C. Evaluasi Komorbid Gangguan Psikiatri
II.2. a.3. Kondisi yang Membutuhkan Terapi HIV AIDS saja
II.2.a.1.KondisiyangTidakMembutuhkanTerapi
PasienyangtidakmembutuhkanterapiuntukHIVmaupunhepatitisCadalahpasiendengan karakteristiksebagaiberikut:
x HitungCD4>350sel/mm3dantidakmemilikiindikasilainuntukterapiARV x AntibodiVHCpositif,tetapitidakadatandareplikasiRNAVHC
Pasienyangtidakmembutuhkanterapitetapmemerlukanmonitoringyangketatsetiap6bulan (pemeriksaanklinisdanfungsihati)dansetiap3tahununtukmelihathistologilesihati.
II.2.a.2.KondisiyangMembutuhkanTerapiHepatitisCsaja
PasienyangmembutuhkanterapihepatitisCsajapadakoinfeksiHIVͲVHCadalahpasien dengankarakteristiksebagaiberikut:
x HitungCD4>350sel/mm3dantidakmemilikiindikasilainuntukterapiARV x HepatitisCakutataukronik
Terapidapatdimulailebihawalpadapasienkoinfeksiapabiladidapatikondisikondisidimana progresivitaspenyakitheparberjalancepatdibandingkandenganpasiendenganmonoinfeksi hepatitisC,ataupunpasiendenganrisikotinggimengalamihepatotoksisitassetelahinisiasiARV. TerapidapatdimulaitanpamelihatjumlahvirushepatitisCpadagenotip2dan3.Sementaraitu, terapiuntukgenotip1dapatdimulaipadakondisijumlahvirusч8x105IU/mLtanpamelihathasil pemeriksaanhistologiatau>8x105IU/mLdandenganderajatfibrosisF3ͲF4sesuaiklasifikasi Metavir.Padagenotip4,tatalaksanadilakukanpadajumlahvirus>8x105IU/mLdandengan derajatfibrosisF3ͲF4sesuaiklasifikasiMetavir.Pasiendengangenotip2atau3,jumlahvirusч8x 105IU/mL,tidakditemuisirosis,umur<40tahun,nilaiALTlebihdari3kalibatasatasnormal memilikikemungkinanyanglebihbaikuntukmencapaiSustainedVirologicalResponse(SVR). PadainfeksihepatitisCakut,terapidilakukanuntukmencegahinfeksivirusmenjadikronik. Terapidimulaiapabiladalam3bulansetelahawalmunculnyatandadangejalaklinik,RNAVHC tidakdapatdieliminasisecaraspontan.Terapiterpilihuntukkondisiiniadalahpegylatedinterferon selama6bulan.PadainfeksihepatitisC kronik,terapiterpilihadalahkombinasipegylated interferon(ɲ2aatau ɲ2b)danribavirin.Dosisyangdigunakanuntukpegylatedinterferon ɲ2a adalah180ђgsatukaliseminggu,atau1,5ђg/kgBBpermingguuntukpegylatedinterferonɲ2b. DosisribavirinyangdirekomendasikanuntukpasienkoinfeksihepatitisCdanHIVberbedaͲbeda, tergantungkepadajenisgenotip.Untukgenotip1dan4,dosisyangdianjurkanadalah1000Ͳ1200 mg/hari,sementarauntukgenotip2dan3,dosisribavirinyangdigunakanadalah800mg.Durasi terapiuntuksemuagenotipadalah48minggu.Alurterapidapatdilihatpadagambar2.4.Akan tetapi,terapidihentikanapabilapadamingguke12,hasilpemeriksaanRNAVHCkuantitatif menunjukkanpenurunankurangdari2log.KecilnyapenurunanjumlahRNAVHCmerujukpada angkakeberhasilanterapiyangkecil(1Ͳ2%),tidakbergantungkepadagenotip.
II.2.a.3.KondisiyangMembutuhkanTerapiHIVAIDSsaja
x DijumpaiantibodiVHCnamun tidakadareplikasiRNAVHC,atautatalaksanaVHC dikontraindikasikan.
