NHIỄM BRUCELLA MELITENSIS Ở HAI MẸ CON - KHẢ NĂNG LÂY TRUYỀN QUA SỮA MẸ: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

NHIỄM BRUCELLA MELITENSIS Ở HAI MẸ CON - KHẢ NĂNG LÂY TRUYỀN QUA SỮA MẸ: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Hồ Thị Lựu¹, Lê Bửu Châu², Phan Minh Phương¹, Nguyễn Văn Hảo²

TÓM TẮT

Nhiều loài Brucella gây bệnh ở động vật có thể lây sang người do ăn hoặc uống sữa của động vật bị nhiễm bệnh. Lây truyền từ người sang người rất hiếm gặp. Báo cáo này mô tả tình huống nhiễm Brucella melitensis ở 2 mẹ con, con có khả năng lây nhiễm qua bú sữa mẹ. Trình bày 2 trường hợp là mẹ và con bị nhiễm Brucella melitensis điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới vào tháng 08.2018, được chẩn đoán xác định nhờ xét nghiệm cấy máu. Người mẹ nhập viện vì sốt 2 tháng, ăn kém, sụt cân, chướng bụng, ói, chóng mặt, đau vùng cột sống thắt lưng, đau vùng cánh chậu 2 bên, gan lách hạch to, viêm thân sống L3, tổn thương gan, báng bụng. Người con vào viện sau người mẹ 43 ngày vì sốt 1 tuần, viêm khớp háng trái. Cả 2 đều cấy máu dương tính với Brucella melitensis. Cháu bé mắc bệnh khi chỉ bú sữa người mẹ trong thời gian mẹ bệnh, không uống sữa hay ăn những thức ăn chế biến từ thịt dê. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh thích hợp. Nhiễm Brucella melitensis ở người do lây từ động vật qua nhiều đường khác nhau, trong đó lây qua sữa mẹ tuy hiếm gặp nhưng có thể xảy ra. Do vậy khi người mẹ mắc bệnh, không nên cho trẻ bú sữa mẹ và nếu trẻ đã bú mẹ cần đánh giá tình trạng khả năng lây truyền từ mẹ sang con.

Từ khóa: brucella melitensis, sữa mẹ

ABSTRACT

BRUCELLA MELITENSIS INFECTION IN MOTHER AND CHILD

- PROBABLE TRANSMISSION OF BRUCELLOSIS THROUGH BREAST MILK: A CASE REPORT Ho Thi Luu, Le Buu Chau, Phan Minh Phuong, Nguyen Van Hao

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1- 2021: 137 - 141 Brucella species causing diseases in animals can be transmitted to humans, through direct contact with infected animals or through the ingestion of animal products prepared from infected animals. Human-to-human transmission is rare. This report describes a clinical case of human brucellosis in a woman and her child: the child being probably infected through breast milk. A case report: two patients - mother and child – presented and treated at the Hospital for Tropical Diseases in August 2018. Their infection with Brucella melitensis were confirmed by a positive blood culture. The mother was admitted at the hospital due to prolonged and intermittent fever for two months, followed by a decrease in appetite, weight loss, bloating, vomiting, nausea, dizzy, back pain, bilateral pelvic pain, hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenomegaly, L3 spondylitis, hepatic injury and ascites.

Her child was admitted 43 days later after due to fever for 7 days, left femoral joint pain. Both were cultured positive with Brucella melitensis. The child get the disease while being fed solely with breast milk from his infected mother, without other source of nutrition such as formula milk or goat-derived products. The patients responded well to appropriate antibiotics treatment. Brucellosis in human caused by Brucella melitensis from animals could be transmitted through various pathways, in which, breast milk transmission is rare but can occur. If the mother got infected, breast feeding should be stopped. In case breast feeding already occurred, it is recommended to assess the possibility of transmission from mother to baby.

