Tap5-s6 1/2010 TAP CHi Y DUOC LAM SANG 108
Ket qua chuyen gan co thang dieu tri di chufng liet co delta
Trapezius transfer for deltoid paralysis
Le Van Doan, Nguyin Viet Tien Benh vien Trung uang Qudn dgi 108
Tom tat
TU 3/2005 de'n 3/2009, cac tac gia da phiu thuat chuyen gan cd thang cho 33 benh nhan bj di chUng liet cd delta. Trong dd, 27 benh nhan do tdn thUdng dam rdi than kinh canh tay, 6 benh nhan bi tdn thuong than kinh mu (5 do tiem, 1 do vet thUdng). Kiem tra sau md trung binh 23,3 thang, bien dp giang trung binh ciia khdp vai la 52°, gap la 42°, sUc cd dat M3, M4. Ke't qua dat loai tdt la 29% (giang, gap vai > 60), loai trung binh la 61,3% (giang, gap vai tU 30° de'n 60°), kem la 9,7% (giang, gap vai < 30). Chuyen gan cd thang la phUdng phap ddn gian, cai thien dang ke chUc nang cua khdp vai.
TU khoa: Chuyen gan cd thang, Liet cd detta
Summary
Frem 3/2005 td 3/2009, we have reviewed 33 patients who treated by trapezius transfer to the proximal humerus for deltoid paralysis. Including: 27 patients due to brachial plexus injury, 6 patients due to axilary nerve injury. The average fellow - up was 23,3 months (range 6 to 48), the average gain in shoulder abduction was 52°, flexion was 42°, muscle power was M3, M4. Results: the good was 29% (abduction, flexion > 60°), the fair was 61,3% (abducticn, flexion 30° - 60°), the poor was 9,7% (abduction, flexien <
30°). Trapezuis transfer for deltoid paralysis is simple and can provide satisfactory function.
Key word: Trapezius transfer. Deltoid paralysis.
1. Dat van de
Ngay nay do he thdng giao thong ngay cang phat trien, dac biet la sU pbat trien ciia eac phUdng tien giad thdng d td, xe may, tai nan giae thdng ngay cang tang, tdn thUdng dam rdi than kinh canh tay ngay cang nhieu, trong tdn thUdng dam rdi thi liet day than kinh mu gay ma't dpng tae giang vai la tdn thUdng hay gap nha't. Ke't qua cua viee ean thiep sdm de sCfa chiifa than kinh vung dam rd'i than kinh canh tay cdn rat nhieu han che va cdn nhieu trudng hdp de lai di ehiing nang ne. Khi bj liet ed delta kheng hdi phue thi phau thuat chuyen gan dupe uu tien hang dau, ke dd la phau thuat ddng cCfng khdp vai d tUthe chiic nang. Cd nhieu phUdng phap ehuyen gan de phuc hdi dpng tac giang vai nhU: cbuyen cd tbang, ehuyen cd trdn Idn, Cd nguc Idn, cd lung rpng, cd rang trude... Trong dd, chuyen gan cd thang de phue hdi dpng tae dang vai la dupe nhieu tae gia sCr dung va cho ke't qua kha quan
Phan bien khoa hoc: PGS.TSKH. NGUYEN Thg HOANG
hdn ea. PhUdng phap nay dUde Mayer L. me ta lan dau vao nam 1927 bang each sii dung can ed cang can dui ndi tU cd thang de'n xUdng canh tay, ve sau dupe Bateman eai tien bang chuyen diem bam tan cCia ed thang d mdm cung vai de'n dau tren xUdng canh tay, sau dd nhieu tae gia khac cai tie'n va eho nhiing ket qua phuc hdi khae nhau [4], [5], [6]... 6 Viet Nam, ehung tdi mdi tham khao thay mpt bai bao cdng bo ve ket qua chuyen gan cd thang qua 6 trUdng hdp phau thuat [1]. Tai Khda Phau thuat Ban tay va Vi phau thuat, Vien CTCH, Benh vien TLTQO 108 ehiing tdi da thuc hien ehuyen gan ed tbang cho nhCifng trudng hdp bj liet day than kinh mu, bad eao nay xin tdng ke't danh gia qua nhung trUdng hdp da dUde phau thuat tCr 3/2005 den 3/2009.
