KHẢO SÁT SỰ ĐÀO THẢI SỎI Ở BỆNH NHÂN MANG THÔNG JJ SAU NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
Lê Đình Khánh1, Nguyễn Nhật Minh1, Võ Minh Nhật1, Nguyễn Xuân Mỹ1, Lê Đình Đạm1, Nguyễn Bảo Chi1
TÓM TẮT34
Mục tiêu: đánh giá tỉ lệ đào thải mảnh sỏi ở bệnh nhân mang thông JJ sau nội soi niệu quản tán sỏi và một số yếu tố liên quan đến sự đào thải này.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 72 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1 bên, không kèm sỏi ở vị trí khác của hệ tiết niệu.
Bệnh nhân được nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser holmium và được đặt thông JJ niệu quản sau phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá tình trạng đào thải mảnh sỏi 1,2,3 tháng sau phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu: tỉ lệ còn sỏi mảnh với sỏi 1/3 trên sau 1,2 3 tháng lần lượt 25%, 20%, 20%, với sỏi 1/3 giữa là 28%, 16%, 0%, và với sỏi 1/3 dưới là 7,4%, 3,7%, 3,7%. Tỉ lệ sạch mảnh sỏi chung sau 1,2,3, tháng lần lượt là 80,5%, 83,3% và 94%. Không có sự liên quan giữa sự đào thải mảnh sỏi với giới tính và mức độ ứ nước của thận (p>0,05). Sỏi 1/3 trên có khả năng còn mảnh sỏi gấp 7,5 lần so với vị trí 1/3 dưới với p = 0,046 < 0,05; OR = 7,453; CI95%
(1,028- 68,658). Kích thước sỏi tăng 1mm thì khả năng còn mảnh sỏi tăng lên 1,2 lần với p = 0,041 < 0,05; OR = 1,231; CI95% (1,104-1,682).
Kết luận: Sau nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser holmium kèm đặt thông JJ niệu quản, các
1Trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế Liên hệ tác giả: Lê Đình Khánh.
Email: [email protected] Ngày nhận bài: 10/9/2021
Ngày phản biện: 11/9/2021 Ngày duyệt bài: 20/9/2021
mảnh sỏi vẫn có thể đào thải 80,5%, 83,3% và 94% tương ứng sau 1,2, 3 tháng sau phẫu thuật.
Kích thước và vị trí sỏi là các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đào thải mảnh sỏi khi còn mang thông JJ.
Từ khoá: thông JJ, nội soi niệu quản tán sỏi, sỏi niệu quản, sự đào thải tự nhiên của mảnh sỏi.
SUMMARY
EVALUATION THE SPONTANEOUS PASSAGE OF STONE FRAGMENTS IN
PATIENS WITH DOUBLE J URETERAL STENT AFTER URETEROSCOPY LITHOTRYPSY Objective: to evaluate the spontaneous passage of stone fragments in patients with double J ureteral stent after ureteroscopy lithotripsy and some factors related to that.
Materials and methods: A prospective study on 72 patients with ureteral stones on one side, without other urinary stones at the same time.
The patient underwent holmium laser ureteroscopy lithotripsy and a double J ureteral stent was placed after surgery.
Results: the rate of remaining stone fragments in lithotripsy of 1/3 upper ureteral stones after operation 1,2 3 months, respectively 25%, 20%, 20%, in that of 1/3 middle ureteral stones is 28%, 16%, 0%, and in that of 1/3 lower ureteral stones stones is 7.4%, 3.7%, 3.7%. The spontaneous passage of stone fragments after operation 1,2,3 months was 80.5%, 83.3% and 94%, respectively. There was no relationship between the elimination of stone fragments with gender and the degree of hydronephrosis (p>0.05). The probability of remaining stone
fragments after lithotripsy of the 1/3 upper ureteral stones is 7.5 times higher than that after lithotripsy of the 1/3 lower ureteral stones ( p=
0.046 < 0.05; OR = 7,453; CI95%,1,028- 68,658). If the size of the stone increases by 1mm, the probability of remaining stone fragments increases by 1.2 times (p = 0.041 <
0.05; OR = 1.231; CI95%, 1.104-1.682).
