Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại Bệnh viện Tim Hà Nội
Vũ Quỳnh Nga*, Trần Thanh Hoa, Phạm Thị Hoa, Lê Thị Thảo
TÓM TẮT:
Đặt vấn đề: Xét đến hiệu quả điều trị, phương pháp được kỳ vọng nhất là tái thông ngay cho các bệnh nhân đột quỵ não từ giai đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai.
Mục tiêu: “Tìm các yếu tố tiên lượng liên quan đến các kết cục sau điều trị của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não”.
Phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt ngang, tiến cứu, mô tả với cỡ mẫu thuận tiện.
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 2/2018 đển tháng 8/2021, có 83 người bệnh vào viện với chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não hoặc đột quỵ thiếu máu não cấp và được tái thông mạch máu não bằng dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hoặc cả 2 phương pháp. Có 6.02% các bệnh nhân có hút huyết khối bằng dụng cụ cơ học kèm can thiệp đặt stent động mạch não/cảnh. Tuổi trung bình là 66,37±11,82, tuổi nhỏ nhất là 31, tuổi lớn nhất là 91. Giới nữ chiếm 54%, nam chiếm 46%. Điểm NIHSS trung bình 12,57±6,70. Tỉ lệ tái thông hoàn toàn đạt 91.56 %. Thang điểm mRS đạt 0-2 điểm chiếm 48.19 % tại thời điểm ra viện và 54.21% tại thời điểm sau ra viện 30 ngày. Tỉ lệ tử vọng – nặng về thời điểm ra viện chiếm 14.45 %.
Tử vong do mọi nguyên nhân sau ra viện 30 ngày
Kết luận: Tỉ lệ tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Tim Hà Nội và tỉ lệ hồi phục tốt khá cao. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp gồm thang điểm NIHSS, thang điểm ASPECT khi nhập viện, vị trí tắc mạch, tổn thương nhu mô trước tái tưới máu và việc lựa chọn biện pháp tái tưới máu thích hợp.
Từ khóa: đột quỵ, đột quỹ não cấp, rtPA, hút huyết khối bằng dụng cụ cơ học.26
ABSTRACT:
Background: Considering the effectiveness of treatment, the most expected method is immediate revascularization for stroke patients from the acute, namely:
intravenous thrombolysis or mechanical thrombectomy, or a combination of both.
Objective: “Finding factors related to post- treatment outcomes of acute ischemic stroke patients undergoing cerebral revascularization”.
Method: Cross-sectional, prospective, descriptive analysis with convenient sample size.
Bệnh viện Tim Hà Nội
*Tác giả liên hệ:
PROGNOSTIC FACTORS OF CEREBRAL REVASCULARISATION IN ACUTE ISCHEMIC STROKE AT HANOI HEART
HOSPITAL
Results: From February 2018 to August 2021, 83 patients were hospitalized with a diagnosis of acute ischemic stroke or acute ischemic stroke and had cerebral revascularision either by thrombolysis or mechanical devices or both. 6.02% of them had cerebral thrombosis with mechanical devices and stenting of cerebral/carotid arteries. Mean age was 66.37±11.82, youngest age was 31, oldest age was 91. Mean NIHSS score was 12.57±6.70. The rate of complete recanalization was 91.56%. The mRS score of 0-2 points accounted for 48.19% at the time of discharge and 54.21% at 30 days after discharge. The rate of death or severe illness at
discharge accounted for 14.45%. 30 days all-cause mortality after discharge accounted for 25.3%.
Conclusion: The rate of complete reperfusion in patients with acute cerebral infarction at Hanoi Heart Hospital and good recovery rate is quite high. Factors that related to the treatment efficacy of patients with acute ischemic stroke were NIHSS score, ASPECT score, occlusion site, pre-reperfusion parenchymal damage and the selection of appropriate reperfusion measures .
