NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DEXA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG NĂM 2020
Phạm Thị Thu Thủy*, Khổng Thị Vân Anh*, Đỗ Đình Tiệp*, Trần Thị Thanh Bình*
TÓM TẮT55
Mục tiêu: Mô tả mật độ xương bằng phương pháp DEXA và xác định một số yếu tố liên quan với mật độ xương ở phụ nữ sau sinh . Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 145 bệnh nhân nữ đã từng sinh con, được chỉ định đo mật độ xương tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2020. Kết quả: Mật độ xương tại cột sống thắt lưng là 0,816 ± 0,15 và tại cổ xương đùi là 0,675 ± 0,12. Tỷ lệ loãng xương và thiếu xương tại cột sống thắt lưng là 49,7% và 26,9%, tại cổ xương đùi là 35,2% và 37,9%. Có mối liên quan mật độ xương cột sống thắt lưng, cổ xương đùi với tuổi (p<0,05), tình trạng mãn kinh (p<0,01), thời gian mãn kinh (p<0,01). Không có mối liên quan loãng xương với số lần sinh con (p>0,05), hoạt động thể lực (p>0,05), BMI (p>0,05). Có sự tương quan nghịch mật độ xương tại cột sống thắt lưng với tuổi (r =-0,558, n=145, p<0,001), mật độ xương tại cổ xương đùi với tuổi (r =-0,653, n =145, p<0,001). Không có sự tương quan giữa mật độ xương tại cột sống thắt lưng và mật độ xương tại cổ xương đùi với BMI. Kết luận: tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi và thời gian mãn kinh, mật độ xương giảm dần theo tuổi và thời gian mãn kinh.
*Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Thu Thủy Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 22.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 15.4.2021 Ngày duyệt bài: 31.5.2021
Từ khóa: mật độ xương, loãng xương, DEXA.
SUMMARY
RESEARCH ON BONE DENSITY USING DEXA METHOD AND FACTORS ASSOCIATED WITH OSTEOPOROSIS IN POSTPARTUM FEMALES AT HAI PHONG MEDICAL
UNIVERSITY HOSPITAL IN 2020 Objectives: To describe bone density by DEXA method and determine the factors associated with bone density in postpartum women. Subjects and Methods: A cross- sectional description study was carried out on 145 female patients who had had given birth to a child. Their bone densities were measured in the imaging diagnostic department at Haiphong Medical University Hospital from January 2020 to September 2020. Results: Bone density at the lumbar spine was 0,816 ± 0,15, at the femoral neck was 0,675 ± 0,12. The ratio of osteoporosis and osteopenia at the lumbar spine was 49,7%
and 26,9%, at the femoral neck was 35,2% and 37,9%. There was a correlation between bone density with age (p<0,05), menopause (p<0,01), menopause time (p<0,01). There was no correlation between osteoporosis with the times of birth (p>0,05), physical activity (p>0,05), BMI (p>0,05). There was a negative correlation between bone density at the lumbar spine and age (r =-0,558, n=145, p<0,001), bone density at the femoral neck and age (r =-0,653, n=145, p<0,001). There was no correlation between bone density at the lumbar spine and BMI,
between bone density at the femoral neck and BMI. Conclusions: The ratio of osteoporosis increases with age and menopause time, the bone density decreases with age and menopause time.
Keywords: bone density, osteoporosis, DEXA.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là tình trạng giảm mật độ chất khoáng của mô xương. Đây là một bệnh lý hay gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây đau xương, gãy xương dẫn đến giảm hoặc mất khả năng vận động. Bệnh lý loãng xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi, giới, chế độ dinh dưỡng, chế độ lao động, số lần sinh con, tiền sử chấn thương…Khảo sát mật độ xương bằng phương pháp DEXA(Dual Energy X-ray Absorptiometry) là một thăm dò khách quan và chính xác trong nghiên cứu loãng xương.
Xác định mật độ xương và đánh giá mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương giúp các thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch phòng ngừa và điều trị loãng xương, đồng thời biết được nhóm có nguy cơ loãng xương cao để can thiệp sớm.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Mô tả mật độ xương bằng phương pháp DEXA và xác định một số yếu tố liên quan với mật độ xương ở phụ nữ sau sinh.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
145 bệnh nhân nữ đã từng sinh con, được chỉ định đo mật độ xương tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
- Tiêu chuẩn chọn:
+ Phụ nữ đã từng sinh một hoặc nhiều con.
+ Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các đối tượng đang điều trị các thuốc làm ảnh hưởng đến mật độ xương.
+ Các đối tượng bị mắc các bệnh gây loãng xương thứ phát: cường giáp, cường cận giáp, suy thận mạn, viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp…hoặc đang mắc các bệnh cấp tính.
+ Các đối tượng không đo được mật độ xương bằng phương pháp DEXA.
+ Các đối tượng không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
- Thời gian: từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2020.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
Máy đo mật độ xương theo phương pháp DEXA.
2.3.3. Các bước nghiên cứu
Chọn mẫu nghiên cứu → Thu thập thông tin (Phiếu điều tra) → Đo mật độ xương tại vị trí cổ xương đùi và cột sống thắt lưng → Phân tích, đánh giá kết quả.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu a. Tuổi: chia 3 nhóm:
- Nhóm 1 : ≤ 45 tuổi
- Nhóm 2 : 45 < và ≤ 59 tuổi - Nhóm 3 : ≥ 60 tuổi
b. Số lần sinh con: chia 2 nhóm - 1-2 con
- ≥ 3 con
c. Thời gian mãn kinh: Vì 10 năm đầu sau mãn kinh là pha mất xương nhanh nên chúng tôi chia thời gian mãn kinh ra 2 nhóm
- Nhóm 1: ≤ 10 năm - Nhóm 2: > 10 năm
d. Hoạt động thể lực: gồm 2 giá trị có hoặc không. Được tính là có hoạt động thể lực khi có lao động nặng (làm việc bằng chân tay, môi trường ngoài trời, hao tốn nhiều công sức) hoặc tập thể dục, đi bộ, tập dưỡng sinh... ít nhất 4 giờ / tuần.
e. BMI: Tính chỉ số khối cơ thể (BMI):
Cân nặng (kg) / (Chiều cao)2 (m2). Chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào Tiêu chuẩn đánh giá béo phì của WHO năm 2000 dành
cho người châu Á trưởng thành [10].
f. Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA
- Mục đích: đo mật độ xương của cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bằng phương pháp hấp thụ năng lượng tia X kép.
- Phương tiện: Máy OSTEASYS R1AA008 do Hàn Quốc sản xuất.
- Đánh giá kết quả: Dựa vào Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương (WHO 1994).
Bảng 2.1. Chẩn đoán loãng xương dựa vào chỉ số T
Chỉ số T (T) Phân loại chẩn đoán
T > -1 Bình thường
T ≤ -1 đến T > - 2,5 Thiếu xương (Osteopenia)
T ≤ -2,5 Loãng xương (Osteoporosis)
T ≤ - 2,5 kèm có tiền sử gãy xương Loãng xương nặng (Severe osteoporosis) Với: - 1T: 1 độ lệch chuẩn trên giá trị trung bình của người trẻ, khỏe.
- 1T: 1 độ lệch chuẩn dưới giá trị trung bình của người trẻ, khỏe 2.4. Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm n (%)
Tuổi
≤ 45 tuổi 21 (14,5)
45 < và ≤ 59 tuổi 59 (40,7)
≥ 60 tuổi 65 (44,8)
Tuổi trung bình 56,2 ± 11,7
Tuổi lớn nhất, nhỏ nhất Tmax = 80, Tmin = 26
Tình trạng mãn kinh Chưa mãn kinh 42 (29)
Mãn kinh 103 (71)
Thời gian mãn kinh (năm) ≤ 10 40 (38,8)
> 10 63 (61,2)
Số lần sinh con (lần) 1-2 90 (62)
≥ 3 55(38)
Hoạt động thể lực Có 84 (58)
Không 61 (42)
BMI (kg/m2)
Bình thường 89 (61,4)
Thừa cân 42(29)
Béo phì 14 (9,6)
3.2. Mật độ xương
Bảng 3.2. Mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
Phân loại Cột sống thắt lưng Cổ xương đùi
n % n %
Bình thường (Chỉ số T > -1) 34 23,4 39 26,9
Thiếu xương ( -2,5 < Chỉ số T ≤ -1) 39 26,9 55 37,9
Loãng xương ( Chỉ số T ≤ -2,5) 72 49,7 51 35,2
Tổng 145 100 145 100
Mật độ xương (g/cm2) 0,816±0,15 0,675±0,12
3.3. Liên quan mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương
Bảng 3.3. Liên quan mật độ xương với tuổi, tình trạng mãn kinh và thời gian mãn kinh Mật độ xương (g/cm2)
Các yếu tố
nguy cơ loãng xương
Cột sống thắt lưng Cổ xương đùi
Tuổi
≤ 45 0,89 ± 0,12 0,71 ± 0,11
45 < và ≤ 59 0,87 ± 0,12 0,68 ± 0,10
≥ 60 0,75 ± 0,11 0,54 ± 0,09
p p< 0,05 p< 0,05
Tình trạng mãn kinh
Chưa mãn kinh 0,91 ± 0,10 0,72± 0,08
Mãn kinh 0,75 ± 0,11 0,61 ± 0,09
p p< 0,01 p< 0,01
Thời gian mãn kinh
≤ 10 năm 0,83 ± 0,12 0,65 ±0,09
>10 năm 0,71 ± 0,11 0,55 ± 0,08
p p< 0,01 p< 0,01
Bảng 3.4. Liên quan loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi với số lần sinh con, hoạt động thể lực và BMI.