Conclusion: the spontaneous passage of stone fragments in patients with double J ureteral stent after ureteroscopy lithotripsy is 80.5%, 83.3% and 94% respectively after operation 1, 2, 3 months. Stone size and location are factors affecting the ability to eliminate stone fragments while carrying a double J ureteral stent.
Keywords: double J ureteral stent, ureteroscopy lithotripsy, ureteral stones, spontaneous passage of stone fragments.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu quản (NQ) là một bệnh lý phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh lý của hệ tiết niệu, chiếm tỉ lệ đáng kể 28-40%. Sỏi NQ có thể gây tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn hệ thống bài niệu phía trên, gây nên các triệu chứng và biến chứng tắc nghẽn đường dẫn niệu [3]. Nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser hiện nay được xem là phương pháp được chọn lựa đầu tiên điều trị sỏi niệu quản.
Ở Việt Nam phương pháp này đã được triển khai ở hầu hết các cơ sở y tế tuyến tỉnh và huyện. Tuy nhiên trong điều kiện của Việt Nam, hầu hết các tác giả sau khi tán vỡ sỏi đều không lấy mảnh sỏi mà đặt thông JJ và để mảnh sỏi tự đào thải, đây là điểm khác biệt so với kỹ thuật mà phần lớn các nước tiên tiến trên thế giới áp dụng. Đã có nhiều đề tài trong nước công bố liên quan đến tỉ lệ đào thải mảnh sỏi sau tán sỏi niệu quản nội soi[5], [6].Với mong muốn góp thêm số liệu nghiên cứu vào lĩnh vực nội soi tán sỏi bằng laser, đánh giá sự đào thải mảnh sỏi hay nói
cách khác là sự sạch sỏi theo thời gian sau mổ khi bệnh nhân mang thông JJ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm khảo sát sự đào thải mảnh sỏi sau tán sỏi và một số yếu tố liên quan đến sự đào thải này.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 72 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi NQ ngược dòng tán sỏi bằng laser Holmium thành công tại khoa Tiết niệu- Thần kinh Bệnh viện Đại học Y- Dược Huế từ tháng 5/2020 đến tháng 3/2021
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản một bên dựa trên X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm bụng, Không có thêm sỏi đồng thời ở vị trí khác của hệ tiết niệu. Kích thước sỏi theo chiều dọc lớn nhất ≤ 20 mm [9]. Những bệnh nhân có 2 viên thì vị trí 2 viên phải sát nhau trên cùng niệu quản và tổng kích thước sỏi ≤ 20 mm. Không chọn bệnh nhân có ≥ 3 viên sỏi.
Tiêu chuẩn loại trừ: không có nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, những bệnh nhân có bất thường về giải phẫu tiết niệu, đang có các bệnh lý nội khoa có chống chi định phẫu thuật và những bệnh nhân không được theo dõi theo đúng quy trình nghiên cứu.
Phương pháp: Bệnh nhân được khám để chẩn đoán và ghi nhận các thông tin chung, làm các xét nghiệm. Các bệnh nhân trong nhóm đủ tiêu chuẩn sẽ được điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser Holmium YAG, với công suất 20W. Tiêu chuẩn thành công khi các mảnh sỏi <3mm.