Keywords: Brucella melitensis, breast milk

1Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới ²Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK1. Hồ Thị Lựu ĐT: 0906337441 Email: hothiluu98@gmail.com

*Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm Brucella là bệnh lây từ động vật sang người, do trực cầu khuẩn gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra. Tác giả Marston là người đầu tiên mô tả bệnh lý này vào năm 1859⁽¹⁾. Hiện nay, có 5 loài Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis và B. ovis⁽²⁾. Trong số này, B. melitensis là loài gây bệnh thường gặp nhất⁽³⁾. Bệnh lây chủ yếu qua đường tiêu hóa do uống sữa hoặc ăn các sản phẩm từ sữa chưa được tiệt trùng. Ngoài ra, người mắc bệnh có thể do tiếp xúc trực tiếp với động vật bị nhiễm Brucella hay chất tiết của chúng qua da bị tổn thương hoặc qua kết mạc mắt^(3,4,5). Mặc dù hiếm gặp nhưng lây truyền từ người sang người cũng đã được báo cáo như lây qua truyền máu, cấy ghép tủy xương, đường tình dục^(6,7). Một đường lây khác rất ít được đề cập trong y văn là lây nhiễm qua sữa mẹ. Chúng tôi báo cáo một tình huống đặc biệt là 2 mẹ con bị nhiễm Brucella melitensis, trong đó cháu bé nhiều khả năng mắc bệnh do bú sữa của người mẹ đang trong thời kỳ bệnh toàn phát.

BÁO CÁO LÂM SÀNG

Báo cáo mô tả 2 mẹ con nhiễm Brucella melitensis điều trị tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới (BV BNĐ) vào tháng 08- 09/2018. Cấy máu và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học được thực hiện tại khoa Xét nghiệm BV BNĐ. Bệnh nhân được cấy máu khi nhập viện và trước khi ra viện. Mẫu máu được cấy trong chai Bactec, ủ trong tủ cấy tự động. Khi kết quả cấy máu dương tính, tiến hành nhuộm Gram và định danh vi khuẩn bằng phương pháp MALDI- TOF. Thực hiện kháng sinh đồ bằng đĩa giấy với các loại kháng sinh: Amikacin, Ciprofloxacin, Clindamycine, Gentamycin, Doxycyclin, Erythromycin, Imipenem, Levofloaxacin, Meropenem, Rifampin, TMP- SMX, Tetracyclin, Vancomycin. Bệnh nhân được theo dõi diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị cho đến khi ra viện và tái

khám 1 tuần sau đó hoặc bất kỳ khi nào bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bất thường.

Y đức

Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, số 42/HĐĐĐ, ngày 6/11/2019.

KẾT QUẢ

Người mẹ

Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, ở Bù Đốp, Bình Phước, nhập Bệnh xá Quân Dân Y (Trung đoàn 717) vào tháng 08.2018 vì sốt kéo dài gần 2 tháng. Tại đây, chẩn đoán và điều trị không rõ, bệnh không giảm, chuyển BV BNĐ vào ngày thứ 60 của sốt với chẩn đoán sốt kéo dài. Lâm sàng:

sốt cao liên tục, T^o cao nhất 40^OC, đau nhiều thường xuyên vùng cột sống thắt lưng và cánh chậu 2 bên. Ngoài ra, người bệnh còn mệt mỏi, ăn kém, chướng bụng, ói, chóng mặt, sụt cân 10 kg trong vòng 2 tháng. Khám thấy gan to 2 cm dưới hạ sườn phải, lách to 3 cm dưới hạ sườn trái, hạch dọc cổ 2 bên 0,5 cm di động không đau, vùng cột sống thắt lưng và vùng chậu không sưng, nóng, đỏ, đau, không có dấu màng não. Dịch tễ: nhà có nuôi 15 con dê, có ăn thịt dê bệnh. Tiền căn nhiễm HBV biết cách nhập viện 17 tháng.

Kết quả xét nghiệm lúc vào viện: CTM: BC 13480/mm³ (neutrophil: 8580/mm³, lymphocyte 3340/mm³); hemoglobin: 11,5 g/dL, tiểu cầu:

273.000/mm³; CRP 126,3 mg/L; creatinin máu 48 mmol/L; AST/ALT/GGT: 84/57/307 U/L;

HBsAg(+); anti-HCV(-), IgM anti HAV(-); TQ:

89%; ký sinh trùng sốt rét âm tính, ion đồ máu:

Na⁺/K⁺: 130/3,31 mmol/L, TPTNT: bình thường, siêu âm bụng: gan to 15 cm, lách to 14,2 cm, báng bụng lượng ít; X-quang khung chậu trong giới hạn bình thường; X-quang cột sống thắt lưng: viêm thân sống đĩa đệm L3.