Keyword: stroke; acute cerebral stroke;
rtPA; Mechanical thrombectomy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cấp tính (AIS) gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não thuộc chi phối của động mạch (ĐM) não bị thuyên tắc. Tử vong do đột quỵ não chiếm khoảng 9% các trường hợp tử vong trên toàn cầu, đứng hàng thứ 3 sau bệnh lý tim mạch và ung thư [1].
Xét về hiệu quả điều trị, phương pháp được kỳ vọng nhất là tái thông ngay cho các bệnh nhân đột quỵ não từ giai đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai. Tuy nhiên hiệu quả điều trị còn phụ thuộc các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân. Đồng thời nếu tìm được các yếu tố tiên đoán kết cục sẽ giúp chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa những bệnh nhân nguy cơ cao để đưa vào can
thiệp tích cực sớm.
Tại Việt Nam hiện tại các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng tới kết cục điều trị của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp khá nhiều, tuy nhiên tại BV Tim Hà Nội các thống kê này còn hạn chế.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não tại Bệnh viện tim Hà Nội”, với các mục tiêu: Tìm các yếu tố tiên lượng liên quan đến các kết cục sau điều trị của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch não..
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối bằng dụng cụ cơ học hoặc cả 2 phương pháp nhập viện tại Bệnh viện Tim Hà Nội đã có bằng chứng lâm sàng và/hoặc hình ảnh học.
- Đồng ý và ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có bất kỳ phế tật nào trước đây làm ảnh hưởng đến hoạt động chức năng, cụ thể điểm Rankin sửa đổi trước khởi phát từ 2 trở lên.
Mẫu và phương pháp chọn mẫu: cỡ mẫu thuận tiện
Pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả hồi cứu và tiến cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời gian từ tháng 2/2018 đển tháng 8/2021 tại cơ sở 1
Bệnh viện Tim Hà Nội.
III. KẾT QUẢ
83 người bệnh được nhập viện với chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não hoặc đột quỵ thiếu máu não cấp và được tái tưới máu não. Tuổi trung bình là 66,37±11,82, tuổi nhỏ nhất là 31 tuổi, tuổi lớn nhất là 91 tuổi; NIHSS trung bình 12,57±6,70; Giới nữ chiếm 54%, nam chiếm 46%; Các yếu tố nguy cơ đột quỵ được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ đột quỵ
Các yếu tố nguy cơ n %
Hút thuốc lá 8 9.64
Tăng huyết áp 58 69.88
Đái tháo đường 18 21.69
TBMMN cũ 16 19.28
Rung nhĩ. 43 51.81
RLMM 23 27.71
Van cơ học 7 8.43
Huyết khối buồng tim 4 5,19
Phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ ( >/=2) 77 92.77
Biểu đồ 1: Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện
Biểu đồ 2: Mô hình khởi phát
Các yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất là tăng huyết áp và rung nhĩ. Số bênh nhân có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ chiếm 77%. Điểm Glasgow lúc nhập viện và mô hình khởi phát đột quỵ được trình bày trong biểu đồ 1 và 2. Diểm Glasgow thường gặp nhất là 8-13 điểm và có 68% các bệnh nhân biết rõ thời điểm khởi phát đột quỵ.
Biểu đồ 3: Vị trí mạch máu bị tắc (MSCT mạch não )
Biểu đồ 3 cho biết phân bố vị trí mạch máu bị tắc, dựa trên hình ảnh MSCT. Vị trí tắc mạch thường gặp nhất là tắc M1 hoặc M2 động mạch não giữa (31% và 22% tương ứng) và tắc động mạch cảnh (24%).
86%
2% 6% 6% Tái thông hoàn toàn
TICI III
Tái thông 1 phần TICI II
Tái thông TICI III và đặt stent mạch cảnh/não
Biểu đồ 4: Tỉ lệ tái tưới máu
86% các bệnh nhân được tái thông hoàn toàn TICI III sau khi tái thông mạch não (biểu đồ 4).
Có 72% các bệnh nhân ổn định và ra viện. Có 13% các bệnh nhân diễn tiến nặng xin về và 1%
tử vong.