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.5-N''1/2010
2. Odi tuong va phUdng phap 2.1. Ddi twang
Gdm 33 benh nhan (BN) mat giang vai de liet cd delta khdng hoi phuc. Trdng dd; 29 BN nam, 4 BN nu'.
Phan Idn trdng dp tudi lad dpng, tha'p nha't; 15 tudi, cao nha't; 57 tudi trung binh la 32 tudi.
- Nguyen nhan;
+ Ton thUdng khdng hdan tdan dam rdi than kinh (DRTK) canh tay: 27BN.
+ Do tiem vao vung cd delta gay liet than kinh mu: 5BN.
+ Do vet thUdng vung vai gay tdn thUdng than kinh mu de'n mudn: IBN.
- Ton thUdng liet ket hdp;
+ Ldai I: Liet cd delta ddn thuan: 5 BN
-I- Ldai I I : Liet cd delta + liet cac quanh vai nhU cdtren gai, dudi gai, trun be...; 10BN
+ Loaj III; Liet ed delta + cac quanh vai nhU ed tren gai, dUdi gai, trdn bd...+ liet than kinh cd bi; 17BN + Lcai IV; Liet ed delta + liet cac quanh vai nhU ed tren gai, dudi gai, trun bd...+ liet than kinh cd bi + thee liet than kinh quay;1BN.
2.2. Phwang phap: SCr dung phUdng phap tie'n ciiu, mc ta cat ngang, thee doi dpc.
2.3. Qui trinh dieu trj phau thuat chuyen gan ca thang
- Gay me npi khi quan, BN nam nghieng 90°, vai md dat tren ban ke tay, canh tay vudng gde vdi than ngudi, cing tay de sa'p.
- Rach da theo hinh vdng cung ra gai vai va 1/3N XUdng ddn hinh ebU U. Racb da them 1 dudng ehinh giufa Cd delta tU dinh ehU U, bde tach bde Id toan bd ed delta, eat diem bam bd trUde va bd sau gan ed thang vad gai vai va 1/3 N xUdng ddn. Dung due due la'y nCfa tren mdm cung vai cung vdi diem bam tan eua bd giiifa CO thang, bdc tach mat dUdi cua ed thang ve phia gee, nang tdan bd ed thang cung vdi Idp da tren cd, ed diem bam tan la nCfa tren xUdng mdm cung vai. Xe dpc dinh giu'a ed delta, bee Id cd phau thuat va 1/3T xuong canh tay.
- Oe canh tay giang 110 dp, keo eo thang xudng tdi da, due mat phing xuong, dat nep 2 Id, khoan bat 2 vit cd djnh diem bam cd thang vad xUdng canh tay.
Khau khep tang cudng them 2 ben ed delta vae vdi ed
thang. Kiem tra cam mau. Oat dng dan lUu. Khau phuc hdi vet md 2 Idp.
- Cd djnh canh tay tren nep giang vai 110 dp x 08 tuan, khi diem bam cua gan ed thang vad vj tri mdi co can xuong, tie'n hanh ha dan gde giang cua nep cd djnh vai theo bien dp mdi tuan ha 20 dp, ddng thdi tap sap ngiia, ga'p dudi eing tay. Tap dUa giang vai va dua canh tay ra trude, vdi cudng dp va bien dp tang dan khi dat dupe ke't qua tdi da. Sau 3 thang, che BN tap vdi ta ed khdi lUdng tang dan, bat dau tU 0,5kg.
2.4. Danh gia ket qua
Danh gia ke't qua dUa thee bien dp giang, bien do dUa canh tay ra trUde va sUe ed giang sau khi chuyen.
Dd bien dp giang cua khdp vai tU 0° den tren 90° bang de gde giUa true cdt sdng va true cua canh tay, bien dp ga'p khdp vai tinh tu' dudng nach giUa va true cCia canh tay, danh gia su'c cd theo tieu chuan ciia Hoi ddng nghien eUu Y bpc Anh (BMRC) nam 1986.
