JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2020
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ĐƯỜNG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Công Tuấn1, Phạm Thị Thanh Hiền2 TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ chảy máu, nguyên nhân chảy máu sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 07/2019-06/2020. Nhận xét kết quả xử trí của các trường hợp chảy máu sau đẻ trên.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Kết quả: Có 51 trường hợp chảy máu sau đẻ đường âm đạo trong thời gian nghiên cứu, tỉ lệ 0.55%. Nhóm điều trị nội áp dụng cho 35 trường hợp với tỉ lệ thành công là 68.6%. Nhóm thủ thuật có tỉ lệ thành công là 88.5. Phẫu thuật có tỉ lệ thành công là 100%.
Từ khóa: Chảy máu sau đẻ.
SUMMARY
STUDY ON MANAGEMENT OF POST- PARTUM HEMORRHAGE THROUGH VAGINA AT NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Objectives: Determining the bleeding rate, the cause of bleeding after vaginal delivery at national hospital of obstetrics and gynecology from 07/2019 - 06/2020.
Comment on management results of the above cases of postpartum hemorrhage.
Methods: Prospective descriptive research.
Results: There were 51 cases of bleeding after vaginal delivery during the study period, rate 0.55%.
The internal treatment group applied to 35 cases with a success rate of 68.6%. The group of tricks has a success rate of 88.5. surgery has a 100% success rate.
Keywords: Post-partum hemorrhage.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là giai đoạn quan trọng nhất và nguy hiểm nhất trong cuộc đời của người phụ nữ vì trong quá trình sinh đứa bé tính mạng của người phụ nữ có thể bị đe dọa.
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 528.000 phụ nữ tử vong do biến chứng của mang thai và sinh đẻ, trong đó trên 80%
trường hợp phụ nữ tử vong này gây ra trực tiếp bởi năm biến chứng sản khoa: Chảy máu sau đẻ, nhiễm trùng, tiền sản giật, vỡ tử cung và biến chứng của phá thai [1]. Trong các nguyên nhân trên thì chảy máu sau đẻ là nguyên nhân đứng hàng đầu vì nó có thể để lại di chứng và đe dọa đến tính mạng người phụ nữ nếu không được xử trí kịp thời và đầy đủ2.
Chảy máu sau đẻ đường âm đạo là một tai biến nặng và nguyên nhân hàng đầu nghĩ đến là: đờ tử cung, chấn thương tầng sinh môn, hoặc do rau thai bám bất thường [3], [4]. Tuy nhiên, ngoài các nguyên nhân trên chúng ta còn thấy một số yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng chảy máu sau đẻ đường âm đạo của sản phụ, có thể gặp là: sản phụ lớn tuổi, biến chứng của thai nghén như cao huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén, sản phụ bệnh tim, béo phì, đẻ nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, gây chuyển dạ, sót rau, nhiễm trung ối, đa ối…
Để phát hiện sớm và kịp thời những trường hợp chảy máu sau đẻ đường âm đạo, tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương (PSTW) đã sử dụng túi đo lượng máu mất và áp dụng nhuần nhuyễn xử trí tích cực giai đoạn ba của cuộc chuyển dạ. Tuy nhiên, hiện nay chưa có một biện pháp dự phòng nào có thể loại bỏ hoàn toàn chảy máu sau đẻ đường âm đạo. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí chảy máu sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả sản phụ đẻ đường âm đạo tại BVPSTW được chẩn đoán chảy máu sau đẻ trong 24 giờ từ 01/07/2019 đến 30/06/2020.
1. Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ
2. Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Giảng viên Đại học Y Hà Nội
VI NSC KH EC NG NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán chảy máu sau đẻ đường âm đạo trong 24 giờ tại BVPSTW có tuổi thai ≥ 28 tuần
- Có dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng ≥ 500 ml - Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông tin cần thiết.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân chảy máu sau đẻ tại các bệnh viện khác chuyển đến.
- Rau tiền đạo, rau bong non
- Các bệnh nhân chảy máu sau đẻ đường âm đạo quá 24 giờ
- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa hay các nguyên nhân khác: Các bệnh về rối loạn đông máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilie, rối loạn sinh tủy, suy tủy),
viêm gan cấp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy mẫu thuận tiện không xác suất đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/07/2019 đến tháng 30/6/2020 có 51 sản phụ có tuổi thai ≥ 28 tuần đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương được chẩn đoán chảy máu sau đẻ đường âm đạo.