72%
13%
1% 9% 5% Ổn định ra viện
Nặng xin về
Tử vong
Biểu đồ 5: Kết cục lâm sàng tại thời điểm ra viện
13 bệnh nhân (16%) có biến chứng xuất huyết não hoặc nhồi máu não diện rộng có tăng áp lực nội sọ (Biểu đồ 6).
16% 1%
48%
27%
6%
2% Xuất huyết não hoặc
NMN diện rộng có tăng áp nội sọ Tử vong
Sống có di chứng chức năng
Sống không di chứng chức năng
Biểu đồ 6: Biến cố trong viện
Bảng 2: Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS và ASPECT or PC ASPECT tại thời điểm vào viện và sau ra viện 30 ngày
Nhồi máu não ổ nhỏ - vừa (sau 1 ngày)
Nhóm có xuất huyết(sau 1 ngày)
Nhóm nhồi máu não rộng(sau 1 ngày)
Tổng Vào viện
n (%)
30 ngày sau RV n (%)
Vào viện n (%)
30 ngày sau RV n (%)
Vào viện n (%)
30 ngày sau RV n (%) Nhẹ: NIHSS
0-4 8(9,64%) 1(9,09%) 0(0%) 3(37,5%) 0(0%) 1(5,56%) 8(9.64) Trung bình:
NIHSS 5-14 37(56,06%) 8( 72,73%) 0(0%) 4(50%) 9(52,94%) 11(61,11%) 46(55,42)
Nặng: NIHSS
15-25 18(27,27%) 2(18,18%) 0(0%) 1(12,5%) 8(47,06%) 6(33,33%) 26(31.33)
Rất nặng >25 3(4,55%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(3.61)
ASPECT lúc
vào viện < 5 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(5,88%) 0(0%) 1(1.2)
ASPECT 5-6 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(17,65%) 0(0%) 3(3.61)
ASPECT >/=7 66(100%) 11(100%) 0(0%) 8(100%) 13(76,47%) 18(100%) 79(95.18)
Bảng 3: Phương pháp điều trị theo mức độ NIHSS
Biện pháp điều trị
Nhồi máu não ổ nhỏ - vừa (sau 1
ngày)
Nhóm có xuất huyết (sau 1
ngày)
Nhóm nhồi máu não rộng
(sau 1 ngày)
Tổng n %
Tiêu sợi huyết 2(7,69) 4(11,11) 0 6(7,89)
Hút huyết khối bằng
dụng cụ cơ học 15(57,69) 24(66,67) 9(64,29) 48(63,16)
Tiêu sợi huyết +Hút
huyết khối 9(34,62) 8(22,22) 5(35,71) 22(28,95)
Bảng 4: Lựa chọn phương pháp điều trị theo mức độ ASPECT
Biện pháp điều trị Nhẹ:
NIHSS 0-4
Trung bình:
NIHSS 5-14
Nặng: NIHSS 15-25
Rất nặng
>25
Tổng
n %
Chỉ tiêu sợi huyết 2( 25%) 5(10,87%) 0(0%) 0(0%) 7 8,54%
Chỉ hút huyết khối
bằng dụng cụ cơ học 6(75%) 27(58,70%) 18(72%) 2(66,67%) 53 64,63%
TSH+Hút huyết khối 0(0%) 14(30,43%) 7( 28%) 1(33,33%) 22 26,83%
Bảng 5: Phân nhóm tổn thương sau tái tưới máu 1 ngày theo biện pháp tái tưới máu Biện pháp điều trị ASPECT <5đ ASPECT 5-6đ ASPECT >/= 7đ Tổng n(%)
Tiêu sợi huyết 0 0 7 7 (8,54%)
Hút huyết khối bằng
dụng cụ cơ học 1 3 49 53 (64,63%)
TSH+Hút huyết khối 0 0 22 22 (26,83%)
Bảng 6: Ảnh hưởng của thời gian khởi phát và thời gian tưới máu
Thời gian trung
bình Tổng
Nhồi máu não ổ nhỏ - vừa (sau 1 ngày)
Nhóm có xuất
huyết (sau 1 ngày)
Nhóm nhồi máu não
rộng (sau 1 ngày)
p
Nhóm nặng –
tử vong
(n=)
Nhóm còn lại
(n=)
p
Thời gian đến nhập viện trung bình kể từ lúc khởi phát(phút)
2,53 ±
1.34 2,64 ± 1,37 2,58±
1,54 2,09 ± 0,83 0.6629 3.31 ± 1.58
35.83 ±
13.49 0.0380
Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tiêu sợi huyết(phút)
35,38 ±
13,03 31,67 ± 5 39,09±18 30 ± 0 0.6915 30 ± 0 35.83 ±
13.49 0.6377
