Diterbitkan oleh
Ikatan Dokter Indonesia – Pokja HIV AIDS PB IDI Jl.G.S.S.Y. Ratulangie No.29 Jakarta 10350
Telp : 021-3150679 - 3900277, Fax: 021-3900473, email : aidspbidi@yahoo.com
TIM PENYUSUN
PETUNJUK KLINIS KOINFEKSI HIV DAN VIRUS HEPATITIS C
Da ar Penulis
Prof. DR. dr. Samsuridjal Djauzi, SpPD KAI Perhimpunan Dokter Peduli AIDS (PDPAI)
DR. dr. Rino A. Gani, SpPD KGEH Perhimpunan Peneli Ha Indonesia Indonesia
(PDPAI) Indonesia
(PDPAI) Indonesia
(PPHI)
DR. dr. Evy Yunihastu , SpPD KAI Perhimpunan Dokter Peduli AIDS
dr. Irsan Hasan, SpPD KGEH Perhimpunan Peneli Ha Indonesia (PPHI)
dr. Juferdy Kurniawan, SpPD KGEH Perhimpunan Peneli Ha Indonesia (PPHI)
Pemeriksaan naskah
Prof. DR. dr. Samsuridjal Djauzi, SpPD KAI Perhimpunan Dokter Peduli AIDS
DR. dr. Rino A. Gani, SpPD KGEH Perhimpunan Peneli Ha Indonesia (PPHI)
Kontributor
dr. Indri Oktaria Sukmaputri Subdit AIDS dan IMS Kementerian Kesehatan RI
dr.Nurhalina Afriana,M.Epid Subdit AIDS dan IMS Kementerian Kesehatan RI
dr. Yullita Evarini Y, MARS Subdit Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan Kementerian Kesehatan RI
dr. Dyah Waluyo Ikatan Dokter Indonesia – Pokja HIV AIDS PB IDI
dr. Alia Budi ASHM
dr. Saut H. Nababan, SpPD Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSCM
dr. Florence Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSCM
dr. Stefanus Satrio Ranty Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSCM
dr. Youdiil Ophinni Divisi Alergi Imunologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSCM
merata danins
(HIV) semak menja kesam menye terapi respon denga Sayaa pihak Hepat instan
DR.dr
Ketua Pengu
anyapenget stansiyangt
Seiringdeng denganviru kinbanyakd adisalahsatu maancarape ebabkanting
Saatinioba
danpengob nsterapiyan
PengurusBe anHIV/AIDS
atasnamaPe yangterlib titisini.Hara nsiyangterka
r.RinoA.Ga
Umum urusBesarP
H diIndo Diagnos danme bermak sehubu segipa pengob tahuanmeng terkaitdalam
ganmeningk ushepatitis
dijumpaidi unegaraden enyebaranin gginyaangka
atantivirus batanyang ngoptimalde
esarPerhim PBIDIuntuk engurusBes
atdalamp pankamibu aitdalampe
ani,SpPD,KG
erhimpunan
KATA
HepatitisBda nesiadenga sisdantatal enyeluruhda kna. Meski
ngandengan asiensendiri batan maup genaiHepati mpenangana
katnyainside B(VHB)da dunia.Berd nganpeningk nfeksiHIVde akejadianko
hepatitisda baikdanme enganefeks
punanPene kpenyusuna arPPHIingin rosespenye ukuinidapat nangananka
GEH
PenelitiHat
A
PENGA
anHepatitis anangkapr aksanapasie apatmenek pun begitu ntatalaksana isepertike
un dari seg itisBdanHe ankasusHep
ensHIV,ma nvirushep asarkanlap katanangka enganvirush oinfeksiHIVͲH
anobatant engacupada sampingoba
litiHatiIndo nbukuPetu nmengucap elesaianbuk
tbermanfaa asuskoinfeks
tiIndonesia
NTAR
Cmerupaka evalensidan enHepatitis kanangkam u, banyak
apasienHep patuhanmi gi tenaga k epatitisCbag patitisBdan
kaKoinfeksi patitisC(VH oranglobal
kejadianinf hepatitisB(V Hepatitis.
tivirusHIV aguidelines
tyangminim
onesia(PPH unjukKlinisK
kanterimak kuPetunjuk tbagiseluru siHIVdanVi
nmasalahk nkomplikas BdanHepa morbiditasda hambatan patitisBdan numobatd kesehatan b giparadokte HepatitisCd
Human Imm
C)telahme UNAIDStah eksiHIVtert VHB)danvir
sudahterse yangtelahd mal.
I)menyamb KoinfeksiHIV
kasihdanse KlinisKoin uhdokter,te irusHepatitis
esehatanya iyangcuku atitisCdeng anmortalita
yang dit HepatitisC, danmahaln berupa mas er,tenagam diIndonesia.
munodeficien
enjadimasa hun2013,In tinggidiAsia
rushepatitis
dia.Dengan dibuatdapa
utbaikbeke VdanVirusH lamatkepad feksiHIVd enagamedis sdiIndonesi
ngserius uptinggi. gantepat assecara temukan baikdari yabiaya sih tidak medislain
ncy Virus
lahyang ndonesia .Adanya sC(VHC)
nstrategi tdicapai
erjasama Hepatitis. dasemua anVirus
Assalammualaikum. WrWb Salam Sehat Indonesia,
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan hidayahnya kepada kita semua sehingga Buku Petunjuk Teknis Koinfeksi HIV dan Virus Hepatitis telah terbit.
Indonesia sebagai salah satu. Negara di Asia dengan tingkat penularan HIV/AIDS tertinggi menjadi perhatian beberapa organisasi internasional maupun tingkat nasional untuk terlibat dalam menghambat dan menghentikan penularannya sehingga dapat menurunkan jumlah penderita. Dengan keterlibatan seluruh pihak diharapkan misi tersebut lebih mudah dijalani serta. targetnya diharapkan segera dicapai.
Ikatan Dokter Indonesia (IDI) sebagai salah satu organisasi kesehatan yang beranggotakan dokter-dokter di seluruh Indonesia wajib terlibat serta memberikan kontribusi bermakna dalam misi penurunan jumlah kasus HIV/AIDS serta penyakit menular lainnya. IDI sebagai organisasi profesi kedokteran yang diakui berdasarkan Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran memiliki peran serta tanggung jawab memberikan panduan bagi seluruh anggotanya dalam menjalankan praktik kedokteran yang terbaik sesuai standar profesi.
Panduan profesi terkait pelayanan kedokteran dibidang penyakit menular khususnya HIV/AIDS dan virus Hepatitis saat ini sangat dibutuhkan oleh dokter terutama di layanan primer sebagai gate keeper. Pelayanan di layanan primer harus dapat menyelesaikan sebagai besar permasalahan kesehatan sehingga tidak membebani pembiayaan di layanan sekunder yang besarannya tentu lebih besar.
Terima kasih atas kerja keras serta. upaya tim penyusun Buku Petunjuk Klinis Koinfeksi HIV dan Virus Hepatitis atas terbitnya buku ini. Terima kasih juga. kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan buku ini. Semoga dengan keberadaan buku ini dapat menjadi acuan bagi dokter-dokter terutama di layanan primer untuk memberikan pelayanan bermutu bagi masyarakat. Mari bersama wujudkan Indonesia yang lebih sehat.
Billahittaufiq wal Hidayah Wassalammualaikum WrWb
SAMBUTAN
KETUA UMUM PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA
DAFTAR ISTILAH/ DAFTAR SINGKATAN
ABC Abacavir
ADV adefovir
ALT Alanine aminotransferase/SGPT
ARV/ART obat An Retro Viral
ART An Retroviral Therapy
AST Aspartate aminotransferase/ SGOT
AUC Area Under Curve
AZT Zidovudin
CDC Centers for Disease Control and Preven
CD4 Limfosit T CD4+
Cmax Maximum concentra on
Cmin Minimum concentra n
DPL Darah Perifer Lengkap
ddi Didanosin
d4T Stavudin
EFV Efavirenz
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ET Elastrogra Transien
ETR Early of Treatment Response / Respon Terapi awal
EVR Early Virological Response
FIs Fusion Inhibitors
Ft4 Free Thyroxine
FTC Emtricitabin
GDP Gula Darah Puasa
GALT Gut Associated Lymphoid Tissue
HIV Human Immunode ciency Virus
IDU Injec ng Drug User /Pengguna Napza Sun k
KHS Karsinoma HepatoSelular
LPV/r Lopinavir/ritonavir
LSL Laki laki yang berhubungan Seks dengan laki laki
MSM Men who have Sex with Men
MMT Methadone maintenance therapy / Terapi Rumatan Metadon
NRTIs Nucleoside/Nucleo Reverse Transcriptase Inhibitor
NNRTIs Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Penasun Pengguna Napza k/IDU
PegIFN Pegylated Interferon
PIs Protease Inhibitors
PITC Provider Ini ted Testing and Counseling/KTIP
PT Prothrombin Time
RAL Raltegravir
Riskesdas Riset Kesehatan Dasar
RT PCR Real Time Polymerase Chain reac on
RVR Rapid Virological Response
SGOT Serum Glutamic oxaloace transaminase / AST
SGPT Serum Glutamic pyruvate transaminase/ ALT
SSRI Selec ve Serotonin Reuptake Inhibitor
SVR Sustained Virological Response / Respon Virologis Menetap
TDF Tenofovir disoproxil fumarate
TSH Thyroid S mula g Hormone
T3 Triiodothyronine
TMA Transcrip on Mediated Ampli n
UNAIDS Joint United Na on Programmed on HIV AIDS
Viral Load Hitung Jumlah Virus
VHC/HCV Virus Hepa C/Hepa s Virus C
VHB/HBV Virus Hepa B/Hepa s Virus B
VHD/HVD Virus Hepa D/ Hepa s D Virus
WBP Warga Binaan Pemasyarakatan
WPS Wanita Pekerja Seks
WHO World Health Organiza on / Organisasi Kesehatan Dunia
Window Period Masa Jendela
DAFTAR ISI
TIM PENYUSUN PETUNJUK KLINIS KOINFEKSI HIV DAN VIRUS HEPATITIS ... i
KATA PENGANTAR DAN SAMBUTAN... ... iii...
