GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG NGẮN HẠN THEO THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ GRACE VÀ TIMI Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN
THƠ NĂM 2018-2019
Nguyễn Trọng Hiếu1*, Nguyễn Tấn Đạt2, Ngô Văn Truyền2 1. Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ
2. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: [email protected] TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hội chứng mạch vành cấp là biến cố nặng, cấp cứu của bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. ti u nghi n ứu:
Nghiên cứu này nhằm xác định và so sánh giá trị tiên lượng ngắn hạn theo thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (HCVC KSTCL) tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ (BVĐKTWCT) năm 2018-2019. Đối tượng và phương pháp nghi n ứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 176 bệnh nhân HCVC KSTCL. Kết quả: Diện tích dưới đường cong theo thang điểm GRACE và TIMI cho tử vong nội viện lần lượt là 0,753, 0,624 và tại thời điểm 30 ngày lần lượt là 0,717, 0,692, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết luận: thang điểm phần tầng nguy cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày tương đương nhau, nhưng thang điểm GRACE độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện.
Từ khóa: GRACE, TIMI, hội chứng vành cấp, không ST chênh lên, Cần Thơ
ABSTRACT
SHORT-TERM PROGNOSTIC VALUE OF GRACE AND TIMI RISK SCORES IN PATIENTS WITH NON-ST ELEVATED ACUTE CORONARY
SYNDROME IN CANTHO CENTRAL GENERAL HOSPITAL, 2018-2019 Hieu Trong Nguyen1, Dat Tan Nguyen2, Truyen Van Ngo2
1. Can Tho Central General Hospital 2. Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Acute coronary syndrome (ACS) is a serious, emergency event of coronary artery disease, the leading cause of cardiovascular death and serious complications later. Objectives:
This study aimed to determine and compare short-term prosnogtic value of GRACE and TIMI risk scores in patients with non ST elevated ACS in Can Tho Central General Hospital, Vietnam 2018- 2019. Materials and methods: A cross-sectional study was applied on 176 patients with non ST elevated ACS. Results: The area under curse of GRACE and TIMI for hospital mortality was 0.753, 0.624 and at 30 days was 0.717, 0.692, respectively. There was no statistically significant difference.
Conclusion: GRACE and TIMI risk stratification scores were equal in prognostic in hospital mortality and 30 days mortality but the specificity of GRACE score was higher than the TIMI score in hospital mortality.
Keywords: GRACE, TIMI, non ST elevated acute coronary syndrome, Can Tho.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp là biến cố nặng, cấp cứu của bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, HOẶC KSTCL vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới [1], [2].
Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nhằm giúp đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm TIMI, PURSUIT; một số mô hình được xây dựng dựa trên nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia như thang điểm GRACE. Hiện nay GRACE và TIMI là hai thang điểm được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [1].
Chính vì lý do chúng tôi cần một thang điểm tiên lượng có thể áp dụng tốt cho nhóm bệnh nhân HCVC KSTCL nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu 1) Xác định giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ở BVĐKTWCT năm 2018-2019 và 2) So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên ở BVĐKTWCT năm 2018-2019.
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu là những BN ≥ 18 tuổi được chẩn đoán HCVC KSTCL tại khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp, BVĐKTWCT từ tháng 04/2018 đến 04/2019.
Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu là tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định là HCVC KSTCL, điều trị tại khoa Nội Tim Mạch và Tim Mạch Can Thiệp, và bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không liên lạc được sau xuất viện đến ngày thứ 30.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu so sánh chỉ số chính xác của hai diện tích dưới đường cong ROC:
n = ( ) ( ) ( )
( )
Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp ở bệnh nhân NMCTC KSTCL thì thang điểm GRACE có AUC0= 0,886, thang điểm TIMI có AUC0= 0,803. Ước lượng cỡ mẫu theo Hanley-Mcneil, cỡ mẫu tối thiểu là 160 bệnh nhân và khoảng 10% ước tính cho dữ liệu khuyết và không liên lạc nên cỡ mẫu cuối cùng ít nhất là 176 bệnh nhân.
Phƣơng pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính, tình trạng huyết động khi nhập viện của bệnh nhân.
Nội dung nghiên cứu: tuổi, giới tính, chẩn đoán, phương pháp điều trị nôi, thang điểm GRACE và TIMI, và kết quả điều trị (sống và tử vong do tim mạch) được ghi nhận trong thời gian bệnh nhân nằm viện và theo dõi đến ngày thứ 30.
Phƣơng pháp và kĩ thuật thu thập số liệu: thiết kế bộ câu hỏi ngắn, dễ trả lời ghi nhận lâm sàng, tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ tim mạch, cận lâm sàng lúc vào viện, tính điểm GRACE và TIMI. Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nằm viện và đến ngày thứ 30: ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch.