Thời gian trung bình từ vào viện đến lúc tiếp cận huyết khối(phút)
96,34 ±
122,32 86,09±35,67 111,29±
181,69
82,08±
36,40 0.8849 82.27 ± 27.14
98.92 ±
132.60 0.9221
Thời gian trung bình làm thủ thuật huyết huyết khối(phút)
42,46 ±
20,72 41,09±17,05 40,48±
18,36
37,92 ±
19,24 0.6836 51.82 ± 23.59
40.75 ±
19.89 0.0780
Thời gian trung bình đến khi diễn biến nặng lên (phút)
36,58 ± 41,22
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)
11,23 ± 10,36 ( min: 1 ngày;ma x: 58 ngày)
10,35±10,93 12,86±
10,76
11,43 ±
9,40 0.4354 5.33 ± 5.05
12.23±
10.72
0.0014
Bảng 7: Ảnh hưởng của tổn thương nhu mô não lúc nhập viện Vùng tổn thương lúc vào viện
Nhồi máu não ổ nhỏ - vừa (sau 1 ngày)
Nhóm có xuất huyết (sau 1 ngày)
Nhóm nhồi máu não rộng
(sau 1 ngày)
Tổng n % Không có ổ nhồi máu nào mới 17(65,38) 16(43,24) 9(64,29) 42(54,55)
Nhồi máu nông nhỏ 6(23,08) 7(18,92) 1(7,14) 14(18,18)
Nhồi máu sâu lớn 1(3,85) 10(27,03) 4(28,57) 15(19,48)
Nhồi máu não cũ - Không có
tổn thương mới 2(7,69) 4(10,81) 0 6(7,79)
Bảng 8: Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm đánh giá
mRS Lúc ra viện(n,%) Xuất viện 30 ngày(n,%)
0 22(26,51) 26(31,33)
1 7(8,43) 5(6,02)
2 11(13,25) 14(16,87)
3 16(19,28) 13(15,66)
4 6(7,23) 4(4,82)
5 20(20,48) 0(0)
6 1(4,82) 21(25,30)
Tổng 83(100) 83(100)
I. BÀN LUẬN
1.1. Đặc điểm lâm sàng.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam giới chiếm 46 %, nữ chiếm 54 %, điều này khác hầu hết các nghiên cứu theo y văn, theo y văn tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế hơn. Tỉ lệ khác biệt này có lẽ là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi việc bệnh nhân có bệnh lý van tim khá lớn. Tuy nhiên nghiên cứu tương tự với nghiên cứu NINDS: tỉ lệ nam chiếm 42%, tỉ lệ nữ chiêm 58%[7]
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 66,37±11,82, tuổi nhỏ nhất là 31 tuổi, tuổi lớn nhất là 91 tuổi. So với các nghiên cứu khác, tuổi
Nguyễn Bá Thắng là 60.1 tuổi[2]; nghiên cứu của Trần Quang Thắng 2018 với tuổi nhóm chứng là 65,03 ± 12,20 và nhóm can thiệp là 63,58 ± 14,36[4]; hay các kết quả của nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 65.0 tuổi[8], nhóm can thiệp chung trong nghiên cứu EXTEND-IA là 68.6 tuổi[9], nghiên cứu MR CLEAN là 65.8 tuổi[10] nhưng nhỏ hơn trong nghiên cứu của Lin MS và cs 2008 [17] và Kao LH và cs 2007 [18] lần lượt là 69.2 và 72.1 tuổi hay và nghiên cứu ESCAPE là 71 tuổi[11]
Tỉ lệ tăng huyết áp ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là 69.88%. Tỉ lệ này cao hơn
%[2]; tương tự nghiên cứu SWIFT PRIME (67%) 8 có nhiều nghiên cứu khác thì tỉ lệ này cao hơn:
Powers và cộng sự[22] là 78,5% (n=195), của Alexander và cộng sự[20] là 79% (n=115). Ngay cả các nghiên cứu ở châu Á, tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp cũng cao đến 72,9% (Đinh Hữu Hùng - 2013 [19] hay 80% như nghiên cứu của Lin MS [17].