... vii
DAFTAR ISI ... ix
PETUNJUK KLINIS KOINFEKSI HIV DAN VIRUS HEPATITIS C ... xi
BAB I. EPIDEMIOLOGI DAN PERJALANAN ALAMIAH KOINFEKSI VIRUS HEPATITIS C DAN HIV ... I.1. Prevalensi Infeksi... I.1.a. Prevalensi Infeksi Virus Hepa s C pada HIV di Dunia ... I.1.b. Prevalensi Infeksi Virus Hepa C pada HIV di Indonesia ... I.2. Transmisi Infeksi ... I.3. Peran Koinfeksi ... I.3.a. Peran Infeksi HIV terhadap Infeksi Virus Hepa s C... I.3.b. Peran Infeksi Virus Hepa s C terhadap Infeksi HIV ... BAB II. DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA KOINFEKSI VIRUS HEPATITIS C DAN HIV ... II.1. Diagnosis ... II.1.a. Penilaian Risiko HIV dan Diagnosis HIV AIDS pada Pasien dengan VHC ... II.1.b. Penilaian Risiko VHC dan Diagnosis Hepa s C pada Pasien yang Terinfeksi HIV ... ... II.2. Tata laksana Pasien Koinfeksi Hep s C dan HIV... II.2.a. Inisiasi Terapi ... II.2.a.1. Kondisi yang Tidak Membutuhkan Terapi ... II.2.a.2. Kondisi yang Membutuhkan Terapi Hepa s C saja ... II.2.a.3. Kondisi yang Membutuhkan Terapi HIV AIDS saja ... II.2.b. Monitoring Terapi ... II.2.b.1. Respons Virologis ... II.2.b.2. Tolerabilitas ... II.2.b.3. Interaksi Obat ... BAB III. PENCEGAHAN... BAB IV. KONSELING ... DAFTAR PUSTAKA ... PETUNJUK KLINIS KOINFEKSI HIV DAN VIRUS HEPATITIS B ... 39
41 41 41 41 41 42 42 42 44 44 44
44 BAB I. EPIDEMIOLOGI DAN PERJALANAN ALAMIAH KOINFEKSI VIRUS
HEPATITIS B DAN HIV ...
I.1. Epidemiologi ...
I.1.a. ...
I.1.b. ...
I.2. Transmisi Infeksi ... I.3. Peran Koinfeksi ... I.3.a. Peran HIV pada Perjalanan Alamiah VHB ... I.3.b. Peran VHB pada Perjalanan Alamiah HIV ...
...
45 ... BAB II. DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA KOINFEKSI VIRUS HEPATITIS B DAN HIV
II.1. Diagnosis ... II.1.a. Penilaian Risiko HIV dan Diagnosis HIV AIDS pada Pasien dengan VHB
II.1.b.
Terinfeksi HIV ... II.1.c.
46 ... II.2.
48 ... II.3. Interaksi Obat
50 ... II.4. Kontraindikasi Obat
51 ... II.5. Pemantauan dan Evaluasi pada Pasien Koinfeksi HIV-VHB
PETUNJUK KLINIS KOINFEKSI HIV
DAN VIRUS HEPATITIS C
I.1. Pre I.1.a. P Inf pasien anƟret setelah alamiah Pengar HIV. Ad koinfek penyeb Ɵngginy dari po menun Centers 25% da pasien lain ya menun virus h prevale evalensi Infe revalensi Inf feksi virus he
dengan inf roviral (ARV h komplikasi h infeksi VH uh HIV pada
danya kesam ksi HIV dan V baran terseb ya angka ko opulasi pasie jukkan tota
s for Disease
ari pasien pe pengidap H ang dilakuka jukkan angk hepaƟƟs C a ensi koinfeks
EPIDEM
KOIN
ksi
feksi Virus H epaƟƟs C (V feksi human
).1VHC kini i terkait AID HC, sementa
a infeksi VHC
maan moda VHC. Transm
but 10 kali infeksi HIV V n dengan in l 7 juta pas
e Control and
engidap HIV IV yang men an oleh Pon ka kejadian k dalah genot si HIV VHC be
Gambar 1.
MIOLOGI D
NFEKSI HIV
HeƉĂƟƟs C pa VHC) telah m
n immunode
menjadi pen DS.1 3 Infeksi ra bukƟ pen C pada akhirn
transmisi a isi VHC yang lebih efekt VHC pada pe
feksi HIV di ien dengan
d PrevenƟŽn
di Amerika nggunakan n nagmi, et a koinfeksi yan tip 1.8 Bebe erkisar antar
1. Angka keja
BAB I
DAN PERJA
V DAN VIR
ada HIV di D enjadi salah
eĮciency vir
nyebab utam i HIV telah ngaruh VHC nya memeng
ntara HIV d paling eĮsie tif dibandin enasun (90%
Amerika Ser koinfeksi H (CDC) pada t
Serikat men narkoba sun
l terhadap ng lebih ren erapa studi d
ra 30 50%.8
dian koinfeks
ALANAN A
RUS HEPAT
Dunia satu ancam
rus (HIV), y ma kemaƟan diketahui m C terhadap i
garuhi kesint
dan VHC me en adalah me gkan transm %).1Data pad
rikat juga te IV dan VHC tahun 2013 ngalami koin
Ɵk mengala 1487 pasie dah, yaitu 3 di Eropa da
i HIV VHC di s
ALAMIAH
TITIS C
man terbesar yang telah pada pasien memiliki and nfeksi HIV m tasan pada penyebabkan elalui darah, misi HIV. H da tahun 20 rinfeksi VHC di seluruh menunjukka nfeksi denga mi koinfeksi n dengan H ,02%, denga n Amerika S
seluruh dunia
terhadap ke mendapatka n dengan inf dil dalam pe masih belum pasien denga
ƟŶŐŐinya p dengan kem al ini meny 10 menunju C.1Data terse
dunia.1 Lapo an hal serupa an VHC dan
I.1.b. Prevalensi Infeksi Virus HeƉĂƟƟs C pada HIV di Indonesia
Indonesia menjadi salah satu negara di Asia dengan peningkatan angka kejadian infeksihuman immunodeĮciency virus (HIV) terƟŶggi di Asia, berdasarkan laporan UNAIDS pada tahun 2008. Diperkirakan peningkatan ini akan terus terjadi hingga tahun 2020, dengan moda penyebaran virus ini sebagian besar terjadi melalui hubungan seksual dan penggunaan narkoba dengan jarum sunƟk. Adanya kesamaan moda penyebaran infeksi HIV dengan virus ŚĞƉĂƟƟs C (VHC) menyebabkan ƟŶgginya angka kejadian koinfeksi HIV VHC. Studi yang dilakukan oleh YunihastuƟet al. pada klinik Pokdisus AIDS Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menunjukkan angka kejadian koinfeksi yang ƟŶŐŐŝ͘Pada studi terhadap 3.613 pasien yang baru terdeteksi HIV, ditemukan anƟVHC yang posiƟf pada 67,9% pasien. Koinfeksi HIV VHC dan virus hepaƟƟs B (VHB) ditemukan pada 6,9% kasus.
I.2. Transmisi Infeksi
Baik HIV maupun VHC memiliki moda transmisi utama yang sama, yaitu parenteral dan veƌƟkal (ibu ke anak). Kejadian transmisi infeksi melalui kontak langsung dengan darah sangat ƟŶggi, baik pada VHC maupun HIV. Hal ini terlihat dariƟŶgginya prevalensi koinfeksi HIV VHC pada pengguna jarum sunƟk, yaitu sekitar 50 90%.9, 10 Frekuensi transmisi infeksi melalui kontak seksual lebih rendah pada VHC dibandingkan dengan HIV.11Frekuensi transmisi monoinfeksi VHC melalui kontak seksual meningkat pada kelompok pasien berisiko, yaitu Laki laki berhubungan Seks dengan Laki laki (LSL) maupun pasien dengan pola seksual promiskuitas.11 Adanya koinfeksi HIV VHC akan meningkatkan risiko transmisi heƉĂƟƟs C dua kali lebih ƟŶŐŐŝ melalui kontak seksual jika dibandingkan infeksi hepaƟƟs C saja.12NaƟonal InsƟtute of Health (NIH) memperkirakan bahwa ƟŶŐŬĂƚpenularanŚĞƉĂƟƟs C pada pasangan seksual penderita infeksi VHC adalah 2 4%. Angka ini lebih rendah dibandingkan prevalensi hepaƟƟs C pada koinfeksi HIV. Studi oleh KurniawaƟ(2008) di Pokdisus RSCM menemukan bahwa prevalensi pasangan seksual penderita koinfeksi HIV VHC mencapai 10,1%. Hal ini menunjukkanƟngginya transmisi seksual VHC pada koinfeksi HIV VHC.13, 14 Di sisi lain, studi di Eropa menunjukkan bahwa transmisi infeksi virus hepaƟƟs C meningkat pada penderita HIV pria LSL (74%).15VHC ditemukan pada 4 8% anak yang lahir dari ibu yang menderita VHC dan adanya koinfeksi HIV VHC dapat meningkatkan kejadian transmisi kedua virus.16
Virus hepaƟƟs C dapat diisolasi dari cairan cervicovaginal/cervicovaginal Ňuid pada wanita koinfeksi HIV VHC, tetapiƟdak ditemukan pada wanita dengan hepaƟƟs C saja.17Studi yang sama pada kelompok laki laki menunjukkan bahwa RNA VHC lebih sering ditemukan pada cairan semen laki laki dengan koinfeksi dibandingkan dengan infeksi hepaƟƟƐ C saja (37,8% vs. 18,4%; p = 0,033).18 Kedua hal ini mungkin dapat menjelaskan ƟŶgginya angka transmisi hepaƟƟs C melalui kontak seksual atau perinatal pada koinfeksi HIV VHC.
I.3. Peran Koinfeksi
I.3.a. Peran Infeksi HIV terhadap Infeksi Virus HeƉĂƟƟs C
a. Replikasi virus hepa s C lebih nggi.
Meskipun mekanismenya belum jelas, studi-studi menunjukkan bahwa kadar RNA VHC di serum maupun intrahepa k pasien koinfeksi HIV-VHC lebih nggi dibandingkan infeksi VHC saja.19, 20 Tingginya kadar RNA VHC tersebut akan meningkatkan risiko transmisi dan menekan keberhasilan terapi hepa s C.21 Di sisi lain, kadar RNA VHC dalam serum dapat meningkat setelah mendapat pengobatan HIV.22
b. Klirens virus hepa s C lebih rendah.