Chỉ số T Các yếu tố
nguy cơ loãng xương
Loãng xương (Chỉ số T ≤ -2,5)
Không loãng xương (Chỉ số T > -2,5)
CSTL CXĐ CSTL CXĐ
Số lần sinh con
1-2 42 46 48 44
≥ 3 29 30 26 25
Tổng 71 76 74 69
OR(CSTL) = 1,28 (CI 95%: 0,65 ÷ 2,50); p > 0,05 OR (CXĐ) = 1,15 (CI 95%: 0,59 ÷ 2,25); p > 0,05 Hoạt
động thể lực
Có 36 25 48 59
Không 32 33 29 28
Tổng 68 58 77 87
OR (CSTL) = 0,68 (CI 95%: 0,35 ÷ 1,32); p > 0,05
OR (CXĐ) = 0,36 (CI 95%: 0,18 ÷ 0,72); p < 0,01
BMI Mật độ xương CSTL Mật độ xương CXĐ
Bình thường 0,79 ± 0,14 0,62 ± 0,11
Thừa cân, béo phì 0,81 ± 0,14 0,65 ± 0,11
p p > 0,05 p > 0,05
Bảng 3.5. Tương quan mật độ xương với tuổi và BMI
Chỉ số Mật độ xương tại CSTL Mật độ xương tại CXĐ
r p r p
Tuổi (năm) -0,558 < 0,001 -0,653 < 0,001
BMI (kg/m2) 0,114 > 0,05 0,001 > 0,05
Có sự tương quan nghịch giữa mật độ xương tại cột sống thắt lưng với tuổi: hệ số tương quan r = - 0,558 (p <0,001), y = - 0,007x + 1,403; mật độ xương tại cổ xương đùi với tuổi: hệ số tương quan r = - 0,653 (p <0,001), y = - 0,006 x + 1,107.
Không có sự tương quan giữa mật độ xương tại cột sống thắt lưng với BMI, giữa mật độ xương tại cổ xương đùi với BMI.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Mật độ xương của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mật độ xương tại cột sống thắt lưng là 0,816 ± 0,15 và mật độ xương tại cổ xương đùi là 0,675 ± 0,12 (Bảng 3.2).
Theo Chapurlat R.D. và cộng sự, phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh bị mất xương đáng kể ở các vị trí: cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và cột sống thắt lưng [6]. Kết quả nghiên cứu của Kim K.C. và cộng sự, ở 907 phụ nữ Hàn quốc mãn kinh khỏe mạnh đã chứng minh rằng tỉ lệ mỡ trong cơ thể và vòng bụng có liên quan đến mật độ xương thấp và là nguy cơ cao cho gãy xương cột sống [8].
4.1.2. Phân loại mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
Tại cột sống thắt lưng, tỷ lệ thiếu xương là 26,9% và tỷ lệ loãng xương là 49,7%.
Phân loại mật độ xương tại cổ xương đùi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thiếu xương và
loãng xương lần lượt là 37,9% và 35,2%
(Bảng 3.2). Tỷ lệ loãng xương và thiếu xương trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hải Yến, tỉ lệ loãng xương đo ở vị trí cổ xương đùi ở phụ nữ > 50 tuổi là 21% và tỉ lệ thiếu xương là 19% [4].