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ
Bảng 3.1. Phân bố tuổi sản phụ
Tuổi sản phụ N %
< 20 1 2.0
20-24 11 21,5
25-29 29 56,9
30-34 7 13,7
35-39 1 2.0
≥ 40 2 3,9
Tổng số 51 100
Bảng 3.2. Phân bố về tuổi trong các trường hợp CMSĐ
Tuổi thai N %
28 – 32 tuần 1 2.0
33 – 36 tuần 4 7.8
37 - 42 tuần 46 90.2
Min-Max 31-41 tuần
Tổng số 51 100
Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-29 tuổi chiếm
56,9%. Trẻ nhất là 19 tuổi, nhiều tuổi nhất là 42 tuổi. 3.1.2. Phân bố về tuổi thai trong các trường hợp CMSĐ
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2020
Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 31 tuần
Tuổi thai lớn nhất là 41 tuần
Tuổi thai hay gặp nhất 37 - 42 tuần chiếm 90.2%
3.1.3. Phân bố trọng lượng thai trong CMSĐ
Nhận xét: Phân bố về trọng lượng thai, CMSĐ gặp nhiều ở thai 3000-3499g với tỷ lệ là 45.1%. CMSD gặp ít nhất ở thai <2500gr với tỷ lệ 5.9%. Không có trường hợp nào đẻ đường âm đạo thai ≥4000gr. Trọng lượng thai nhỏ
nhất 2000gr.
3.1.4. Các thông số về huyết động học trước và tại thời điểm phát hiện CMSĐ
Nhận xét: Tại thời điểm chảy máu, các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu máu:
Số lượng hồng cầu trung bình là 2.74 T/l, số lượng hồng cầu thấp nhất là 2.02 T/l.
Lượng hemoglobin trung bình là 76.55 gr/l. Thấp
Tần số mạch trung bình là 88.89 l/phút
Huyết áp tâm thu trung bình là 95.75mmHg. Huyết áp tâm trương trung bình là 60.59 mmHg.
3.2. Tỉ lệ chảy máu và nguyên nhân gây CMSĐ 3.2.1. Tỉ lệ chảy máu sau đẻ đường âm đạo tại Bảng 3.3. Phân bố trọng lượng thai
Trọng lượng thai (gram) N %
< 2500 3 5.9
2500 -2999 8 15.7
3000-3499 23 45.1
3500 - 3999 17 33.3
≥ 4000 0 0
Min-Max 2000-3900
X±SD 3218±4.17
Tổng số 51 100
Bảng 3.4. Các thông số về huyết động học trước và tại thời điểm phát hiện CMSĐ
Các thông số về huyết động học Trước thời điểm chảy máu Tại thời điểm chảy máu
Min-max X±SD Min-max X±SD
Hồng cầu (T/l) 3.1-5.5 3.95±0.51 2.02-3.76 2.74±0.42
Hemoglobine (gr/l) 69-147 112.68±14.40 58 -105 76.55±1.08
Hematocrite 0.243-0.424 0.350±0.04 0.189-0.34 0,240±0.04
Mạch (lần/phút) 60-95 78±7.25 65-115 88.89±8.26
Huyết áp tâm thu 95-150 115±10.23 80-120 95.75±7.68
Huyết áp tâm trương 60-100 80±7.89 50-80 60.59±6.12
VI NSC KH EC NG NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 3.5. Tỉ lệ chảy máu sau đẻ đường âm đạo
Thời gian Số CMSD Tổng số đẻ đường âm đạo Tỷ lệ % p
07/2019-06/2020 51 9357 0.55 < 0.001
Bảng 3.6. Phân bố nguyên nhân chảy máu sau đẻ và phương pháp đẻ
Nguyên nhân Đẻ thường Forceps Tổng số
N % N % N %
Chấn thương đường sinh dục
Tụ máu đường sinh dục 5 11.7 1 12.5 6 11.8
Rách đường sinh dục dưới 13 30.2 0 0 13 25.5
Vỡ tử cung 1 2.3 0 0 1 2.0
Đờ tử cung 11 25.6 4 50 15 29.4
Các nguyên nhân do rau
Sót rau 9 20.9 0 0 9 17.5
Rau bám chặt 4 9.3 2 25 6 11.8
Rau cài răng lược 0 0 1 12.5 1 2.0
Tổng 43 100 8 100 51 100
Bảng 3.7. Xử trí CMSĐ
Phương pháp xử trí Số lượng (n) Thành công (n) Thất bại (n) Tỷ lệ thành công (%) Điều trị nội (KSTC, xoa bóp tử cung,
thuốc co tử cung) 35 24 11 68.6
Thủ thuật 26 23 3 88.5
Phẫu thuật 5 5 0 100
Tổng số 51 0 100
Nhận xét: Tỷ lệ chảy máu sau đẻ đường âm đạo
07/2019-06/2020 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0.55%. 3.2.2. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ và phương pháp đẻ
Nhận xét:
Trong 51 trường hợp CMSĐ được chia làm 3 nhóm với 7 nguyên nhân
Nguyên nhân CMSĐ hay gặp nhất đờ tử cung là 29.4%
Đứng thứ 2 là rách đường sinh dục dưới 25.5%
Nguyên nhân ít gặp nhất là vỡ tử cung và rau cài răng lược chỉ có 1 trượng hợp, chiếm 2%.