Chung tdi ehia ke't qua ra lam 3 mijfe dp;
- Tdt: Bien dp giang va gap canh tay dat > 60%, sufc Cd dat M3, M4, M5.
- Trung binh; Bien dp giang va gap canh tay tU >' 30° de'n 60°, sUe eo dat M3, M4.
- Kem; Bien dp giang va gap canh tay < 30°, siic eo dat M2, M3.
3. Ket qua
3.1. Ket qua gan {tit khi md den trUdc 6 thang) Cd 31/33 trudng hdp dien bien trong va sau md thuan ldi, vet thUdng lien seo ky dau. Cd 2/33 trUdng hOp bj bien chu'ng, trong dd:
- 1 BN bj hoaj tii mpt phan vat da phia dinh nam tren cd, gay Id hoai tu" diem bam tan ciia gan cd thang, trUdng hdp nay sau khi cat Ipc hoai tu', chiing tdi thay bang, sii dung may but ap lUc am va ghep da de lam lien vet thUdng.
- 1 BN bj v9 manh xUdng cd djnh trong md, phai khau cd dinh diem bam tan cd thang vao gan cd delta.
3.2 Kei quaxa (sau md > 6 thang)
Chung tdi kiem tra danb gia kdt qua xa dUdc 31/33 BN (94%). TrUdng hdp theo doi ngan nha't la 6 thang, lau nha't la 48 thang, trung binh la 22,3 thang.
- Ke't qua phue hdi bien dp giang eCia khdp vai.
Tap5-s6 1/2010 TAP CHi Y DUOC LAM SANG 108
Bang 3.1. Bien dp giang khdp vai sau phau thuat (n = 31) Pham vi gianq vai
TU 60 dd trd len
TU 30 dd de'n dudi 60 dd Dudi 30 dd
Trung binh = 52 dp
Sd lupng 11 17 3 31
Ty le (%) 35,5 54,8 9,7 100
Ke't qua bang 3.1 cho tha'y sd lUdng BN dat bien dp giang vai sau md trung binh la 52 dp, treng dd tU 30 dp trd len ed ty le 90,3% (28/31 BN). Cd 3 BN ed ket qua pham vi giang vai kem (< 30 dp). Trdng dd, cd 1 BN bj bong manh xUdng cd dinh trong lue md nen da dupc khau lai cd thang, IBN bj bpai tu' Idp da tren cd gay Id va hdai tu' diem bam gan cd thang, 1 BN bj liet cd delta + liet ed tren gai, dudi gai, trdn be.
- Ke't qua phuc hdi bien dp ga'p eua khdp vai ra trude:
Bang 3.2. Bien dp gap vai sau phau thuat (n = 31) Bien dd ga'p vai
TU 60° trd len TU 30° de'n 60°
Dudi 30°
Trung binh = 42 dp
Sd lUdng 9 19
3 31
Ty le (%) 29 61,3
9,7 100
Ke't qua bang 3.2 che tha'y gap vai tU 30° trd len ed ty le la 90,3% (28/31 BN). 3BN ed ke't qua gap vai kem dudi 30° cCmg chfnh la 3 trUdng hdp giang khdp vai kem dUdi 30°.
- Su'c cd giang va gap ciia khdp vai:
Bang 3.3. Su'c cd giang va gap (n = 31)
Bien dd Giang va gap Tii 60 dd
TCr 30 - 60 dd DUdi 30 dd
Cdng
SiTccd
MO Ml
1 1
M2
2 2
M3 5 14 19
M4 4 5 9
M5
Cdng 9 19
3 31
Bang 3.3 cho thay su'c cd giang va gap khdp vai chu yeu dat M3, M4 trong cac trUdng hdp giang va gap tren 30 dp, cac trUdng hdp giang va gap dUdi 30 dp su'c cd chi dat Ml, M2.