Studi-studi menunjukkan bahwa adanya koinfeksi HIV-VHC akan menekan sistem imun, sehingga klirens virus hepa s C menjadi lebih rendah dibandingkan pada infeksi hepa s C saja (10 – 20% vs. 30 - 40%).23
c. Progresi penyakit ha lebih cepat
Pasien koinfeksi HIV-VHC lebih cepat berkembang menjadi sirosis dibandingkan infeksi hepa s C saja.24 Studi menunjukkan dalam 10-15 tahun, sekitar 15-25% pasien koinfeksi HIV-VHC sudah berlanjut menjadi sirosis dibandingkan 2-5% pasien dengan infeksi hepa s C saja.25 Pasien dengan koinfeksi HIV-VHC memiliki risiko 2-3 kali lipat untuk mengalami sirosis ha , dibandingkan dengan monoinfeksi VHC.2, 6, 24 Studi mul senter di Amerika Serikat dan Kanada juga menunjukkan bahwa progresi menjadi karsinoma hepatoselular lebih cepat pada pasien koinfeksi HIV-VHC dan terjadi pada usia yang lebih muda26 dan memiliki angka kesintasan hidup yang lebih buruk.27
I.3.b. Peran Infeksi Virus Hepa s C terhadap Infeksi HIV
Berbeda dengan pengaruh HIV pada infeksi dan replikasi virus hepa s C, maka pengaruh VHC pada perjalanan alamiah HIV belum sepenuhnya dapat dijelaskan.3 Beberapa studi kohort menunjukkan bahwa infeksi hepa s C atau meningkatnya kadar RNA VHC berhubungan dengan progresi HIV menjadi AIDS atau kema an namun studi lain menunjukkan sebaliknya.4, 5 Studi-studi menunjukkan bahwa kadar RNA VHC yang meningkat berkorelasi dengan semakin beratnya derajat imunosupresi atau semakin rendahnya hitung CD4+ pada pasien koinfeksi.28, 29 Akan tetapi, studi-studi juga menunjukkan bahwa dak terdapat perbedaan peningkatan hitung CD4+ antara pasien koinfeksi HIV-VHC dengan HIV saja setelah pemberian retroviral.30
Rangkuman
VHC merupakan penyebab utama kema an pada pasien HIV setelah komplikasi terkait AIDS
Angka koinfeksi HIV-VHC nggi karena adanya kesamaan moda transmisi
Transmisi VHC melalui darah 10 kali lebih efek f dibandingkan transmisi HIV
Hubungan seksual dan penggunaan narkoba dengan jarum sun k menjadi moda penyebaran VHC terbanyak pada pasien HIV
Koinfeksi HIV-VHC meningkatkan risiko transmisi hepa s C 2 kali lebih nggi melalui kontak seksual dibandingkan monoinfeksi VHC
Prevalensi pasangan seksual penderita koinfeksi HIV-VHC sebesar 10,1 % di RSCM pada tahun 2008
BAB II
DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA KOINFEKSI
HIV DAN HEPATITIS C
II.1. Diagnosis
II.1.a. Penilaian Risiko HIV dan Diagnosis HIV AIDS pada pasien dengan VHC
Semua pasien VHC dengan risiko (LSL, penasun, warga binaan pemasyarakatan (WBP), wanita pekerja seks (WPS) dianjurkan untuk mendapatkan konseling dan pemeriksaan HIV, karena memiliki rute transmisi yang sama.24 Selain itu, seperƟ disebutkan dalam bab sebelumnya, HIV berperan dalam proses perjalanan penyakit VHC. Pasien yang menolak pemeriksaan, penyedia layanan kesehatan harus menjelaskan alasan penƟngnya melakukan pemeriksaan pada pasien dan juga penƟngnya penanganan klinis yang tepat. Pasien tetap mempunyai hak untuk menolak dilakukan pemeriksaan dengan menandatangani surat penolakan.31, 32
Pemeriksaan awal untuk status HIV dilakukan dengan pemeriksaan serologis (ELISA dan/atau
rapid test) untuk ĂŶƟďŽdi HIV. Setelah hasil didapatkan, dilakukan konseling post test untuk mengurangi perilaku yang berisiko, tanpa melihat hasil pemeriksaan HIV yang posiƟf ataupun negaƟf.32 Pemeriksaan klinis selanjutnya pada pasien yang terinfeksi HIV dibutuhkan untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan klinis. Hal ini termasuk:
Memeriksa gejala gejala yang ada PemeriksaanĮsik
Pemeriksaan status mental untuk persiapan tata laksana. Pemeriksaan laboratorium ruƟn.
Penghitungan limfosit CD4 untuk menentukan keparahan dari imunodeĮsiensi. Pemeriksaanviral loadjika tersedia
Pemeriksaan kehamilan jika ada indikasi
Pemeriksaan untuk komorbid seperƟTB,ŚĞƉĂƟƟs B, dan kelainan psikiatri. Pemeriksaan lainnya sesuai indikasi32
Pemeriksaan Infeksi HIV
A. TesŶƟďŽĚi HIV
Tes anƟbodi terhadap infeksi HIV pada prinsipnya dilakukan dengan mendeteksi anƟbodi IgG terhadap anƟgen HIV di dalam serum. Uji ini dapat dilakukan melalui metode standar dan metode
rapid tesƟŶg.33
1. Tes standar HIV
Akurasi tes anƟbodi HIV dapat dikatakan sangat ƟŶggi.Uji serologi ruƟn dengan ELISA dan Western Blot mencapai sensiƟvitas 99,3% dan spesiĮsitas 99,7%. Hasil negaƟf ataupun posiƟf palsu dikaitkan dengan kriteria diagnosƟŬ yang berlainan, gambaran pita yang sulit diinterpretasi pada Western Blot danhuman error.35
Pada pasien dengan infeksi akut HIV, penyebab tersering negaƟve palsu tes serologi HIV adalah akibat adanya window period (periode jendela), yaitu jeda waktu antara transmisi virus masuk ke dalam tubuh dan terjadinya serokonversi. Seiring berkembangnya uji serologi hingga yang digunakan saat ini (generasi keempat),window period pada infeksi akut diperkirakan 3 12 minggu.34, 36
Hasil indeterminat terjadi apabila hasil ELISA posiƟf namun hanya ditemukan satu pita pada uji Western Blot (umumnya p24). Studi pada darah donor di AS didapatkan frekuensi indeterminat HIV sebanyak 1:5.000. Penyebab indeterminat antara lain serokonversi parsial pada infeksi akut HIV, infeksi lanjut dengan penurunanƟter anƟbodi p24, atau infeksi HIV 2. Penelusuran lengkap risiko transmisi pasien penƟng untuk dilakukan apabila hasil tes indeterminat.37
2. Rapid Test HIV
Rapid test kini lebih dipilih untuk skrining HIV pada populasi luas. Pada tahun 2003, CDC mengimplementasikan rapid ƚĞƐƟŶŐ HIV untuk pertama kali dan menyebar kit tes ke seluruh penjuru AS. Keuntunganrapid testdibandingkan tes standar adalah:38, 39
1. Biaya tes lebih murah,
2. Hasil tes dapat keluar dengan cepat (5 40 menit) dan dapat langsung diinterpretasi, dan 3. Konseling HIV atau rujuk ke instalasi pusat dapat segera dilakukan setelah tes.
Pada infeksi akut, rapid test kalah sensiƟf dengan uji serologi standar. Sebanyak 16:14.000 spesimen ditemukan negaƟf padarapid testnamun posiƟf pada ELISA.38
Ada banyak reagen yang tersedia untukrapid testHIV, masing masing dengan spesiĮkasi yang berbeda beda; beberapa yang umum dipakai adalah OraQuick™, Uni Gold Recombigen HIV test dan MulƟspot HIV 1/HIV 2. Spesimen dapat berupa darah, plasma, atau saliva. SensiƟvitas dan spesiĮƐŝtasrapid testjuga sangat baik walaupun hasilrapid testmasih dianggap pemeriksaan awal dan perlu dikonĮrmasi dengan ELISA. Hasil negaƟf padarapid testrelaƟf lebih meyakinkan danƟdak perlu dikonĮrmasi dengan uji lain.39, 40
B. Hitung Sel CD4
Hitung sel CD4 merupakan salah satu pemeriksaan utama dalam penanganan pasien HIV. Tujuan pemeriksaan hitung sel CD4 antara lain:41 43
Prediktor progresi penyakit akibat HIV, serta penentuan derajat penyakit. Waktu dimulainya terapi anƟretroviral (Gambar 2.1).
Gambar Jum Jumlah n dikarena limfosit, individu, Pad diikuƟ p sedangk WH diberika terapi, n ARV dila tergantu sehingga diulang s Pad EfekƟvit
2.1. Algoritm
mlah sel T C normal sel C akan jumlah
dan persen , dengan ata da infeksi kro penurunan C an sel T CD8 HO merekom n proĮůaksis namun CD4 s akukan bila C ung jumlah
a perlu dibe seƟap 3 6 bu da koinfeksi
as terapi he
a pemberian A
CD4+ lebih b CD4 bervaria
sel T CD4+ tase limfosit upun tanpa onik HIV, terj
CD4 di sirku 8+ naik, sehin mendasikan p s IO dan oba sendiriƟdak CD4 <500 se CD4. Pada erikan prŽĮl ulan.43
HIV dan h epaƟƟƐ C le
ARV berdasar W
banyak diba asi antar ind + bergantun t dengan res
infeksi HIV.4 adi deplesi s ulasi darah ngga rasio CD pemeriksaan at ARV.Jumla k cukup dan
el/ʅL (<350 keadaan CD aksis kotrim
epĂƟƟs C, t ebih kecil pa
rkan penilaian WHO 2013.43
andingkan se ividu, yaitu 5 g pada ƟŐĂ septor CD4.