Xét nghiệm vi sinh: Rose Bengal Test (RBT) dương tính với hiệu giá kháng thể 1/256. Cấy máu phân lập được Brucella melitensis, kháng sinh đồ: nhạy với Amikacin, Ciprofloxacin,

Gentamycin, Doxycycline, Imipenem, Levofloxacin, Meropenem, Rifampin, Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), Tetracycline; kháng với Vancomycin, Clindamycin, Erythromycin.

Bệnh nhân được điều trị với Gentamycin 240 mg/ngày x 10 ngày truyền tĩnh mạch phối hợp với Doxycyclin 200 mg/ngày, uống. Sốt giảm dần và hết sau 5 ngày sau sử dụng kháng sinh.

Thời gian nằm viện: 13 ngày, lâm sàng ổn định hết sốt, hết đau vùng cột sống thắt lưng, bụng hết báng. Tiếp tục duy trì Doxycyclin uống 200 mg/ngày đủ 8 tuần.

Tái khám sau 1 tuần: lâm sàng khỏe mạnh hoàn toàn, kết quả các xét nghiệm về bình thường, RBT dương với hiệu giá giảm còn 1/64;

cấy máu sau 13 ngày điều trị: âm tính. Tiếp tục theo dõi đến 2 năm sau, không thấy tái phát hay tái nhiễm.

Hình 1: X-quang cột sống thắt lưng: viêm thân sống đĩa đệm (mặt đốt sống L3 nham nhở, xẹp thân sống

kèm mảnh xương rời) Con gái

Bệnh nhi, nữ, 16 tháng tuổi, sống cùng cha mẹ ở Bù Đốp, Bình Phước. Nhập viện sau mẹ 43 ngày (tháng 09/2018) vì sốt ngày thứ 7. Lâm sàng: sốt, đau nhiều vùng khớp háng trái, không đi lại được, đau chân phải, ăn kém, sổ mũi.

Khám: Bé tỉnh, cân nặng 8,7 kg, cao 76 cm, BMI 15,06 kg/m², sốt với nhiệt độ cao nhất là 40⁰C, chân trái hay co lên và gập khớp háng, hạch bẹn trái 0,5 cm di động, vùng khớp háng không sưng, nóng, đỏ. Dịch tễ: bệnh nhân có bú sữa mẹ

trong thời gian mẹ bị nhiễm Brucella melitensis có triệu chứng, chưa được chẩn đoán và điều trị kháng sinh. Bé hoàn toàn không uống sữa dê hay ăn bất kỳ các chế phẩm từ dê.

Xét nghiệm: CTM: BC 12020/mm³ (neutrophil 3650/mm³, lymphocyte 6380/mm³), hemoglobin 10,9 g/dL, tiểu cầu 228.000/mm³. RBT dương tính hiệu giá kháng thể 1/64. Cấy máu phân lập được Brucella melitensis. Kết quả kháng sinh đồ tương tự chủng Brucella melitensis phân lập được ở người mẹ. Các xét nghiệm khác: creatinin máu:

26 mmol/L, AST/ALT: 119/106 U/L, HBsAg(-), ký sinh trùng sốt rét âm tính, X-quang khung chậu và siêu âm bụng: trong giới hạn bình thường.

Bé được điều trị với Gentamycin 5 mg/kg/ngày x 14 ngày truyền tĩnh mạch phối hợp TMP-SMX (liều TMP 10 mg/kg/ngày). Thời gian hết sốt: 10 ngày tính từ lúc sử dụng kháng sinh. Cấy máu lần 2 vào thời điểm hết sốt vẫn còn dương với Brucella melitensis.

Thời gian nằm viện: 22 ngày, lâm sàng ổn định hết sốt, hết triệu chứng cơ năng, đi lại bình thường, được ra viện và được hẹn tái khám 1 tuần sau. Trước khi ra viện 1 ngày bệnh nhân được cấy máu và tiếp tục uống TMP-SMX (TMP 10 mg/kg/ngày).

Tái khám sau 1 tuần: RBT dương 1/32. Cấy máu trước ra viện: âm tính (sau 19 ngày điều trị kháng sinh). Bệnh nhân được tiếp tục điều trị TMP-SMX đủ 6 tuần. Kết quả: hết hoàn toàn triệu chứng lâm sàng. Sau hơn 2 năm theo dõi bệnh nhân vẫn không thấy tái phát hay tái nhiễm.