4.2. Liên quan và tương quan mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương
4.2.1. Mật độ xương với tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi được chia 3 nhóm là: ≤ 45 tuổi, 45< tuổi ≤ 59 và ≥ 60 tuổi. Mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng của nhóm ≤ 45 tuổi và nhóm 45 < tuổi ≤ 59 là tương đương nhau. Mật độ xương của 2 nhóm tuổi này đều cao hơn nhóm ≥ 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.3).
Theo kết quả Bảng 3.5, chúng tôi nhận thấy có sự tương quan nghịch giữa mật độ xương với tuổi. Nghiên cứu của Lê Thị Huệ và cộng sự, nghiên cứu ở 73 bệnh nhân nữ ≥ 50 tuổi, các tác giả kết luận tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi và mật độ xương giảm dần theo tuổi [3].
4.2.2. Mật độ xương với tình trạng mãn kinh
Mãn kinh làm suy giảm nồng độ estrogen ảnh hưởng đến mật độ xương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 145 phụ nữ đã sinh con, có 42 đối tượng chưa mãn kinh và 103 đối tượng mãn kinh. Mật độ xương tại cột sống thắt lưng nhóm chưa mãn kinh là (0,91 ± 0,10) và nhóm mãn kinh là (0,75 ± 0,11).
Mật độ xương tại cổ xương đùi nhóm chưa mãn kinh là (0,72 ± 0,08) và nhóm mãn kinh là (0,61 ± 0,09). Chúng tôi nhận thấy nhóm mãn kinh có mật độ xương thấp hơn nhóm chưa mãn kinh, có sự khác biệt (p<0,01) (Bảng 3.3).
Tác giả Đặng Thị Hải Yến [4] nghiên cứu ở 410 phụ nữ ≥ 50 tuổi kết luận phụ nữ đã mãn kinh có tỉ lệ thiếu xương và loãng xương cao hơn phụ nữ chưa mãn kinh, điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.3. Mật độ xương với thời gian mãn kinh
Chúng tôi nhận thấy nhóm có thời gian mãn kinh > 10 năm mật độ xương giảm so với nhóm có thời gian mãn kinh ≤ 10 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.3).
Loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi, nhóm có thời gian mãn kinh > 10 năm nguy cơ loãng xương cao hơn nhóm có thời gian mãn kinh ≤ 10 năm.
Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Dũng [1], nguy cơ loãng xương ở nhóm phụ nữ có thời gian mãn kinh > 10 năm cao hơn 4,17 lần so với nhóm phụ nữ có thời gian mãn kinh ≤ 10 năm, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.4. Mật độ xương với số lần sinh con Kết quả Bảng 3.4, trong 55 trường hợp có số lần sinh con ≥ 3, có 29 trường hợp loãng xương CSTL và 26 trường hợp không
loãng xương CSTL. Trong 90 trường hợp có số lần sinh con 1 - 2 , có 42 trường hợp loãng xương CSTL và 48 trường hợp không loãng xương CSTL. Không tìm thấy mối liên quan loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi với số lần sinh con với (p> 0,05). Tác giả Đặng Thị Hải Yến [4] nghiên cứu ở 410 phụ nữ ≥ 50 tuổi kết luận những phụ nữ có số lần sinh con ≥ 3 có tỷ lệ loãng xương và thiếu xương cao hơn những phụ nữ < 3 con. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.5. Mật độ xương với hoạt động thể lực
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 84 đối tượng có hoạt động thể lực (58%) và 61 người không hoạt động thể lực (42%). Trong tổng số 84 trường hợp có hoạt động thể lực có 36 trường hợp có loãng xương CSTL và 48 trường hợp không loãng xương CSTL.
Không có mối liên quan loãng xương cột sống thắt lưng với hoạt động thể lực (p>
0,05). Trong tổng số 84 trường hợp có hoạt động thể lực có 25 trường hợp có loãng xương CXĐ và 59 trường hợp không loãng xương CXĐ. Không có mối liên quan loãng xương CXĐ với hoạt động thể lực (p >0,05) (Bảng 3.4).