Rung nhĩ gây hậu quả tạo huyết khối trong buồng nhĩ trái, gây là nguồn gốc của các tai biến thuyên tắc mạch máu hệ thống. Đột quỵ não liên quan đến rung nhĩ thường nặng nề với thể tích ổ nhồi máu lớn[21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ đứng thứ hai sau tăng huyết áp, tỉ lệ này chiếm 51.81%. Tỉ lệ này các nghiên cứu của Trần Quang Thắng 2018 với ở nhóm chứng 26,67%; nhóm can thiệp 28,89% [4], trong nghiên cứu NINDS là 20%[7], nghiên cứu SWIFT PRIME là 39%[8], EXTEND-IA[9] là cùng 34%. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Kimura [15] tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ chiếm 59,8%, và thấp hơn hẳn Mori [16]
tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ là 84,5%.
Đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là 21.69%. Tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng là 14.9%[2] nhưng thấp hơn tỉ lệ đái tháo đường ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như nghiên cứu của Lin LH (35%) [17], của Alexander JJ [20] và Kao LH [18] (cùng 40%).
Có thể lý giải sự khác nhau này bằng các yếu tố dịch tễ, chủng tộc, cùng với ý thức, trình độ văn hóa trong việc phát hiện và điều trị bệnh.
NIHSS trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,57±6,70; trong đó chủ yếu là nhóm trung bình và nặng, cụ thể tỉ lệ trung bình NIHSS (5-14) và tỉ lệ nặng (15-25) lần lượt là 46% và 26%. Điểm NIHSS của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng là 17.7 điểm[2]; hay kết quả với nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN, EXTEND-IA và
nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 17[8,8,10]; tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng NIHSS trung bình trước điều trị là 13,7 điểm[3].
Đánh giá mức độ hôn mê tại thời điểm nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm hôn mê Glasgow (GCS) lúc nhập viện trung bình trong là 13,34±2,17; trong đó có 66 % bệnh nhân ở mức ý thức tốt (GCS 14-15) khi nhập viện, 34% ở mức ý thức trung bình (GCS 8-13), không bệnh nhân hôn mê thực sự(GCS 3-7). Điểm GCS trung bình và bệnh nhân ở mức ý thức tốt của chúng tôi lớn hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng: Điểm hôn mê Glasgow (GCS) lúc nhập viện trung bình là 11,8
± 2,8; trong đó có 41,3% bệnh nhân ở mức ý thức tốt (GCS 14-15) khi nhập viện, cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng có 6,6% bệnh nhân hôn mê thực sự(GCS 3-7[2].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24 người bệnh đột quỵ trong quá trình nằm viện chiếm 28.92%, 1 trường hợp chiếm 1.2% đột quỵ khi ngủ dậy, 1 thời điểm không khai thác được khởi phát. Còn lại 57 người bệnh tái khát ngoài bệnh viện, có 33 người bệnh chiếm 57.9% khởi phát dưới 3h, 17 người bệnh chiếm 29.8% khởi phát từ 3h đến 4.5h và 7 người bệnh chiếm 12.3% khởi phát > 6h.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tắc mạch cảnh trong – mạch não giữa đơn thuần chiếm 78.3%, có 1 người bệnh chiếm 1.2% tắc động mạch não trước, có 11 người bệnh chiếm 13.2% tắc động mạch thân nền/đốt sống và có 4 người bệnh chiếm 4.8% tắc nhiều hệ mạch não và có 2 người bệnh chiếm 2.5% chưa thấy tổn thương tắc mạch não. Tỉ lệ tổn thương mạch cảnh – mạch não giữa của chúng tôi lớn hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng có 64 trường hợp chiếm 41.4%[3] hay Nakashima tỉ lệ này là 65%[14].