III. KẾT QUẢ
1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu
Giới tính Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nam 97 55,1
Nữ 79 44,9
Tổng 176 100
Có 97 bệnh nhân giới tính nam chiếm 55,1%.
Bảng 2. Thể lâm sàng và phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thể lâm sàng
ĐNKÔĐ 53 30,1
NMCTC KSTCL 123 69,9
Phƣơng pháp điều trị
PCI kết hợp nội khoa 76 43,2
Nội khoa đơn thuần 100 56,8
Tổng 176 100
Có 76 bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da chiếm 43,2%.
Bảng 3. Đặc điểm tử vong nội viện và tử vong 30 ngày
Thời điểm tử vong Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nội viện 15 8,5
Trong 30 ngày 20 11,4
Tỷ lệ tử vong nội viện và 30 ngày lần lượt là 8,5% và 11,4%.
2. Giá trị tiên lƣợng ngắn hạn theo thang điểm GRACE và TIMI 2.1. Giá trị tiên lƣợng ngắn hạn theo thang điểm GRACE Điểm nguy cơ GRACE trung bình là: 117,5 ± 30.
Bảng 4. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE
Nguy cơ Điểm GRACE Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thấp 1 - 108 71 40,3
Trung bình 109 - 140 61 34,7
Cao 141 44 25
Có 25% bệnh nhân HCVC không ST chênh lên thuộc nhóm nguy cơ cao.
Độ nhạy (%)
TỬ VONG NỘI VIỆN
Độ nhạy (%)
TỬ VONG 30 NGÀY
100 - Độ chuyên (%) 100 - Độ chuyên (%)
Biểu đồ 1: Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm GRACE
Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng khá tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,753) và tử vong 30 ngày (AUC = 0,717).
Bảng 5. Tính hiệu chỉnh theo thang điểm GRACE
Thời điểm tử vong Chi bình phƣơng p
(phép kiểm Hosmer-Lemeshow)
Nội viện 5,296 0,726
Trong 30 ngày 11,481 0,176
Phép kiểm Hosmer - Lemeshow cho thấy thang điểm GRACE đạt tính hiệu chỉnh cho dân số HCVC KSTCL.
2.2. Giá trị tiên lƣợng ngắn hạn theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên
Điểm nguy cơ TIMI trung bình là 3,2 ± 1,3.
Bảng 6. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI
Nguy cơ Điểm TIMI Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thấp 0-2 52 29,5
Trung bình 3-4 92 52,3
Cao ≥5 32 18,2
Nhóm nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (52,3%).
Độ nhạy (%)
Tử vong nội viện
Độ nhạy (%)
Tử vong 30 ngày
100 - Độ chuyên (%) 100 - Độ chuyên (%)
Biểu đồ 2: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm nguy cơ TIMI
Thang điểm nguy cơ TIMI có giá trị tiên lượng kém cho cả tử vong nội viện (AUC = 0,624; p = 0,008) và tử vong 30 ngày (AUC = 0,692; p < 0,001).
Bảng 7. Tính hiệu chỉnh của thang điểm TIMI
Thời điểm tử vong Chi bình phƣơng p
(phép kiểm Hosmer-Lemeshow)
Nội viện 11,428 0,010
Trong 30 ngày 9,012 0,029
Phép kiểm Hosmer - Lemeshow cho thấy thang điểm TIMI không đạt tính hiệu chỉnh cho dân số HCVC KSTCL.
3. So sánh giá trị tiên lƣợng ngắn hạn theo thang điểm GRACE và TIMI
Bảng 8. So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên
GRACE TIMI
Tử vong nội viện p
AUC ROC 0,753 0,624 0,054
Độ nhạy (%) 86,67 100 0,5
Độ chuyên (%) 54,04 32,2 <0,001
Tử vong 30 ngày
AUC ROC 0,717 0,692 0,714
Độ nhạy (%) 100 100 -
Độ chuyên (%) 35,9 33,33 0,659
Độ chuyên của thang điểm GRACE cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
IV. BÀN LUẬN
Điểm nguy cơ GRACE của chúng tôi là 117,5 ± 30, thấp hơn tác giả Ngô Tuấn Hiệp là 150 ± 37,8 điểm, tác giả Pedro de Araújo Goncalves là 122 (50-237), tương đồng với Correia là 117 (95-148) [7], [8]. Điểm nguy cơ TIMI thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Toàn ở nhóm bệnh nhân NMCT STCL là 5,8 ± 2,6 điểm, kết quả này phù hợp với với tác giả Ngô Tuấn Hiệp là 3,0 ± 1,3 điểm; so với nghiên cứu MEDI-ACS nghiên cứu chúng tôi có điểm TIMI tương đồng [3],[5].