42, 44
sel T CD4+ di perifer. Jum D4:CD8 menj hitung sel C ah CD4 juga
perlu dipast sel/ʅL sebag D4 <200 sel/ moksazol. Un
terapi hepat ada CD4 leb
n klinis dan hit
el T CD8+ p 500 1400 se
hal: jumlah KeƟga varia
igut associa
mlah sel T C jadi <1. CD4 dilakuka
dapat dipak tikan dengan gai prioritas /ʅL, risiko in ntuk peman
tiƟs C dianj bih rendah,
tung sel CD4 b
pada individ el/ʅL. Variab h total leuko
bel ini bisa b
ted lymphoid
CD4+ akan p
an untuk me kai untuk m n HIV RNA b ) atau stadiu nfeksi oport tauan, juml jurkan pada namun dapa berdasarkan p u imunokom ilitas yang t osit, persent bervariasi pa
dƟssue(GAL perlahan be
enentukan m onitor kebe bila tersedia. um klinis 3 4 tunisƟk lebih ah CD4 disa
a CD4 <350 at diperƟŵb
panduan
mpeten. inggi ini tase sel adaƟap
LT) yang rkurang mulainya rhasilan . Inisiasi 4 tanpa h Ɵnggi arankan
untuk m VHC pa eradika sebany
C. Tes H Ku dalam menuju menen kedua. diagnos Gamba mengurangi ada koinfeks asi RNA VHC yak 16%.45, 46
Hitung RNA uanƟĮkasi RN
manajemen u AIDS dan
tukan inisias Pada kondi sis HIV lebih
ar 2.2. Algoritm
risiko progre i HIV/VHC d C hingga 50
HIV/Viral Lo NA HIV atau n HIV AIDS. mortalitas y si ARV dan si tertentu (
pasƟdiband
ma pemberian
esi menuju g dengan CD4 0%, mengura oad sering diseb Studi menu yang indepe monitoring (transmisi pe dingkan uji se
n ARV berdasa
gagal haƟse >500 sel/ʅL angi risiko f
butviral load
njukkan Ɵte enden dari j respons ter erinatal, infe erologi.41, 43,
arkan penilaia WHO 2013.4
rta risiko he dapat mene fibrosis seba
dadalah pem er RNA HIV
jumlah CD4 rapi, terutam
eksi akut), R
47
an klinis dan h
43
patotoksisita ekan kadar S anyak 60% d
meriksaan y V merupakan 4. RNA HIV ma untuk pe RNA HIV juga
hitung sel CD4
as akibat AR SGPT ke nila dan risiko m
ang umum d n prediktor
dapat dipak erganƟan AR a dapat men
4 berdasarkan V. Terapi i normal, mortalitas dilakukan progresi kai untuk RV ke lini negakkan
Pemeriksaan RNA HIV dilaporkan dalamƟter kopi/mL atau konversi logaritmiknya. Titer RNA HIV akan meningkat dengan pesat pada infeksi HIV akut, mencapai >100.000 kopi/mL (>5 log kopi/mL). Secara klinis, perubahan dalam Ɵter RNA HIV dianggap signiĮkan apabila peningkatan sebesarƟga kali lipat atau melebihi 0,5 log kopi. Panduan terbaru WHO menekankan penƟŶgnya akses pemeriksaan RNA HIV yang lebih terjangkau untuk membantu penegakan diagnosis HIV, pemantauan terapi serta penentuan kegagalan terapi secara virologis.48, 49
Titer RNA HIV berkorelasi dengan jumlah sel CD4, namun korelasi ini cenderung lemah. Semakin Ɵnggi CD4 maka semakin kecilƟƚer RNA HIV. Untuk CD4 berapapun,Ɵƚer RNA HIV dapat bervariasi hingga 3 log kopi atau 1000 kali lipat. Misalnya, pasien dengan CD4 200 sel/ʅL dapat menunjukkan RNA HIV sebesar 100 hingga 100.000 kopi/mL. Karena itu, Ɵter RNA HIV bukan dipakai untuk mengganƟkan peran CD4, tapi keduanya digunakan secara komplementer untuk pemantauan terapi. Hitung sel CD4 umumnya lebih prakƟs untuk menentukan inisiasi terapi ARV dan ƉƌŽĮůĂŬƐŝƐIO, dan tentunya lebih terjangkau dibandingkan uji RNA HIV yang harganya dapat mencapai USD 80 240 per kali tes.49 51
D. Darah Perifer Lengkap, SGOT/SGPT, Ureum, Urinalisis, Gula Darah Puasa (GDP), ProĮl Lipid Pemeriksaan darah perifer lengkap pada HIV dapat bertujuan untuk membantu mendeteksi adanya kondisi komorbid atau efek samping dari terapi ARV. Darah perifer lengkap harus diperiksa saatbaselinedan padafollow upseƟap 3 6 bulan sekali (Tabel 2.1). Pemantauan lebih peŶƟŶg pada penggunaan zidovudin yang dapat menyebabkan supresi sumsum tulang dalam 6 bulan pertama terapi. Anemia terkait zidovudin merupakan anemia normosiƟk normokrom dan secara klinis dapat menjadi berat atau gravis.43, 52
Tabel 2.1. Rekomendasi jadwal pemeriksaan laboratorium selama terapi ARV berdasarkan panduan panel Department of Human Health and Services (HHS US,AIDSinfo) tahun 2013.52
Kontrol pertama
Kontrol sebelum inisiasi ARV
Inisiasi ARV Kontrol 2 8 minggu setelah ARV
SeƟĂp 3 6 bulan
SeƟĂp 6 bulan
SeƟap 12 bulan
Ada indikasi
klinis SGOT, SGPT,
bilirubin DPL, hitung jenis
a
ProĮl lipid b c d
Glukosa puasa c d
Ureum, kreaƟnin, urinalisis
e
a : Jika AZT
b : Ulang seƟĂp 4 8 minggu bila ARV mempengaruhi lipid c : Jika abnormal pada cek terakhir
Fungsi ginjal berdasarkan ureum dan kreaƟnin darah perlu dimonitor pada pasien yang mendapatkan tenofovir untuk mengetahui adanya nefrotoksisitas. Urinalisis juga perlu pada pemberian indinavir karena adanya risiko nefroliƟasis. Pemantauan yang lebih ketat diperlukan pada kondisi kondisi tertentu misalnya pemberian nevirapin; pemeriksaan disarankan pada
baseline, 2 minggu, 4 minggu, 8 minggu, 12 minggu, dan kemudian seƟap 3 bulan. Pada pasien dengan sindroma metabolik, prŽĮl lipid dan glukosa darah dimonitor saatbaseline, 3 bulan, 6 bulan dan seterusnya seƟap tahun.43, 52, 53
Pada koinfeksi HIV dan hepaƟƟs C, skrining laboratorium harus mencakup hal hal berikut: RNA VHC, genoƟp VHC, bilirubin, alkalin fosfatase, darah perifer lengkap, PT (Prothrombin Time), albumin, glukosa darah sewaktu, kreaƟŶin, fungsi Ɵroid (Thyroid sƟmulaƟng hormone(TSH), free thyroxine(Ō4),Triiodothyronine(T3)), CD4 absolut dan persen, RNA HIV, dan tes kehamilan (pada wanita). Gejala klinis hepaƟƟs dan kadar aminotransferase harus dimonitor untuk mengetahui risiko perburukan atau hepatotoksisitas akibat nevirapin atau OAT (Obat AnƟ Tuberkulosis). Pada hepaƟƟs C kronik, aminotransferase secara persisten meningkat dengan pola SGPT > SGOT, walaupun kadar aminotransferase normalƟdak menghapuskan kemungkinan adanya penyakit liver. Pola SGOT>SGPT dapat menandakan konsumsi alkohol atau sirosis terutama bila trombosit rendah, PT(Prothrombin Time) memanjang, dan albumin rendah. ProĮůlipid pada baseline penƟng untuk diketahui karena interferon dapat menyebabkan eksaserbasi hipertrigliseridemia. Kadar glukosa puasa juga perlu karena resistensi insulin dikaitkan dengan respons terapi VHC yang lebih rendah. Selain itu, pemeriksaan kadar asam urat juga perlu dilakukan secara berkala karena biasanya terjadi peningkatan kadar asam urat pada pemberian pengobatan.54
E. Koinfeksi lain
SeƟap pasien dengan koinfeksi HIV dan hepaƟƟs C harus diskrining adanya pajanan lama hepaƟƟs B (HBsAg, AnƟHBs) dan hepaƟƟs A (IgG anƟbodi hepaƟƟs A);ĂŶƟHAV total). BilaƟdak ditemukan adanya infeksi lama maka dapat diberikan vaksin terhadap virus hepaƟƟs B (VHB)(jadwal imunisasi) dan virus heƉĂƟƟs A (VHA).52
II.1.b. Penilaian Risiko VHC dan Diagnosis HepaƟƟs C pada Pasien yang Terinfeksi HIV Seluruh pasien dengan HIV AIDS dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan anƟVHC.24
Pemeriksaan Infeksi Virus,ĞƉĂƟƟƐC
A. Pemeriksaan Laboratorium Untuk Status VHC
Pemeriksaan molekuler merupakan pemeriksaan untuk mendeteksi adanya RNA virus hepa s C di dalam darah. Pemeriksaan ini dapat bersifat kualita maupun kuan ta f. Pemeriksaan kualita f memiliki sensi as yang lebih namun pemeriksaan kuan ta f menggunakan teknologi Real-Time Polymerase Chain Reac on (RT-PCR) dan transcrip on-mediated ampliĮca n
(TMA), dengan kemampuan mendeteksi virus hingga 10-50 IU/mL, sehingga pemeriksaan kualita f sudah mulai di nggalkan. Jumlah virus dalam pemeriksaan kuan ta f dihitung dengan satuan IU/mL.
Selain pemeriksaan an bodi VHC dan RNA VHC, pemeriksaan geno p virus hepa s C merupakan pemeriksaan yang pen ng untuk menentukan langka tatalaksana pada pasien koinfeksi HIV-VHC. Geno p virus hepa s C terdiri atas 6 geno p mayor, yaitu geno 1-6. Penyebaran geno p pada koinfeksi HIV-VHC dan monoinfeksi VHC dapat dilihat pada tabel 2.2.
Tabel 2.2. Geno p VHC pada Koinfeksi HIV-VHC dan Monoinfeksi VHC32
Geno p 1 Geno p 2 3 Geno p 4
Lain
Monoinfeksi (%) 65 12 19 3 1
Koinfeksi (%) 60 5 26 8 1
Infeksi dengan geno p VHC lebih dari satu banyak terlihat pada pasien koinfeksi HIV-VHC, khususnya pada penasun dan pasien hemoĮlia. Geno p VHC diketahui memiliki peran sebagai prediktor respons virologis menetap (Sustained Virological Response/SVR), baik pada pasien dengan monoinfeksi VHC maupun koinfeksi HIV-VHC. Pada sebuah studi yang dilakukan oleh (AIDS Clinical Trial Group) ACTG, SVR pada ge selain ge 1 dan 4 memiliki ngkat SVR yang nggi (73%). Studi lain yang dilakukan Barcelona menunjukkan kat SVR yang rendah untuk geno p 1 dan 4, yaitu 38%.31
Diagnosis Infeksi VHC Akut dan Kronik pada pasien HIV
Pasien dengan infeksi akut VHC pada umumnya membutuhkan waktu 8-12 minggu untuk membentuk an bodi terhadap VHC, sehingga pemeriksaan an odi VHC seringkali memberikan hasil nega . Pemeriksaan RNA VHC dapat dilakukan 2 minggu setelah pajanan. Interpretasi pemeriksaan an odi VHC dan RNA VHC dapat dilihat pada tabel 2.3.24
Tabel 2.3. Interpretasi Hasil Pemeriksaan di VHC dan RNA VHC
VHC RNA VHC Interpretasi
Posi f Posi f Infeksi akut atau kronik, tergantung gambaran klinis dan riwayat penyakit yang terdokumentasi
Posi f Nega f Resolusi VHC atau dalam kondisi infeksi VHC akut dengan jumlah virus yang sangat sedikit di dalam darah
Nega f Posi f Awal infeksi akut VHC, VHC kronik dalam kondisi imunosupresi, posi f palsu (dari apa)
Pada pasien dengan hasil pemeriksaan ĂŶƟ VHC yang poƐŝƟĨ dan RNA VHC neŐĂƟĨ͕ pemeriksaan RNA VHC dilakukan 4 6 bulan keŵƵĚŝĂŶ͕ untuk menegakkan status inĨeksi virus hepaƟƟs C.24AnƟVHC juga dapat menunjukkan nilai negaƟĨpada keadaan imunosupresi͕sehingga pemeriksaan RNA VHC juga dilakukan pada abnormalitas pemeriksaan Ĩungsi haƟ atau terdapat kecurigaan terhadap penyakit haƟ.31͕ 32 Persistensi RNA VHC lebih dari 6 bulan setelah inĨeksi menjadi tanda inĨeksi virus hepaƟƟƐC kronis.32͕55
B. Biopsi HaƟ
Biopsi haƟ merupakan pemeriksaan yang sangat peŶƟŶg dalam diagnosis dan tata laksana pasien dengan inĨeksi virus hepaƟƟs C. Biopsi haƟjuga berperanƉĞŶƟŶŐdalam tata laksana inĨeksi virus hepaƟƟƐC pada koinĨeksi HIV VHC. Pada koŝŶĨĞŬƐŝHIV VHC͕biopsi diindikasikan pada pasien genoƟp 1 atau 4 dengan muatan virus VHC yang Ɵnggi (> 8 x 105 IU/mL) dan komorďŝĚ͕ yaitu konsumsi alkohol yang berlebihan͕ koinĨeksi dengan VHB atau virus hepaƟƟs D(VHͿ͕ dan kecurigaan hepatotoksisitas). BiopsiƟdak diperlukan pada genoƟƉ2 dan 3͕genoƟp 1 dan 4 dengan muatan virus VHC rendah ( 8 x 105 IU/mL) maupun tanda klinis adanya sirosis haƟ. Melalui pemeriksaan biopsi͕ derajat nekroinŇamasi yang terjadi pada sel haƟ dan kekakuan haƟ dapat diukur. Terdapat beberapa sistem skoring yang digunakan pada pemeriksaan biopsi haƟ͕antara lain skor METAVIR dan ISHAK (tabel 2.4).24Pemeriksaan biopsi haƟmemiliki tujuan sebagai berikut:
a. memberi inĨormasi mengenai derajat kerusakan sel haƟ b. menentukan waktu dimulainya terapi anƟvirus
c. menentukan derajatĮbrosis atau sirosis sehingga turut berperan dalam menentukan waktu dimulainya surveilans karsinoma hepatoselular (KHS)
Biopsi haƟ menjadi baku emas untuk menentukan derajat Įbrosis haƟ͕ namun ƟŶĚĂŬĂn ini merupakan Ɵndakan invasŝĨ. Selain itu͕ Ɵndakan ini juga memiliki beberapa kelemahan͕ seperƟ kemungkinan adanyasampling errorpada pengambilan jaringan͕dan perbedaan interpretasi antara ahli patologi anatomi satu dengan lainnya dalam satu pemeriksaan jaringan. Pemeriksaan jaringan haƟ menggunakan biopsi haƟ juga sulit digunakan untuk pemantauan keberhasilan terapi. Oleh karena halƚĞƌƐĞďƵƚ͕dikembangkan metode non invasiĨuntuk menilai derajat kekakuan haƟ͕seperƟ elastograĮ ƚƌĂŶƐŝĞŶ͕ acousƟc ƌĂĚŝĂƟŽŶ force impulse (ARFI)͕ skor APRI dan lain lain. Akan tetapi metode ini belum dapat mengganƟkan biopsi haƟsepenuhnya.24
Walaupun demikian͕ elastograĮ transien (ET) banyak digunakan dalam diagnosis dan pemantauan derajatĮbrosis haƟ pada pasien hepaƟƟs B maupun C karena memiliki sensiƟvitas͕ spesiĮƐŝtas͕ maupun Area Under the Curve (AUC) yang cukup baik. Selain itu͕ pemeriksaan ini bersiĨat non invasiĨ dan Ɵdak memerlukan waktu yang lama͕ sehingga lebih mudah digunakan untuk memantau derajatĮďrosis haƟpada pasienŚĞƉĂƟƟs B maupun C yang mendapatkan tata laksana anƟvirus.
