NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NẠO VA BẰNG DAO CẮT HÚT LIÊN TỤC
QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
Trần Ngọc Nam Phương*, Châu Chiêu Hòa, Dương Hữu Nghị Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: [email protected] TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm đầu đời, hay tái phát gây nhiều biến chứng. Nạo VA là vấn đề được nhiều bác sĩ TMH quan tâm và có rất nhiều phương pháp để chọn lựa trong đó phương pháp cắt hút liên tục đang được áp dụng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ mang lại nhiều ưu điểm. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, độ quá phát của VA qua nội soi và đánh giá kết quả điều trị nạo VA bằng dao cắt hút liên tục qua nội soi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 200 trường hợp có chỉ định nạo VA, các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng dao cắt hút liên tục qua nội soi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ. Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, dùng phép kiểm χ2, Mc Nemar, Wilcoxon. Kết quả: nghẹt mũi (93,5%), chảy mũi (85,5%), ho và thở miệng (80,5%), ngủ ngáy (70%), ngừng thở khi ngủ (52,5%), nói giọng mũi (39%), biếng ăn (26,5%), lờ đờ (16,5%), ù tai (16%), Biểu hiện rối loạn giấc ngủ: thở miệng (80,5%), ngủ ngáy (70%), ngừng thở khi ngủ (52,5%),Độ quá phát VA: độ I (0%), độ II (23%), độ III (66%), độ IV (11%), Vệt mờ gương: < 3cm (9%), ≥ 3 – 6cm (90%), ≥ 6 – 9cm (1%); không có biến chứng chảy máu, sau mổ 30 ngày các triệu chứng giảm rõ rệt: chảy mũi (2%), nghẹt mũi (0%), ho (0,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả sau 30 ngày: Tốt 99%, khá 1% và kém 0%. Kết luận: Nạo VA bằng dao cắt hút liên tục qua nội soi cho kết quả tốt sau 30 ngày.
Từ khóa: Viêm VA, phì đại VA, nạo VA, dao cắt hút liên tục.
ABSTRACT
THE CLINICAL, SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND EVALUATING THE RESULTS OF ADENOIDECTOMY BY
MICRODEBRIDER AT CAN THO ENT HOSPITAL
Tran Ngoc Nam Phuong, Chau Chieu Hoa, Duong Huu Nghi Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Adenoiditis is one of the most common problem in children during the first six years of life, usually recurrent, causing many complications. There are many methods of adenoidectomy. Each of them has advantages and disadvantages. Endoscopic power assisted adenoidectomy that is being used at Cantho ENT Hospital, bring to many merits. Objectives:
Describe the clinical features, size of adenoid through endoscopic, and evaluate the results of treatment adenoidectomy by microdebrider. Materials and Methods: This is a cross-sectional descriptive with 200 patient of hypertrophy adenoid, treatment by microdebrider under nasalendoscopic at Can Tho ENT Hospital. Data were analyzed by SPSS 18.0 software, using χ2, Mc Nemar, Wilcoxon test . Results: nasal congestion (93,5%), runny nose (85,5%), cough and mouth breathing (80,5%), snoring (70%), sleep apnea (52,5%), nasal voice (39%), anorexia (26,5%), sluggish (16,5%), tinnitus (16%). Sleep disorder: mouth breathing (80,5%), snoring (70%), sleep apnea (52,5%); adenoid hypertrophy grading: grade I (0%), grade II (23%), grade III (66%), grade IV (11%), Glatzel mirror score: < 3cm (9%), ≥ 3 – 6cm (90%), ≥ 6 – 9cm (1%), rate of secondary bleeding after the first 24 hours postoperative is 0%. All of symptoms postoperative improved quickly: runny nose (2%), nasal congestion (0%), coughing (0,5%) and, adenoid tissue was shaved completely. Results of treatment: good (99%), not good (1%), bad
(0%). Conclusion: Adenoidectomy by microdebrider under nasal endoscopy has shown good results after 30 days later.
Key words: Adenoid, Adenoiditis, Adenoid hypertrophy, Adenoidectomy, microdebrider.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
VA hay còn gọi là amidan vòm (Vegetation adenoid) là một cấu trúc lympho ở vòm họng. VA thuộc một trong sáu cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer nằm ở ngã tư hầu họng. Khối VA hình tam giác, nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng 2 mm, là mô tân bào lớn thứ hai sau amidan khẩu cái.[3],[4]. Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi. [3].
