VI NSC KH EC NG NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
Hoàng Thị Thu1, Tống Đức Minh2, Trần Quốc Thắng3 TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ 190 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị. Kết quả: Có 11 kháng sinh (KS) được sử dụng điều trị viêm phổi tại bệnh viện, gồm nhóm penicilin, penicilin/chất ức chế betalactamse, cephalosporin, aminosid và glycopeptid. KS được sử dụng nhiều nhất là các penicilin/chất ức chế betalactamse (56,30%). Có 11 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng (5 phác đồ đơn độc và 6 phác đồ phối hợp). Với BN viêm phổi, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc (94,06%) và phác đồ phối hợp (5,95%). Với BN viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc (75,61%), phác đồ phối hợp (24,39%). Có 24,74% trường hợp thay đổi phác đồ điều trị.
Số lần thay đổi trung bình là 1,38 ± 0,7 lần. Lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ là triệu chứng lâm sàng được cải thiện (chiếm 51,06%). Thời gian BN được điều trị với kháng sinh trung bình là 6,18 ± 0,53 ngày. Thời gian điều trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức độ bệnh. Kết luận: KS được sử dụng nhiều nhất là các penicilin/chất ức chế betalactamse (56,30%). BN viêm phổi, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc (94,06%) và phác đồ phối hợp (5,95%). BN viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc (75,61%), phác đồ phối hợp (24,39%). 24,74%
trường hợp thay đổi phác đồ điều trị chủ yếu do triệu chứng lâm sàng được cải thiện. Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức độ bệnh.
Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng, trẻ em.
SUMMARY:
THE CURRENT SITUATION OF ANTIBIOTICS USAGE IN TREATMENT OF COMMUNITY PNEUMONIA ON CHILDREN
Objective: To study the current situation of antibiotic use for community pneumonia inpatient treatment in children at An Sinh General Hospital, Ho Chi Minh City in 2019.
Objects and methods: Retrospective-descriptive study, based on data and information collected from 190 medical records of patients diagnosed with community pneumonia, admitted to hospital for treatment. Results: There were 11 antibiotics used to treat pneumonia in the hospital, including penicillins, penicillins/betalactamse inhibitors, cephalosporins, aminosid and glycopeptide. The most commonly used antibiotics were penicillins/betalactamse inhibitors (56.30%). There were 11 antibiotic regimens selected initially for use (5 single regimens and 6 combination regimens). With pneumonia patients, the rate of choice of single regimen (94.06%) and combination regimen (5.95%). For patients with severe pneumonia, the rate of choice of single regimen (75.61%), combination regimen (24.39%). There were 24.74% of cases changing treatment regimen. The average number of changes was 1.38 ± 0.7 times. The main reason for the change in the regimen was improved clinical symptoms (accounting for 51.06%). The mean duration of treatment with antibiotics was 6.18 ± 0.53 days. The duration of treatment as well as the duration of antibiotic use increased with the severity of the disease. Conclusion: The most commonly used antibiotics were penicillins/betalactamse inhibitors (56.30%).
Patients with pneumonia, rate of choice of single regimen (94.06%) and combination regimen (5.95%). Patients with severe pneumonia, rate of choice single regimen (75.61%), combination regimen (24.39%). 24.74% of cases change treatment regimen mainly due to improved clinical symptoms.
Duration of treatment, duration of antibiotic use increased with the severity of the disease.
Keywords: Community pneumonia, children.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế 1. Trường Đại học Tây Đô
2. Học viện Quân y
3. Viện Sức khỏe Cộng đồng
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2020
nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Viêm phổi cộng đồng xảy ra ở mọi lứa tuổi nhung thường nặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính [1], [2]. Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và vius hợp bào đường hô hấp (RSV). Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dương có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 190 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa An Sinh thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ tháng 06/2019 đến tháng 12/2019.
Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Bệnh nhân có tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh.
+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.
+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong.
+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến.
+ Bệnh nhân có mắc các nhiễm khuẩn khác.
2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả.
Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi: Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện, đơn vị tính (%); Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện, đơn vị tính (%); Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ, đơn vị tính (%); Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh, đơn vị tính (%); Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh, đơn vị tính (ngày).
3. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện trong điều trị viêm phổi cộng đồng
Loại kháng sinh sử dụng Số lượng chỉ định Tỷ lệ (%)
Ampicilin 2 0,79
Ampicilin/sulbactam 143 56,30
Amoxicillin/ acid clavulanic 5 1,97
Cefuroxim 3 0,39
Ceftriaxon 42 16,54
Cefoperazon/sulbactam 19 7,48
Azithromycin 8 3,15
Clarithromycin 6 2,36
Gentamycin 20 7,87
Amikacin 5 1,97
Vancomyxin 3 1,18
Tổng 256
VI NSC KH EC NG NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện
PHÁC ĐỒ Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm rất phổi nặng
n % n % n %
ĐƠN ĐỘC 95 94,06 62 75,61 5 71,43
Penicillin 2 1,98 2 2,44
Penicillin/ kháng beta-lactamase 65 64,36 52 63,41 2 28,57
Cephalosporin thế hệ 2 3 2,97 1 14,29
Cephalosporin thế hệ 3 25 24,75 8 9,76 1 14,29
Glycopeptide 1 14,29
PHỐI HỢP 6 5,94 20 24,39 2 28,57
Penicillin + Aminosid 1 0,99 2 2,44
Penicillin/ kháng beta-lactamase + Aminosid 13 15,85
Penicillin/ kháng beta-lactamase + macrolid 2 1,98 3 3,66
C3 + macrolid 3 2,97 2 2,44
C3 + aminosid 3 3,66
Glycopeptide + aminosid 2 28,57
TỔNG 101 100,00 82 100,00 7 100,00
Bảng 3. Tình hình thay đổi phác đồ kháng sinh
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Thay đổi phác đồ kháng sinh 47 24,74
Không thay đổi phác đồ 143 75,26
Số lần thay đổi phác đồ trung bình 1,38 ± 0,7
Nhận xét:
Có 11 hoạt chất kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ trẻ em ở nhóm đối tượng nghiên cứu.
Trong đó có 3 nhóm kháng sinh được sử dụng chủ
yếu là penicilin/chất ức chế β-lactamase, cephalosporin, aminoglycosid. Đặc biệt, nhóm penicilin/chất ức chế β-lactamase với hoạt chất ampicilin/sulbactam chiếm tỉ lệ rất cao với 56,30% lượt chỉ định.
Nhận xét:
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, số bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ, giữ nguyên phác đồ ban đầu
theo kinh nghiệm là 75,26%. Số lần thay đổi trung bình là 1,38.
Nhận xét:
Có 11 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện trong đó có 5 phác đồ đơn độc và 6 phác đồ phối hợp.
Với bệnh nhân viêm phổi, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 94,06 % và phác đồ phối hợp
là 5,95%.
Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn 75,61%, còn lựa chọn phác đồ phối hợp tăng lên 24,39%. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ kháng sinh ban đầu là penicilin/chất ức chế βlactamase và C3G.
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2020
Nhận xét:
Kết quả cho thấy thời gian bệnh nhân được điều trị với kháng sinh trung bình là 6,18 ± 0,53 trên thời gian sử dụng trung bình là 6,66 ± 0,48 ngày. Thời gian điều trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức độ bệnh.
IV. BÀN LUẬN
Xét trên phác đồ kháng sinh ban đầu, kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm penicillin/ chất ức chế beta lactamse đơn độc được chỉ định trên hơn 50%
bệnh nhi nội trú mắc viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa An Sinh. Cho đến nay, penicillin vẫn là nhóm kháng sinh được khuyến cáo chính trong các phác đồ kinh nghiệm điều trị viêm phổi cộng đồng. Nghiên cứu này có kết quả nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thu Hà thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm penicilin đơn độc cũng trên
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cephalosporin có tần suất sử dụng cao nhất chiếm 57,7%, trong đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftazidim chiếm 35,9% [4].
Kháng sinh nhóm penicillin/ chất ức chế beta lactamse là kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn trong đó có S.pneumoniae, H.mfluenzae, M.catarrhalis...
đây chính là các vi khuẩn chiếm tỷ lệ lớn trong các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung và viêm phổi cộng đồng nói riêng. Trong mẫu nghiên cứu có 4 loại vi khuẩn thì trong đó có 3 loại vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh nhóm penicillin/chất ức chế beta lactamse.