BÀN LUẬN

Brucella melitensis là chủng vi khuẩn gây bệnh ở dê. Một khi xâm nhập vào cơ thể loài động vật này, chúng hiện diện ở nhiều cơ quan như gan, lách, hạch, tủy xương, dịch tiết sinh dục, nhau thai, và đặc biệt chúng hiện diện lâu dài trong sữa⁽⁸⁾. Bệnh lây chủ yếu từ động vật, hiếm khi lây từ người sang người. Trong y văn, mặc dù ít được báo cáo, nhưng có một số trường hợp cho thấy Brucella melitensis có thể hiện diện

trong sữa của người mẹ đang mắc bệnh⁽9⁾. Đây là nguồn lây từ người sang người dễ bị bỏ qua.

Trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi được nuôi bằng sữa mẹ có thể nhiễm bệnh nếu người mẹ đang nhiễm Brucella melitensis^(10,11,12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh của người mẹ có thể là do ăn thịt dê bệnh chưa được nấu kỹ, cũng có thể là do chăm sóc đàn dê đang bị nhiễm bệnh. Mẹ nhập viện trước, được chẩn đoán xác định là nhiễm Brucella melitensis. Thời gian sốt trước khi nhập viện là 60 ngày, trong thời gian này mẹ vẫn cho con bú. Sau đó, con bị sốt và nhập viện vào ngày thứ 7 của bệnh và cũng được chẩn đoán xác định qua cấy máu nhiễm Brucella melitensis. Hai mẹ con nhập viện cách nhau 43 ngày. Mặc dù không có điều kiện phân lập vi khuẩn từ sữa mẹ, nhưng đây có thể là nguồn lây nhiễm cho trẻ vì ngoài bú sữa mẹ, bé không có uống sữa dê hay ăn các chế phẩm từ sữa, thịt hay nội tạng dê.

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Nhiễm Brucella khá đa dạng, từ cấp tính đến bán cấp với các biểu hiện sốt không liên tục kèm theo đổ mồ hôi, khó chịu, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau đầu, đau khớp, đau lưng; khám có thể thấy gan lách hạch to. Diễn tiến tự nhiên có thể kéo dài trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, gây nhiều biến chứng quan trọng, nhất là các biến chứng liên quan đến xương - khớp như viêm cột sống, viêm khớp, viêm tủy xương, viêm bao hoạt dịch;

ở trẻ em có thể bị hạn chế đi lại. Tổn thương gan cũng được mô tả trong các trường hợp do B.

melitensis bao gồm viêm gan, áp xe gan, xơ gan⁽³⁾. Trong nghiên cứu này, biểu hiện lâm sàng của người mẹ là sốt kéo dài, kèm tổn thương cột sống, gan lách hạch to và tổn thương gan dễ nhầm lẫn với bệnh do lao hoặc bệnh lý ác tính.

Nhờ hỏi kỹ yếu tố dịch tễ có nuôi và chăm sóc dê bệnh nên có thể hướng đến chẩn đoán. Một nghiên cứu trước đây trên 10 trường hợp nhiễm Brucella tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới cho thấy những trường hợp này đến từ TP. HCM và các tỉnh lân cận như Bình Phước, Tây Ninh và Long An và thường có tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với dê⁽²⁾. Đối với người con, lâm sàng có rất ít

thông tin hơn như sốt ngày 7, ăn kém, sổ mũi, đau vùng khớp háng trái hạn chế đi lại, chân trái hay co lên và gập khớp háng, đau chân phải.

Nhờ khai thác được bệnh lý của người mẹ và tình trạng bú mẹ trong thời gian mẹ có triệu chứng của bệnh nên chẩn đoán được nghĩ đến nhanh chóng dù cháu bé không tiếp xúc với dê hoặc sử dụng các chế phẩm từ dê.