Thang điểm nguy cơ GRACE tiên lượng khá tốt với với tử vong nội viện và 30 ngày với AUC= 0,753 và 0,717 (p < 0,001), kết quả này tương đồng với nghiên cứu xây dựng thang điểm GRACE gốc và tác giả Ngô Tuấn Hiệp trên dân số Việt Nam với AUC là 0,886 (độ nhạy và độ chuyên là 86,3% và 90%). Thang điểm TIMI tiên lượng kém, phép kiểm Hosmer - Lemeshow cho thấy mô hình chưa đạt tính hiệu chuẩn trên dân số nghiên cứu HCVC KSTCL, khác với nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp, Nguyễn Ngọc Toàn và Correia, TIMI tiên
lượng tốt cho tử vong nội viện và 30 ngày do nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu nhỏ và thực hiện ở một trung tâm [4].
Thang điểm GRACE có AUC cao hơn TIMI nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm DeLong (p = 0,054 và 0,714). Kết quả này khác với Krishna G.Aragam và Haitham M. Abdelmoneim so sánh GRACE và TIMI khác biệt có ý nghĩa thống kê [6],[9]. Nghiên cứu của Poldervaart trong vòng 6 tuần AUC hai thang điểm GRACE và TIMI lần lượt là 0,73 và 0,80, p < 0,001, tác giả Hang Zhu ở nhóm bệnh nhân nữ, GRACE cũng có giá trị tiên lượng cao hơn TIMI (AUC = 0,81 so với AUC = 0,68) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [10].
Thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI (54,04% so với 32,2%, p
< 0,001), biến số tuổi ở thang điểm GRACE sự chênh lệch số điểm là chênh nhau 10 tuổi, còn ở thang điểm TIMI thì chỉ chia 3 nhóm < 65 tuổi, 65-74 tuổi và ≥ 75 tuổi, chính vì vậy theo chúng tôi ở nhóm bệnh nhân cao tuổi thì điểm số GRACE chênh lệch nhau không nhiều, còn ở thang điểm TIMI thì số điểm luôn cao giữa nhóm trên và dưới 65 tuổi, có thể vì vậy nên thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn
Thang điểm TIMI đạt được chỉ bởi sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố tiên lượng mà không có mức độ nặng hoặc phân tích số lượng của các yếu tố của các yếu tố như nhóm tuổi và huyết áp. Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân lớn tuổi không chú ý huyết áp hoặc có mắc đái tháo đường không, điều này dẫn đến sai số khi tính điểm TIMI. Các yếu tố trên có thể dẫn đến sự khác biệt trong tiên lượng bệnh nhân giữa hai thang điểm. Mặc khác, tính thang điểm GRACE được thu thập bởi các bác sĩ lâm sàng hơn là trí nhớ của bệnh nhân làm cho thang điểm GRACE chính xác hơn.
V. KẾT LUẬN
Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng khá tốt còn thang điểm TIMI tiên lượng kém cho tử vong nội viện và cho tử vong 30 ngày.
Khi so sánh giá trị tiên lượng, hai thang điểm GRACE và TIMI tương đương nhau tuy nhiên độ chuyên của thang điểm GRACE cao hơn thang điểm TIMI (54,04% so với 32,2%, p
< 0,001).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, (2019), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp.
2. Phan Tuấn Đạt & Phạm Mạnh Hùng, (2008), Nghiên cứu những yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên), Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 50, 42-51.
3. Ngô Tuấn Hiệp, (2016), So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận Văn Tiến Sỹ Y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
4. Nguyễn Ngọc Toàn, (2017), So sánh giá trị tiên lượng ngắn hạn của thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, Luận Văn Thạc Sỹ Y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
5. Phạm Nguyễn Vinh và cs., (2011), Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 58.
6. Abdelmoneim H. M., Hasan-Ali H. & Abdulkader S. S. (2014), Demographics of Acute Coronary Syndrome (ACS) Egyptian patients admitted to Assiut University Hospital:
Validation of TIMI and GRACE scores, The Egyptian Journal of Critical Care Medicine, 2(1), 3-11.
7. Correia, L. Freitas R., P Bittencourt A., C Souza A., C Almeida M., Leal J., et al. (2010), Prognostic Value of GRACE Scores versus TIMI Score in acute coronary syndromes (Vol. 94).
8. De Araújo Gonçalves P., Ferreira J., Aguiar C. & Seabra-Gomes R., (2005), TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS (Vol. 26).
9. G Aragam K., U Tamhane U., Kline-Rogers E., Li J., Fox K., G Goodman S., et al. (2009), Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores (Vol. 4).
10. Zhu H., Xue H., Wang H., Chen Y., Zhou S., Tian F., et al. (2015), Risk stratification and prognostic value of grace and timi risk scores for female patients with non-st segment elevation acute coronary syndrome, International journal of clinical and experimental medicine, 8(3), 4038-4044.
(Ngày nhận bài: 7/09/2019 - Ngày duyệt đăng bài: 4/10/2019)