- Ket qua cbung:
''•''>•' Bang 3.4. Danh gia ket qua ehung (n = 31) Ke't qua
Tdt Trung binh
Kem Cong
Sd lupng 9 19
3 31
T-/ le (%) 29 61,3
9,7 100
K§'t qua bang 3.4 ebo tha'y tru' 3BN cho ket qua kem ma nguyen nhan nhU da neu tren, cdn lai eac BN , md deu cai thien chiic nang. Trong dd, t9 le dat ke't qua tdt la 29% (9/31 BN), trung binh la 61,3% (19/31 BN)
. Mdi lien quan giufa ke't qua va tdn thUdng ket hdp trUde md
sau
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.5-N°1/2010
Bang 3.5. Lien quan giufa ket qua va tdn thuong ke't hpp trudc md (n = 31) Loai
Tdt Trung binh
Kem Cdng
Ldai 1 5
5
Ldai 11 2 7 2 11
Ldai III 2 10
1 13
Loai IV
2
2
Cdng 9 19
3 31
Ket qua bang 3.5 cho thay tat ca 5 BN bj liet cd delta ddn thuan deu che ket qua tdt, sd lUdng BN chd ket qua trung binh giu'a ldai II va loai III khac nhau kbdng cd y ngbTa thdng ke (P>0,05). Nguyen nhan ciia 3 BN cho ket qua kem nhU da neu d tren.
4. Ban luan
4.1. Cac yeu to anh huong den ket qua phdu thuat - Ve chi djnh chuyen gan: Nhin ehung, khi tdn thUdng than kinh gay liet cO delta ma khdng the can thiep phau thuat sCfa chu'a than kinh ho§e da phau thuat SLfa chu'a than kinh nhung bi that bai thi cd chi djnh chuyen gan. Tuy nhien, de dat dUdc ket qua tdt thi khi chi djnh chuyen gan phai can nbac them cac yeu td sau:
+ Tdn thUdng ket hdp: Ddi vdi cac trUdng hdp di chu'ng ten thUdng than kinb mu ddn thuan thi chi dinh chuyen gan la tuyet ddi va che ket qua phuc hci chii'c nang tdt nhat. Trong trUdng hdp nay, de chu'c nang cua cac cd khac cdn nguyen ven nen khdp vai dUdc kha viing chac, hdn nO'a vi cdn cd tren gai, cd trdn be la nhu'ng cd cung cd chii'c nang giang vai nen se la nhCi'ng cd he trd, tao gde khdi ddng va tiep su'c ddng tac giang vai cho gan cd thang sau khi chuyen.
ThUc te chiing tdi cd 5 BN d trong nhdm nay bj tdn thUdng than kinh mu do tai bien khi tiem), sau khi chuyen deu cho ket qua tdt vdi bien dp giang va gap khdp vai deu tren 60 dp, su'c cd dat M3, M4. Nhu'ng trUdng hdp ma nguyen nhan chan thUdng gay ton thUOng liet khdng hdan tdan DRTK canh tay thi deu cd td'n thUdng liet than kinh mu ket hdp vdi liet than kinh cd bi va mdt sd cd vung vai nhU cd tren gai, dUdi gai, cd trdn td, trdn be... Nguyen nhan vi eac bd spi than kinh mu, than kinh ed bi va mdt sd day than kinh van ddng chi phdi cho cae ed d vung vai deu xua't phat ehung ngudn gde tU cae re C5, C6. Trong trudng hpp nay, trUdc khi phau thuat chuyen gan phue hdi giang vai, eCr ddng gap khuyu dupe ehung tdi Uu tien phau thuat trude bang phau thuat ehuyen gan tbeo phUdng phap Steindler, khi chii'c nang gap khuyu phuc hoi tdt mdi tien hanh chuyen gan cd thang. ThUc te qua 27 BN bj liet cd delta do chan thUdng ehung tdi da phau thuat deu cd kem theo liet than kinh cd bi va cd liet
met Sd cd d vung vai. Sau khi chuyen gan phuc hdi gap khuyu, de phuc hoi giang canh tay chiing tdi ludn can nhac giu'a cbuyen gan cd thang va ddng ciing khdp vai. TrUdng hdp chi bj liet mdt vai cd vung vai, khdp vai van vffng thi tien hanh chuyen gan cd thang.