3.3. Các phương pháp xử trí 3.3.1. Xử trí CMSĐ
Nhận xét: Có 35 trường hợp CMSĐ điều trị nội
khoa, trong đó tỷ lệ thành công là 68.6%. Thủ thuật 26 trường hợp tỷ lệ thành công là 88.5%. 5 trường hợp cần can thiệp phẫu thuật tất cả đều thành công.
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2020
Bảng 3.8. Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng thủ thuật Phương pháp thủ thuật Số
lượng
Thành công Thất bại Chuyển phương pháp xử trí khác
n % n %
Khâu vết rách TSM- ÂĐ- CTC 11 10 90.9 1 9.1 Đặt bóng chèn, thắt động
mạch tử cung
Bóc rau 7 4 57.1 3 42.9 Đặt bóng chèn, Cắt TCBP
Lấy máu tụ ÂĐ + khâu cầm máu 6 6 100 0 0
Đặt bóng BTC/CTC 3 2 66.7 1 33.3 Thắt động mạch tử cung
Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ 1 1 100 0 0
Tổng số 23 5
Bảng 3.9. Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số
lượng
Thành công Thất bại Chuyển phương pháp xử trí khác
n % n %
Cắt TCHT 3 3 100 0 0
Cắt TCBP 1 0 0 1 100 Cắt nốt mỏm cắt chảy máu
Thắt ĐMTC 1 1 100 0 0
Cắt nốt mỏm cắt chảy máu 1 1 100 0 0
Tổng số phẫu thuật 5 5 100 0 0
3.3.2. Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng thủ thuật
Nhận xét:
Có 4 phương pháp thủ thuật được dùng đến với 26 trường hợp
Phương pháp thủ thuật được dùng đến nhiều nhất là khâu vết rách TSM- ÂĐ – CTC có 11 TH, tỉ lệ thành công là 90.9%.
Phương pháp ít dùng đến nhất là nạo buồng tử cung bằng dụng cụ, tỉ lệ thành công là 100%.
100% các trường hợp lấy khối máu tụ đều thành công.
Bóc rau có tỉ lệ thành công là 57.1%.
3.3.3. Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng phẫu thuật
Nhận xét: Có 5 trường CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, 1 trường hợp thắt ĐMTC 2 bên, 1 trường hợp cắt TCBP không thành công chuyển cắt nốt mỏm cắt chảy máu, 3 trường hợp cắt TCHT. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều thành công.
IV. BÀN LUẬN
19 tuổi, nhiều tuổi nhất là 42 tuổi. Trong nghiên cứu của Trần Chân Hà5 nhóm tuổi từ 25-34 chiếm tỉ lệ 75.9%. Có thể thấy sự khác biệt của nhóm tuổi giữa 2 nghiên cứu là không đáng kể. Độ tuổi hay gặp nhất (25-34) thì phù hợp.
Đây là độ tuổi sinh đẻ tốt nhất, nên tỉ lệ CMSĐ gặp ở độ tuổi này cũng cao nhất.