Nạo VA là vấn đề đang được các bác sĩ Tai Mũi Họng quan tâm, khi nào cần nạo VA và naojoj bằng phương pháp nào mang lại hiệu quả cao nhất. Phương pháp nạo VA bằng cắt hút liên tục có ưu điểm là giá thành vừa phải, có thể được sử dụng trong việc cắt amidan, nạo VA cải thiện trong kết quả điều trị. Và đang được sử dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài: ““Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nạo VA bằng dao cắt hút liên tục qua nội soi tại Bệnh viện Tai mũi họng Cần Thơ” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh quá phát của VA trên nội soi ở bệnh nhân VA quá phát có chỉ định phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả điều trị nạo VA bằng dao cắt hút liên tục qua nội soi.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng
Gồm 200 bệnh nhân được chẩn đoán VA quá phát có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp cắt hút liên tục qua nội soi từ 5/2016 đến 3/2018.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm VA khi có các triệu chứng lâm sàng: chảy mũi, ngạt mũi, ù tai, nghe kém, nôn trớ, tam chứng bít tắc: thở miệng, ngủ ngáy, rối loạn phát âm, bộ mặt VA, hình ảnh nội soi được chia theo 4 mức độ theo Clemens và có chỉ định phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp cắt hút liên tục qua nội soi.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định nạo VA: rối loạn đông máu nặng, khẩu cái ngắn, hở hàm ếch ; cha mẹ bé không đồng ý nghiên cứu và bệnh nhân không tham gia tái khám đầy đủ.
2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Ngiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng.
Cỡ mẫu: tính cỡ mẫu theo công thức: n =
2 1 2
Z
2
(1 )
p p
d
= 185 mẫu, trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thu được 200 mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu 3. Nội dung nghiên cứu:
Đặc điểm chung: tuổi: chia thành 4 nhóm (≤ 3, 3 – 6, 6 – 9, >9) giới, địa dư, môi trường sống, nghề nghiệp cha mẹ
Lâm sàng, cận lâm sàng: các triệu chứng cơ năng trước mổ và sau mổ cần đánh giá: chảy mũi, nghẹt mũi, thở miệng, ngủ ngáy, nói giọng mũi, ù tai, nghe kém, hội chứng
ngưng thở lúc ngủ, biếng ăn, ho; triệu chứng thực thể: bộ mặt VA, dịch đọng ở hốc mũi, thành sau họng đỏ, có lympho, tình trạng màng nhĩ.
Quan sát hình ảnh VA qua nội soi: có 4 độ theo Clemens: [10]
+ Độ I: VA che lấp 1/3 cửa mũi sau.
+ Độ II: VA che lấp đến 2/3 cửa mũi sau.
+ Độ III: VA che lấp hơn 2/3 nhưng chưa bít hoàn toàn cửa mũi sau.
+ Độ IV: VA che lấp toàn bộ cửa mũi sau.
Đánh giá mức độ tắc nghẽn mũi bằng gương GLatzel trước và sau phẫu thuật Đánh giá kết quả điều trị: chảy máu sau mổ, đánh giá triệu chứng cơ năng và tình trạng vòm sau phẫu thuật 7 ngày, 14 ngày và 30 ngày
- Tốt: Triệu chứng lâm sàng giảm/ hết+ nội soi VA không sót
- Khá: triệu chứng lâm sàng còn/ giảm + nội soi VA sót ít/ không sót - Kém: triệu chứng lâm sàng còn/ nặng hơn + Nội soi VA còn sót
Số liệu xử lý bằng phương pháp thống kê sinh học, sử dụng phần mềm SPSS 18.0 III. KẾT QUẢ
Tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 17 tuổi, trung bình là 9 tuổi, nhóm tuổi từ 6 – 9 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (31%), nam chiếm 63% nữ chiếm 37%
Trong các triệu chứng cơ năng thì nghẹt mũi chiếm tỷ lệ cao nhất 93,5%, kế đến là chảy mũi, ho, thở miệng, ngủ ngáy lần lượt là 85,5%; 80,5%; 80,5%; 70%. Triệu chứng nghe kém chiếm thấp nhất với 0,5%. Trong 3 biểu hiện rối loạn giấc ngủ thì thở miệng là biểu hiện chiếm cao nhất 80,5%, kế là ngủ ngáy 70%, ngưng thở khi ngủ chiếm 52,5%.