InisiasiARVpadapasienkoinfeksiHIVͲVHCdilakukanmengikutirekomendasimonoinfeksiHIV yangberlakusaatini,yaituterapidimulaipadasaatjumlahCD4kurangdari200sel/mm3. PemberianARVpadaCD4diatas200sel/mm3dilakukanapabilapasienmenunjukkangejalaklinis ataumuatanvirus>1x105kopi/ml.62PenelitianyangdilakukanolehARTCohortCollaboration (ARTͲCC)terhadap45.691pasiendari18studikohortmenunjukkanprogresivitasmenujuAIDS dan/atau kematian lebih tinggi ketika pemberian ARV menunggu hingga 251Ͳ350 sel/mm3 dibandingkanARVdiberikanpadajumlahselCD4351Ͳ450sel/mm3.Akantetapiketikahanya kematian,mortalitasdiantarakeduakelompoktidakberbedasecarasignifikan. Olehkarenaitu terapiARVtetapdapatdipikirkanpadajumlahCD4200–350sel/mm3bilaterdapatjumlahvirus lebihdari100.000kopi/ml,penurunandengancepatjumlahCD4,ataumunculnyatandadangejala klinis,meskipunhasilpenelitianmenunjukkanpenurunanangkamortalitasbelumjelas.60,62
TerapiumumdalamtatalaksanaHIVAIDSadalahatas2NRTIdengan1NNRTI/PI(didahului pemberianritonavir)/INSTI/CCR5antagonis.Beberapafaktoryangharusdiperhatikandalam memulaiterapiARVantaralain:
x Kondisikomorbidpasien(penyakitkardiovaskuler,ketergantungan,gangguanfungsiginjal danhati,gangguanpsikiatri,atautuberkulosis)
x Kemungkinanterjadinyaefeksamping x Interaksiobat
x Kehamilan
x Hasilpemeriksaanresistensiobat x MuatanvirusHIVawal
x JeniskelamindannilaiCD4sebelummemulaiterapijikamenggunakannevirapin x Preferensipasiendankenyamananpasien
Kombinasi2NRTIyangdisarankanadalahtenofovirdanemtricitabin.Kombinasilainnya, fumaratdanemtricitabinmenunjukkanefektivitasyanglebihrendahdibandingkankelompok kombinasipertama.Akantetapitenofovirtidakdapatdigunakanpadapasiendengangangguan fungsiginjal.Selainitu,tenofovirjugamemicupenurunandensitastulang.Kombinasievafirenz dengantenofovirdanemtricitabinmerupakankombinasiterbanyakyangditeliti.Regimenini tersediadalamtabletdandapatdikonsumsi1kalisehari.Regimenlainyangdapatdigunakanadalah ritonavirͲboosted atazanavir + tenofovir disoproxil fumarat + emtricitabin, ritonavirͲboosted darunavir+tenofovirdisoproxilfumarat+emtricitabin,atauraltegravir+tenofovirdisoproxil fumarate+emtricitabin.Regimenlengkapdapatdilihatpadatabel2.6,sementaradosisARVuntuk dewasadanadolesensdapatdilihatpadatabel2.7.
Tabel 2.6. Pilihan regimen anƟretroviral lini pertama untuk dewasa dan adolesens.43 ARV lini pertama untuk dewasa
(termasuk wanita hamil dan menyusui, dan pasien koinfeksi TB dan HBV)
Regimen yang disarankan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
Regimen alteƌŶĂƟf AZT + 3TC + EFV (atau NVP) Keadaan khususb Regimen mengandung ABC, d4Ta
dan boosted-PI
ARV, ĂŶƟretroviral; TDF, tenofovir; 3TC, lamivudin; FTC, emtricitabin; EFV, efavirenz; AZT, zidovudin; NVP, nevirapin; ABC, abacavir; d4T, stavudin; PI, protease inhibitor.
a
Penggunaan d4T sebagai alternaƟf lini pertama hendaknya dikurangi atau dipilih hanya apabila ARV lain ƟĚĂk dapat digunakan. Durasi terapi d4T hendaknya dibatasi sesingkat mungkin dan dengan pemantauan yang ketat.
b
Keadaan khusus berarƟ keadaan di mana regimen yang disarankan atau regimen alternaƟf ƟĚĂŬ dapat digunakan karena hal-hal berikut: risiko efek samping signiĮkan, interaksi antar obat, masalah pengambilan atau ketersediaan obat dan alasan lainnya.
Tabel 2.7. Dosis obat ĂŶƟƌetroviral untuk dewasa dan adolesens.