Tác giả Bijelic R. và cộng sự nghiên cứu trên 100 phụ nữ mãn kinh được chẩn đoán loãng xương bằng phương pháp DEXA, nhóm chứng gồm 100 phụ nữ mãn kinh không loãng xương. Tác giả kết luận hoạt động thể lực là yếu tố bảo vệ để duy trì khối lượng xương [5].
4.2.6. Mật độ xương với BMI
Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng giữa 2 nhóm: bình thường và thừa cân, béo phì (Bảng 3.4). Qua phân tích tương quan mật độ xương với BMI của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có sự tương quan giữa loãng xương
tại cột sống thắt lưng và tại cổ xương đùi với BMI. Nghiên cứu của Lưu Ngọc Giang (2019) lại tìm thấy sự tương quan thuận giữa mật độ xương tại cột sống thắt lưng với BMI, hệ số tương quan r = 0,19 (p <0,05), giữa mật độ xương tại cổ xương đùi với BMI, hệ số tương quan r = 0,20 (p <0,05)[2]. Nghiên cứu của Greco EA và cộng sự nghiên cứu ở 398 người béo phì, kết luận BMI tương quan nghịch với mật độ xương cột sống thắt lưng [7].
V. KẾT LUẬN
5.1. Mật độ xương ở phụ nữ sau sinh - Mật độ xương tại cột sống thắt lưng là 0,816 ± 0,15 và mật độ xương tại cổ xương đùi là 0,675 ± 0,12.
- Tỷ lệ loãng xương và thiếu xương tại cột sống thắt lưng là 49,7% và 26,9%, tại cổ xương đùi là 35,2% và 37,9%.
5.2. Mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương
- Có mối liên quan giữa mật độ xương với tuổi (p< 0,05), với tình trạng mãn kinh (p < 0,01) và với thời gian mãn kinh (p <
0,01).
- Không có mối liên quan loãng xương với số lần sinh con (p >0,05), hoạt động thể lực (p>0,05), BMI (p >0,05).
- Có sự tương quan nghịch, mức độ vừa giữa mật độ xương tại cột sống thắt lưng với tuổi (r = - 0,558, n=145, p < 0,001). Có sự tương quan nghịch, mức độ mạnh giữa mật độ xương tại cổ xương đùi với tuổi (r = - 0,653, n =145, p < 0,001).
- Không có sự tương quan giữa mật độ xương tại cột sống thắt lưng và mật độ xương tại cổ xương đùi với BMI.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Văn Dũng ( 2017), “Nghiên cứu mật độ xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương,
sự thay đổi một số dấu ấn chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh được bổ sung sữa đậu nành có tăng cường vitamin D và Canxi tại cộng đồng”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y.
2. Lưu Ngọc Giang (2019), “Nghiên cứu mật độ xương, kháng insulin và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế.
3. Lê Thị Huệ, Nguyễn Trung Kiên, Đỗ Thị Kim Yến (2014), “Khảo sát tình trạng loãng xương ở bệnh nhân lớn tuổi điều trị tại khoa Nội Cơ xương khớp”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 18 (3), tr. 256 – 262
4. Đặng Thị Hải Yến, Đặng Văn Chính (2014), “Xác định tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ ≥ 50 tuổi tại Thành phố Vũng tàu, Bà Rịa - Vũng Tàu”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 18, Phụ bản của số 6, tr. 134 - 140.
5. Bijelic R., Milicevic S., Balaban J. (2017),
“Risk Factors for Osteoporosis in Postmenopausal Women”, Med Arch, 71(1), pp. 25-28.
6. Chapurlat R.D., Garnero P., Sornay- Rendu E., et al. (2000) “Longitudinal study of bone loss in pre- and perimenopausal women: evidence for bone loss in perimenopausal women” Osteoporos Int;11(6), pp. 493-8.
7. Greco E.A., Fornari R., Rossi F., et al.
(2010), “Is obesity protective for osteoporosis? Evaluation of bone mineral density in individuals with high body mass index”, Int J Clin Pract, 64(6), pp. 817- 820.
8. Kim K.C., Shin D.H., Lee S.Y., et al.
(2010), “Relation between Obesity and Bone Mineral Density and Vertebral Fractures in Korean Postmenopausal Women”, Yonsei Med J., 51(6), pp 857-863.
9. WHO/IASO/IOTF (2000), "The Asia- Pacific perspective: redefining obesity and its treatment", Health Communications Australia, pp. 1 - 56.