Có 99,5% đối tượng có hốc mũi đọng dịch, 71,5% có lympho thành sau họng, bộ mặt VA có 5% và chảy mủ tai có 2%. Tình trạng màng nhĩ bình thường chiếm đa số 86%, lõm chiếm 8,5% và đục chiếm 5,5%.
Độ quá phát của VA chủ yếu là độ 3 chiếm tỉ lệ 66%, tiếp theo là độ 2 chiếm 23%, độ 4 chiếm 11% và độ I 0%; có 90% đối tượng có nghẹt nhẹ trước nạo VA ( vệt mờ gương từ ≥ 3 – 6 cm), không có bất kì đối tượng nào thở quá thông (vệt mờ gương từ ≥ 9 cm) Bảng 1. Đánh giá triệu chứng phẫu thuật sau 7 ngày, 14 ngày và 30 ngày
Triệu chứng
Trước mổ Ngày 7 Ngày 14 Ngày
30 P1
2 P2
2 P3
n % n % n % n % 2 Chảy
mũi 171 85,5 98 49,0 17 8,5 4 2,0 <0,001 67,325
<0,001 152,006
<0,001 165,006 Nghẹt
mũi 187 93,5 61 30,5 9 4,5 0 0 <0,001 124,008
<0,001 176,006
<0,001 185,005 Ho 161 80,5 80 40,0 10 5,0 1 0,5 <0,001
77,108
<0,001 149,007
<0,001 158,006
Sau phẩu thuật 7 ngày, 14 ngày, 30 ngày thì các triệu chứng chảy mũi, nghẹt mũi, ho giảm rõ rệt, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p1<0,001; p2 <0,001; p3< 0,001.
Trong đó triệu chứng nghẹt mũi có tỷ lệ giảm nhiều nhất với trước phẩu thuật chiếm 93,5%, sau 7 ngày còn 30,5%, sau 14 ngày còn 4,5% và sau 30 không còn trẻ nào nghẹt mũi.
Bảng 2. Đánh giá triệu chứng rối loạn giấc ngủ trước phẫu thuật với sau phẫu thuật 7 ngày, 14 ngày và 30 ngày
Triệu
chứng Trước mổ Ngày 7 Ngày 14 Ngày
30 P1 P2 P3
rối loạn
giấc ngủ n % n % n % n % 2 2 2
Ngủ
ngáy 140 70,0 4 2,0 2 1,0 0 0 <0,001 134,007
<0,001 136,007
<0,001 138,007 Ngừng
thở khi ngủ
105 52,5 0 0 0 0 0 0 <0,001 103,010
<0,001 103,010
<0,001 103,010 Thở
miệng 161 80,5 34 17,0 4 2,0 0 0 <0,001 123,070
<0,001 155,006
<0,001 159,006
*Mc Nemar
Có 52,5% trẻ có triệu chứng ngưng thở lúc ngủ, sau phẩu thuật thì tỷ lệ này là 0%, tỷ lệ thở miệng trước phẩu thuật là 80,5% sau phẩu thuật 7 ngày giảm còn 17%, sau 14 ngày còn 2% và sau 30 ngày không còn trẻ nào thở miệng và triệu chứng ngủ ngáy cũng giảm sau phẩu thuật 7 ngày, 14 ngày, 30 ngày lần lượt là : 2%, 1%, 0%. Sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê với p1, p2, p3 < 0,001.
Bảng 3. Đánh giá Tình trạng vòm sau mổ 7 ngày, 14 ngày, 30 ngày
Triệu chứng Ngày 7 Ngày 14 Ngày 30 p1
Z
p2 Z
n % n % n %
Giả mạc bong
hoàn toàn 0 0 198 99,0 200 100
<0,001 196,005
<0,001 198,005 Giả mạc bong 1
phần 200 100 2 1,0 0 0
Giả mạc chưa
bong 0 0 0 0 0 0
*Mc Nemar
Sau 7 ngày có 100% trường hợp giả mạc bong 1 phần, sau ngày thứ 14 và 30 có 99 - 100% giả mạc bong hoàn toàn. Kết quả trên có ý nghĩa thống kê với p1, p2 <0,001.