1.2. Hiệu quả tái tưới máu và một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tái tưới máu.
Đánh giá hiệu quả điều trị tái tưới máu,
trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tái thông hoàn toàn đạt 91.56 %, trong đó có 6.02% có hút huyết khối bằng dụng cụ cơ học kèm can thiệp đặt stent động mạch não/cảnh, có 2.41% được tái thông 1 phần và 6.02% tái thông không đạt được.
Đối với việc tái tưới máu TICI 2b-3, ở các nghiên cứu thế giới, tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh là 76.5%[5], nghiên cứu EXTEND-IA là 86.2%[9], SWIFT PRIME là 88%[8], ESCAPE là 72.7%[11] và MR CLEAN là 87.1%[10].
Thời gian đến nhập viện trung bình kể từ lúc khởi phát trong nghiên cứu là 2,53 ± 1.34 giờ, thời gian này cao hơn ở nhóm kết cục tử nặng – tử vong (3.31 ± 1.58), thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm còn lại (2.41 ± 1.27). Thời gian trung bình từ vào viện đến lúc tiếp cận huyết khối 96,34
± 122,32(phút). Xét đến thời gian từ khởi phát đến khi can thiệp thì nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu REVASCAT khoảng thời gian từ khi khởi phát tới can thiệp hút huyết khối trung bình là 269 phút[12], MR CLEAN là 260 phút[10]; cao hơn các nghiên cứu EXTEND-IA và SWIFT PRIME lần lượt là 210[9] và 224 phút[8], dài hơn nhiều so với kết quả của nghiên cứu ESCAPE là 185 phút[11] hay nghiên cứu của Trần Quang Thắng: Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị trung bình của nhóm chứng là 158,07 ± 58,95 phút; nhóm can thiệp là 162,11 ± 62,29 phút[4]. Tiêu sợi huyết tĩnh mạch còn phụ thuộc vào chỉ định và chống chỉ định của từng bệnh nhân, còn có thể giải thích bởi bệnh nhân ở trong nước thường đến muộn hơn các bệnh nhân ở các nước phát triển do liên quan tới nhận thức và cơ sở hạ tầng. Khoảng thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tiêu sợi huyết 35,38 ± 13,03 (phút), tính từ thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi dùng thuốc thì nghiên cứu của chúng tôi thời gian này dài hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Viết Đồng
Nguyễn Huy Thắng là 154,3 ± 38,3 phút[3].
Trong điều kiện lý tưởng như khuyến cáo điều trị trong giai đoạn cấp thì rõ ràng là không nên chờ đáp ứng của tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà nên tiến hành can thiệp ngay ở những bệnh nhân có chỉ định, tuy nhiên trong thực tế thì nguồn lực của bệnh viện không chỉ phục vụ một mình bệnh nhân đột quỵ cấp, cũng như còn có các trở ngại khác nên việc chậm trễ điều trị lấy huyết khối dễ xảy ra, khiến cho bệnh nhân mất phần nào cơ hội hồi phục và giảm tỉ lệ kết quả tốt.