Nama generik Dosis
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitor (NRTI)
Emtricitabin (FTC) Lamivudin (3TC) Stavudin (d4T) Zidovudin (AZT) 1 x 200 mg 2 x 150 mg atau 1 x 300 mg 2 x 30 mg 2 x 250-300 mg
NucleoƟde reverse-transcriptase inhibitor (NtRTI)
Tenofovir (TDF) 1 x 300 mg
Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor (NNRTI)
Efavirenz (EFV) Nevirapin (NVP)
1 x 600 mg
1 x 200 mg selama 14 hari, dilanjutkan 2 x 200 mg Protease inhibitor (PI)
Lopinavir + ritonavir (LPV/r) 2 x 400 mg + 100 mg
Strategi terapi selain bergantung kepada jumlah CD4, juga bergantung kepada sudah dimulainya atau belum terapi ARV. Apabila pasien sudah terlebih dahulu memulai terapi ARV, memerlukan stabilisasi kondisi selama beberapa bulan sebelum terapi VHC dapat dimulai. Apabila terapi sudah dapat dimulai, ARV dapat diteruskan, namun penggunaan obat ddI, ZDV atau d4T perlu diubah sebelum memulai terapi ribavirin. Pemberian zidovudin bersama ribavirin meningkatkan risiko terjadinya anemia, sehingga zidovudin sebaiknya diganƟkan dengan NRTI lain pada saat pengobatan VHC dimulai.60, 62 Obat lain yang memiliki interaksi dengan ribavirin adalah didanosin (ddI), di mana pemberian keduanya bersamaan meningkatkan risiko asidosis laktat, pankreaƟƟs, dan sirosis dekompensata. Kombinasi ini dikontraindikasikan.60, 62 Selain itu pada pasien dengan sirosis haƟ, terapi dengan didanosin juga dikontraindikasikan. Pemberian ARV yang cukup aman pada terapi Peg-IFN dan ribavirin adalah evĂĮrenz. Akan tetapi pemberian evaĮrenz Ɵdak boleh bersamaan dengan Peg-IFN karena akan memicu gangguan psikiatri. Interupsi ARV dapat dilakukan apabila pasien menghendaki pengobatan terapi hepaƟƟs C dan nilai CD4 pasien
ApabilapasienbelummemulaiterapiARV,terapiVHCdisesuaikandenganjumlahCD4.Apabila jumlahhitungCD4lebihdari350sel/mm3,terapiVHCdilakukanterlebihdahulu.32,61Apabilahitung CD4 ч350sel/mm3,dimanaterapiARVdiindikasikan,terapiARVdimulaiterlebihdahulu,baru kemudiandilanjutkandenganterapiVHCsetelahkondisistabil.
PadapasienyangmenggunakankombinasiPegͲIFNdanribavirin,pemberianproteaseinhibitor (boceprevirdantelaprevir)harusdiperhatikan,karenadiperkirakanakanmenurunkankemungkinan terjadinya SVR positif pada akhir terapi infeksi virus hepatitis C. Penggunaan boceprevir dikontraindikasikandigunakanbersamaͲsamadenganATV/r,DRV/r,LPV/r,maupunevafirenz, karenamenurunkankonsentrasiATV/r,DRV/r,LPV/r,danevafirenzdidalamplasma,sehingga mengurangiefikasiobat.1,52Pemberiantelaprevirjugatidakdirekomendasikanpadapenggunaan bersamaͲsama dengan DRV/r, FPV/R, maupun LPV/r untuk alasan yang sama. Penggunaan boceprevirtidakdiperlukanapabilapasienmemilikigenotipIL28BccataunilaiRNAVHCyang rendah(kurangdari4x105IU/mL).52Pasiendengankeduafaktortersebutmemilikiprognosis keberhasilan terapi VHC yang baik. Penggunaan boceprevir maupun telaprevir dapat direkomendasikanpadapasiendengansyarat:
a. PasienbelummenggunakanARV
b. Pasienmenggunakanraltegravir(RAL)+2NRTI
c. PasienyangmenggunakanATV/rdan2NRTIhanyadapatmenggunakantelaprevirdengan dosisstandar
d. PasienyangmenggunakanEFVdan2NRTIhanyadapatmenggunakantelaprevirdengan dosisyangditingkatkansebesar1.125mgper7Ͳ9jam.