Điều trị bệnh lý này cho người lớn ưu tiên dùng phối hợp 2 loại kháng sinh: Doxycycline và Aminoglycoside. Trường hợp không dùng được phối hợp này, kháng sinh thay thế là Doxycycline phối hợp với Rifampin hoặc Doxycycline phối hợp TMP-SMX⁽³⁾. Đối với trẻ em nhỏ hơn 8 tuổi, điều trị được khuyến cáo là phối hợp (1) TMP-SMX với Streptomycin hoặc Gentamycin hoặc (2) TMP-SMX phối hợp với Rifampicin hoặc (3) Rifampicin phối hợp với Aminoglycoside^(3,13). Trong báo cáo này, người mẹ được điều trị với Gentamycin 240 mg/ngày x 10 ngày truyền tĩnh mạch và Doxycyclin 200 mg/ngày x 8 tuần, con gái được điều trị Gentamycin 5 mg/kg/ngày x 14 ngày truyền tĩnh mạch và TMP-SMX (TMP 10 mg/kg/ngày) x 6 tuần. Cả 2 trường hợp này đều đáp ứng tốt điều trị, không thấy tái phát hay tái nhiễm sau hơn 2 năm theo dõi.

KẾT LUẬN

Brucella melitensis có thể lây truyền qua da, niêm mạc, ăn các chế phẩm từ sữa, thịt, nội tạng động vật bị nhiễm bệnh. Sữa mẹ là nguồn lây truyền bệnh có thể xảy ra, mặc dù rất ít gặp. Do đó khi mẹ mắc bệnh, khuyến cáo không nên nuôi con bằng sữa mẹ trong thời gian này. Một khi trẻ đã bú mẹ cần đánh giá tình trạng khả năng nhiễm bệnh ở trẻ.

Nhiễm Brucella melitensis ở nước ta tuy không quá phổ biến, lâm sàng rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác nên có thể bỏ sót. Vì thế, cần khai thác kỹ yếu tố dịch tễ để giúp chẩn đoán và điều trị sớm, tránh biến chứng cho bệnh nhân.

Hiện tại, bệnh vẫn còn đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh phối hợp đặc hiệu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vassallo DJ (1992), The corps disease: brucellosis and its historical association with the Royal Army Medical Corps. J R Army Med Corps, 138(3):140-150.

2. Campbell JI, Nguyen PHL, Phuong PM, Le BC, Pham DT, et al (2017), Human Brucella melitensis infections in southern Vietnam. Clin Microbiol Infect, 23(11):788-790.

3. WHO/CDS/EPR (2006). Brucellosis in humans and animals.

URL: www.who.int/csr/resources/publications/Brucellosis.

4. Galinska E M, Zagorski J (2013), Brucellosis in humans-- etiology, diagnostics, clinical forms. Ann Agric Environ Med, 20(2):233-238.

5. Hasanjani Roushan MR, Ebrahimpour S (2015), Human brucellosis: An overview. Caspian J Intern Med, 6(1):46-47.

6. Al-Anazi KA, Jafar SA, Al-Jasser AM, Al-Omar H, Al-Mohareb FI (2009), Brucella bacteremia in a recipient of an allogeneic hematopoietic stem cell transplant: a case report. Cases J, 2(1):91.

7. Ruben B, Band JD, Wong P, Colville J (1991), Person-to-person transmission of Brucella melitensis. Lancet, 337(8732):14-15.

8. Tittarelli M, Di Ventura M, De Massis F, Scacchia M, Giovannini A, et al (2005). The persistence of Brucella melitensis in

experimentally infected ewes through three reproductive cycles.

J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health, 52(9):403-409.

9. Al-Mafada SM, al-Eissa YA, Saeed ES, Kambal AM (1993).

Isolation of Brucella melitensis from human milk. J Infect, 26(3):346-348.

10. Al-Eissa YA (1990), Probable breast-milk borne brucellosis in a young infant. Ann Trop Paediatr, 10(3):305-307.

11. Arroyo Carrera I, Lopez Rodriguez M J, Sapina AM, Lopez Lafuente A, Sacristan AR (2006), Probable transmission of brucellosis by breast milk. J Trop Pediatr, 52(5):380-381.

12. Lubani M, Sharda D, Helin I (1988), Probable transmission of brucellosis from breast milk to a newborn. Trop Geogr Med, 40(2):151-152.

13. Alavi SM, Alavi L (2013), Treatment of brucellosis: a systematic review of studies in recent twenty years. Caspian J Intern Med, 4(2):636-641.

Ngày nhận bài báo: 08/12/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021