Đây chính là lý do kháng sinh penicillin/ chất ức chế beta lactamse có tần suất sử dụng cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi.
Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền tại Bệnh viện đa khoa Hòa Bình aminosid được sử dụng nhiều thứ 2 với tỷ lệ 29,1% [3], nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh ở Bệnh viện đa khoa Đức Giang, aminosid chiếm 32,76%
đứng thứ 2 sau cephalosporin [5]. Nghiên cứu của chúng Nhận xét:
Trong số đối tượng bệnh nhân cần thay đổi phác đồ, lý do thay đổi chủ yếu là triệu chứng lâm sàng được cải
thiện với tỷ lệ 51,06%. Sau đó là lý do không cải thiện triệu chứng chiếm tỷ lệ là 19,15%. Tại bệnh viện cũng có 8,51% trường hợp hết thuốc phải thay đổi phác đồ.
Bảng 4. Lý do thay đổi phác đồ
Lý do thay đổi phác đồ Số lượng Tỷ lệ (%)
Không giảm triệu chứng 9 19,15
Xuất hiện triệu chứng mới 5 10,64
Hết thuốc 4 8,51
Triệu chứng lâm sàng được cải thiện 24 51,06
Nguyên nhân khác 5 10,64
Tổng 47 100
Biểu đồ 1. Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
VI NSC KH EC NG NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
sinh được sử dụng chủ yếu trong nhóm là gentamicin chiếm 7,87%, amikacin chiếm 1,97%. Cần đặc biệt lưu ý aminosid là nhóm thuốc gây độc trên thận cao, đặc biệt khi kết hợp với nhóm cephalosporin và cần được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, nhất là khi sử dụng cho trẻ nhỏ. Nhóm macrolid được sử dụng 14 lượt (5,51%) với kháng sinh cụ thể là Azithromycin và Clarithromycin.
Nhóm macrolid chỉ được dùng để phối hợp với nhóm beta lactam trong điều trị viêm phổi không điển hình. Đây là nhóm kháng sinh có ít TDKMM nên thường được sử dụng trong nhi khoa.
Có 11 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện trong đó có 5 phác đồ đơn độc và 6 phác đồ phối hợp. Với bệnh nhân viêm phổi , tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 94,06 % và phác đồ phối hợp là 5,95%. Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn 75,61%, còn lựa chọn phác đồ phối hợp tăng lên 24,39%. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ kháng sinh ban đầu là penicilin/chất ức chế βlactamase và C3G. Như đã đề cập ở trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Phạm Thu Hà tại Bệnh viện Nhi trung ương [3] và khác với kết quả nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình [4]. Điều này cho thấy sự khác biệt giữa việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Kháng sinh C3G không được khuyến khích trong điều trị viêm phổi cộng đồng ngay từ đầu, khi cần sử dụng kháng sinh theo đường tiêm, ampicilin, penicilin G là lựa chọn ban đầu được lựa chọn [6]. Trong Hướng dẫn xử dụng kháng sinh của BYT 2015 chỉ kết hợp aminosid với trường hợp viêm phổi rất nặng [2]. Mặc dù sự kết hợp này mang lại hiệu quả điều trị cao nhưng cũng cần chú ý đến những TDKMM khi phối hợp 2 nhóm kháng sinh này như độc tính trên thận, tiêu chảy.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có tỷ lệ 15,85% bệnh nhân viêm phổi nặng dùng phối hợp 2 kháng sinh trong đó có nhóm aminosid.
Trong số 190 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 143 bệnh nhân (75,26%) chỉ phải sử dụng 1 phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến khi ra viện, số lần thay đổi phác đồ trung bình là 1,38. Lý do thay đổi phác đồ chủ yếu là triệu chứng lâm sàng được cải thiện (50,8%).
Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh án chiếm 24,74%. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng tại Bệnh viện đa khoa
Thị Thu Hiền (22,8%) tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình [4]. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong tình trạng viêm phổi nặng và rất nặng cao hơn so với các bệnh viện tuyến tỉnh diễn biến lâm sàng phức tạp hơn nên việc điều trị khó khăn hơn. Việc sử dụng kháng sinh tuyến dưới và bệnh nhân tự ý sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cũng ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm vi sinh gây hiện tượng âm tính giả hay vi khuẩn không còn nhạy cảm với kháng sinh đã sử dụng ban đầu nên bắt buộc các bác sĩ phải mở rộng phổ tác dụng của kháng sinh bằng việc sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp. Khi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện và việc thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminosid và macrolid ngắn hơn so với thời gian sử dụng các kháng sinh khác nên từ phác đồ sử dụng kháng sinh phối hợp các bác sĩ sẽ chuyển về phác đồ kháng sinh đơn độc. Đây chính là lý do giải thích cho việc tại sao tỷ lệ thay đổi phác đồ cao và lý do chủ yếu là triệu chứng lâm sàng được cải thiện.
Thời gian điều trị dao động trong khoảng 6-9 ngày.
Kết quả cho thấy thời gian bệnh nhân được điều trị với kháng sinh trung bình là 6,18 ± 0,53 trên thời gian điều trị trung bình là 6,66 ± 0,48. Thời gian điêu trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh tang theo mức độ bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh theo mức độ nặng của bệnh phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015. Một số nghiên cứu về aminosid chỉ ra rằng nguy cơ mắc độc tính trên thận và tăng lên khi thời gian điều trị dài hơn 5-7 ngày, ngay cả ở những người khỏe mạnh, nguy cơ này cao hơn ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Độc tính trên thận không phụ thuộc vào nồng độ đạt đỉnh trong máu [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian sử dụng kháng sinh aminosid khá dài làm tăng nguy cơ mắc tác dụng không mong muốn tăng lên. Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015, BMA 2019 [1], [2] khi triệu chứng bệnh thuyên giảm có thể chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp bệnh nhân được chuyển từ đường tiêm sang uống. Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm khá dài, trên bệnh án không ghi rõ đơn thuốc kê cho bệnh nhân trước khi ra viện nên điều này có thể ảnh hưởng một phần đến kết quả nghiên cứu.
KẾT LUẬN
- Có 11 kháng sinh được sử dụng để điều trị viêm phổi
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE
2020
penicilin/chất ức chế betalactamse, cephalosporin, aminosid và glycopeptid. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các penicilin/chất ức chế betalactamse chiếm 56,30%.
- Có 11 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng trong đó có 5 phác đồ đơn độc và 6 phác đồ phối hợp. Với bệnh nhân viêm phổi , tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 94,06% và phác đồ phối hợp là 5,95%. Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn 75,61%, còn lựa chọn phác đồ
phối hợp tăng lên 24,39%.
- Về sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị:
47/190 (chiếm 24,74%) trường hợp không thay đổi phác đồ điều trị. Số lần thay đổi trung bình là 1,38 ± 0,7 lần. Lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ là triệu chứng lâm sàng được cải thiện (chiếm 51,06%).
- Kết quả cho thấy thời gian bệnh nhân được điều trị với kháng sinh trung bình là 6,18 ± 0,53 ngày. Thời gian điều trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức độ bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015), Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”. Quyết định số 7058/QĐ-BYT ngày 02/3/2015.
2. Phạm Thu Hà (2018), Phân tích sử dung kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội.
3. Cao Thị Thu Hiền (2016), Phân tích tình hình sử dung kháng sinh trong ̣ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội.
4. Nguyễn Văn Linh (2017), Phân tích tình hình sử dung kháng sinh trong ̣ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội.
5. Trần Ngọc Hoàng (2018), Phân tích tình hình sử dung kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, tỉnh Lào Cai, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội.
6. Trần Thu Thủy, Nguyễn Duy Hưng (2013). Sử dung hợp lý các aminoglycosid đường tiêm: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin, Bản tin Cảnh giác Dược, 1: 5-6.
7. Britist Medical Association (2018). Britist National Formulary for Children. Pharmaceutical Press.
8. Sarah S., Long Larry K., Pickering, et al. (2012). Efectiveness of community case management of severe pneumonia with oral amoxicillin in children aged 2–59 months in Matiari district. rural Pakistan: a clusterrandomised controlled trial. Lancet, 379(9817): 729-737.