Trong trUdng hdp phan Idn cac cd vung vai bj liet, khdp ldng leo, kham thu dpng ma da cd dau hieu ban trat khdp, bcac trat khdp vai thi khdng nen chuyen gan nii'a ma tien hanh ddng CLTng khdp vai d tU the chu'c nang. Saha AK. [6], cung cd nhu'ng nhan xet tUdng tu ddi vdi cac BN bj bai liet, cac cd vung goc chi bj liet neu cbuyen gan thi diem tUa eiia canh tay ddn se chuyen vao khdp vai - ngUe s§ tao nen mpt canh tay ddn qua Idn che cac cd nguc nen thudng that bai khi tap phuc bdi chUe nang. Leffert RD. [2] cung ehi djnh ddng eUng khdp vai khi thUdng tdn cac co vung vai lan rdng nhung vung cing tay va ban tay phai cdn ehUe nang. ThUc te cbung tdi cung cd 1 trUdng hdp bj that bai khi chi djnh chuyen gan d BN ma phan Idn cac cd quanh khdp vai bj liet, khdp vai da cd dau hieu ban trat khdp. Day la mpt trong nhu'ng trUdng bdp md dau tien do chUa cd kinh nghiem trong chi djnh.
-I- Su'c cd cua cd thang sir dung de chuyen, phai dat MS, neu su'c cd cdn yeu thi phai hUdng dan cho BN tap luyen trUdc md mpt vai thang, den khi nao su'c cd khde dat yeu cau mdi tien hanh chuyen gan.
-F Khdp vai phai mem mai, bien dp giang va gap tbu dpng cua khdp vai phai dat tren 110 dp trUdc mo.
- Ve ky thuat: Nhin ehung ky thuat chuyen gan cd thang la tUdng ddi thdng nhat nhU la dUdng vao, cac lUu y trong qua trinh bdc tach khdng lam tdn thUdng day XI phu, thdi gian cd djnh, hUdng dan tap luyen sau md.... Tuy nhien, cd mdt sd chi tiet cdn khac nhau tuy theo tCrng tac gia:
Tap 5-s6 1/2010 TAP CHi Y DUOC LAM SANG 108 + Gde giang cua canh tay khi cd djnh diem bam
tan cua cd thang xudng canh tay: Phan Idn cac tac gia deu cd djnh diem bam tan cua cd thang vao 1/3T xUdng canh tay d tU the canh tay giang 90 dp theo kinh dien cua Batemann va Saha, ket qua la bien dp giang canh tay sau phau thuat trung binh dat dUde tCr 40 den 45 dp. Trong 12 trUdng bdp dau tien chiing tdi cung de gde giang vai d 90 dp, kiem tra nhu'ng trudng hdp nay thay gde giang vai dat dUdc kheang tren dUdi 45 dp. Qua tham khad tai lieu ciia Ruhmann 0. [4], tac gia dat gde giang vai d tU the 110 dp va chd ket qua giang trung binh sau me dat 62 dp, tii dd 21 trudng hpp sau chdng tdi thUc hien cd djnh diem bam tan cua cd thang d gde giang 110 dp, kiem tra ket qua d cac trUdng hdp nay thay ket qua giang vai dUdc cai thien rd ret, trung binh dat 55 dp. Dd vay, ket qua trung binh ea 31 tnidng hdp giang vai dat 52 dp.
+ Vifn de cd djnh diem bam tan mdi cua cd thang: Due lay toan bd nii'a tren mdm cung vai, ndi bd giCi'a cua cd tbang bam vao, do dd diem bam tan chfnh cua cd thang van dUdc bao ton nguyen ven.
Sau khi keo cang tdi da cd thang va cbuyen xudng 1/3T xUdng canh tay, diem bam tan mdi cua cd thang dUdc cd djnh vao xUdng canh tay bang mpt nep cd 2 vit. Nhu vay, bang phUdng tien cd djnh nay viec cd djnh dUdc bao dam kha chac chan, tao dieu kien cho viec tap luyen dUdc an tdan. Bang ky thuat nay, trCr met trUdng hdp bj v6 manh xUdng cd djnh trdng md dd due xUOng qua mdng, cdn lai cac trUdng hdp deu cd dinh vu'ng, khdng gap trUdng hdp nad bj bat hdac tudt diem bam trdng qua trinh tap luyen sau me.