Sau khi tán sỏi, không thực hiện gắp hết mảnh sỏi. Kiểm tra niệu quản trước khi rút ống soi và đặt thông JJ niệu quản. Bệnh nhân
tái khám ở các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng sau phẫu thuật để tiến hành đánh giá sự đào thải mảnh sỏi. Ở mỗi thời điểm tái khám, bệnh nhân sẽ được kiểm tra về lâm sàng, siêu âm bụng, chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị. Đánh giá sạch sỏi nếu mảnh sỏi đào thải hết, không thấy trên X quang và siêu âm, cho rút thông JJ. Nếu còn mảnh sỏi trên X quang và siêu âm, ghi nhận
vị trí mảnh sỏi còn sót và hẹn tái khám sau 2 tháng và đánh giá như sau 1 tháng. Tiếp tục như vậy sau 3 tháng nếu mảnh sỏi nhỏ ≤ 3 mm [12]. Chúng tôi đánh giá kết quả chung của sự đào thải mảnh sỏi sau 3 tháng điều trị và khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự đào thải này như: giới tính, số lượng sỏi, vị trí sỏi, kích thước sỏi, độ ứ nước thận,…
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân
Tuổi Tuổi trung bình: 49,1 ± 12,03
Giới Nam Nữ
40 (55,6%) 32 (44,5%)
Tiền sử Can thiệp Không can thiệp
19 (26,4%) 53 (73,6%)
Lý do vào viện Đau vùng hông lưng Đau quặn thận Rối loạn tiểu tiện
66 (91,7%) 2 (2,8%) 4 (5,6%)
Bảng 2: Đặc điểm sỏi
Vị trí sỏi (n=72) 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới
20 (27,8%) 25 (34,7%) 27 (37,5%)
Bên bị sỏi (n=72) Bên phải Bên trái
34 (47,2%) 38 (52,8%)
Kích thước sỏi (n=83)
≤ 5mm 6-10mm 11-15mm >15mm
8 (9,6%) 34 (41%) 33 (39,85) 8 (9,6%) Số lượng sỏi/ niệu
quản (n=72)
1 viên 2 viên
61 (84,8%) 11 (15,2%)
Kích thước sỏi trung bình 10,84 ± 3,85 mm, viên sỏi có kích thước lớn nhất là 19mm, kích thước viên sỏi bé nhất là 4mm. Siêu âm đánh giá độ ứ nước của thận bên có sỏi cho thấy hầu hết đều có giãn đài bể thận và niệu quản trên sỏi, chiếm 94,4%.
Bảng 3: Sự đào thải mảnh sỏi (tỉ lệ cộng dồn) Vị trí sỏi
Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng Hết sỏi Còn sỏi Hết sỏi Còn sỏi Hết sỏi Còn sỏi 1/3 trên (n=20) 15 ( 75%) 5 (25%) 16 (80%) 4 (20%) 16 (80%) 4 (20%) 1/3 giữa (n=25) 18 (72%) 7 (28%) 21 (84%) 4 (16%) 25 (100%) 0 (0%) 1/3 dưới (n=27) 25(92,6%) 2(7,4%)* 26 (96,3%) 1 (3,7%)* 26 (96,3%) 1(3,7%)*
Tỉ lệ cộng dồn cho thấy tỉ lệ sạch sỏi đối với sỏi 1/3 dưới cao có ý nghĩa thống kê với các nhóm khác (p<0,05*), trong đó nhóm sỏi 1/3 trên sau 3 tháng có tỉ lệ còn sỏi cao hơn hết.
Bảng 4: Mối liên quan giữa đào thải sỏi và một số yếu tố
Hết sỏi Còn sỏi p
Giới Nam 37 (92,5%) 3 (7,5%)
0,836
Nữ 30 (93,8%) 2 (6,2%)
Kích thước sỏi
≤ 5mm 8 (100%) 0 (0%)
0,010
6- 10mm 34 (100%) 0 (0%)
11-15mm 31 (93,3%) 2 (6,7%)
>15mm 5 (62,5%) 3 (37,5%)
Vị trí sỏi
1/3 trên 16 (80%) 4 (20%)
0,029
1/3 giữa 25 (100%) 0 (0%)
1/3 dưới 26 (93,1%) 1 (6,9%)
Số lượng sỏi 1 viên 59 (96,7%) 2 (3,3%)
0,023
Nhiều viên 8 (72,7%) 3 (27,2%)
Độ ứ nước thận
Không ứ nước 4 (100%) 0 (0%)
0,721
Độ I 25 (96,2%) 1(3,8%)
Độ II 25 (92,6%) 2 (7,4%)
Độ III 13 (86,7%) 2 (13,3%)
Theo dõi khi tái khám sau tán sỏi, có 71/72 bệnh nhân không còn các triệu chứng lâm sàng, chiếm 98,6%. Chỉ còn 1 bệnh nhân có thận ứ nước độ I trên siêu âm, chiếm 1,4%. Sự đào thải mảnh sỏi thành công sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng lần lượt là 80,5%, 83,33% và 94%. Không có sự liên quan giữa sự đào thải mảnh sỏi với giới tính và mức độ ứ nước của thận (p>0,05). Số lượng sỏi, vị trí sỏi và kích thước sỏi là các yếu tố có liên quan đến sự đào thải của sỏi sau tán sỏi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 5: Hồi quy đơn biến giữa khả năng đào thải mảnh sỏi với các yếu tố ở bệnh nhân được nghiên cứu