Có 72% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ổn định ra viện, có 14% bệnh nhân diễn biến nặng xin về hoặc tử vong và có 9% cần chuyển viện để dẫn lưu giảm áp. Biến cố xuất huyết não hoặc NMN rộng có tăng áp lực nội sọ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 15.56%, sống có di chứng chức năng chiếm 48.19% và sống không có di chứng chiếm 26.51%. Tỉ lệ xuất huyết não của chúng tôi cao so với các nghiên cứu như của Dương Đình Chỉnh là 14.7%, còn chảy máu não có triệu chứng chỉ là 4.4%[5], 7.2% ở nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng[3];
7,7% ở nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN[10], 5% của nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[8] và nghiên cứu EXTEND-IA là 6%[9], cao hơn không đáng kể so với 3,6% của nhóm can thiệp của nghiên cứu ESCAPE[11]. Kết quả do việc chọn lựa biện pháp tái tưới máu cho mỗi người bệnh nên loại ra được các trường hợp có lõi hoại tử rộng, vùng tranh tối tranh sáng ít là những đối tượng có nguy cơ cao bị xuất huyết. trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp ASPECTS 5 điểm, và trường hợp tới viện trong thời gian dài từ khởi phát nhưng k có phương tiện đánh giá chính xác vùng lõi hoại tử.
Tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm ra viện là 48.2%, sau ra viện 30 ngày tỉ lệ này là 54.2%. Tỉ lệ này cao hơn các nghiên cứu nghiên cứu NINDS là
37%[13], Nguyễn Huy Thắng là 45%[3]. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ thực hiện tiêu sợi huyết. Tỉ lệ này cũng cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng, tỉ lệ này là 2,5%, và sau ra việm 30 ngày tỉ lệ này đạt 4.2%, kết quả này là dễ hiểu do trong nghiên cứu này bệnh cảnh khởi đầu của các bệnh nhân này rất nặng nề trong đa số các trường hợp (NIHSS lúc nhập viện trung bình 17,7)[2]. Tỉ lệ này thấp hơn của Dương Đình Chỉnh trường hợp chỉ tắc đoạn M2 động mạch não giữa lên tới 100%, đoạn M1 động mạch não giữa là 80%, động mạch cảnh trong là 41.7%[5], nghĩa là tắc mạch càng xa thì kết quả càng tốt, có thể do diện cấp máu ở các mạch nhỏ hơn thì mức độ tổn thương sẽ nhỏ hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân tử vong (mRS =6) và phế tật rất nặng nằm liệt giường (mRS = 5) chiếm 25.3%, ở thời điểm 30 ngày, tỉ lệ bệnh nhân nằm liệt giường giảm còn 0%
và tỉ lệ tử vong tích lũy tăng lên đến 25.3%, tỉ lệ này thấp hơn khi so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng tỉ lệ bệnh nhân tử vong (mRS
=6) và phế tật rất nặng nằm liệt giường (mRS = 5) rất cao (55,4%), ở thời điểm 30 ngày, tỉ lệ bệnh nhân nằm liệt giường giảm còn 24,8% và tỉ lệ tử vong tích lũy tăng lên đến 17,4%[2].
Đánh giá trên vùng tổn thương lúc nhập viện đến tổn thương nhu mô não sau tái tưới máu 1 ngày cho thấy các tổn thương xuất huyết và nhồi máu não rộng chủ yếu ở nhóm trước đó có tổn thương sâu lớn . điều này cũng hoàn toàn dễ hiều.
Qua đây việc đánh giá kĩ tổn thương nhu mô, thang điểm NIHSS, thang điểm ASPECT/PC ASPECT và tổn thương mạch có ý nghĩa quyết định cho việc lựa chọn biện pháp tái tưới máu, qua đó ảnh hưởng trực tiếp đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ não cấp, ngoài ra, cần phối hợp bắc cầu linh hoạt dựa trên hoàn cảnh thực tế hiện tại.
Thời gian nằm viện trung bình 11,23 ±
10,36(ngày) trong đó thời gian nằm viện ít nhất là 1 ngày, thời gian dài nhất là 58 ngày. Thời gian này bao gồm cả thời gian nằm viện điều trị bệnh lý khác như thay van cơ học, bắc cầu chủ vành, thời gian này không phải đơn thuần là thời gian điều trị đột quỵ não cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Murray C.J. and Lopez A.D. (1997),
"Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study", Lancet, 349, pp. 1269-76.