heparmelaluiruanginterkostal.56Pasienberbaringdalamposisiterlentangdenganlengankanan beradadalamabduksimaksimal.56Pemeriksaandilakukansebanyak10kali,kemudiannilaimedian dari10kalipemeriksaanmenggambarkanelastisitashati.56Rasiokeberhasilandihitungberdasarkan perhitunganvalidibagiolehtotalpemeriksaan.Rasiokeberhasilanyangdianggapdapatdipercaya adalahdiatas60%.Hasildiperolehdalamsatuankilopascals(kPa).Nilailainyangdiperhatikan adalahinterquartilerange(IQR),yangmenggambarkanvariabilitasintrinsikdariET,dengannilai <30%medianmenggambarkanpemeriksaanyangsangatbaik.56ETmemilikiareapemeriksaanyang terbatas/regionofinterest(ROI),yaitu25Ͳ65mmdaripermukaan.Jaringanparenkimhatiyang sehatmemilikinilai2,5Ͳ5kPa.
PadahepatitisC,nilaiAUCberkisar0,77Ͳ0,90,dengannilaiambangbatas6,2Ͳ8,7kPauntuk fibrosisyangsignifikan(Fш2)dannilaiAUROCberkisar0,90Ͳ0,97dengannilaiambangbatas9,6Ͳ 14,8kPauntuksirosishati.56PadasuatustudidiKoreaSelatannilaiambangbatasuntukfibrosis yangsignifikanadalah6,2kPadansirosispada11kPa,dimanahasilinilebihakuratdibandingkat parameternoninvasiflainnya,sepertiaminotransferase(AST)ͲtoͲplateletratioindex(APRI).56Dua studiprospektifyangdilakukanolehVergnioletaldanOgawaetalmenunjukkanpasiendengan hepatitisCkronikyangditerapidengankombinasipegylatedinterferondanribavirin.Sustained VirologicalResponse(SVR)yangpositifmemilikinilaiETyanglebihrendahdibandingkanpadaawal terapi.PasiendenganSVRnegatifnamunmengalamiperubahannilailaboratoriumyanglebihbaik padaakhirterapijugamenghasilkannilaiETyanglebihrendah.
Gamba
ar2.3.Scoring
Nek
F3:f F4
F5:si
gcardpenentu
Kla
krosisparcellar
A0:tida A1:akt
F
fibrosispadaha 4:fibrosispada irosisinkomplit
uanderajatke etio
Tabel2.4.
asifikasiMETAV
Skoraktiv
r Tidakada Minimal Sedang
Berat(3 akadaaktivita ivitasminima
F0:ti F1:fibros F2:Fibrosisp F3:terdapatba
Klasifika
F0:ti F1:fibrosis F2:fibrosisp ampirsemuaa ahampirsemua t(selͲselnekrot
ekakuanhati ologipenyakit
SkorAktivitas
VIR:skoringak
vitas
Tidakad a(0) A0
(1) A1
(2) A2
3) A3
ashistologis l
Skorfibrosis(
idakadafibrosi isstellarportal portaldenganb anyakseptanam
F4:sirosis
siISHAK:skor
idakadafibrosi spadabeberap padahampirsem
reaportalkada aareaportalda tikdengankada F6:sirosis
menggunakan hati58
sdanFibrosis
ktivitasdanfib
Nekrosis
da(0) Sedan
0 A
1 A
2 A
3 A
A2:aktivita A3:aktivita
F)
isportal tanpasepta beberapasepta munbukansiro
ingfibrosis
isportal paareaportal
muaareaporta angͲkadangdise anditandaiden angͲkadangterd
nelastografit
rosis
slobular
ng(1) Berat(
1 A
1 A
2 A
3 A
ssedang sberat
a osis
al
ertaiselyangne nganselͲselnek
dapatbeberapa
ransienpada
(2) A2 A2 A3 A3 ekrotik krotik
anodul)
diperlukanpulapemeriksaanultrasonografiuntukmelihattandaͲtandaadanyasirosishati,asites, maupunadanyanodulpadahati.
Tabel2.5.SkorChildͲTurcotteͲPugh
KlasifikasiChildͲTurcotteͲPugh
ParameterPoin
1 2 3
Bilirubin 1Ͳ2mg/dL 2Ͳ3mg/dL >3mg/dL
Albumin >3,5g/dl 2,8Ͳ3,5g/dl <2,8g/dl
Ascites Tidakada Sedang Berat
Ensefalopati(derajat) Tidakada Sedang(stageIͲII) Berat(stageIIIͲIV)
Prothrombintime 1Ͳ4detik memanjang
4Ͳ6detik memanjang
>6detik memanjang
AtauINR <1,7 1,7Ͳ2,3 >2,3
Bilirubin(padakasussirosis
bilierprimer) 1Ͳ4mg/dL 4Ͳ10mg/dL >10mg/dL SirosisChildPughA=5–6poin
SirosisChildPughB=7–9poin SirosisChildPughC=10–15poin
Sirosishatiterkompensasi=sirosishatiChildPughAdanB Sirosishatiterdekompensasi=sirosishatiChildPughC
C.EvaluasiKomorbid GangguanPsikiatri
Pasiendengangangguanpsikiatriberupadepresisedanghinggaberatperlumenundatata laksanauntukvirushepatitisC.PenggunaaninterferondanribavirinpadainfeksivirushepatitisC dapatmemicudepresi,dimanaterjadigangguanmood,gangguancemas,maupungangguanfungsi kognitif. Gangguan ini dijumpai lebih tinggi pada pasien yang memiliki gangguan depresi sebelumnya (21Ͳ58%).24 Pada pasien denganpenyakitkejiwaanringan, tata laksana terkait gangguankejiwaandapatdilakukanbersamaandengantatalaksanauntukvirushepatitisC.32
KonsumsiAlkohol
Penilaianterhadapkonsumsialkoholpentinguntukdievaluasi.Konsumsialkohollebihdari50 g/hariberkontribusiterhadapterjadinyafibrosisdihepar.Konsumsiinisebandingdengan5kali ataulebihdarikonsumsiregularperhari.Interaksikonsumsialkoholш80ml/haridaninfeksiHBV danVHCkronikmemperberatderajatkerusakanhati,sehinggakonsumsialkoholdipertimbangkan sebagaikontraindikasirelatifuntukterapiberbasisIFN,terkaitdengankepatuhanberobat.32Secara psikologis,dukungansosialdanmedisharusdilakukanuntukmengurangikonsumsialkohol ч10 g/hariataumenghentikankonsumsialkoholsamasekali.32
II.2.TataLaksanaPasienKoinfeksiHepatitisCdanHIV
terapiantiHIV.59Padasebuahanalisisyangdilakukanterhadap23.441pasiendenganARVuntuk melihatefeksampingpengobatan,sebanyak50%pasienmeninggalkarenagagalhepar,meskipun telahmendapatkanterapiantiHIVyangadekuat.59
StandarpengobatanuntukhepatitisCkronikadalahpemberianpegylatedinterferondan ribavirin.24Kombinasiinimeningkatkankesintasanselama8tahundanresponsyanglebihbaik secarasignifikandibandingkanterapiinterferonstandar.2Meskipundemikian,pencapaianrespons virologismenetappadapasiendengankoinfeksihepatitisCdanHIVmenurunsebesar10Ͳ20% dibandingkanpasienmonoinfeksivirushepatitisC.2DurasipemberianterapiuntukvirushepatitisC padakoinfeksivirushepatitisCdanHIVadalah48minggu,tidakmelihatjenisgenotipyang menginfeksi.2AdanyaregimenobatbaruuntukterapihepatitisC,yaituVHCNS3/4Aprotease inhibitor(PI)(boceprevirdantelaprevir)meningkatkanpersentasekeberhasilanterapi.Akantetapi, penggunaanobatbaruinipadakoinfeksihepatitisCdanHIVmasihdalampenelitian,danharus mempertimbangkaninteraksinyadenganobatARVyangdigunakan.
Sebanyaklebihdari20obatantiretrovirusyangterbagidalam6kelasdapatmenjadipilihan kombinasi.Enamkelastersebutadalah nucleoside/nucleotidereversetranscriptaseinhibitors
(NRTIs),nonͲnucleosidereversetranscriptaseinhibitors(NNRTIs),proteaseinhibitors(PIs),fusion inhibitors(FIs),CCR5antagonists,danintegrasestrandtransferinhibitors(INSTIs).Secaraumum, kombinasipengobatanterdiriatas2NRTIdengan1NNRTI/PI(didahuluipemberianritonavir)/ INSTI/CCR5antagonis.
