếu tố tiên lượng thất bại của phẫu thuật nội soi [6]. Theo tác giả Đặng Ngọc Hùng, đường kính quai ruột giãn nên được xem xét trong một tổng thể chung của tình trạng chướng bụng cũng như tình trạng toàn thân của bệnh nhân khi quyết định chọn lựa phương pháp phẫu thuật chứ không nên xem như một chống chỉ định hiển nhiên của PTNS [2].
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi là một phương pháp an toàn có tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng trên những bệnh nhân được lựa chọn kỹ. Không có sự liên quan giữa các yếu tố tiền sử phẫu thuật lần trước, một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với thành công của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu, Nguyễn Hồng Sơn, (2008), "Hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ", Y học Tp Hồ Chí Minh, 12 (1).
2. Đặng Ngọc Hùng, (2016), Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ, Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Huế.
3. Đặng Ngọc Hùng, Đặng Như Thành, Lê Lộc, (2014), "Tính khả thi của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ", Y học Tp Hồ Chí Minh, 18 (2).
4. Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu, (2010), "Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ", Y học Tp Hồ Chí Minh, 14 (4.
5. Farinella E, Cirocchi R, La Mura F, Morelli U, et al, (2009), "Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction", World J Emerg Surg, 4 pp. 3.
6. Qureshi I, Awad Z T, (2010), "Predictors of failure of the laparoscopic approach for the management of small bowel obstruction", Am Surg, 76 (9), pp. 947-950.
7. Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, et al, (2000), "Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there predictors of success or failure?", Surg Endosc, 14 (5), pp. 478-483.
8. Wiggins T, (2015), "Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction:
systematic review and pooled analysis", Surg Endosc, 29 pp. 3432 - 3442.
(Ngày nhận bài: 03/8/2018- Ngày duyệt đăng: 24/9/2018)