2. Nguyễn Bá Thắng 2015. Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong. Luận án tiến sĩ y học.
3. Nguyễn Huy Thắng 2012. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu. Luận án tiến sý y học.
4. Trần Quang Thắng 2018. Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc động mạch não giữa bằng thuốc rtPA đường tĩnh mạch phối hợp với siêu âm đoppler xuyên sọ.
Luận án Tiến sĩ y học.
5. Dương Đình Chỉnh, Nguyễn Ngọc Hòa, Lê Quang Toàn, Nguyễn Thanh Long, Võ Thế Nhân. Kết quả áp dụng phương pháp lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp giai đoạn 2016-2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
6. BS.CKII. Nguyễn Viết Đồng, ThS.
Nguyễn Xuân Thái,ThS. Hoàng Quang Trung, BS.CKII. Nguyễn Tuấn Anh. Nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.
7. The NINDS t-PA Stroke Study Group (1997), "Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. Subgroup analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial", Stroke, 28, pp. 2119-25.
8. Saver, Jeffrey L., et al. (2015), “Stent-
Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke”, New England Journal of Medicine. 372(24), pp. 2285-2295.
9. Campbell, Bruce C.V., et al. (2015),
“Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion- Imaging Selection”, New England Journal of Medicine. 372(11), pp. 1009-1018.
10. Berkhemer, O. A., et al. (2015), “A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke”, N Engl J Med. 372(1), pp. 11-20
11. Goyal, M., et al. (2015), “Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke”, N Engl J Med. 372(11), pp.
1019-30.
12. Jovin, Tudor G., et al. (2015),
“Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke”. 372(24), pp. 2296-2306.
13. Hill MD, Buchan AM (2005). Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ; 172: 1307-1312.
14. Nakashima T., Toyoda K., Koga M., Matsuoka H., Nagatsuka K., Takada T., et al.
(2009), "Arterial occlusion sites on magnetic resonance angiography influence the efficacy of intravenous lowdose (0.6 mg/kg) alteplase therapy for ischaemic stroke," Int J Stroke, 4, 425-431.
15. Kimura K,Iguchi Y, Shibazaki K, Aoki J, et al (2010), “Early stroke treatment with IV t- PA associated with early recanalization”, Journal of the Neurological Sciences, 295,53–57.
16. Mori E, Kazuo M, Nakagawara J, et al for the J-ACT II Group (2010). Effects of 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase on Vascular and Clinical Outcomes in Middle cerebral Artery Occlusion.Stroke, 41, 461-465.
17. Lin M-S, Lin L-C, Li H-Y,Lin C-H, Chao C-C, Hsu C-N, Lin Y-H, Chen S-C, Wu Y- W, Kao H-L, (2008), “Procedural safety and potential vascular complication of endovascular recanalization for chronic cervical internal carotid artery occlusion”, Circ Cardiovasc Intervent, 1, pp. 119 –125.
18. Kao HL, Lin MS, Wang CS, Lin YH, Lin LC, Chao CL,Jeng JS, Yip PK, Chen SC, (2007), “Feasibility of Endovascular Recanalization for Symptomatic Cervical Internal Carotid Artery Occlusion”, J Am Coll Cardiol, 49, pp. 765–771.
19. Đinh Hữu Hùng, (2013), Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một sốyếu tố liên quan,Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược TP HồChí Minh.
20. Alexander JJ, Moawad J, Super D, (2007), “Outcome Analysis of Carotid Artery Occlusion”, Vascular and Endovascular Surgery;
41(5), pp. 409-416.
21. Jorgensen H. S., Nakayama H., Reith J., Raaschou H. O. and Olsen T. S. (1996), "Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study," Stroke, 27, 1765-1769.
22. Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL, Videen TO, Adams HP, Derdeyn CP, for the COSS Investigators, (2011), “Extracranial- Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia, The Carotid Occlusion Surgery Study,A Randomized Trial”, JAMA, 306(18), pp.
1983–1992.