IsuutamadalampengobatanpasienkoinfeksiHIVͲVHCadalahinteraksiobatyangdiperkirakan dapatmengurangiefikasipengobatanuntuksalahsatupihakdanefeksampingyangdapat ditimbulkanmelaluiinteraksiobat.Beberapastudiyangdilakukanmenunjukkanpemberianobat antivirusuntukvirushepatitisCtidakmengurangiefikasidariARV,berdasarkantiterjumlahvirus. Pemberianpegylatedinterferondanribavirinpadabeberapastudibahkanterbuktimembantu menurunkanjumlahvirusRNAHIVsebesar1log.2
EfeksampingyangperludiperhatikanpadaterapiuntukkoinfeksiHIVͲVHCadalahpemberian ribavirinmeningkatkanfosforilasididanosin,sehinggakonsentrasiobatmeningkat.2Sebanyak16% pasiendilaporkanmengalamitoksisitasmitokondriadalambentukasidosislaktatataupankreatitis padastudiRIBAVIC.2Selainitu,dekompensasihatijugadilaporkanterjadipadastudiAPRICOT.2 Karenainteraksidiatas,padasaatmemulaiterapiuntukVHC,diperlukanpenggantianterapidari didanosinmenjadiobatantiviruslainnya.Selainituribavirinbersamadenganzidovudindapat menyebabkaneksaserbasianemiayangdipicuolehribavirin,sehinggapenggunaankeduanya bersamaandihindari.24,52Pengawasanketatwajibdilakukanpadapasiendengansirosis.2Adanya sirosisdekompensatamenjaditandauntukmenghentikanterapiVHC.Pasiendengansirosishati dekompensata(ChildPughScoreBatauC)tidakmenjadiindikasiterapipegylatedinterferondan ribavirin,dantransplantasihatidapatdipikirkan.24Selaintandasirosis,pengukuranlaktatberkala jugaperludilakukanterkaitefeksamping.2
memulai terapi adalah adanya peneli an lain menunjukkan e kasi terapi VHC yang berkurang pada pasien dengan CD4 kurang dari 500 sel/mm3.2 Hal ini diperkirakan karena fungsi imun yang masih baik dan belum dimulainya ARV, sehingga mengurangi insidensi terjadinya hepatotoksisitas.2 Pada kondisi dimana terapi HIV dan VHC dimulai bersama-sama, dianjurkan penggunaan ARV terlebih dahulu, menggunakan regimen yang dak menyebabkan terjadinya hepatotoksik. Terapi VHC dimulai setelah 1-2 bulan setelah dimulainya terapi ARV.
II.2.a. Inisiasi Terapi
Inisiasi terapi didasarkan atas pemeriksaan klinis dan laboratorium. Inisiasi terapi pada pasien koinfeksi HIV-VHC didasarkan pada hitung jumlah CD4 (gambar 2.4). Terapi antar geno p VHC dimulai dengan syarat yang berbeda pada koinfeksi HIV-VHC (gambar 2.5).
Gambar 2.4. Inisiasi terapi VHC pada pasien koinfeksi HIV-VHC
Kondisi stabil dide nisikan sebagai teratasinya infeksi oportunis k, peningkatan nilai CD4, dan teraturnya penggunaan ARV
Gambar 2.5. Inisiasi terapi VHC antar p pada koinfeksi HIV-VHC Hitung Jumlah
CD4
350 sel/mm3
Tata laksana HIV Terlebih Dahulu
> 350 sel/mm3
Antibodi VHC (+), RNA VHC (+)
Terapi hepatitis C diindikasikan apabila pemeriksaan histologi hati menunjukkan derajat fibrosis F2
Antibodi VHC (+), RNA VHC(-)
Monitoring ketat tiap 6 bulan (pemeriksaan klinis dan fungsi hati)
Monitoring histologi hati tiap 3 tahun
p 1 atau 4
RNA VHC rendah: 8 x 105IU/mL
< 5,9 log kopi/mL
Ribavirin 800 mg/hari
Pegylated interferon 2a dengan dosis180 ʅg satu kali seminggu, atau 1,5 ʅg/kgBB per minggu untuk pegylated interferon 2b
RNA VHC gi: > 8 x 105IU/mL
> 5,9 log kopi/mL
Ribavirin 1000 - 1200 mg/hari Ge 2 atau 3
Apabila stabil dan perbaikan
II.2.a.1.KondisiyangTidakMembutuhkanTerapi
PasienyangtidakmembutuhkanterapiuntukHIVmaupunhepatitisCadalahpasiendengan karakteristiksebagaiberikut:
x HitungCD4>350sel/mm3dantidakmemilikiindikasilainuntukterapiARV x AntibodiVHCpositif,tetapitidakadatandareplikasiRNAVHC
Pasienyangtidakmembutuhkanterapitetapmemerlukanmonitoringyangketatsetiap6bulan (pemeriksaanklinisdanfungsihati)dansetiap3tahununtukmelihathistologilesihati.
II.2.a.2.KondisiyangMembutuhkanTerapiHepatitisCsaja
PasienyangmembutuhkanterapihepatitisCsajapadakoinfeksiHIVͲVHCadalahpasien dengankarakteristiksebagaiberikut:
x HitungCD4>350sel/mm3dantidakmemilikiindikasilainuntukterapiARV x HepatitisCakutataukronik
Terapidapatdimulailebihawalpadapasienkoinfeksiapabiladidapatikondisikondisidimana progresivitaspenyakitheparberjalancepatdibandingkandenganpasiendenganmonoinfeksi hepatitisC,ataupunpasiendenganrisikotinggimengalamihepatotoksisitassetelahinisiasiARV. TerapidapatdimulaitanpamelihatjumlahvirushepatitisCpadagenotip2dan3.Sementaraitu, terapiuntukgenotip1dapatdimulaipadakondisijumlahvirusч8x105IU/mLtanpamelihathasil pemeriksaanhistologiatau>8x105IU/mLdandenganderajatfibrosisF3ͲF4sesuaiklasifikasi Metavir.Padagenotip4,tatalaksanadilakukanpadajumlahvirus>8x105IU/mLdandengan derajatfibrosisF3ͲF4sesuaiklasifikasiMetavir.Pasiendengangenotip2atau3,jumlahvirusч8x 105IU/mL,tidakditemuisirosis,umur<40tahun,nilaiALTlebihdari3kalibatasatasnormal memilikikemungkinanyanglebihbaikuntukmencapaiSustainedVirologicalResponse(SVR). PadainfeksihepatitisCakut,terapidilakukanuntukmencegahinfeksivirusmenjadikronik. Terapidimulaiapabiladalam3bulansetelahawalmunculnyatandadangejalaklinik,RNAVHC tidakdapatdieliminasisecaraspontan.Terapiterpilihuntukkondisiiniadalahpegylatedinterferon selama6bulan.PadainfeksihepatitisC kronik,terapiterpilihadalahkombinasipegylated interferon(ɲ2aatau ɲ2b)danribavirin.Dosisyangdigunakanuntukpegylatedinterferon ɲ2a adalah180ђgsatukaliseminggu,atau1,5ђg/kgBBpermingguuntukpegylatedinterferonɲ2b. DosisribavirinyangdirekomendasikanuntukpasienkoinfeksihepatitisCdanHIVberbedaͲbeda, tergantungkepadajenisgenotip.Untukgenotip1dan4,dosisyangdianjurkanadalah1000Ͳ1200 mg/hari,sementarauntukgenotip2dan3,dosisribavirinyangdigunakanadalah800mg.Durasi terapiuntuksemuagenotipadalah48minggu.Alurterapidapatdilihatpadagambar2.4.Akan tetapi,terapidihentikanapabilapadamingguke12,hasilpemeriksaanRNAVHCkuantitatif menunjukkanpenurunankurangdari2log.KecilnyapenurunanjumlahRNAVHCmerujukpada angkakeberhasilanterapiyangkecil(1Ͳ2%),tidakbergantungkepadagenotip.
II.2.a.3.KondisiyangMembutuhkanTerapiHIVAIDSsaja
x DijumpaiantibodiVHCnamun tidakadareplikasiRNAVHC,atautatalaksanaVHC dikontraindikasikan.
InisiasiARVpadapasienkoinfeksiHIVͲVHCdilakukanmengikutirekomendasimonoinfeksiHIV yangberlakusaatini,yaituterapidimulaipadasaatjumlahCD4kurangdari200sel/mm3. PemberianARVpadaCD4diatas200sel/mm3dilakukanapabilapasienmenunjukkangejalaklinis ataumuatanvirus>1x105kopi/ml.62PenelitianyangdilakukanolehARTCohortCollaboration
(ARTͲCC)terhadap45.691pasiendari18studikohortmenunjukkanprogresivitasmenujuAIDS dan/atau kematian lebih tinggi ketika pemberian ARV menunggu hingga 251Ͳ350 sel/mm3 dibandingkanARVdiberikanpadajumlahselCD4351Ͳ450sel/mm3.Akantetapiketikahanya kematian,mortalitasdiantarakeduakelompoktidakberbedasecarasignifikan. Olehkarenaitu terapiARVtetapdapatdipikirkanpadajumlahCD4200–350sel/mm3bilaterdapatjumlahvirus lebihdari100.000kopi/ml,penurunandengancepatjumlahCD4,ataumunculnyatandadangejala klinis,meskipunhasilpenelitianmenunjukkanpenurunanangkamortalitasbelumjelas.60,62
TerapiumumdalamtatalaksanaHIVAIDSadalahatas2NRTIdengan1NNRTI/PI(didahului pemberianritonavir)/INSTI/CCR5antagonis.Beberapafaktoryangharusdiperhatikandalam memulaiterapiARVantaralain:
x Kondisikomorbidpasien(penyakitkardiovaskuler,ketergantungan,gangguanfungsiginjal danhati,gangguanpsikiatri,atautuberkulosis)
x Kemungkinanterjadinyaefeksamping x Interaksiobat
x Kehamilan
x Hasilpemeriksaanresistensiobat x MuatanvirusHIVawal
x JeniskelamindannilaiCD4sebelummemulaiterapijikamenggunakannevirapin x Preferensipasiendankenyamananpasien
Kombinasi2NRTIyangdisarankanadalahtenofovirdanemtricitabin.Kombinasilainnya, fumaratdanemtricitabinmenunjukkanefektivitasyanglebihrendahdibandingkankelompok kombinasipertama.Akantetapitenofovirtidakdapatdigunakanpadapasiendengangangguan fungsiginjal.Selainitu,tenofovirjugamemicupenurunandensitastulang.Kombinasievafirenz dengantenofovirdanemtricitabinmerupakankombinasiterbanyakyangditeliti.Regimenini tersediadalamtabletdandapatdikonsumsi1kalisehari.Regimenlainyangdapatdigunakanadalah ritonavirͲboosted atazanavir + tenofovir disoproxil fumarat + emtricitabin, ritonavirͲboosted
darunavir+tenofovirdisoproxilfumarat+emtricitabin,atauraltegravir+tenofovirdisoproxil fumarate+emtricitabin.Regimenlengkapdapatdilihatpadatabel2.6,sementaradosisARVuntuk dewasadanadolesensdapatdilihatpadatabel2.7.