Bảng 3: Đánh giá vết mờ gương trước phẫu thuật với sau phẫu thuật 7 ngày, 14 ngày và 30 ngày Vết mờ
gương
Trước mổ Ngày 7 Ngày 14 Ngày 30 p1 Z*
p2 Z*
p3 Z*
n % n % n % n %
≥ 9 cm 0 0 0 0 0 0 0 0
<0,001 -12,249
<0,001 -13,480
<0,001 -13,456
≥ 6 – 9
cm 2 1,0 151 75,5 190 95,0 198 99,0
≥ 3 – 6
cm 180 90,0 49 24,5 10 5,0 2 1,0
< 3 cm 18 9,0 0 0 0 0 0 0
*Wilcoxon test
Trước mổ vết mờ gương từ ≥ 3 – 6 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 90% và tỷ lệ này giảm đáng kể sau phẩu thuật còn 24,5% sau 7 ngày, còn 5% sau 14 ngày, còn 1% sau 30 ngày.
Tiếp đến vết mờ gương <3cm trước mổ là 9,0%, sau mổ không còn trẻ nào. Vết mờ gương từ ≥ 6 – 9 cm tăng lên đáng kể sau phẩu thuật tỷ lệ lên đến 99,0% sau phẩu thuật 30 ngày.
Kết quả trên có ý nghĩa thống kê với p1, p2, p3 <0,001.
Đánh giá: tốt (99%), khá (1%), xấu (0%). 100% trường hợp không sót mô VA và không xảy ra biến chứng chảy máu sau nạo VA
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tình trạng trước phẫu thuật của bệnh nhân với các triêu chứng cơ năng thường gặp là nghẹt mũi với 93,5% chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là chảy mũi với 85,5%, Ho và thở miệng là 80,5%, ngủ ngáy là 70%, ngừng thở khi ngủ là 52,5%, nói giọng mũi là 39%, biếng ăn là 26,5%, lờ đờ là 16,5%, ù tai là 16% và nghe kém là 0,5%; các biểu hiện của rối loạn giấc ngủ trước phẫu thuật là thở miệng 80,5%, ngủ ngáy 70%, ngừng thở khi ngủ 52,5%. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả cả trong và ngoài nước như nghiên cứu của Võ Nguyễn Hoàng Khôi, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Đỗ Thu Trang đề ghi nhận tỉ lệ nghẹt mũi là cao nhất. Rối loạn giấc ngủ là vấn đề cần được quan tâm và trong kết quả của nghiên cứu khác và đặc biệt là kết quả của chúng tôi cho thấy các biểu hiện rối loạn giấc ngủ xuất hiện với tần số tương đối cao, VA là một trong những nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ, theo thống kê tại Anh năm 2018 12% trẻ em từ 4 – 5 tuổi thường xuyên ngủ ngáy và 2 – 3% trẻ có ngừng thở khi ngủ [9], khi VA quá phát che kín cửa mũi sau sẽ gây tắc nghẽn đường hô hấp trên làm bệnh nhân có hội chứng ngừng thở lúc ngủ [4]. Trong quá trình thực hiện cũng như kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các biểu hiện về rối loạn giấc ngủ ít được các bậc cha mẹ quan tâm, không quan sát và đánh giá được dấu hiệu ngừng thở khi ngủ mà chỉ quan sát để ý những dấu hiệu dễ nhận biết như chảy mũi, nghẹt mũi, thở miệng và trẻ thường ngủ riêng nên cha mẹ khó phát hiện, lý do nhập viện với triệu chứng ngủ ngáy chiếm 3% trong khi đó khai thác triệu chứng cơ năng lại ghi nhận được 70%.
Trong tổng số 200 đối tượng được nội soi VA, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ độ quá phát VA lần lượt: VA quá phát độ III là 66%, VA quá phát độ II là 23% , VA quá phát độ IV chiếm 11% và VA quá phát độ I là 0%. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó về VA quá phát vì Va quá phát độ III che lấp từ 2/3 cửa mũi sau trở lên, gây ra các biến chứng đáng kể và tần suất xuất hiện các triệu chứng nhiều hơn làm VA mất khả năng miễn dịch cha mẹ mới bắt đầu lo lắng đến tình trạng sức khỏe của trẻ và thực hiện điều trị.
Sau mổ 30 ngày, các triệu chứng cơ năng giảm rõ rệt vì khối VA bít lấp cửa mũi sau đã được lấy đi hoàn toàn, qua nội soi vòm sau 30 ngày 100% bệnh nhân lành thương tốt, không sót mô VA và không ảnh hưởng đến các tổ chức mô xung quanh.