4.2. Ket qua phau thuat
Ke't qua nghien eijfu eua cbiing toi giang vai trung bdnh dat 52 dp, gap trung binh la 42 dp, su'c cO dat M3, M4. So sanh vdi cac tac gia nhU: Warqar A.[7]
qua phau thuat 27BN, ke't qua la giang vai trung binh dat 45,4° gap vai trung binh dat 35,2°. Kotwal PP. [3]
qua 26 BN dUOC phau thuat thanh cdng la 16 trUdng (giang trung binh 60°)" 5 trUdng hpp that bai va 5 trudng hop ket qua kem. Ricarde M. [5] qua 10 trUdng hdp phau thuat, giang trung binh dat 46,2°. gap vai ra trudc trung binh dat 37,4°. Ruhmann 0. [4] thUe hien chuyen gan che 80 BN, giang vai dat trung binh 41°, gap vai trung binh la 43°. NhU vay, ket qua cua chiing tdi cung tUdng dUOng vdi ket qua ciia cac tac gia nUdc ngoai, d bien dp giang va gap khdp vai nay thi mpi sinh hdat thdng thudng cua BN dUde cai thien mdt each rd ret
Chiing tdi cd 3 trUdng hdp that bai (chiem 9,6%), nguyen nhan la IBN bj bong manh xUdng trdng khi md nen viec cd djnh khdng vQ'ng, IBN bi hdai tCf Idp da tren cd thang ngay che bam tan dan den hdai tCr diem bam ciia gan cd tbang, trUdng hdp nay sau khi cat Ice heal tir, ehung tdi thay bang, sii dung may hiit ap lUc am va ghep da de lam lien vet thUdng va 1 BN bj liet cd thang va cac cd quanh vai, trUdc md khdp vai bj Idng lee, ban trat khdp nhUng nhu tren da phan tfch day la nhCi'ng trUdng hdp phau thuat dau tien nen chUa cd kinh nghiem trong chi djnh md chuyen gan, nguyen nhan cua trUdng hdp nay thupc ve chi djnh. Ca 3 trUdng hdp that bai nay deu cd chi djnh md ddng cubg khdp vai d tU the chii'c nang.
5. Ke't luan
Ket qua phau tbuat chuyen gan cd thang dieu tri di chu'ng liet cd delta dat loai tdt la 9/31BN (29%), trung binh la 19/31 BN (61,3%) va kem la 3/31 BN (9,7%). LUa chpn chi dinh ehuyen gan; ky thuat md (ky thuat bde tach lay cd, ky thuat ed djnh diem bam ed thang vad xUdng canh tay va gde giang canh tay khi cd djnh diem bam cd tbang) va qua trinh bat ddng, tap luyen phuc hci chii'c nang sau md, la cac nhan td de dat dUde ke't qua tren.
Tai lieu tham khao
1. Le Nghi Thanh Nhan, Pham Dang Nhat, "Budc dau ap dung ky thuat chuyen cd thang phuc hdi dpng tac giang vai. Bao cao khoa hpc - Hpi nghi CTCH Viet Nam 2003 tai Benh vien Viet DUc, Ha Npi.
2. Leffert R.D., Brachial plexus, operative hand surgery of Green DP, third edition, V.3, pp. 1483- 1516.
3. Kotwal P.P., Mittal R, Malhotra R., "Tranpezius transfer for deltoid paralysis", J Bone Join Surg (Br), 1998, 80-B: pp.114-116.
4. Ryhmann O., "Modifiel technique of trapezius transfer to improve function in brachial plexus palsy.
JBJS , 2005, vol 87-B, 184-190.
5. Ricardo M., Luis P.., Hamberto P., Trapezius transfer to treat flail shoulder after brachial plexus palsy, J. Bra. Pie. Pri Ner, Tnj., 2007, pp. 81-3.
6. Saha A.K., "Surgery of the paralized and flail shoulder", Acta orthop Scand., 1967.
7. Waqar A., Richard M.S., Thomas W.W., "Transfer of the trapezius for flail shoulder after brachial plexus injury", J Bone Joint Surgery (Br), 1990, 72 (13): pp 71-74.