Tabel 2.6. Pilihan regimen anƟretroviral lini pertama untuk dewasa dan adolesens.43
ARV lini pertama untuk dewasa
(termasuk wanita hamil dan menyusui, dan pasien koinfeksi TB dan HBV)
Regimen yang disarankan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
Regimen alteƌŶĂƟf AZT + 3TC + EFV (atau NVP)
Keadaan khususb Regimen mengandung ABC, d4Ta
dan boosted-PI
ARV, ĂŶƟretroviral; TDF, tenofovir; 3TC, lamivudin; FTC, emtricitabin; EFV, efavirenz; AZT, zidovudin; NVP, nevirapin; ABC, abacavir; d4T, stavudin; PI, protease inhibitor.
a
Penggunaan d4T sebagai alternaƟf lini pertama hendaknya dikurangi atau dipilih hanya apabila ARV lain ƟĚĂk dapat digunakan. Durasi terapi d4T hendaknya dibatasi sesingkat mungkin dan dengan pemantauan yang ketat.
b
Keadaan khusus berarƟ keadaan di mana regimen yang disarankan atau regimen alternaƟf ƟĚĂŬ dapat digunakan karena hal-hal berikut: risiko efek samping signiĮkan, interaksi antar obat, masalah pengambilan atau ketersediaan obat dan alasan lainnya.
Tabel 2.7. Dosis obat ĂŶƟƌetroviral untuk dewasa dan adolesens.
Nama generik Dosis
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitor (NRTI)
Emtricitabin (FTC) Lamivudin (3TC) Stavudin (d4T) Zidovudin (AZT)
1 x 200 mg
2 x 150 mg atau 1 x 300 mg 2 x 30 mg
2 x 250-300 mg
NucleoƟde reverse-transcriptase inhibitor (NtRTI)
Tenofovir (TDF) 1 x 300 mg
Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor (NNRTI)
Efavirenz (EFV) Nevirapin (NVP)
1 x 600 mg
1 x 200 mg selama 14 hari, dilanjutkan 2 x 200 mg
Protease inhibitor (PI)
Lopinavir + ritonavir (LPV/r) 2 x 400 mg + 100 mg
ApabilapasienbelummemulaiterapiARV,terapiVHCdisesuaikandenganjumlahCD4.Apabila jumlahhitungCD4lebihdari350sel/mm3,terapiVHCdilakukanterlebihdahulu.32,61Apabilahitung CD4 ч350sel/mm3,dimanaterapiARVdiindikasikan,terapiARVdimulaiterlebihdahulu,baru kemudiandilanjutkandenganterapiVHCsetelahkondisistabil.
PadapasienyangmenggunakankombinasiPegͲIFNdanribavirin,pemberianproteaseinhibitor (boceprevirdantelaprevir)harusdiperhatikan,karenadiperkirakanakanmenurunkankemungkinan terjadinya SVR positif pada akhir terapi infeksi virus hepatitis C. Penggunaan boceprevir dikontraindikasikandigunakanbersamaͲsamadenganATV/r,DRV/r,LPV/r,maupunevafirenz, karenamenurunkankonsentrasiATV/r,DRV/r,LPV/r,danevafirenzdidalamplasma,sehingga mengurangiefikasiobat.1,52Pemberiantelaprevirjugatidakdirekomendasikanpadapenggunaan bersamaͲsama dengan DRV/r, FPV/R, maupun LPV/r untuk alasan yang sama. Penggunaan boceprevirtidakdiperlukanapabilapasienmemilikigenotipIL28BccataunilaiRNAVHCyang rendah(kurangdari4x105IU/mL).52Pasiendengankeduafaktortersebutmemilikiprognosis keberhasilan terapi VHC yang baik. Penggunaan boceprevir maupun telaprevir dapat direkomendasikanpadapasiendengansyarat:
a. PasienbelummenggunakanARV
b. Pasienmenggunakanraltegravir(RAL)+2NRTI
c. PasienyangmenggunakanATV/rdan2NRTIhanyadapatmenggunakantelaprevirdengan dosisstandar
d. PasienyangmenggunakanEFVdan2NRTIhanyadapatmenggunakantelaprevirdengan dosisyangditingkatkansebesar1.125mgper7Ͳ9jam.
II.2.b.MonitoringTerapi
MonitoringterapikoinfeksiHIVͲVHCdiperlukanuntukmemantaukeberhasilanterapi,efek sampingdaninteraksiobatyangdapatterjadi.Pemeriksaanyangdilakukanmencakuppemeriksaan darahrutin,CD4,ThyroidStimulatingHormone(TSH),RNAVHCkuantitatifmaupunkualitatif.
II.2.b.1.ResponsVirologis
PemeriksaanuntukmenilairesponsvirologisdilakukanmenggunakanpemeriksaanRNAVHC kuantitatifpadaawalterapidanmingguke12terapi.Pemeriksaanpadamingguke24dan48 setelahmemulaiterapidan24minggusetelahterapiselesaidilakukanmenggunakanpemeriksaaan RNAVHCkualitatif.Beberapaistilahyangperludipahamidalampenilaianresponsvirologisantara lain:
a. RapidVirologicalResponse(RVR)
Responsvirologiscepat(RVR)merupakanhasilpemeriksaanRNAVHCpadaminggukeͲ4 setelahawalterapi.RVRbernilaipositifapabilaRNAVHCtidakterdeteksi.RVRjuga digunakanuntukmemprediksiresponsterapi.
b. EarlyVirologicalResponse(EVR)
c. End of Treatment Reponse (ETR)
Respons akhir terapi (ETR) merupakan hasil pemeriksaan RNA VHC pada akhir terapi. ETR bernilai posiƟf apabila Ɵdak ditemukan RNA VHC pada pemeriksaan.
d. Sustained Virological Response (SVR)
Respons virologis menetap (SVR) merupakan hasil pemeriksaan RNA VHC pada 24 minggu setelah akhir terapi. SVR bernilai posiƟf apabila Ɵdak ditemukan RNA VHC pada pemeriksaan.
Pemeriksaan RNA VHC pada koinfeksi HIV-VHC dilakukan dengan jadwal sebagai berikut: a. Awal terapi
b. Minggu ke 4 terapi c. Minggu ke 12 terapi
Pada pasien dengan penurunan jumlah virus lebih dari 2 log, tata laksana VHC dilanjutkan hingga minggu ke 48. Akan tetapi, pada penurunan kurang dari 2 log pada minggu ke 12, tata laksana dianjurkan untuk dihenƟkan, karena risiko kegagalan terapi cukup Ɵnggi, dengan angka non-SVR mencapai 99-100%.
d. Minggu ke 24 terapi
Pasien dengan RNA VHC yang tetap ada hingga minggu ke-24 dianjurkan untuk menghenƟkan pengobatan, karena Ɵngginya angka non-SVR mencapai 100%
e. Minggu ke 48 terapi
f. Minggu ke 24 setelah selesai terapi
Pemeriksaan RNA VHC pada minggu ke 24 setelah terapi menentukan kemungkinan terjadinya rekurensi. Pasien dengan RNA VHC negaƟf pada pemeriksaan RNA VHC di minggu ke 24 setelah terapi (SVR posiƟf) memiliki ƟŶŐkat rekurensi yang sangat rendah.
II.2.b.2. Tolerabilitas
Pemeriksaan untuk melihat efek samping terapi dilakukan pada minggu 1, 2, 4 dan selanjutnya seƟĂp bulan selama terapi. Pemeriksaan yang dilakukan melipuƟ pemeriksaan darah lengkap, enzim transaminase dan kadar bilirubin serum. Pemeriksaan CD4 perlu dilakukan seƟap bulan untuk menentukan waktu dimulainya ARV. Mayoritas pasien dengan pegylated interferon dan ribavirin menunjukkan efek samping terhadap pengobatan. Pemantauan yang ketat diperlukan untuk menentukan perlunya pengaturan dosis atau pemberhenƟan terapi untuk menghindarkan efek samping yang lebih berat.
Anemia
Tabel2.8.Pengaturandosisribavirindanpegylatedinterferon
Parameter
PenurunanDosis
Ribavirinmenjadi 600mg
Penghentian
Ribavirin
Penurunandosis pegylatedinterferon
bertahap
(70%Ͳ50%Ͳ25%)
Penghentian
pegylated
interferon
Penghentian pegylated
interferondan
ribavirin
Hitungneutrofil
absolut <750/mm
3
<500/mm3
Hitungtrombosit 25Ͳ50.000/mm3 <25.000/mm3
Kadarhemoglobin: Ͳtanpapenyakit
kardiovaskuler
8,5Ͳ10g/dL
<8,5g/dL
Ͳpenyakit kardiovaskuler
Penurunan
ш2g/dLdalam 4minggu
<12g/dLdalam4 minggusetelahdosis
diturunkan
Padakondisidimanaabnormalitasnilaitidakdidapatkankembali,dosisribavirinditingkatkan bertahap,yaitu600mg/harimenjadi800mg/hari.Pengembaliandosisribavirinmenjadidosis semulatidakdirekomendasikan.Padapasiendenganintoleransiterhadapribavirin,monoterapi menggunakanpegylatedinterferondapatdilakukan.
FluͲlikeSyndrome
EfeksampinglainyangbanyakdijumpaiadalahgejalafluͲlikedanmual.Pasiendengan gangguan fluͲlike dapat menggunakan paracetamol sebelum injeksi pegylated interferon. Penggunaanasamasetilsalisilat,natriumdiklofenakatauibroprofendikontraindikasikanrelatif pada kondisi trombositopenia. Gangguan mual dapat diatasi dengan pemberian metoklopramid3x10mg.
Depresi
Pasiendenganriwayatdepresiminordapatmemulaiterapiantidepresansebelummemulai terapi.Obatdandosisyangdigunakanadalah:
a. SSRI(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor),dengandosisawal20mg/hari b. Antidepresansepertidoxepindengandosisawal50mg/hari
Pemantauandanpenentuanpengobatandepresimemerlukankerjasamadenganpsikiater. Pada pasiendenganriwayat dirawatakibatdepresimayor, pemberian pegylatedinterferon dikontraindikasikan.
Gangguanfungsitiroid
Gangguanfungsitiroiddijumpaipada7%pasiendenganterapipegylatedinterferon.Akan tetapigangguaninitidakmemerlukanpengaturandosisataupunpenghentianterapipegylated interferon.Apabilaterjadigangguanfungsitiroid,tatalaksanauntukgangguanfungsitiroid dilakukanbersamaandenganpenatalaksanaanVHC.