Các biến số B Wald p Exp(B)(OR) CI95%
Giới 0,196 0,043 0,836 - -
Bên bị sỏi 19,945 0,000 0,998 - -
Vị trí sỏi1/3 dưới so với
1/3 trên 1,340 3,242 0,042 3,819 1,188-16,418
Kích thước sỏi 0,264 9,539 0,037 1,243 1,042 –1,619
Số lượng sỏi 2,404 5,924 0,015 0,090 0,013-0,626
Độ ứ nước 0,731 1,515 0,218 - -
Bạch cầu niệu 1,815 6,926 0,072 1,163 1,002- 1,427
Hồng cầu niệu 0,936 0,753 0,302 - -
Bảng 6: Kết quả hồi quy logistic đa biến giữa khả năng đào thải mảnh sỏi với các yếu tố vị trí sỏi, số lượng sỏi và kích thước sỏi
Các biến số B SE Wald df p Exp(B)
(OR) CI95%
Vị trí sỏi 2,092 3,142 3,142 1 0,046 7,453 1,028- 68,658
Số lượng sỏi - 3,343 6,368 6,368 1 0,062 - -
Kích thước sỏi 0,259 0,143 6,181 1 0,041 1,231 1,104–1,682 Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến về
các yếu tố liên quan đến sự đào thải mảnh sỏi thì nhận thấy rằng vị trí sỏi và kích thước sỏi có ý nghĩa tiên lượng đến khả năng đào thải mảnh sỏi.
Sỏi ở 1/3 trên có khả năng còn sỏi gấp 7,5 lần so với vị trí 1/3 dưới với p = 0,046 <
0,05; OR = 7,453; CI95% (1,028- 68,658).
Kích thước sỏi tăng 1mm thì khả năng còn sỏi tăng lên 1,2 lần với p = 0,041 < 0,05;
OR = 1,231; CI95% (1,104-1,682) IV. BÀN LUẬN
Số bệnh nhân ở trong độ tuổi từ 31-60 của nghiên cứu này là 56 người, chiểm tỉ lệ 77,7%. Điều này chỉ ra rằng sỏi niệu quản thường gặp ở độ tuổi lao động. Tỉ lệ nam/nữ là 1,3:1, khá tương đồng với Trần Văn Biên và CS (2018)[1]. Nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng đau vùng hông lưng, chiếm tỉ lệ 94,4%, tỉ lệ này ở nghiên cứu của Trịnh Hoàng Giang và cộng sự là 90,96%, Kha Thoại Kỳ là 97,8%
[2],[5].
Nội soi tán sỏi niệu quản ngày nay được mở rộng chỉ định đối với mọi vị trí của sỏi trên niệu quản[10]. Trong kỹ thuật này, ở các nước tiên tiến hiện nay được tiến hành dưới hướng dẫn của C arm và sau khi tán xong các mảnh sỏi sẽ được lấy hết trước khi kết thúc. Tuy nhiên trong điều kiện của Việt Nam hiện tại, gần như kỹ thuật này được tiến
hành không có C arm và không lấy hết mảnh sỏi mà để sỏi đào thải tự nhiên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi tán sỏi, thay vì lấy hết mảnh sỏi, tất cả bệnh nhân sẽ được đặt thông JJ và được theo dõi sự đào thải mảnh sỏi theo tự nhiên sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng. Đat JJ niệu quản có những ưu điểm nhưng cũng có những nhược điểm. Theo Yang Y.(2018) việc đặt thông JJ sẽ gây ra tình trạng kích thích bàng quang gây khó chịu cho bệnh nhân và cản trở sự di chuyển của sỏi trong quá trình đào thải tự nhiên [13]. Muslumanoglu và CS (2017) kết luận việc đặt thông JJ sau mổ sẽ gây nên ít biến chứng hơn sau mổ hơn và cải thiện kết quả lâm sàng so với nhóm không đặt thông JJ [11]. Aboutaleb và CS (2019) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được đặt JJ sau nội soi tán sỏi niệu quản thì thời gian đặt thông JJ ít nhất là 2 tuần, nhiều nhất là 12 tuần và tỉ lệ đào thải mảnh sỏi ở nhóm bệnh nhân này là 96% [8]. Trần Cảnh Toàn (2020) khi nghiên cứu trên 92 bệnh nhân được đặt thông JJ sau nội soi tán sỏi niệu quản tại Khoa Tiết niệu- Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y dược Huế thì tỉ lệ đào thải mảnh sỏi sau 3 tháng là 88%; Nguyễn Tôn Hoàng (2019) thì tỉ lệ này là 93,3% [4], [7]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ đào thải mảnh sỏi sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng lần lượt là 80,5%, 83,33%
và 94%. Điều này có thể nói lên việc đặt JJ vẫn có thể đảm bảo được sỏi đào thải tốt.