Với phương pháp phẫu thuật VA bằng dụng cụ cắt hút liên tục được thực hiện trên 200 bệnh nhân, dựa vào các triệu chứng cơ năng và tình trạng còn sót mô VA tại vòm mũi họng chúng tôi ghi nhận được kết quả sau phẫu thuật Tốt chiếm tỷ lệ khá cao và tỷ lệ này tăng theo số ngày sau phẫu thuật cụ thể: sau 7 ngày (tốt: 75%, khá: 25%); sau 14 ngày (tốt 95%, khá: 5%);
sau 30 ngày (tốt: 99%, khá: 1%), các kết quả này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Trên thực thế trong nghiên cứu chúng tôi có thể thấy được phương pháp cắt hút liên tục qua nội soi có rất nhiều ưu điểm: thực hiện thao tác phẫu thuật linh hoạt không sót mô VA đặc biệt là ở vị trí gần loa vòi và độ sâu chính xác cao, ngược lại với nạo bằng curett có thể quá nông hoặc quá sâu, không tổn thương các mô, cơ vùng hầu họng, cửa mũi sau, vòi nhĩ và các cấu trúc xung quanh so với phương pháp nạo mù.
V. KẾT LUẬN
Viêm VA là bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ hay tái phát và gây ra nhiều biến chứng, nạo VA là phẫu thuật được thực hiện thường xuyên và được thực hiện từ rất lâu. Trải qua nhiều năm, các phương pháp phẫu thuật nạo VA được cải tiến và mang đến nhiều hiệu quả trong điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận VA quá phát gây ra các vấn đề chủ yếu là tắc nghẽn đường hô hấp trên và việc nạo VA bằng dao cắt hút liên tục qua nội soi có
nhiều ưu điểm: nạo đúng giới hạn của mô VA không sót mô VA, các triệu chứng cơ năng và thực thể cải thiện rõ rệt sau mổ 30 ngày, không ảnh hưởng đến các tổ chức xung quanh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Võ Nguyễn Hoàng Khôi, Nguyễn Thanh Nam, Đặng Thanh (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện đa khoa thành phố Buôn Mê Thuộc năm 2010”, Tạp chí Y Dược Học số 6, tr.97 – 103.
2. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2014), “Đánh giá hiệu quả nạo VA qua nội soi bằng máy cắt hút”, Luận án chuyên khoa 2, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
3. Ngô Ngọc Liễn (1998), “VA và viêm amidan”, Giản yếu Tai mũi họng tập III họng – thanh – khí – thực quản, Nhà xuất bản Y học, tr. 60 – 69.
4. Nguyễn Ngọc Phấn (2011), “Viêm VA”, Viêm VA, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. tr.7, 13, 35.
5. Đỗ Đức Thọ, “Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA nội soi tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa”, Hội nghị Tai Mũi Họng Khánh Hòa Mở Rộng năm 2010, 2010 p. 20 - 25.
6. Đỗ Thu Trang (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của VA quá phát và đánh giá kết quả nạo VA bằng dao plasma gây mê”, Đại học Y Hà Nội.
7. Trần Anh Tuấn (2010), “So sánh nạo VA bằng kỹ thuật coblation kết hợp nội soi qua mũi và nạo VA kinh điển”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 15, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 110 – 117.
8. Anand V., Sarin V., Singh B. (2014), “Changing Trends in Adenoidectomy”, Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 66(4), pp. 375-380.
9. Giridharan Wijayasingam, Peter Deutsch, Mudith Jindal (2018), “Day case adenotonsillectomy for paediatric obstructive sleep apnoea: a review of the evidence”, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology
10. Hitender Basista, Gowrav Saxena, Amit Modwal, Beni Prassad (2015), “Endoscopic Adenoidectomy with Microdebrider”, Scholar Journal of Applied Medical Science 11. S. S. Somani, C. S. Naik, and S. V. Bangad, (2011), “Endoscopic Adenoidectomy with
Microdebrider”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3266095/
12. Yildirim Y.Selim (2016), “Efficacy of nasal corticosteroid in preventing regrowth after adenoidectomy”, Auris Nasus Larynx, ww w.els evier.c o m/lo cat e/anl.
13. Zalzal Habib G., Michele Carr, William Kohler, Steven W. Coutras (2018), “Adenoid Size by Drug Induced Sleep Endoscopy Compared to Nasopharyngeal Mirror Exam”, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2018), doi:
10.1016/j.ijporl.2018.06.035.
(Ngày nhận bài: 03/8/2018- Ngày duyệt đăng: 17/9/2018)