II.2.b.3 AR bebera Padab Cdant
=ke
dil T T o le ra n si DPL CD4 TSH E fi ka si Muatan RNAV (Kuanti
RNAV Kualit
3.InteraksiO RVmemiliki
pajenisoba agianini,int terapisubstit
Tenofo Zidovu Stavud Lamivu Emtric Efavire Nevira Lopina Ritona Metad
duaobattida label)
Tabel2.9.Mon
Sebelum terapi L 4 H virus VHC tatif) 9 VHC tatif Obat banyakinte atperlume teraksiobaty
tusiopioid.I
Tabel2.10 NRT ovir udin din udin citabin NN enz apin PI avir avir Opi don
kbolehdiber
nitoringtatal
m 1 2 4
9 9 9
eraksidenga ngalamipen yangakandi nteraksioba
.Interaksiant
Ribav TI RTI ioid N/A
ikanbersama
aksanaVHCp
8 12 16
9 9 9
9 9
9
9
nberbagaij nyesuaiando
ibahasadala atdapatdilih
tarobatpada
irin Bocep A
(adabuktikli
padapasienko
20 24 28 (Minggu)
9 9 9
9 9 9
9
jenisobat.A osisatautid ahinteraksia hatlebihjelas
terapihepati
previr Tel
inisdan/atau
oinfeksiHIVͲV
8 32 34
9 9 9
9 9 9
9
Akibatdaria dakdapatdi antaraARVd
spadatabel
tisCdanHIV
aprevir Pe tertulis VHC
36 48 72
9 9 9
9 9 9
9 9
adanyainter gunakanbe denganobat
2.10.
egͲIFN
peru
=mun
peru
(sec
=tida
=tida
klini N/A=be Keterang Ribavirin Tenofovi Zidovudi Stavudin Lamivud Emtricita Boceprev Tenofovi Zidovudi Efavirenz Nevirapin Lopinavir
ubahanwaktu ngkinterjadii ubahanwaktu carateoritis,b
akadainteraks kadainteraks s)
lumadadata
ganinteraks n
ir –Tida (Child tenof perti n –Risiko
15%) bulan ketat –Risiko
menc farm in –Ribav
farm abin–Risiko
IFN/R vir
ir –Teno boce kliren aman n –Studi
terap zidov z –EFV
sehin efavi n –Seru dapa terha r –Pem seba 30%
upemberiano nteraksi;perl upemberiano belumadabuk
siklinisyangs siklinisyangs
i:
kadaperub dͲPugh>6)p fovirdanri mbangkanp oanemiad )dibandingk nsetelahrib thasilpemer o overlap t capai 3% p akokinetik.64 virin dapat
akokinetika ogagalhati RBV.Pantau
ofovirakan eprevirmeni nsginjal.Tid n.67
iklinismenu pipegͲIFN/R vudin.68
dapatmene ngga mengu renzmening padengan at meningka
adapCYP3A4 mberianlopin nyak45%,5 dan43%.68,6
obat(adabukt upemantaua obat ktiklinis/tidak
signifikan(ada signifikan(sec
bahanpada padakoinfek bavirin.Mo penurunando
anneutrope kantanpazid bavirindisto
riksaandara toksisitas m pada pembe
4
menekan f tauefeksam dilaporkan munculnyag
meningkatk ngkatkanCm
dakadarek
unjukkanpen RBV.Monito
ekanCmax, urangi efek gkat11%dan
efavirenz,k tpada pem 4.69
navir/ritonav 50%dan57%
69
tiklinisdan/a nketat,penga
ktertulisdilab
abuktiklinis) carateoritis,b
farmakokine ksiHIVͲVHCd nitorketat osisribavirin eniamening dovudin(1% pkarenawa h.64
mitokondria; erian secara
fosforilasi la mpingyangs
lebihtinggi gejalagagal
kanAUCdan
maxsebanya komendasip
nambahanb rketattand
AUCdanCm
terapeutik n20%.67,69
onsentrasib mberianber
virakanme %.AUC,Cma
tautertulisdi aturandosisa
bel)
belumadabuk
etik;namun dengansiros munculnya nbilagejalam
gkatpadap %dan5%).I aktuparuhr
insidens pa bersamaan
amivudine, ignifikan.64 ipadapemb
hatidanane
nCmaxboc ak32%nam perubahand
oceprevirm daanemiap
minbocepre boceprevir.
boceprevird rsamaan, ak
ngurangiAU axdanCmin
label) atau
kti
dilaporkan isdalampen
gejaladeko memburuk.6 pemberianb nteraksidap ribavirinyan
ankreatitis d n. Tidak ad
namun tida
berianbersa emia.64
ceprevirseb muntidakad
osis;koadm
eningkatkan adapember
evirsebesar Di lain ha
dapatmenu kibat efekm
UC,Cmaxda
nlopinavirju
kejadianga ngobatanko ompensasih
3,64
bersamaan( patterjadih gpanjang.M
dan asidosis a perubaha
ak ada per
amaandeng
anyak8%d daperubaha ministrasidila
nrisikoanem rianbocepre
8%,19%d al, Cmax da
rundannev masingͲmasin
anCminboc ugaberkuran
galhati mbinasi hatidan
5%dan hingga2 Monitor
s laktat n pada
rubahan
anpegͲ
dan5%; anpada aporkan
miapada evirdan
an44% an AUC
virapine ng obat
Ritonavir –Pemberianritonavirsaja(tanpalopinavir)bersamaboceprevirakanmengurangi
CmaxdanAUCboceprevirsebesar27%dan19%.67
Metadon –BoceprevirdapatmengurangiAUCdanCͲmaxmetadonsebesar16%dan10%, namunstudimenyarankantidakperludilakukanpengaturandosismetadonsaat memulaiboceprevir. Waspadaiefeksamping pemanjanganintervalQT akibat metadon.70
Telaprevir
Tenofovir –Lamakerjatenofovirmeningkat30%padapemberianbersamatelaprevir.Monitor ketatfungsiginjal;aturdosisataustoptenofovirbilamunculgangguanginjal.71,72 Zidovudin –EfektelaprevirpadaUDPͲglukoroniltransferasedapatmeningkatkankonsentrasi
plasma zidovudindan meningkatkan risiko anemiaterkaitzidovudin. Monitor hemoglobin.73
Efavirenz –Cmax,AUCdanCminakanberkurang9%,26%dan47%untuktelaprevirdan16%, 7%dan2%untukefavirenz.SCPEropamerekomendasikandosistelaprevirdijadikan 1125mgsetiap8jambiladiberikanbersamaefavirenz.71,75
Nevirapin –Konsentrasitelaprevirdapatberkurangakibatnevirapinenamunbelumadabukti klinis.74
Lopinavir – Cmax, AUC dan Cmin telaprevir berkurang 53%, 54% and 52% sehingga koadministrasitidakdisarankan.Tidakadaperubahansignifikanuntuklopinavir.71,74 Ritonavir –Pemberianritonavirsaja(tanpalopinavir)bersamatelaprevirterbuktimengurangi
CmaxdanCmintelaprevirsebanyak15%dan32%.76
Metadon –Koadministrasidengantelaprevirdapatmengurangilamakerjametadonsebanyak 30Ͳ40%namuntidakadaanjuranpengaturandosis.PemantauanEKGbaselinedan rutinharusdilakukanpadapemberianmetadonkarenatelahdilaporkankejadian pemanjanganintervalQTdantorsadesdepointes.74,77
PegͲInterferon
Tenofovir –TelahdilaporkankejadiangagalhatipadakoinfeksiHIVͲVHCdengansirosisdalam pengobatan kombinasi tenofovirdan pegͲIFN. Monitor gejala gagal hati dan anemia.78
Zidovudin –Terdapatrisikosignifikanterjadinyaanemiasehinggapemberianzidovudinbersama pegͲIFN/RBVtidakdianjurkan.78
Stavudin –Insidenspankreatitisdanasidosislaktatmencapai3%padapemberiansecara bersamaandenganpegͲIFN/RBV.78
Lamivudin –Tidakadainteraksifarmakokinetiknamuntelahdilaporkankejadiangagalhatipada koinfeksiHIVͲVHCdengansirosisdalampengobatankombinasilamivudindanpegͲ IFN.Monitorgejalagagalhatidananemia.78
Emtricitabin–RisikogagalhatidilaporkanlebihtinggipadapemberianbersamaandenganpegͲ IFN/RBV.Pantaumunculnyagejalagagalhatidananemia.78
Rangkuman
x SemuapasienVHCdengan risiko(LSL,penasun,WPS, WBP)dianjurkan mendapatkan konselingdanpemeriksaanHIV
x SeluruhpasiendenganHIVAIDSdianjurkanuntukmelakukanpemeriksaanantiVHC
x PemeriksaaninfeksiHIVmeliputitesantibodiHIV,hitungselCD4,teshitungRNAHIV,dan pemeriksaandarahperiferlengkap,SGOT/SGPT,Ureum,Urinalisis,GulaDarahPuasa,dan ProfilLipid.
x SetiappasienkoinfeksiHIVͲVHCharusdiskriningadanyapajananlamahepatitisBdan hepatitisA.VaksinasihepatitisAdanBdiberikanapabilatidakditemukanadanyainfeksilama x PemeriksaaninfeksiVHCmeliputipemeriksaanserologidanpemeriksaanmolekuler
x PemeriksaanserologiinfeksiVHC,antiͲVHC,dapatdigunakanuntukpenapisaninfeksivirus hepatitisC
x PemeriksaanmolekulerterdiriataspemeriksaanRNAVHCkuantitatifdankualitatif.
x PenentuaninfeksiVHCakutmaupunkronikdilakukanmelaluipemeriksaanantiVHCdanRNA VHC
x Genotip1merupakangenotipVHCterbanyakpadapasienkoinfeksi HIVͲVHC maupun monoinfeksi
x Pasiendengangenotip1dan4memiilikiangkaSVRyanglebihrendahdibandingkangenotip lainnya
x Pemeriksaanbiopsihatidiindikasikanpadapasiengenotip1atau4denganmuatanvirusVHC yangtinggi(>8x105IU/mL)dankomorbid(konsumsialkoholyangberlebihan,koinfeksi denganVHBatauVHD,dankecurigaanhepatotoksisitas)
x Pemeriksaanbiopsihatimerupakanbakuemasuntukmenentukanderajatfibrosishati x PemeriksaannonͲinvasifyangdapatdigunakanuntukmenentukanderajatfibrosishatiantara
lain ARFI, ET, APRI maupun pemeriksaan ini belum dapat menggantikan biopsi hati sepenuhnya
x Evaluasikomorbidmeliputigangguanpsikiatridankonsumsialkoholharusdilakukansebelum memulaiterapihepatitisC
x InisiasiterapipadapasienkoinfeksiHIVͲVHCdilakukanatasdasarpemeriksaanklinisdan laboratorium
x PasienkoinfeksiHIVͲVHCdengannilaiCD4 ч350sel/mm3perlumendapatkanterapiARV hinggakondisistabilsebelummendapatkanterapiuntukhepatitisC
x Kondisistabil:peningkatannilaiCD4,teratasinyainfeksioportunistik,konsumsiARVyang teratur
x TerapihepatitisCpadapasiendenganHIVͲVHCdapatdimulaiapabilanilaiCD4>350sel/mm3 x RegimenterapihepatitisCpadapasiendenganHIVͲVHCmeliputipegylatedinterferon ɲ2a
atauɲ2bdanribavirinselama12bulan.Dosispegylatedinterferonɲ2aadalah180ђg1kali seminggu,sementaradosis ɲ2badalah1,5 ђg/kgBBperminggu.Dosisribavirintergantung kepadagenotip,dimanagenotip2dan3mendapatkandosis800mg/hari,dangenotip1dan 4tergantungkepadanilaiRNAVHC.Pasiendengangenotip1dan4denganRNAVHCrendah (ч8x105IU/mL)mendapatkandosis800mg/hari,sementarapasiendenganRNAVHCtinggi
9
9 9 9 9 9 9
9 9
9
9
9 9
9
9
9
9 9
9 9
9
9 9 9
9 9 9
mendapatkandosis1000Ͳ1200mg/hari
x TerapiumumdalamtatalaksanaHIVAIDSadalah2NRTIdengan1NNRTI/PI(didahului pemberianritonavir)/INSTI/CCR5antagonis
x KombinasiARVyangdisarankanadalahtenofovirdanemtricitabin(NRTI)ataulamivudine ditambahdenganefavirens
x Pemberianprotea