Seitz C và CS (2007) nghiên cứu sự đào thải mảnh sỏi và đưa đến kết luận rằng, sự đào thải mảnh sỏi không chỉ phụ thuộc vào vị trí sỏi mà còn phụ thuộc vào kích thước sỏi và các yếu tố khác [12]. Vị trí sỏi, số lượng sỏi và kích thước sỏi là các yếu tố liên quan đến sự đào thải mảnh sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó có 2 yếu tố là vị trí sỏi và kích thước sỏi là vẫn còn có ý nghĩa tiên lượng đến tỉ lệ còn sỏi. Trần Cảnh Toàn (2020) cũng có chung nhận định [7].
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xét chủ yếu về góc độ đào thải sỏi khi có JJ trong niệu quản. Tuy nhiên chúng tôi cũng ghi nhận một số vấn đề khác liên quan đến JJ. Về triệu chứng chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng và mức độ ứ nước sau phẫu thuật tương tự một số nghiên cứu khác [1].
Hạn chế của đề tài này là không đánh giá các triệu chứng do JJ gây nên. Chúng tôi sẽ thực hiện trong một nghiên cứu khác.
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đào thải mảnh sỏi ở bệnh nhân được tán sỏi nội soi niệu quản có mang thông JJ sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng lần lượt là 80,5%, 83,33% và 94%. Sỏi ở 1/3 trên có khả năng còn sỏi gấp 7,5 lần so với vị trí 1/3 dưới với p = 0,046 <
0,05; OR = 7,453; CI95% (1,028- 68,658).
Kích thước sỏi tăng 1mm thì khả năng còn sỏi tăng lên 1,2 lần với p = 0,041 < 0,05; OR
= 1,231; CI95% (1,104-1,682) TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Biên, Đàm Văn Cương (2018),
""Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Holium: YAG laser tại
bệnh viện quân y 121"", Tạp chí Y dược học Cần Thơ số 11-12/2019, 129-136.
2. Trịnh Hoàng Giang, Đỗ Trường Thành, Trần Quán Anh (2013), ""So sánh kết quả điều trị tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi và tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser holmium: Yag đối với sỏi niệu quản đoạn thấp"", Y học thực hành (893)- Số 11/2013, 102-105
3. Trần Văn Hinh (2013), ""Giải phẫu hệ tiết niệu- Dịch tễ học sỏi tiết niệu"", Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr 9-25
4. Nguyễn Tôn Hoàng (2019), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản tán sỏi với laser Holmium", Luận án Bác sĩ CKII, Đại Học Y dược Huế.
5. Kha Thoại Kỳ (2019), "Đánh giá tình trạng sạch sỏi sau nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản", Luận văn Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y dược Huế.
6. Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Công Bình, Mạc Xuân Huy, Nguyễn Hoài Thu (2017),
""Kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên" ", Tạp chí Khoa học và Công nghệ, 165(05), 67-71
7. Trần Cảnh Toàn (2020), "Ứng dụng toán đồ imamura trong dự đoán sạch sỏi sau nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng laser", Luận văn BS CKII, Đại học Y dược Huế.
8. Aboutaleb Hamdy A., Ali Tamer A., Gawish Maher, et al. (2019), "Fluoroscopy- free double-J stent placement through
ureteroscope working channel
postuncomplicated ureteroscopic laser lithotripsy: A novel technique", Urology annals, 11(1), 39-45
9. Fröber Rosemarie (2007), "Surgical anatomy of the ureter", 100(4), 949-965