Bảng 3.2 cho thấy tuổi thai gặp nhiều nhất trong
VI NSC KH EC NG NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
trong tuổi thai này, do vậy thật dễ hiểu khi gặp nhiều CMSĐ.
Không có trường hợp nào CMSĐ có tuổi thai >42 tuần. Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 31 tuần, tuổi thai lớn nhất là 41 tuần.
Trong số 51 bệnh nhân CMSĐ được phát hiện và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì nhóm do nguyên nhân chấn thương đường sinh dục có tỉ lệ cao nhất là 39.3%, đứng thứ 2 là nguyên nhân do đờ tử cung với tỉ lệ 29.4%. Nguyên nhân ít gặp nhất là vỡ tử cung và rau cài răng lược chỉ có 1 trượng hợp, chiếm 2.0%.
Các phương pháp xử trí sản khoa, theo bảng 3.7 cho thấy việc xử trí đối với 51 trường hợp CMSĐ được chia làm 3 nhóm với các phương pháp xử trí khác nhau nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật. Mỗi nguyên nhân có thể được xử trí bằng các phương pháp khác nhau. Nhằm đảm bảo việc hồi sức cho sản phụ cũng như việc bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch hoặc truyền dịch phối hợp với truyền máu, muốn đảm bảo cầm máu tốt thì phải chẩn đoán đúng và kịp thời nguyên nhân chảy máu để đưa ra phương pháp xử trí thích hợp.
Trong 51 trường hợp được thống kê thì tỉ lệ thành công là 100% (không có trường hợp nào tử vong).
Nguyên tắc xử trí CMSĐ là phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân và hồi sức tích cức cho sản phụ bằng truyền dịch, truyền máu, các yếu tố đông máu, đảm bảo các chức năng sống quan trọng... Xác định đúng nguyên nhân gây CMSĐ là rất quan trọng để đưa ra biện pháp xử trí phù hợp, hiệu quả.
Với đa số trường hợp CMSĐ, điều trị nội khoa được thực hiện trước tiên, nếu không cầm được máu mới chuyển sang xử trí bằng thủ thuật, phẫu thuật.
Trường hợp CMSĐ khi rau chưa bong, trước tiên phải thực hiện thủ thuật bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung. Thủ thuật này vừa là biện pháp xử trí, vừa là biện pháp chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ như: rau bám chặt, rau cài răng lược, rau bị cầm tù, vỡ tử cung.
Với trường hợp CMSĐ sau sổ rau, ban đầu phải kiểm tra bánh rau, kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng co. Phương pháp này giúp giải quyết nguyên nhân như sót rau cũng như chẩn đoán nguyên nhân chảy máu như đờ tử cung, sót rau, vỡ tử cung. Tiếp đó cần kiểm tra TSM - ÂĐ - CTC để loại trừ nguyên nhân do rách đường sinh dục dưới, từ đó có biện pháp xử trí đúng, tránh bỏ sót tổn thương.
Tùy từng nguyên nhân cụ thể có các phương pháp xử trí khác nhau.
Cùng với các phương pháp xử trí ban đầu và chẩn đoán nguyên nhân thì các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu sẽ cho phép ta xác định mức độ thiếu máu, nguy cơ rối loạn đông máu, các rối loạn chức năng nội môi…
V. KẾT LUẬN
Tỉ lệ chảy máu sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian nghiên cứu là 0.55%.
Điều trị bằng các phương pháp nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật với tỉ lệ thành công là 100%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Chân Hà (2001), Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện BVBMTSS trong 5 năm (1999-2000), Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Lawani O.L., I.C.A., Onyebuchi A.K, Blood transfusion trends in obstetrics at the federal teaching hospital in Abakaliki, South East Nigeria. Int J Women’Health; 2013. 5: p407-412.
3. Clark S.L., B.M.A., Dildy G.A., Herbst M.A., Meyers J.A., Hankins G.D..Maternal deaths in the 21 st century:
causes, prevention, and relationship to cesarean delvery. Am J Obstet Gynecol; 2008. 199(1): p. 31-36.
4. Combs CA, M.E., Laros RK. Factors assossiated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gyncol; 1991. 77: p. 69-76.
5. Stones RW, P.C., Sauders NJ. Risk factors for major obstertric haemorrhage Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 1993. 48: p. 15-18.
